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)

Oberbürgermeisters/Oberbürgermeisterin

Bürgermeisters/Bürgermeisterin

Versicherung an Eides statt eines Bewerbers/einer Bewerberinüber seinen/ihren Nichtausschluss von der Wählbarkeit nach § 46 Abs. 2 der Gemeindeordnung Baden-Württemberg (GemO) für die Wahl des/der

1)

und eine etwaige Neuwahl.

Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt hingewiesen,versichere ich an Eides statt:

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Ich bin nicht nach § 46 Abs. 2 Gemeindeordnung Baden-Württemberg von der Wählbarkeitausgeschlossen.

Familienname

Vorname(n)

Tag der Geburt

GeburtsortAnschrift (Hauptwohnung)Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Handschriftliche Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers

1)

Unterschrift (Vor- und Familienname)Ort, Datum

nach § 10 Abs. 4 Satz 3 KomWG - für deutsche Bewerber/innen, für Unionsbürger Vordruck Nr. 08/021/5094/01 verwenden.