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Versorgung von psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und

Jugendlichen – Frühintervention und Behandlung

Renate Schepker4. Forum Prävention der BÄK

Berlin, 13.3.2012

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In den letzten 5 Jahren• Keine industriefinanzierte Forschung (aktuell nur

Landesmittel, KVJS, DRV) • Seit 2009 kein Pharmasponsoring von Veranstaltungen

mehr in der Weissenau, bis dahin verschiedene pharmazeut. Firmen im Poolsponsoring

• Vortragshonorare von Universitäten, Ministerien, Vereinen, Körperschaften, Kliniken, Instituten

• keine Boards, keine Aktien• Vorsitzende Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender

Klinikärzte KJPP, Vorstand BKJPP und DGKJP, Mitglied diverser Verbände

Erklärung zum Interessenkonflikt

Nature or nurture?

100 % Gene 100 % Umwelt

Fragiles X(mentaler Autismus)

Velokardio-fasciales Syndrom(Mikrodeletion 22q11.2)

Zwang

Schizophrenie

ADHS

Störungendes Sozialverhaltens

FetalesAlkoholsyndrom

Sucht PTBS

4

Deutschland: privilegiertbzgl. Häufigkeit von PTBSPunktprävalenzGB: 0,3 % (British CA Mental Health Survey 1999, 11-15 J)D: 0,3 % (Essau et al 1999, 12-17 J)

LebenszeitprävalenzD: 1,3 % (Perkonigg 2000, 14-24 J).

1,6 % (Essau et al 1999, 12-17 J)USA: 3-5 % (Giaconia et al 1995, 14-18 J)

9 % (Lonigan et al 1994, 9-12 J)9 % (Breslau et al 1999, junge Erwachsene)

14, 4 % (Lipschitz et al 2000, weibl. Risikopop. 12-21 J)

PTBS chronifizieren zu mehr als 50 %.Kinder sind gefährdeter als Erwachsene.

Sicherheit beugt PTBS primär und universell vor!

Kosten der Viktimisierung(Miller 1996)

• Gewaltdelikte verursachen 3% der Kosten imGesundheitswesen und 14% der Kosten durchVerletzungen.

• 10-20% psychiatrischer Krankheitskosten sinddurch Gewaltdelikte verursacht

• 20-30% der Kosten beziehen sich auf Schädenan Kindern.

(OEG zahlt durch späte Meldungen und Interventionen zu viel! Jetztweitere Verbreitung der “Opferschutzambulanzen” zur Frühintervention)

Folie von Endräss 2012

Opferschutzambulanz:• Sofort verfügbar• 24-h-Service• Ggfs. aufsuchend• durch geschulte ärztliche

und ggfs. psychologische Fachkräfte

• 5 Sitzungen i.R. OEG finanziert

• Vertrag Versorgungsämter-Ambulanzen

Westfälisches Institut Hamm Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie An das Versorgungsamt ...................... - Abt. Opfer von Gewalttaten - Datum:

Kooperationsmodell Opferhilfe Übersendung der Erklärung der/des Geschädigten auf Leistungen nach dem

Opferentschädigungsgesetz i.V.m. dem Bundesversorgungsgesetz

Ärztlicher Aufnahmebefund

Opfer eines vorsätzlichen Angriffs auf Körper / Psyche:

......................................................................

......................................................................

Gesundheitliche Schädigung / Verdacht auf Gesundheitsstörung

JA

: ...............................

beurteilender Arzt: ...................................

Telefon: 02381/893 ..................................

Merkblatt zum OEG wurde überreicht

JA

...................................................................... (Unterschrift)

Angaben der/des Geschädigten bzw. des gesetzlichen Vertreters

Familienname: ...................................................... (ggf. Geburtsname) .................................................. Vorname: ............................................................... Geburtsdatum: ........................................................ Wohnanschrift: ....................................................... Telefon: .................................................................. Erreichbarkeit: ........................................................ (Tag/Uhrzeit) Ich beantrage beim Versorgungsamt .................................... wegen der eingetretenen Gesundheitsschäden Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz. Ich bin mit der Übermittlung der personenbe-zogenen Daten an das Versorgungsamt und das Westfälische Institut einverstanden und entbinde die behandelnden Ärzte des Westfälischen Instituts von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht. ................................................................. (Unterschrift der/des Geschädigten bzw. des gesetzlichen Vertreters)

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Kritik am PSNV*-Modell

*=Psychosoziale Notfallversorgung

Stufigkeit unabhängig vom Anlass nicht professionell

Substanzmissbrauch als Endstrecke vieler sozialer Trigger

Gregor Burkhart -EMCDDA / OEDT - 8 Folie von Burkhart 2012

Indizierte Prävention

• Kindergärten und Schulen: Kinderschutz gilt auch hier! „Kindergartenpaten-Projekt“ durch Kinderpsychiater

• Elternarbeit mit Ziel der Vermittlung von Beratung

• Null Toleranz ggü. Schulvermeidung• Null Toleranz ggü. Substanzmissbrauch in

Schulen, Jugendheimen, Jugendhilfe

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Cannabis Amphetamines Inhalants Hallucinogens Opiates

Lifetime prevalence of illicit drug use among children of addicted parents and children placed in a health or educational facility as a result of

behavioural disorders in comparison with the results of HBSC study 2002 in % in the Czech Republic. Czech National Report 2007, Csémy et al. 2003

30.5

2.0

7.33.0 1.2

26.7

16.713.3 13.3

3.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HBSC 2002

Children of addicted parents

68.1

37.2 34.927.9 25.6

Children with a behaviour disorder

Individuelle Vulnerabilität

Folie von Burkhart 2012

Indizierte Prävention

• Z.B. Suchtvorbeugung durch adäquate Behandlung eines ADHS

• Z.B. Suchtvorbeugung durch Vermittlung von Beratung nach stationär behandelter Alkoholintoxikation (Projekt HALT)*

• Z.B. Frühintervention durch obligate Drogentherapie im Rahmen (polizeilicher u.a.) Erstauffälligkeit (Projekt FRED)*

*= Finanzierung nicht gesichertrenate.schepker@zfp-zentrum.de

Projekt FRED

Risiko für Schizophrenie?

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Adopted child of one sch.parent

Halbierbar durch frühe Adoption (Tienaari 1998)

Selektive Prävention

für Kinder schizophrener Eltern:- Training elterlicher Feinfühligkeit- Elternfähigkeit als Therapieziel in der

Erwachsenenpsychiatrie- Triangulierende Dritte (Patenfamilien u.ä.)- Präventive Psychoedukationsgruppen für Kinder

(Auryn-Gruppen, Esmeralda-Gruppen*) (cave: alles keine GKV-Leistungen!)

* Manualisierte Intervention, Böge et al 2012 in pressrenate.schepker@zfp-zentrum.de

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Der Geist der Geometrie, 1936/37

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Risikofaktoren für multipleProblemverhaltensweisen(Terzian et al. 2011)

Folie von Burkhart 2012

Hawkins &

Catalano, CTC

Folie von Burkhart 2012

Neue Auffassung von Prävention• Von Interventionen für nur einen Problembereich

(Drogengebrauch oder Delinquenz oder Sexualität)• Hin zu “multiple-domain”- Programmen die alle

Problemverhaltensweisen im Blick haben und eine ‘positive Jugendentwicklung’ anzielen (Catalano et al. 2004).

• konsistent mit der Entwicklungspsychologie (Lerner et al. 2005) und “health promotion”/ Gesundheitsförderung

• Zunehmendes Interesse an Programmen, welche die soziale, emotionale, und Persönlichkeitsentwicklung eines Kindes anzielen

• Allen Report in UK (2011)Folie von Burkhart 2012

Copeland et al 2007, Am J Psychiatry; 164:1668-75

Folie von Schmeck (2012) Basel | www.upkbs.ch |

Childhood predictors of male criminality: a prospective population-based follow-up study from age 8 to late adolescenceSourander et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 May;45(5):578-86

| 21 Folie von Schmeck (2012) Basel | www.upkbs.ch |

Nachgewiesen: Unterstützung und Wiedergutmachung hilft mehr als Abschreckung

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Aus dem Grüch der EU

Abb.: Langzeitkosten psychischer Gesundheitsprobleme, umgerechnet auf Euro zum Preisniveau 2002 (Scott, Knapp, Henderson & Maughan,2001. Umrechnung in Euro durch David McDaid, Mental Health Economics European Network).Quelle: Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, J. (2001). Financial costs of social exclusion. Follow-up study of anti-social children into adulthood. British Medical Journal, 323, 191-196.

Prävention / Intervention zahlt sich aus !

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Früherkennung?

Mindestens 87,5% aller psychischen Störungen werden bis zum Eintritt in die Schule nicht erkannt und nicht einer indizierten Behandlung zugeführt (Spitczok von Brisinski et al. 2006).

Hauptbehandlungsformen1. Psychotherapie (einzeln und Gruppe)

- Verhaltenstherapeutisch- tiefenpsychologisch fundiert- Familientherapie, Traumatherapeutische Verfahren u.a.m. - Psychoedukation

2. Sozialpsychiatrische Interventionen (Beratung von Schulen, Bezugspersonen etc., Zusammenarbeit mit JuA)

3. siehe SPV-Vereinbarung ambulant!- Heilpädagogik- Übungsverfahren in Gruppen- Psychomotorik, Körperbezogene Verfahren; ggfs Ergotherapie

4. Psychopharmakologische Behandlungrenate.schepker@zfp-zentrum.de

Behandlungsformen nachRemschmidt u. Mattejat 2003

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Medikation in der KJPP

Wenig gebraucht, weil• Nicht effektiv (z.B. TZA bei Depression – Dichte an

Neurotransmitter-Rezeptoren viel höher als bei Erwachsenen, daher keine Wirkung)

• Nicht zugelassen da keine Studien (viele SSRI, Neuroleptika der 2. Generation)

• Nur kurzzeitig zugelassen (z.B. Risperdal bei impulsiv-aggressivem Verhalten und Intelligenzminderung)

Auch vollstationär nur 30 % mediziert

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Herausforderung Ungleichheit der Versorgung• Nicht jedes Kind hat die gleiche Chance, einem

Kinderpsychiater oder KJPth vorgestellt zu werden• 2009 in D: 15.378.824 Personen unter 18 Jahren• 818 niedergelassene Ärztinnen und Ärzten für KJPP

= 18.800 Personen unter 20 Jahren pro Facharzt (nicht differenziert nach Voll- und Teilzeittätigen)

• Bei 20% psychisch auffälligen Kinder- und Jugendlichen aus der KIGGS-Studie = 3760 Patienten pro Facharzt

• Laut Sozialpsychiatrie-Vereinbarung: Obergrenze bei 400 Behandlungsfällen.

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Faire Versorgung?

• Unter Einbezug der KJPths (x 10) und der PIAs (ca. 250) wäre rechnerisch eine adäquate Versorgung zu Diagnostik und Behandlung erreicht.

• Aber: unterschiedliche Zugangsbeschränkungen• 74 % aller Aufwendungen für psychische

Erkrankungen fließen in die ambulante Richtlinien-psychotherapie (DÄB PP 9, Ausgabe Juni 2010, Seite 245)– „Inverse Care Law“ ?

Regionale Ungleichheiten amb.

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Analyse Vertragsarztsystem

Überdurchschnittliche Werte (Ärzte und KJPths)nur in den Universitäts- und Großstädten (bis zu 150 Spezialisten pro 100.000!)Bei Weglassen der 20 Kreise mit Extremwerten noch Schwankungen um Faktor 16,6 in der BRD.

Bundesdurchschnitt: etwa 29 Spezialisten auf 100.000 EW < 18 J.Mehr als 70 % aller Kreise liegen unter dem Durchschnitt.15 Kreise: Nullwert.

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Regionale Ungleichheiten stationär

Schwankungen der Bettendichte/ EW < 18 Jzwischen den einzelnen Bundesländern

• 2005: Faktor 5 (GMK 2007) • 2010: Faktor 8 (eig. Berechnungen)

-- Planung oder Zufall?

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BMZ KJPP vollstationär 2010

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Land Betten Einwohner < 18BMZ 2010 (Betten/   10.000 EW < 18)

BMZ  2005(GMK‐Bericht 2007)

BaWü 567 1.906.025 2,97 2,62

Bayern 519 2.140.634 2,42 1,74

Berlin** 165 501.863 3,29 2,85

Brandenburg 211 338.322 6,24 5,61

Bremen 43 100.374 4,28 4,51

Hamburg 127 273.825 4,64 3,57

Hessen 460 1.016.213 4,53 3,63

Mecklenburg‐Vorpommern 174 216.476 8,04 6,89

Niedersachsen 622 1.382.392 4,50 3,92

NRW 1118 3.261.633 3,43 3,06

Rheinland‐Pfalz 200 670.452 2,98 2,27

Saarland 46 152.928 3,01 2,50

Sachsen 361 546.402 6,61 5,88

Sachsen‐Anhalt 333 293.803 11,33 8,74

Schleswig‐Holstein 249 486.268 5,12 4,31

Thüringen 269 288.608 9,32 7,07

Bund 5,17 4,32

Standardabweichung Länder 2,54 2,00

** Berlin hat zusätzlich ein tagesklinisches Angebot i.V. 1:1Angaben des Statistischen Bundesamtes für 2010, eigene Berechnungen

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Suchtabteilungen KJPP …Bundesland Betten KlinikenBa Württemberg 30 2

Bayern 20 2

Berlin 20 2

Brandenburg 2 1

Hessen 12 1

Meckl-Vorpommern 20 1

Niedersachsen 12 1

NRW 72 7

Rheinl.-Pfalz 10 1

Sachsen 28 2

S.-Anhalt 5 1

Schl.-Holstein und Hamburg 27 2

Thüringen 10 1

Bremen, Saarland 0 0

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Herausforderung:Schnittstellen zu anderen SGBs

Gesundheitswesenambulant stationär

Arbeit

Behindertenhilfe

Jugendhilfe

Rehabilitation

12 Säulen, völligunverbunden, jedemit eigenen Regeln

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Ulmer Heimkinderstudie

Kontrollgruppe: doppelt so viele KH-KJPP-Tage pro Kopf wie Interv.gruppe

(hochsign.)(Goldbeck et al.2007)

Fachlich beratene Prävention

• Einbezug der KJPPs in Hilfeplanung nach § 36 KJHG zahlt sich aus

• Gesamtgesellschaftliche Einspareffekte durch frühe Familieninterventionen auf Ebene der Jugendhilfe auch in Deutschland mittlerweile nachgewiesen (Bodenseekreis)

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Bund ( 25 % Steigerung jährlich)

Leistungen „Hilfen zur Erziehung“

Jugendhilfe-Entwicklung Bodenseekreis

Entwicklungen der Fallzahlen 2005 – 2009 (Deutsches Jugendinstitut sowie KVJS)

Land (18 % Steigerung jährlich)

Bodenseekreis (3,3 % Steigerung jährlich)

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Vision: Mischmodelle

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12 Säulen durch einDach verbinden oder quer stapeln

Guter Versuch: SGB IX

z.B. Frühforderung

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Behinderte oder Suchtkrankesehen nicht alle Säulen…

Quelle: www.daischerja.ch/illusionentext.htm

…denn die mit SGB VIII sind gleicher als die mit SGB XII

.. denn für jugendliche Suchtkranke sind alle subsidiär

Herausforderung Demographie

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Weniger KinderKinder werden „wertvoller“

auch psychisch auffällige und psychisch kranke …

Bildquelle: http://www.melap-bw.de/themen/demogr_wandel.html, Stat.Landesamt BaWü

WHO: Prävention und Frühintervention werden überlebenswichtig für alle sein

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Source: WHO, 2010

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Danke für die Aufmerksamkeit

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Neue Konzepte - inhaltlich

Kinderpsychosomatik interdisziplinär- Einheiten unter gemeinsamer fachlicher

Leitung von Pädiater und Kinder-Jugendpsychiater in der Kinderklinik

- Gemischte Teams beidseitiger Provenienz- Niederschwelliger Zugang

(Thoms u. Schepker 2009)

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Hometreatment – Forschung:

• Spart Krankenhaustage • Kostet gleich viel wie vergleichbare

Patienten mit deren KH-Tagen - inclusive Jugendhilfeleistungen

(Schoenwald et al. 2000)

Inclusiv rechnen wäre gut – es tut in Deutschland aber keiner

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PIA-in-der-Praxis

Modell FN:• Vertragliche Vereinbarung• Praxisinhaber SPV-Praxis als Teilzeit-Klinikangestellter• Rotationsassistent mit Stellenanteil in der Praxis• PIA-Dokumentation separiert• Trennung von Patienten je nach Schweregrad /Indikation

/Komplexität als PIA-Patienten oder Praxispatienten• Transparente quartalsweise Vollkostenrechnung• Durchgängige Behandlungspfade in die ambulante

Versorgung• Möglich nach VÄG 2007, mit KV abgestimmt

05.11.2009Schepker/Hoehne Hannover 09

Frühintervention?

Die richtige wählen• ob bei PTBS (Prävention durch Trauma-

Frühintervention)

• bei Substanzmissbrauch (Frühintervention unterhalb der F1x.2-Schwelle!)

• oder bei Prodromalsymptomen einer Schizophrenie (Frühintervention mit enger Begleitung und Psychoedukation)

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Per capita cost benefit analysis for juvenile offenders (Aos, 2006)

Foster & Jones: Can a Costly Intervention Be Cost-effective? An Analysis of Violence Prevention Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1284-1291

high-risk youth generate social costs approaching $2 million› Costs to society

- criminal career ($1.3-$1.5 million)- heavy drug user ($370 000-$970 000)- high-school dropout ($243 000-$388 000)

› FAST TRACK prevention program› Costs per-child estimate of 56’000 – 62’000 $ (2004)› At any given time, there are about 2.1 million 5-year-olds living

in the US. If 5 percent of these youth are at risk of conduct disorder, then $6.72 billion would be required to provide the intervention to these youth during a 10-year period.

› costs of state prisons: $38 billion per year in the US

Folie von Schmeck 2012

Effectiveness of treatment programs –change in recidivism

-60% -50% -40% -30% -20% -10% 0%

Wilson (2000) - Challenge progamsNugent (2003) - Vict.-Off. Mediation

Aos (2001) - MultidimensionalCurtis (2004) - Multisystemic

Aos (2001) - MultisystemicLittell (2005) - Multisystemic

Woolfenden (2002) -…Latimer (2001)-Family intervention

Aos (2001) - Family therapyReitzel (2006) - Sex offender progam

Aos (2001) - Sex offender progamAos (2001) - Aggress. replacment…