Zystische Pankreasläsionen:Wann beobachten, wann resezieren?

München 17. Oktober 2015

Hana Algül

II. Medizinische Klinik

Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München

Zystische Pankreasläsionen

Häufiger und kleiner

2

Dept. Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York

Gaujoux et al, J Am Coll Surg 2011

Nagai et al, World J Surg 2008 3

Zystische Pankreasläsionen

Häufiger asymptomatisch

- Schmerz- Ikterus- Gewichtsverlust

Diagnose:Zystische Pankreasläsionen

asymptomatischsymptomatisch

Bildgebung: Sono, CT, MRT

<15 % >85 %

Laffan et al, AJR 2008

Zystische Pankreasläsionen

• Zystenprävalenz (CT) bei asymptomatischen Patienten (n=2832)

Häufiger im Alter

4

2050

Adsay NV et al. Mod Pathol 2007

Zystische Pankreasläsionen

• Pseudozyste ≈30 %

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN) ≈25 %

• Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN) ≈10 %

• Seröse Zystische Neoplasien (SCN) ≈10-20 %

• Solid-Pseudopapilläre Neoplasien (SPN) <5 %

Einteilung

5

Adsay NV et al. Mod Pathol 2007

Zystische Pankreasläsionen

• Pseudozyste ≈30 %

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN) ≈25 %

• Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN) ≈10 %

• Seröse Zystische Neoplasien (SCN) ≈10-20 %

• Solid-Pseudopapilläre Neoplasien (SPN) <5 %

Einteilung

6

> 90 %

Adsay NV et al. Mod Pathol 2007; Strobel O et al., Digestion 2003; Wasal BA et al. BMJ Case Rep 2013; Law JK et al., Pancreas 2014

Zystische Pankreasläsionen

• Pseudozyste

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

• Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

• Seröse Zystische Neoplasien (SCN)

• meist gutartig, nur 29 Fälle eines serösen Zystadenokarzinoms in derwissenschaftlichen Literatur (1989-2013)

• Solid-Pseudopapilläre Neoplasien (SPN)

• 85% der Patienten sind junge Frauen (Alter 20-30 Jahre), 10-15% sindbösartig

Einteilung

7

Maligne Benigne

Muzinös Serös

Einteilung

8

Zystische Pankreasläsionen

Maligne Benigne

Muzinös Serös

Einteilung

9

Zystische Pankreasläsionen

Hammel et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2002; van der Waaij et al. Gastrointest Endosc. 2005

Zystische Pankreasläsionen

Endosonographische Diagnostik

10

Klöppel et al. Pancreatology 2001, Reddy et al. CGH 2004, Testini et al. World J Gastroenterol 2010 11

• Geschlecht: m : w = 1 : 20

• Alter: 40 – 50 Jahre

• > 90 % Pankreasschwanz

• Keine Kommunikation zum Gangsystem

• Zystengröße zum Diagnosezeitpunkt: > 5 cm

• Histologie: Zellreiches ovarielles Stroma

Charakteristika

Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

Reddy et al. CGH 2004, Testini et al. World J Gastroenterol 2010, Crippa et al, Ann Surg 2008, Beger et al. Langenbecks Arch Surg. 200812

• Risiko eines muzinösen Zystadenokarzinoms (MCAC):

• allgemein: Karzinom 6-36 %

Charakteristika

Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

13

• Risiko eines muzinösen Zystadenokarzinoms (MCAC):

• allgemein: Karzinom 6-36 %

• 5-Jahres-Überlebensrate

– 100 % non-invasiv

– 57% invasiv

Mayo Clinic zwischen1986 und 2003; n = 56

Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

Reddy et al. CGH 2004, Testini et al. World J Gastroenterol 2010, Crippa et al, Ann Surg 2008, Beger et al. Langenbecks Arch Surg. 2008

Fernandez-del Castillo & Adsay, Gastroenterology 2010

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

• „main duct type“ = Hauptgangtyp = MD-IPMN

• „combined/mixed type“

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

• „branch duct type“ = Nebengangtyp = BD-IPMN

IPMN-Subtypen

14

Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

Klöppel et al. Pancreatology 2001, Tanaka et al. Pancreatology 2012, Okabayashi et al. Oncology Letters 2013 15

• Dilatierter Hauptgang gefüllt mit Mukus

• MPD > 10 mm

• Geschlecht: m : w = 1.5 : 1

• Alter 68.7±6.8

• Lokalisation: 80 % Kopf > Schwanz

MD-IPMN/combined type

Charakteristika

Abdeljawad K et al., Gastrointest Endosc 2014; Okabayashi et al. Oncology Letters 2013 16

• 36 – 100 % (Median 66 %) Karzinom-Prävalenz (in 15 Studien)

MD-IPMN/combined type

Prämaligne Neoplasie

Author Year n

Malignant Nonmalignant(low-grade

dysplasia/MGD)

n (%)

Invasive cancern (%)

High-gradedysplasia/CIS

n (%)

Salvia et al13 2004 140 58 (41%) 25 (18%) 57 (41%)

Suzuki et al.14 2004 201 120 (60%) — 81 (40%)

Lee et al15 2005 27 3 (11%) 9 (33%) 15 (56%)

Serikawa et al16 2006 47 21 (46%) 9 (18%) 17 (36%)

Schmidt et al17 2007 53 15 (28%) 15 (29%) 23 (43%)

Kim et al18 2008 70 23 (33%) 2 (3%) 45 (64%)

Nagai et al19 2008 15 10 (67%) 5 (33%) —∗

Ohno et al20 2009 14 4 (29%) 7 (48%) 3 (23%)

Nara et al21 2009 26 21 (81%) 5 (19%) —∗

Cheon et al22 2010 20 11 (55%) 3 (25%) 6 (30%)

Crippa et al23 2010 81 39 (48%) 16 (20%) 26 (32%)

Mimura et al24 2011 39 19 (49%) 15 (38%) 5 (13%)

Takuma et al25 2011 26 8 (31%) 8 (31%) 10 (38%)

Hwang et al26 2012 28 17 (61%) 3 (10%) 8 (29%)

Abdeljawad K et al., Gastrointest Endosc 2014; Okabayashi et al. Oncology Letters 2013 17

• 36 – 100 % (Median 66 %) Karzinom-Prävalenz (in 15 Studien)

• 5-Jahres Überlebensraten invasiver MD-IPMC

MD-IPMC (Carcinoma)

Karzinome aus MD-IPMN

MD-IPMC

BD-IPMC

Salvia et al., Ann Surg 2004, Tanaka et al., Pancreatology 2006, Wada et al., Am J Surg 2005

BD-IPMN

• Dilatierter Nebenast gefüllt mit Mukus

• Geschlecht: m : w ≈ 1

• Alter 66.9±10.8

• 39 - 64% multifokal bei ED oder im Verlauf

• Malignität: ??? 25% (6 - 46%)

Charakteristika

18

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen

• high-risk stigmata

• Verschlussikterus bei einem zystischen Pankreaskopfprozess

• KM-aufnehmende solide Knoten in der Zyste

• Pankreashauptgang ≥ 10 mm

• worrisome features

• Zyste ≥ 3 cm

• verdickte Zystenwand

• nicht KM-aufnehmende wandständige Noduli

• Pankreashauptgang 5 – 9 mm

• Abrupte Pankreasgangveränderungen mit distaler Pankreasatrophie

Risikofaktoren – Malignitätskriterien

19

Maguchi et al., Pancreas 2011

BD-IPMN

Follow-up ohne Malignitätskriterien

20

Multizentrische (n=10) Studie aus Japan

• retrospektive Analyse

• follow up 1 bis 16,3 Jahre (im Mittel 3,7 Jahre)

• n=349 IPMN ohne intramurale Knoten

• davon waren 62 (17,8 %) progredient

• davon wurden 22 reseziert (9 PDAC, 13 Adenome)

• 287 (82,2 %) zeigen keine Veränderungen

• davon wurden 7 reseziert (2 wegen Syptome, 2 Wahl, 3 V.a. PDAC)

• Alle Läsionen waren Adenome

Maguchi et al., Pancreas 2011

BD-IPMN

• alle Karzinome zeigten Zeichen der Progression: Erweiterung des

Hauptgangs und/oder Auftreten von Knoten

• während des Follow up entwickelten 2 % (7/349) Pankreaskarzinome

• 3,7 % (13/349) entwickelten zusätzliche BD-IPMN im Verlauf

• 91,7 % (320/349) der Fälle ohne Chirurgie

BD-IPMN ohne Knoten und ohne Erweiterung des Hauptgangskönnen „möglicherweise“ überwacht werden !

Follow-up ohne Malignitätskriterien

21

Sahora et al. Ann Surg 2013

BD-IPMN

• Unizentrische prospektive Datenbank

• retrospektive Analyse

• n = 563; mittleres Lebensalter 67 Jahre

• Risikofaktoren nach revidierter Fukuoka

• High-risk factors

• Worrisome features

• CT und/oder MRT/MRCP

• EUS-Pkt

• (CEA, Amylase, Zytologie)

Validation Sendai/Fukuoka

22

Karzinominzidenz in derGesamtkohorte

4 %

Sahora et al. Ann Surg 2013

BD-IPMN

Validation Sendai/Fukuoka

23

Cave Zysten > 3 cmohne

worrisome features

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen – Fukuoka

Diagnostischer-therapeutischer Algorithmus

24

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen – Fukuoka

Diagnostischer-therapeutischer Algorithmus

25

Fritz et al., Ann Surg 2012

BD-IPMN

• Re-Evaluation Histologie: 123 Patienten mit Seitengang-IPMN

• 69 Resektionen: < 3cm und nach Sendai-Kriterien negativ

• Allerdings:

17 (24,6%) mit invasiven Karzinomen oder Carcinoma in situ

Validation Sendai/Fukuoka

26

Fritz et al., Ann Surg 2012

BD-IPMN

Validation Sendai/Fukuoka

27

Fritz et al., Ann Surg 2012

BD-IPMN

Validation Sendai/Fukuoka

28

Ikeuchi et al., World J Gastroenterol 2010

BD-IPMN

Extrapankreatische Manifestationen

29

3,5 % (5/145) Pankreaskarzinome !

Gesundheitsökonomische Aspekte

Ausgaben im Gesundheitssystem

30

Gesundheitsökonomische Aspekte

The ultimate goal of health care is not to save money

but

To maximize the health of the population within the limits ofthe available resources, and within an ethical framework

built on equity and solidarity priniciples

(Councils of Ministers of Health in Dec. 2010 and Dec. 2013)

Ziel der Gesundheitsversorgung

31

Gesundheitsökonomische Aspekte

Kosten-Effektivitätsanalyse

32

Ko

ste

n

Health effect (QUALYs)

ko

ste

neff

ekti

v

nicht kosteneffektiv

Ausgangssituation

Schwelle

QALY = rechnerisch ein zusätzliches Lebensjahr in optimaler Gesundheit

Gesundheitsökonomische Aspekte

• Historische Benchmark: 50.000 € / QUALY

• das entspricht der Kosteneffektivitätsanalyse von Dialysepatienten

• Pro-Kopf-Einkommen Deutschland: ≈ 40.000 € / Jahr

Wie hoch ist die Schwelle?

33

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

60- jähriger Patient

34

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

60- jähriger Patient

35

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

• Annahme 1: Keine Überwachung, jedoch Operation bei Symptomen

(No Surveillance)

• Annahme 2: Überwachung gemäß der definierten Kriterien

(Surveillance)

• Annahme 3: Direkte Operation nach Diagnose

(Surgery Strategy)

Annahmen

36

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

• Annahme 1: Keine Überwachung, jedoch Operation bei Symptomen

(No Surveillance)

am kostengünstigsten, aber am ineffektivsten

• Annahme 2: Überwachung gemäß der definierten Kriterien

(Surveillance)

kostengünstig und effektiv

Kosten: No Surveillance + 20.096 $ per QUALY

• Annahme 3: Direkte Operation nach Diagnose

(Surgery Strategy)

am effektivsten, aber teuersten

Kosten: Surveillance (No surveillance + 20.096 $ per QUALY) +

132.436 $ per QUALY

Annahmen

37

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

Annahmen

38

Zystische Pankreasläsionen

• Inzidentelle zystische Läsionen sind häufig.

• Muzinöse Neoplasien haben ein malignes Potential.

• MCN treten fast nur bei Frauen auf.

• MCN und IPMN vom Hauptgangtyp sollten reseziert werden.

• Malignitätszeichen von IPMN-Läsionen sind weiter Hauptgang, Knötchen, dicke Wand,

Zystengröße und Wachstum

• Größe und Alter des/der Patienten/in ist von entscheidender Bedeutung in der Risiko-

/Benefit-Abwägung bei akzidentellen IPMN.

• (Intra- und) extrapankreatische Karzinome treten bei Patienten mit IPMN auf.

• Gegenwärtig scheinen die definierten Kriterien ein kosteneffektives „Monitoring“ von

Patienten mit zystischen Läsionen zu ermöglichen.

Fazit

39

40

Salvia et al. Am J Surg 2009

Multifokale BD-IPMN

Follow-up

41

• 1990 – 2006, Verona; n=131, z.T. multifokaler Befall

Salvia et al. Am J Surg 2009

• Nach einem follow up von 40 Monaten im Mittel (12 bis 127) waren alle 121nicht resezierten Patienten am Leben und keiner dieser Patienten wurdewährend des follow up operiert.

• 1 Patient mit invasivem Karzinom entwickelte Lebermetastasen und starb88 Monate nach Resektion.

Auch multifokale BD-IPMN ohne Knoten und ohneErweiterung des Hauptgangs können überwacht werden !

42

Multifokale BD-IPMN

Follow-up

43

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen – Fukuoka

Diagnostischer-therapeutischer Algorithmus

44

Zystische Pankreasläsionen

Häufiger und kleiner

45

Dept. Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York

Gaujoux et al, J Am Coll Surg 2011

Nagai et al, World J Surg 2008 46

Zystische Pankreasläsionen

Häufiger asymptomatisch

- Schmerz- Ikterus- Gewichtsverlust

Diagnose:Zystische Pankreasläsionen

asymptomatischsymptomatisch

Bildgebung: Sono, CT, MRT

<15 % >85 %

Laffan et al, AJR 2008

Zystische Pankreasläsionen

• Zystenprävalenz (CT) bei asymptomatischen Patienten (n=2832)

Häufiger im Alter

47

2050

Ikeuchi et al., World J Gastroenterol 2010

Zystische Pankreasläsionen

Extrapankreatische Manifestationen bei BD-IPMN

48

3,5 % (5/145) Pankreaskarzinome !

Klöppel et al. Pancreatology 2001, Reddy et al. CGH 2004, Testini et al. World J Gastroenterol 2010 49

• Geschlecht: m : w = 1 : 20

• Alter: 40 – 50 Jahre

• > 90 % Pankreasschwanz

• Keine Kommunikation zum Gangsystem

• Zystengröße zum Diagnosezeitpunkt: > 5 cm

• Histologie: Zellreiches ovarielles Stroma

Charakteristika

Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

Reddy et al. CGH 2004, Testini et al. World J Gastroenterol 2010, Crippa et al, Ann Surg 2008, Beger et al. Langenbecks Arch Surg. 200850

• Risiko eines muzinösen Zystadenokarzinoms (MCAC):

• allgemein: Karzinom 6-36 %

Charakteristika

Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

51

• Risiko eines muzinösen Zystadenokarzinoms (MCAC):

• allgemein: Karzinom 6-36 %

• 5-Jahres-Überlebensrate

– 100 % non-invasiv

– 57% invasiv

Mayo Clinic zwischen1986 und 2003; n = 56

Muzinöse Zystische Neoplasien (MCN)

Reddy et al. CGH 2004, Testini et al. World J Gastroenterol 2010, Crippa et al, Ann Surg 2008, Beger et al. Langenbecks Arch Surg. 2008

Fernandez-del Castillo & Adsay, Gastroenterology 2010

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

• „main duct type“ = Hauptgangtyp = MD-IPMN

• „combined/mixed type“

• Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

• „branch duct type“ = Nebengangtyp = BD-IPMN

IPMN-Subtypen

52

Intraduktale Papillär-Muzinöse Neoplasien (IPMN)

Klöppel et al. Pancreatology 2001, Tanaka et al. Pancreatology 2012, Okabayashi et al. Oncology Letters 2013 53

• Dilatiertes Lumen gefüllt mit Mukus

• MPD > 10 mm

• Geschlecht: m : w = 1.5 : 1

• Alter 68.7±6.8

• Lokalisation: 80 % Kopf > Schwanz

MD-IPMN/combined type

Charakteristika

Abdeljawad K et al., Gastrointest Endosc 2014; Okabayashi et al. Oncology Letters 2013 54

• 36 – 100 % (Median 66 %) Karzinom-Prävalenz (in 15 Studien)

MD-IPMN/combined type

Prämaligne Neoplasie

Author Year n

Malignant Nonmalignant(low-grade

dysplasia/MGD)

n (%)

Invasive cancern (%)

High-gradedysplasia/CIS

n (%)

Salvia et al13 2004 140 58 (41%) 25 (18%) 57 (41%)

Suzuki et al.14 2004 201 120 (60%) — 81 (40%)

Lee et al15 2005 27 3 (11%) 9 (33%) 15 (56%)

Serikawa et al16 2006 47 21 (46%) 9 (18%) 17 (36%)

Schmidt et al17 2007 53 15 (28%) 15 (29%) 23 (43%)

Kim et al18 2008 70 23 (33%) 2 (3%) 45 (64%)

Nagai et al19 2008 15 10 (67%) 5 (33%) —∗

Ohno et al20 2009 14 4 (29%) 7 (48%) 3 (23%)

Nara et al21 2009 26 21 (81%) 5 (19%) —∗

Cheon et al22 2010 20 11 (55%) 3 (25%) 6 (30%)

Crippa et al23 2010 81 39 (48%) 16 (20%) 26 (32%)

Mimura et al24 2011 39 19 (49%) 15 (38%) 5 (13%)

Takuma et al25 2011 26 8 (31%) 8 (31%) 10 (38%)

Hwang et al26 2012 28 17 (61%) 3 (10%) 8 (29%)

Abdeljawad K et al., Gastrointest Endosc 2014; Okabayashi et al. Oncology Letters 2013 55

• 36 – 100 % (Median 66 %) Karzinom-Prävalenz (in 15 Studien)

• 5-Jahres Überlebensraten invasiver MD-IPMC

MD-IPMC (Carcinoma)

Karzinome aus MD-IPMN

MD-IPMC

BD-IPMC

Salvia et al., Ann Surg 2004, Tanaka et al., Pancreatology 2006, Wada et al., Am J Surg 2005

BD-IPMN

• Alter 66.9±10.8

• 39 - 64% multifokal bei ED oder im Verlauf

• Malignität: ??? 25% (6 - 46%)

• Risikofaktoren

• Murale Knoten

• Positive Zytologie

• Hauptgangerweiterung

• Zystengröße (> 3 cm)

• Wachstum

Charakteristika

56

Uehara et al., Gut 2008

BD-IPMN

Follow-up

57

n=60, Seitengang-IPMN, <10 mm 2/60 (3%) IPMC

> 20 Jahre

Maguchi et al., Pancreas 2011

BD-IPMN

Follow-up ohne Malignitätskriterien

58

Multizentrische (n=10) Studie aus Japan

• retrospektive Analyse

• follow up 1 bis 16,3 Jahre (im Mittel 3,7 Jahre)

• n=349 IPMN ohne intramurale Knoten

• davon waren 62 (17,8 %) progredient

• davon wurden 22 reseziert (9 PDAC, 13 Adenome)

• 287 (82,2 %) zeigen keine Veränderungen

• davon wurden 7 reseziert (2 wegen Symptomen, 2 Patientenwunsch, 3 V.a.

PDAC)

• Alle Läsionen waren Adenome

Maguchi et al., Pancreas 2011

BD-IPMN

• alle Karzinome zeigten Zeichen der Progression: Erweiterung des Hauptgangs

und/oder Auftreten von Knoten

• während des Follow up entwickelten 2 % (7/349) Pankreaskarzinome

• 3,7 % (13/349) entwickelten zusätzliche BD-IPMN im Verlauf

• 91,7 % (320/349) der Fälle ohne Chirurgie

BD-IPMN ohne Knoten und ohne Erweiterung des Hauptgangskönnen „möglicherweise“ überwacht werden !

Follow-up ohne Malignitätskriterien

59

Salvia et al. Am J Surg 2009

Multifokale BD-IPMN

Follow-up

60

• 1990 – 2006, Verona; n=131, z.T. multifokaler Befall

Salvia et al. Am J Surg 2009

Multifokale BD-IPMN

Follow-up

61

• 1990 – 2006, Verona; n=131, z.T. multifokaler Befall

Salvia et al. Am J Surg 2009

Multifokale BD-IPMN

Follow-up

62

• 1990 – 2006, Verona; n=131, z.T. multifokaler Befall

Salvia et al. Am J Surg 2009

• Nach einem follow up von 40 Monaten im Mittel (12 bis 127) waren alle 121nicht resezierten Patienten am Leben und keiner dieser Patienten wurdewährend des follow up operiert.

• 1 Patient mit invasivem Karzinom entwickelte Lebermetastasen und starb88 Monate nach Resektion.

Auch multifokale BD-IPMN ohne Knoten und ohneErweiterung des Hauptgangs können überwacht werden !

63

Multifokale BD-IPMN

Follow-up

Tanaka et al. 2006

Zystische Pankreasläsionen

• Hauptgang (> 10 mm)- und mixed-IPMN

• chirurgische Therapie

• BD-IPMN

• High-risk stigmata

• Murale Knoten

• Positive Zytologie

• Hauptgangerweiterung

• Zystengröße (> 3 cm)

• Wachstum

Sendai-Kriterien

64

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen

• high-risk stigmata

• Verschlussikterus bei einem zystischen Pankreaskopfprozess

• KM-aufnehmende solide Knoten in der Zyste

• Pankreashauptgang ≥ 10 mm

• worrisome features

• Zyste ≥ 3 cm

• verdickte Zystenwand

• nicht KM-aufnehmende wandständige Noduli

• Pankreashauptgang 5 – 9 mm

• Abrupte Pankreasgangveränderungen mit distaler Pankreasatrophie

Fukuoka

65

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen – Fukuoka

Diagnostischer-therapeutischer Algorithmus

66

Tanaka et al. Pancreatology 2012

Zystische Pankreasläsionen – Fukuoka

Diagnostischer-therapeutischer Algorithmus

67

Sahora et al. Ann Surg 2013

BD-IPMN

• Unizentrische prospektive Datenbank

• retrospektive Analyse

• n = 563; mittleres Lebensalter 67 Jahre

• Risikofaktoren nach revidierter Fukuoka

• High-risk factors

• Worrisome features

• CT und/oder MRT/MRCP

• EUS-Pkt

• (CEA, Amylase, Zytologie)

Validation Sendai/Fukuoka

68

Karzinominzidenz in derGesamtkohorte

4 %

Sahora et al. Ann Surg 2013

BD-IPMN

Validation Sendai/Fukuoka

69

Cave Zysten > 3 cmohne

worrisome features

Gesundheitsökonomische Aspekte

Ausgaben im Gesundheitssystem

70

Gesundheitsökonomische Aspekte

The ultimate goal of health care is not to save money

but

To maximize the health of the population within the limits ofthe available resources, and within an ethical framework

built on equity and solidarity priniciples

(Councils of Ministers of Health in Dec. 2010 and Dec. 2013)

Ziel der Gesundheitsversorgung

71

Gesundheitsökonomische Aspekte

Kosten-Effektivitätsanalyse

72

Ko

ste

n

Health effect (QUALYs)

ko

ste

neff

ekti

v

nicht kosteneffektiv

Ausgangssituation

Schwelle

QALY = rechnerisch ein zusätzliches Lebensjahr in optimaler Gesundheit

Gesundheitsökonomische Aspekte

• Historische Benchmark: 50.000 € / QUALY

• das entspricht der Kosteneffektivitätsanalyse von Dialysepatienten

• Pro-Kopf-Einkommen Deutschland: ≈ 40.000 € / Jahr

Wie hoch ist die Schwelle?

73

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

60- jähriger Patient

74

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

60- jähriger Patient

75

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

• Annahme 1: Keine Überwachung, jedoch Operation bei Symptomen

(No Surveillance)

• Annahme 2: Überwachung gemäß der definierten Kriterien

(Surveillance)

• Annahme 3: Direkte Operation nach Diagnose

(Surgery Strategy)

Annahmen

76

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

• Annahme 1: Keine Überwachung, jedoch Operation bei Symptomen

(No Surveillance)

am kostengünstigsten, aber am ineffektivsten

• Annahme 2: Überwachung gemäß der definierten Kriterien

(Surveillance)

kostengünstig und effektiv

Kosten: No Surveillance + 20.096 $ per QUALY

• Annahme 3: Direkte Operation nach Diagnose

(Surgery Strategy)

am teuersten, aber effektivsten

Kosten: Surveillance (No surveillance + 20.096 $ per QUALY) +

132.436 $ per QUALY

Annahmen

77

Huang et al., Dig Dis Sci 2010

Mathematische Modelle

Annahmen

78

Annahme 2

Annahme 1

Annahme 3

Zystische Pankreasläsionen

• Inzidentelle zystische Läsionen sind häufig.

• Muzinöse Neoplasien haben ein malignes Potential.

• MCN treten fast nur bei Frauen auf.

• MCN und IPMN vom Hauptgangtyp sollten reseziert werden.

• Malignitätszeichen von IPMN-Läsionen sind weiter Hauptgang, Knötchen, dicke Wand,

Zystengröße und Wachstum

• Größe und Alter des/der Patienten/in ist von entscheidender Bedeutung in der Risiko-

/Benefit-Abwägung bei akzidentellen IPMN.

• (Intra- und) extrapankreatische Karzinome treten bei Patienten mit IPMN auf.

• Gegenwärtig scheinen die definierten Kriterien eine kosteneffektives „Monitoring“ von

Patienten mit zystischen Läsionen zu

Fazit

79

Übertherapie bei zystischen Pankreastumoren

München

Hana Algül

II. Medizinische Klinik

Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München