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[email protected] Versorgung von psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen – Frühintervention und Behandlung Renate Schepker 4. Forum Prävention der BÄK Berlin, 13.3.2012
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Versorgung von psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und
Jugendlichen – Frühintervention und Behandlung
Renate Schepker4. Forum Prävention der BÄK
Berlin, 13.3.2012
[email protected]@zfp-zentrum.de
In den letzten 5 Jahren• Keine industriefinanzierte Forschung (aktuell nur
Landesmittel, KVJS, DRV) • Seit 2009 kein Pharmasponsoring von Veranstaltungen
mehr in der Weissenau, bis dahin verschiedene pharmazeut. Firmen im Poolsponsoring
• Vortragshonorare von Universitäten, Ministerien, Vereinen, Körperschaften, Kliniken, Instituten
• keine Boards, keine Aktien• Vorsitzende Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender
Klinikärzte KJPP, Vorstand BKJPP und DGKJP, Mitglied diverser Verbände
Erklärung zum Interessenkonflikt
Nature or nurture?
100 % Gene 100 % Umwelt
Fragiles X(mentaler Autismus)
Velokardio-fasciales Syndrom(Mikrodeletion 22q11.2)
Zwang
Schizophrenie
ADHS
Störungendes Sozialverhaltens
FetalesAlkoholsyndrom
Sucht PTBS
4
Deutschland: privilegiertbzgl. Häufigkeit von PTBSPunktprävalenzGB: 0,3 % (British CA Mental Health Survey 1999, 11-15 J)D: 0,3 % (Essau et al 1999, 12-17 J)
LebenszeitprävalenzD: 1,3 % (Perkonigg 2000, 14-24 J).
1,6 % (Essau et al 1999, 12-17 J)USA: 3-5 % (Giaconia et al 1995, 14-18 J)
9 % (Lonigan et al 1994, 9-12 J)9 % (Breslau et al 1999, junge Erwachsene)
14, 4 % (Lipschitz et al 2000, weibl. Risikopop. 12-21 J)
PTBS chronifizieren zu mehr als 50 %.Kinder sind gefährdeter als Erwachsene.
Sicherheit beugt PTBS primär und universell vor!
Kosten der Viktimisierung(Miller 1996)
• Gewaltdelikte verursachen 3% der Kosten imGesundheitswesen und 14% der Kosten durchVerletzungen.
• 10-20% psychiatrischer Krankheitskosten sinddurch Gewaltdelikte verursacht
• 20-30% der Kosten beziehen sich auf Schädenan Kindern.
(OEG zahlt durch späte Meldungen und Interventionen zu viel! Jetztweitere Verbreitung der “Opferschutzambulanzen” zur Frühintervention)
Folie von Endräss 2012
Opferschutzambulanz:• Sofort verfügbar• 24-h-Service• Ggfs. aufsuchend• durch geschulte ärztliche
und ggfs. psychologische Fachkräfte
• 5 Sitzungen i.R. OEG finanziert
• Vertrag Versorgungsämter-Ambulanzen
Westfälisches Institut Hamm Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie An das Versorgungsamt ...................... - Abt. Opfer von Gewalttaten - Datum:
Kooperationsmodell Opferhilfe Übersendung der Erklärung der/des Geschädigten auf Leistungen nach dem
Opferentschädigungsgesetz i.V.m. dem Bundesversorgungsgesetz
Ärztlicher Aufnahmebefund
Opfer eines vorsätzlichen Angriffs auf Körper / Psyche:
......................................................................
......................................................................
Gesundheitliche Schädigung / Verdacht auf Gesundheitsstörung
JA
: ...............................
beurteilender Arzt: ...................................
Telefon: 02381/893 ..................................
Merkblatt zum OEG wurde überreicht
JA
...................................................................... (Unterschrift)
Angaben der/des Geschädigten bzw. des gesetzlichen Vertreters
Familienname: ...................................................... (ggf. Geburtsname) .................................................. Vorname: ............................................................... Geburtsdatum: ........................................................ Wohnanschrift: ....................................................... Telefon: .................................................................. Erreichbarkeit: ........................................................ (Tag/Uhrzeit) Ich beantrage beim Versorgungsamt .................................... wegen der eingetretenen Gesundheitsschäden Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz. Ich bin mit der Übermittlung der personenbe-zogenen Daten an das Versorgungsamt und das Westfälische Institut einverstanden und entbinde die behandelnden Ärzte des Westfälischen Instituts von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht. ................................................................. (Unterschrift der/des Geschädigten bzw. des gesetzlichen Vertreters)
Kritik am PSNV*-Modell
*=Psychosoziale Notfallversorgung
Stufigkeit unabhängig vom Anlass nicht professionell
Substanzmissbrauch als Endstrecke vieler sozialer Trigger
Gregor Burkhart -EMCDDA / OEDT - 8 Folie von Burkhart 2012
Indizierte Prävention
• Kindergärten und Schulen: Kinderschutz gilt auch hier! „Kindergartenpaten-Projekt“ durch Kinderpsychiater
• Elternarbeit mit Ziel der Vermittlung von Beratung
• Null Toleranz ggü. Schulvermeidung• Null Toleranz ggü. Substanzmissbrauch in
Schulen, Jugendheimen, Jugendhilfe
Cannabis Amphetamines Inhalants Hallucinogens Opiates
Lifetime prevalence of illicit drug use among children of addicted parents and children placed in a health or educational facility as a result of
behavioural disorders in comparison with the results of HBSC study 2002 in % in the Czech Republic. Czech National Report 2007, Csémy et al. 2003
30.5
2.0
7.33.0 1.2
26.7
16.713.3 13.3
3.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HBSC 2002
Children of addicted parents
68.1
37.2 34.927.9 25.6
Children with a behaviour disorder
Individuelle Vulnerabilität
Folie von Burkhart 2012
Indizierte Prävention
• Z.B. Suchtvorbeugung durch adäquate Behandlung eines ADHS
• Z.B. Suchtvorbeugung durch Vermittlung von Beratung nach stationär behandelter Alkoholintoxikation (Projekt HALT)*
• Z.B. Frühintervention durch obligate Drogentherapie im Rahmen (polizeilicher u.a.) Erstauffälligkeit (Projekt FRED)*
*= Finanzierung nicht [email protected]
Projekt FRED
Risiko für Schizophrenie?
Adopted child of one sch.parent
Halbierbar durch frühe Adoption (Tienaari 1998)
Selektive Prävention
für Kinder schizophrener Eltern:- Training elterlicher Feinfühligkeit- Elternfähigkeit als Therapieziel in der
Erwachsenenpsychiatrie- Triangulierende Dritte (Patenfamilien u.ä.)- Präventive Psychoedukationsgruppen für Kinder
(Auryn-Gruppen, Esmeralda-Gruppen*) (cave: alles keine GKV-Leistungen!)
* Manualisierte Intervention, Böge et al 2012 in [email protected]
[email protected]@zfp-weissenau.de
Risikofaktoren für multipleProblemverhaltensweisen(Terzian et al. 2011)
Folie von Burkhart 2012
Hawkins &
Catalano, CTC
Folie von Burkhart 2012
Neue Auffassung von Prävention• Von Interventionen für nur einen Problembereich
(Drogengebrauch oder Delinquenz oder Sexualität)• Hin zu “multiple-domain”- Programmen die alle
Problemverhaltensweisen im Blick haben und eine ‘positive Jugendentwicklung’ anzielen (Catalano et al. 2004).
• konsistent mit der Entwicklungspsychologie (Lerner et al. 2005) und “health promotion”/ Gesundheitsförderung
• Zunehmendes Interesse an Programmen, welche die soziale, emotionale, und Persönlichkeitsentwicklung eines Kindes anzielen
• Allen Report in UK (2011)Folie von Burkhart 2012
Copeland et al 2007, Am J Psychiatry; 164:1668-75
Folie von Schmeck (2012) Basel | www.upkbs.ch |
Childhood predictors of male criminality: a prospective population-based follow-up study from age 8 to late adolescenceSourander et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 May;45(5):578-86
| 21 Folie von Schmeck (2012) Basel | www.upkbs.ch |
Nachgewiesen: Unterstützung und Wiedergutmachung hilft mehr als Abschreckung
Aus dem Grüch der EU
Abb.: Langzeitkosten psychischer Gesundheitsprobleme, umgerechnet auf Euro zum Preisniveau 2002 (Scott, Knapp, Henderson & Maughan,2001. Umrechnung in Euro durch David McDaid, Mental Health Economics European Network).Quelle: Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, J. (2001). Financial costs of social exclusion. Follow-up study of anti-social children into adulthood. British Medical Journal, 323, 191-196.
Prävention / Intervention zahlt sich aus !
Früherkennung?
Mindestens 87,5% aller psychischen Störungen werden bis zum Eintritt in die Schule nicht erkannt und nicht einer indizierten Behandlung zugeführt (Spitczok von Brisinski et al. 2006).
Hauptbehandlungsformen1. Psychotherapie (einzeln und Gruppe)
- Verhaltenstherapeutisch- tiefenpsychologisch fundiert- Familientherapie, Traumatherapeutische Verfahren u.a.m. - Psychoedukation
2. Sozialpsychiatrische Interventionen (Beratung von Schulen, Bezugspersonen etc., Zusammenarbeit mit JuA)
3. siehe SPV-Vereinbarung ambulant!- Heilpädagogik- Übungsverfahren in Gruppen- Psychomotorik, Körperbezogene Verfahren; ggfs Ergotherapie
4. Psychopharmakologische [email protected]
Medikation in der KJPP
Wenig gebraucht, weil• Nicht effektiv (z.B. TZA bei Depression – Dichte an
Neurotransmitter-Rezeptoren viel höher als bei Erwachsenen, daher keine Wirkung)
• Nicht zugelassen da keine Studien (viele SSRI, Neuroleptika der 2. Generation)
• Nur kurzzeitig zugelassen (z.B. Risperdal bei impulsiv-aggressivem Verhalten und Intelligenzminderung)
Auch vollstationär nur 30 % mediziert
Herausforderung Ungleichheit der Versorgung• Nicht jedes Kind hat die gleiche Chance, einem
Kinderpsychiater oder KJPth vorgestellt zu werden• 2009 in D: 15.378.824 Personen unter 18 Jahren• 818 niedergelassene Ärztinnen und Ärzten für KJPP
= 18.800 Personen unter 20 Jahren pro Facharzt (nicht differenziert nach Voll- und Teilzeittätigen)
• Bei 20% psychisch auffälligen Kinder- und Jugendlichen aus der KIGGS-Studie = 3760 Patienten pro Facharzt
• Laut Sozialpsychiatrie-Vereinbarung: Obergrenze bei 400 Behandlungsfällen.
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Faire Versorgung?
• Unter Einbezug der KJPths (x 10) und der PIAs (ca. 250) wäre rechnerisch eine adäquate Versorgung zu Diagnostik und Behandlung erreicht.
• Aber: unterschiedliche Zugangsbeschränkungen• 74 % aller Aufwendungen für psychische
Erkrankungen fließen in die ambulante Richtlinien-psychotherapie (DÄB PP 9, Ausgabe Juni 2010, Seite 245)– „Inverse Care Law“ ?
Analyse Vertragsarztsystem
Überdurchschnittliche Werte (Ärzte und KJPths)nur in den Universitäts- und Großstädten (bis zu 150 Spezialisten pro 100.000!)Bei Weglassen der 20 Kreise mit Extremwerten noch Schwankungen um Faktor 16,6 in der BRD.
Bundesdurchschnitt: etwa 29 Spezialisten auf 100.000 EW < 18 J.Mehr als 70 % aller Kreise liegen unter dem Durchschnitt.15 Kreise: Nullwert.
Regionale Ungleichheiten stationär
Schwankungen der Bettendichte/ EW < 18 Jzwischen den einzelnen Bundesländern
• 2005: Faktor 5 (GMK 2007) • 2010: Faktor 8 (eig. Berechnungen)
-- Planung oder Zufall?
BMZ KJPP vollstationär 2010
Land Betten Einwohner < 18BMZ 2010 (Betten/ 10.000 EW < 18)
BMZ 2005(GMK‐Bericht 2007)
BaWü 567 1.906.025 2,97 2,62
Bayern 519 2.140.634 2,42 1,74
Berlin** 165 501.863 3,29 2,85
Brandenburg 211 338.322 6,24 5,61
Bremen 43 100.374 4,28 4,51
Hamburg 127 273.825 4,64 3,57
Hessen 460 1.016.213 4,53 3,63
Mecklenburg‐Vorpommern 174 216.476 8,04 6,89
Niedersachsen 622 1.382.392 4,50 3,92
NRW 1118 3.261.633 3,43 3,06
Rheinland‐Pfalz 200 670.452 2,98 2,27
Saarland 46 152.928 3,01 2,50
Sachsen 361 546.402 6,61 5,88
Sachsen‐Anhalt 333 293.803 11,33 8,74
Schleswig‐Holstein 249 486.268 5,12 4,31
Thüringen 269 288.608 9,32 7,07
Bund 5,17 4,32
Standardabweichung Länder 2,54 2,00
** Berlin hat zusätzlich ein tagesklinisches Angebot i.V. 1:1Angaben des Statistischen Bundesamtes für 2010, eigene Berechnungen
Suchtabteilungen KJPP …Bundesland Betten KlinikenBa Württemberg 30 2
Bayern 20 2
Berlin 20 2
Brandenburg 2 1
Hessen 12 1
Meckl-Vorpommern 20 1
Niedersachsen 12 1
NRW 72 7
Rheinl.-Pfalz 10 1
Sachsen 28 2
S.-Anhalt 5 1
Schl.-Holstein und Hamburg 27 2
Thüringen 10 1
Bremen, Saarland 0 0
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Herausforderung:Schnittstellen zu anderen SGBs
Gesundheitswesenambulant stationär
Arbeit
Behindertenhilfe
Jugendhilfe
Rehabilitation
12 Säulen, völligunverbunden, jedemit eigenen Regeln
Ulmer Heimkinderstudie
Kontrollgruppe: doppelt so viele KH-KJPP-Tage pro Kopf wie Interv.gruppe
(hochsign.)(Goldbeck et al.2007)
Fachlich beratene Prävention
• Einbezug der KJPPs in Hilfeplanung nach § 36 KJHG zahlt sich aus
• Gesamtgesellschaftliche Einspareffekte durch frühe Familieninterventionen auf Ebene der Jugendhilfe auch in Deutschland mittlerweile nachgewiesen (Bodenseekreis)
Bund ( 25 % Steigerung jährlich)
Leistungen „Hilfen zur Erziehung“
Jugendhilfe-Entwicklung Bodenseekreis
Entwicklungen der Fallzahlen 2005 – 2009 (Deutsches Jugendinstitut sowie KVJS)
Land (18 % Steigerung jährlich)
Bodenseekreis (3,3 % Steigerung jährlich)
Vision: Mischmodelle
12 Säulen durch einDach verbinden oder quer stapeln
Guter Versuch: SGB IX
z.B. Frühforderung
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Behinderte oder Suchtkrankesehen nicht alle Säulen…
Quelle: www.daischerja.ch/illusionentext.htm
…denn die mit SGB VIII sind gleicher als die mit SGB XII
.. denn für jugendliche Suchtkranke sind alle subsidiär
Herausforderung Demographie
Weniger KinderKinder werden „wertvoller“
auch psychisch auffällige und psychisch kranke …
Bildquelle: http://www.melap-bw.de/themen/demogr_wandel.html, Stat.Landesamt BaWü
WHO: Prävention und Frühintervention werden überlebenswichtig für alle sein
Source: WHO, 2010
Neue Konzepte - inhaltlich
Kinderpsychosomatik interdisziplinär- Einheiten unter gemeinsamer fachlicher
Leitung von Pädiater und Kinder-Jugendpsychiater in der Kinderklinik
- Gemischte Teams beidseitiger Provenienz- Niederschwelliger Zugang
(Thoms u. Schepker 2009)
Hometreatment – Forschung:
• Spart Krankenhaustage • Kostet gleich viel wie vergleichbare
Patienten mit deren KH-Tagen - inclusive Jugendhilfeleistungen
(Schoenwald et al. 2000)
Inclusiv rechnen wäre gut – es tut in Deutschland aber keiner
PIA-in-der-Praxis
Modell FN:• Vertragliche Vereinbarung• Praxisinhaber SPV-Praxis als Teilzeit-Klinikangestellter• Rotationsassistent mit Stellenanteil in der Praxis• PIA-Dokumentation separiert• Trennung von Patienten je nach Schweregrad /Indikation
/Komplexität als PIA-Patienten oder Praxispatienten• Transparente quartalsweise Vollkostenrechnung• Durchgängige Behandlungspfade in die ambulante
Versorgung• Möglich nach VÄG 2007, mit KV abgestimmt
05.11.2009Schepker/Hoehne Hannover 09
Frühintervention?
Die richtige wählen• ob bei PTBS (Prävention durch Trauma-
Frühintervention)
• bei Substanzmissbrauch (Frühintervention unterhalb der F1x.2-Schwelle!)
• oder bei Prodromalsymptomen einer Schizophrenie (Frühintervention mit enger Begleitung und Psychoedukation)
Per capita cost benefit analysis for juvenile offenders (Aos, 2006)
Foster & Jones: Can a Costly Intervention Be Cost-effective? An Analysis of Violence Prevention Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1284-1291
high-risk youth generate social costs approaching $2 million› Costs to society
- criminal career ($1.3-$1.5 million)- heavy drug user ($370 000-$970 000)- high-school dropout ($243 000-$388 000)
› FAST TRACK prevention program› Costs per-child estimate of 56’000 – 62’000 $ (2004)› At any given time, there are about 2.1 million 5-year-olds living
in the US. If 5 percent of these youth are at risk of conduct disorder, then $6.72 billion would be required to provide the intervention to these youth during a 10-year period.
› costs of state prisons: $38 billion per year in the US
Folie von Schmeck 2012
Effectiveness of treatment programs –change in recidivism
-60% -50% -40% -30% -20% -10% 0%
Wilson (2000) - Challenge progamsNugent (2003) - Vict.-Off. Mediation
Aos (2001) - MultidimensionalCurtis (2004) - Multisystemic
Aos (2001) - MultisystemicLittell (2005) - Multisystemic
Woolfenden (2002) -…Latimer (2001)-Family intervention
Aos (2001) - Family therapyReitzel (2006) - Sex offender progam
Aos (2001) - Sex offender progamAos (2001) - Aggress. replacment…
