Schmerzchronifizierung nach

Akutschmerzen – auch im Kindesalter?

Winfried Meißner

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Jena

Transparenz

• Forschungsunterstützung: EU, Pfizer, Grünenthal, Mundipharma Int.

• Vorträge / Beratung: Grünenthal, Tilray, Bionorica, Menarini, BioQ Pharma, TAD

Chronischer postoperativer Schmerz

• Chronic postsurgery pain (CPSP)

• Persistent postoperative pain (PPP)

CPSP

Persistent postsurgical pain

Haroutiunian et al. Pain 2013; 154: 95-102

000

• 281 Studien eingeschlossen

• Höchste Prävalenz nach Thorax- und Brust-OPs

• Hoher Anteil neuropathischer Schmerzen

• 21 Kliniken in 11 Ländern

• 3120 Patienten an POD1

Follow up:

• 1570 Patienten (50,3%) an M6

• 1328 Patienten (42,6%) an M12

- 2/3 per e-mail, 1/3 per Tel!

Chronic postsurgical pain in Europe

(euCPSP Study)Fletcher at al. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1–10

(42)

• Moderate CPSP in ca. 10% und starke CPSP in 2%

• Assoziiert mit neuropathischen Schmerzen

• Wichtigste Prädiktoren: präop. chronischer Schmerz, orthopädische OPs, „time in severe pain“

0

10

20

30

40

50

60

Any pain (NRS � 1) Significant pain

(NRS � 3)

Severe pain (NRS

� 6)

6 Months

12 Months

(42)

Chronic postsurgical pain in Europe

(euCPSP Study)Fletcher at al. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1–10

Mechanismen

• Andauernder nozizeptiver „Input“

• periphere und zentrale Veränderungen („Sensibilisierung“)

• Verringerte endogene Schmerzhemmung

• Verstärke deszendierende „Faszilitation“

• Langfristige Veränderungen zerebraler Plastizität

(Funktion, Struktur, Konnektivität)

Chapman CR. J Pain 2017;18: 359

??

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Präop. Schmerz

Postop. Schmerz

Präop. Opioide

Psych. Faktoren

CPSP

OP

Inflam-mation?

Prädiktoren starker chronischer Schmerzen

Psych. Faktoren

Drugs?

Prediction of persistent post-operative pain: … Horn-Hofmann C et al. EJP 2018;22: 191—202

• 104 Patienten mit Trichterbrust-OP

• Alter 13-33 Jahre, MW 19 Jahre

• Meßzeitpunkte präop., 1 Woche und 3 Monate postop.

• Prim. Outcome: Schmerz (NRS) und Beeinträchtigung (PDI) 3 Monate postop.

3 Monate postop:

• 25% mit Schmerz NRS ≥ 3

• 53% mit Beeinträchtigung PDI ≥ 9

• Prädiktoren: Schmerz-Angst und Schmerz-Hypervigilanz

Prevalence and Predictors of Chronic Postsurgical

Pain in ChildrenRabbitts JA et al. J Pain 2017;18:605-614

• Studien: CPSP bei Kindern 6-18 J.

• 12 relevante Studien, davon 50% bei Skoliose

• Metaanalyse über 4 Studien mit 628 Patienten

• Nach 12 Monaten hatten 20% der Patienten CPSP

• Prädiktoren: Präoperative Schmerzen, Angst, Coping-Fähigkeiten und elterliches Katastrophisieren

• Biologische und medizinische Faktoren ohne Einfluss

Chronic postsurgical pain in children: prevalence

and risk factors. A prospective observational study. Batoz H et al. Br J Anaesth 2016; 117: 489–96

• Kindern 6-18 J. nach verschiedenen OPs

• Nachbefragung nach 3 Monaten

• 258 Kinder nachbefragt, Alter MW 12 J.

• 63% orthopädische Ops

• Prävalenz of CPSP 10,9%, meist mit neuropathischem Charakter

• Nach Thorakotomien: CPSP 23%

• Prädiktoren: Präoperativer (und akuter postoperativer) Schmerz

• Nach 6 Monaten benötigten nur 5 Kinder eine Behandlung

Was tun?

• Riskopatienten erkennen

• Prophylaxe

• Behandlung

• Präop. chronische Schmerzen, Opioide

• Risiko-Ops (Kinder: Trichterbrust? Skoliose?)

• Katastrophisieren (der Eltern), Angst, Hypervigilanz

Risikopatienten identifizieren

Prophylaxe

Präoperativ

• Patienten, Elternninformation (Cave Noceboeffekt!)

• evt. psychoth. Kurzinterventionen

Intraoperativ

• Schonend operieren

• Lokal-, Regionalanalgesie, i.v. Lidocain

• Ketamin, Opioide (Remifentanil!) zurückhaltend

Postoperativ

• Lokal-, Regionalanalgesie

• Ketamin?

• Gabapentin / Pregablin bei Neuropathie / Risiko-OPs?

• Risikoscreening > „Transitional Pain Service“ > interdisz. multimodale ST

The Toronto General Hospital Transitional Pain

Service: development and implementation of a

multidisciplinary program to prevent CPSPKatz J et al. Journal of Pain Research 2015:8 695–702

• Patienten werden postop. vor Entlassung gescreent

• Patienten mit anhaltenden Schmerzen / Risikofaktoren

werden mit einem multimodalen Programm behandelt

Postoperative Schmerzen im Kindesalter:

Was tut besonders weh?

Mean N

6,37 91 Appendektomie lap. Absetzung durch Klammern (Stapler)

6,30 74 Appendektomie offen

6,29 55 TE mit AT

6,25 16 Offene Reposition Fraktur: Femur distal

6,19 21 Rekonstruktionen Wirbelsäule, 11 oder mehr Segmente

5,88 16 Offen Bandplastik vord. Kreuzband

5,79 67 Appendektomie lap.

5,76 17 Augenmuskel einfache Rücklagerung

5,65 91 TE ohne AT

5,56 99 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 7 bis 10 Segmente

5,54 79 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 11 oder mehr Segmente

5,41 37 Appendektomie lap. Absetzung durch Ligatur

5,40 73 Operationen an Rückenmark / Spinalkanal Zugang BWS

5,29 56 Epiphyseodese, temporär : Femur distal

5,22 18 Operation an 2 Augenmuskeln (gerade/ungerade)

5,08 24 Operationen an Rückenmark, Zugang LWS, Os sacrum / coccygis

5,05 19 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 3 bis 6 Segmente

4,86 21 Geschlossene Reposition Fraktur: Radiusschaft

4,81 96 Orchidopexie Mit Funikulolyse

4,76 21 Entfernung Osteosyntheseplatte : Femur proximal

4,52 23 Geschl. Repos.: Humerus distal

4,50 16 Geschl. Repos. Radius distal

4,50 16 Wirbelsäule Entfernung von Osteosynthesematerial

4,48 71 Osteosynthese durch Ringfixateur

4,44 18 Readenotomie

4,38 53 Verschluss Hernia inguinalis offen

4,20 187 Zirkumzision

4,09 23 Sehnen Verlängerung : Unterschenkel

4,05 39 Verschluss Hernia inguinalis Teilresektion

4,00 25 Operation an 2 geraden Augenmuskeln

3,96 46 Entfernung Osteosyntheseplatte : Femur proximal

3,71 41 Epiphyseodese, temporär : Tibia proximal

3,68 19 Verschluss Hernia inguinalis

3,61 97 AT ohne TE (primär)

Mean N

6,37 91 Appendektomie lap. Absetzung durch Klammern (Stapler)

6,30 74 Appendektomie offen

6,29 55 TE mit AT

6,25 16 Offene Reposition Fraktur: Femur distal

6,19 21 Rekonstruktionen Wirbelsäule, 11 oder mehr Segmente

5,88 16 Offen Bandplastik vord. Kreuzband

5,79 67 Appendektomie lap.

5,76 17 Augenmuskel einfache Rücklagerung

5,65 91 TE ohne AT

5,56 99 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 7 bis 10 Segmente

5,54 79 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 11 oder mehr Segmente

5,41 37 Appendektomie lap. Absetzung durch Ligatur

5,40 73 Operationen an Rückenmark / Spinalkanal Zugang BWS

5,29 56 Epiphyseodese, temporär : Femur distal

5,22 18 Operation an 2 Augenmuskeln (gerade/ungerade)

5,08 24 Operationen an Rückenmark, Zugang LWS, Os sacrum / coccygis

5,05 19 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 3 bis 6 Segmente

4,86 21 Geschlossene Reposition Fraktur: Radiusschaft

4,81 96 Orchidopexie Mit Funikulolyse

4,76 21 Entfernung Osteosyntheseplatte : Femur proximal

4,52 23 Geschl. Repos.: Humerus distal

4,50 16 Geschl. Repos. Radius distal

4,50 16 Wirbelsäule Entfernung von Osteosynthesematerial

4,48 71 Osteosynthese durch Ringfixateur

4,44 18 Readenotomie

4,38 53 Verschluss Hernia inguinalis offen

4,20 187 Zirkumzision

4,09 23 Sehnen Verlängerung : Unterschenkel

4,05 39 Verschluss Hernia inguinalis Teilresektion

4,00 25 Operation an 2 geraden Augenmuskeln

3,96 46 Entfernung Osteosyntheseplatte : Femur proximal

3,71 41 Epiphyseodese, temporär : Tibia proximal

3,68 19 Verschluss Hernia inguinalis

3,61 97 AT ohne TE (primär)

1. Appendektomie

Mean N

6,37 91 Appendektomie lap. Absetzung durch Klammern (Stapler)

6,30 74 Appendektomie offen

6,29 55 TE mit AT

6,25 16 Offene Reposition Fraktur: Femur distal

6,19 21 Rekonstruktionen Wirbelsäule, 11 oder mehr Segmente

5,88 16 Offen Bandplastik vord. Kreuzband

5,79 67 Appendektomie lap.

5,76 17 Augenmuskel einfache Rücklagerung

5,65 91 TE ohne AT

5,56 99 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 7 bis 10 Segmente

5,54 79 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 11 oder mehr Segmente

5,41 37 Appendektomie lap. Absetzung durch Ligatur

5,40 73 Operationen an Rückenmark / Spinalkanal Zugang BWS

5,29 56 Epiphyseodese, temporär : Femur distal

5,22 18 Operation an 2 Augenmuskeln (gerade/ungerade)

5,08 24 Operationen an Rückenmark, Zugang LWS, Os sacrum / coccygis

5,05 19 Rekonstruktionen der Wirbelsäule 3 bis 6 Segmente

4,86 21 Geschlossene Reposition Fraktur: Radiusschaft

4,81 96 Orchidopexie Mit Funikulolyse

4,76 21 Entfernung Osteosyntheseplatte : Femur proximal

4,52 23 Geschl. Repos.: Humerus distal

4,50 16 Geschl. Repos. Radius distal

4,50 16 Wirbelsäule Entfernung von Osteosynthesematerial

4,48 71 Osteosynthese durch Ringfixateur

4,44 18 Readenotomie

4,38 53 Verschluss Hernia inguinalis offen

4,20 187 Zirkumzision

4,09 23 Sehnen Verlängerung : Unterschenkel

4,05 39 Verschluss Hernia inguinalis Teilresektion

4,00 25 Operation an 2 geraden Augenmuskeln

3,96 46 Entfernung Osteosyntheseplatte : Femur proximal

3,71 41 Epiphyseodese, temporär : Tibia proximal

3,68 19 Verschluss Hernia inguinalis

3,61 97 AT ohne TE (primär)

2. TE

Inter-Hospital Variability of Postoperative Pain after TE:

Prospective Registry-Based Multicentre Cohort Study Guntinas-Lichius et al. PLOS ONE 2016 | DOI:10.1371/

000

• Primärprävention: „Bündel“ für Patienten mit präop.

Risikofaktoren

• Sekundärprävention: Postoperatives „Screening“ nach x

Wochen > multimodale Schmerztherapie

Ausblick

Zusammenfassung

• Ca. 20% aller operierten Kinder entwickeln CPSP

• Mechanismen?

• Risikofaktoren: Präop. Schmerzen, bestimmte Ops,

psychol. Faktoren, lange/starke postop. Schmerzen

• Prävention: RA/LA, Ketamin, gute Akutschmerztherapie,

(psychol. Interventionen), schonende OP-Technik

• Sekundärprävention / TPS?

• Erkennen!

• Webbasiertes Feedback / Benchmarking

• Datenerhebung am 1. postop. Tag

• Follow-up möglich Monate nach Entlassung!

• Offen für alle Kliniken

www.quips-projekt.de

QUIPSen Sie schon - oder tut es noch weh?