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MARK HEBEISEN 18.04.2011

Diagnosebezogene Fallkostenpauschalen DRGFrühlingshebammenfortbildung


HEP & Partner GmbHMARK [email protected] +41 31 558 23 48


Zusammenfassung von Patienten mit ähnlichen Krankheitsbildern und ähnlichen Kosten zu abrechnungsfähigen, kostenhomogenen Gruppen

APDRG = All Patient Diagnosis Related GroupsSwissDRG = Swiss Diagnosis Related Groups

Diagnosis Related Groups


2012?

Die DRG-Familie


DRG im Kanton Bern

• APDRG-Pilotspitäler Aarberg, Inselspital undThun (STSAG) - ZMT-Bereich 01.06.2004 - KVG-Bereich 01.01.2005

• Alle andern öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler- KVG/ZMT-Bereich 01.01.2010

• Alle privaten Spitäler- KVG-Bereich 01.03.2010


Baserate

Die Baserate ist der durchschnittliche Fallwert und widerspiegelt die Kosten eines Patientenfalls mit

Kostengewicht 1.0

__________________________________________

(normierte mittlere Fallkosten)


Baserates KVG 2011

• Öffentliche Spitäler CHF 4‘001.-• Inselspital CHF 4‘650.-• Privatspitäler CHF 9‘745.- *

*(48% = CHF 4‘678.- inkl. Investitionen)


Wie wird die DRG bestimmt I ?


Wie wird die DRG bestimmt II ?


average lenght of stay

Beispiel - vier verschiedene Blinddarm-OP

DRG T MDC BD CW ALOS LTP HTP1 HTP2164 P 6 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, mit KK 1.058 8.8 4 24 54165 P 6 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, ohne KK 0.739 5.8 3 18 42166 P 6 Appendektomie ohne komplizierte Hauptdiagnose, mit KK 0.606 4.6 3 10 20167 P 6 Appendektomie ohne komplizierte Hauptdiagnose, ohne KK 0.549 4.2 3 12 27

Fallgruppen-Nummer

major diagnostic categories low trimpoint

hight trimpoint 1/2

Bezeichnung der Fallgruppe

Komplikationen/Komorbiditäten

CostWeight


Beispiel APDRG-Abrechnung

APDRG 164 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, mit KK

CW 1.058 ALOS 8,8 LTP 4 HTP1 24 HTP2 54

Baserate x CostWeight = CHF_______________________________

4‘001.- x 1,058 = CHF 4‘233.-


2011

• APDRG CostWeight-Version 6.0 (apdrgsuisse)

• APDRG Grouper 1.10 (3M)

• CHOP 2011 (14) (Bundesamt für Statistik BfS)

• TAR-APDRG 2009* (Regelwerk apdrgsuisse)

878 APDRG- und SPG-Fallgruppen

* Versionen 2009 unverändert


2012

• SwissDRG CostWeight-Version X (SwissDRG AG)

• Grouper Y* (IneK)

• CHOP Z* (Bundesamt für Statistik BfS)

• TAR-SwissDRG 20* (Regelwerk SwissDRG – SwissDRG AG)

X SwissDRG- und keine SPG-Fallgruppen bzw. Sonderentgelte


Tarifverträge mit Spitälern (Dualismus)

Art. 49 Abs. 1 KVG

Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufent-halt in einem Spital vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.

Diese decken für Kantonseinwohner (…) bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern in der allgemeinen Abteilung höchstens 50 % Prozent der anrechenbaren Kosten

(…) Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskostensowie Kosten für Lehre und Forschung werden nicht angerechnet.


Ausblick neue Spitalfinanzierung

“ Freie Arzt- und Spitalwahl “

Parallel zur Einführung mit SwissDRG wird ein fester Kostenteiler zwischen Kanton und Versicherer im Verhältnis 55%:45% eingeführt (inklusive Investitionen).

Der Kanton zahlt nur die 55% gemäss „innerkantonalem Tarif“ (Listenspital). Konvergenzfrist bis 2017.


Ausblick neue Spitalfinanzierung

“ Freie Arzt- und Spitalwahl “

Parallel zur Einführung mit SwissDRG wird ein fester Kostenteiler zwischen Kanton und Versicherer im Verhältnis 55%:45% eingeführt

Der Kanton zahlt nur die 55% gemäss „innerkantonalem Tarif“ (Listenspital). Somit verbleibt insbesondere bei einem Universitätsspital mit höheren Kosten (wenn unterschiedliche Baserates für die verschiedenen Spitalkategorien gelten sollten) eine Deckungslücke.


Berechnung* der Baserate (Fallpreis bei Kostengewicht 1.0)

Das Gesamttotal der anrechenbaren Kosten wird durch denCasemix geteilt. Das ergibt die Baserate bei 100% Kostendeckung.

1. Vollkosten CHF 555‘000‘000.-*2. minus nichtanrechenbare Kosten CHF 200‘000‘000.-*3. gleich total anrechenbare Kosten CHF 355‘000‘000.-*

durch Casemix1 35‘500 Fälle* 4. gleich Baserate zu 100% CHF 10‘000.-*5. gleich Baserate KVG (zu 45%) CHF 4‘500.-*

1 (35‘500 stationäre Fälle x CaseMixIndex CMI 1,00)

* Modellannahmen

Benchmarking !


Vaginale Entbindung I

CW 0.541 / CW 0.235 ALOS 4,1 LTP 1 HTP1 7


Vaginale Entbindung II

CW 0.541 / CW 0.235 ALOS 4,1 LTP 1 HTP1 7

CHF

Tage

ALOS


Vaginale Entbindung III

CW 0.541 / CW 0.235 ALOS 4,1 LTP 1 HTP1 7

CHF

Tage


Vaginale Entbindung mit OR/KK I

CW 0.814 / CW 4.031 ALOS 4,8/18,4 LTP 1/5 HTP1 9/33


Vaginale Entbindung mit OR/KK II

Tage

CHF

CW 0.814 ALOS 4,8 LTP 1 HTP1 9


Vaginale Entbindung mit OR/KK III

Tage

CHF

CW 4.031 ALOS 18,4 LTP 5 HTP1 33


Was ändert sich unter SwissDRG ?

• Rehospitalisationsfrist 18 Tage

• Fallzusammenführung bei durchgehendem Spitalaufenthalt

• Abzug bei Aufenthalt unter durchschnittlicher Aufenthalts-dauer der Fallgruppe

• Keine DRG-Abgeltung für Wartepatienten

• Zusatzentgelte für VAD, Dialyse, NovoSeven® (teures Blutprodukt)

• etc.


Derzeit noch offene Fragen unter SwissDRG

• Baseratehöhe• Med. Datenübermittlung• Infrastrukturabgeltung (Anlagenutzung)• Abgeltung Lehre & Forschung• Abgeltung nicht akademische Fort- und Weiterbildung• Innovationen• etc.


Terminplan SwissDRG

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