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Der UnfallchirurgOrgan der Deutschen Gesellschaft fürUnfallchirurgie Organ der DeutschenGesellschaft für Orthopädie undUnfallchirurgie ISSN 0177-5537Volume 119Number 2 Unfallchirurg (2016) 119:92-99DOI 10.1007/s00113-015-0134-4

Arthroskopisch assistierteFrakturversorgung am oberenSprunggelenk

M. Braunstein, S. F. Baumbach,W. Böcker, W. Mutschler & H. Polzer

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Hintergrund

Frakturen des oberen Sprunggelenks (OSG) sind häufige Frakturen des Er-wachsenen. Daher gehört ihre Be-handlung zur täglichen unfall-chirurgischen Routine. In den meisten Fällen ist die Operation die Therapie der Wahl. Ziele der operativen Versorgung sind die anatomische Reposition und die Wiederherstellung einer stabilen Ge-lenkführung. Selbst wenn dies gelingt, sind die Langzeitergebnisse häufig un-befriedigend. Verantwortlich dafür sind vermutlich die intraartikulären Begleit-verletzungen, die durch die Standard-versorgung mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) nicht identi-fiziert und adressiert werden. Eine zuver-lässige Möglichkeit, diese Verletzungen zu diagnostizieren und zum Zeitpunkt der Frakturversorgung auch zu behandeln, besteht in der arthroskopisch unter-stützten Frakturversorgung (AORIF).

Der Einsatz der Arthroskopie bei der Frakturversorgung des OSG gehört in den allermeisten Kliniken nicht zum Ver-sorgungsalltag [1, 2]. Im Gegenteil, in einer aktuellen amerikanischen Datenbankana-lyse des United Healthcare Orthopedic Datasets wurden zwischen 2007 und 2011 insgesamt 32.307 Patienten identifiziert, deren Sprunggelenkfrakturen mithilfe der ORIF versorgt wurden. In weniger als 1% der Fälle erfolgte eine arthroskopisch assistierte Versorgung.

Ergebnisse nach OSG-Fraktur

Sprunggelenkfrakturen zählen mit einer Inzidenz von bis zu 184/100.000 Personen/

Jahr zu den häufigsten Frakturen des Er-wachsenen [3]. Nach wie vor stellt die Ver-sorgung dieser häufigen Verletzung aber eine große Herausforderung dar. Sicht-bar wird dies nicht im kurzzeitigen post-operativen Verlauf, sondern v. a. anhand der schlechten Langzeitergebnisse [4].

» Die anatomische Reposition ist Grundvoraussetzung für ein gutes Operationsergebnis

Selbst bei vergleichsweise einfachen, isolierten Fibulafrakturen berichten Winters et al. [5] schon nach einem Jahr über mäßige bis schlechte Ergebnisse in über 20 % der Fälle. In der Arbeit von Day et al. [6] wiesen Patienten mit Bi-malleolarfrakturen nach 10 Jahren nur in 52 % gute bis sehr gute Ergebnisse auf. Bei einem Drittel der Patienten zeigten sich klinische Zeichen einer posttraumatischen Arthrose, radiologisch sogar bei bis zu 76 %. Vergleichbare Ergebnisse zeigte auch die Studie von Hong et al. [7] bei Patienten mit bi- oder trimalleolaren Frakturen. Fünfzig Prozent der Patienten litten bereits nach 2 Jahren unter er-heblichen Schmerzen und einer post-traumatischen Arthrofibrose, 18 % waren aufgrund der Verletzung nicht sportfähig. Weitere Risikofaktoren für ein schlechtes Operationsergebnis sind neben der Komplexität der Fraktur [4, 8] die Größe des posterioren Malleolusfragments [9], die Beteiligung des medialen Malleolus [10], eine Syndesmosenverletzung [11] sowie ein unzureichendes Repositions-ergebnis [12, 13]. Damit ist die Grund-voraussetzung für ein gutes Operations-

ergebnis die anatomische Reposition [12]. Dies ist gleichzeitig der einzig beeinfluss-bare Risikofaktor.

Allerdings kann auch die optimale knöcherne Rekonstruktion un-befriedigende Ergebnisse nicht ver-hindern [14]. Dieses Wissen legt den Schluss nahe, dass intraartikuläre Be-gleitverletzungen wie Kapsel- und Band-zerreißungen sowie chondrale und osteochondrale Schäden mitverantwort-lich für die schlechten subjektiven und objektiven Ergebnisse sind.

Diagnostik

Die Schwierigkeit liegt darin, intra-artikuläre Begleitverletzungen prä-operativ zu erkennen. In den meisten Fällen werden lediglich konventionelle Röntgenaufnahmen durchgeführt. Allerdings ist die Röntgendiagnostik in vielen Fällen nicht ausreichend. So konnten z. B. Black et al. [15] zeigen, dass die operative Strategie zur Versorgung von OSG-Frakturen in 24 % der Fälle basierend auf einer zusätzlichen CT-Bild-gebung relevant geändert wurde. Dies be-traf die Lagerung, die Wahl des Zugangs und die osteosynthetische Versorgung. Besonders häufig änderte sich das Vor-gehen bei Verletzungen des medialen (21 %) und des posterioren Malleolus (15 %). Darüber hinaus führten dislozierte (dislozierte Frakturen 31 % vs. nichtdis-lozierte Frakturen 20 %) oder komplexe Frakturen (Trimalleolar- 29 % vs. Unimalleolarfrakturen 10 %) besonders häufig zu relevanten Änderungen des operativen Vorgehens. Die Computer-tomographie ist daher, insbesondere bei

M. Braunstein · S.F. Baumbach · W. Böcker · W. Mutschler · H. PolzerKlinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universitat, München, Deutschland

Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen Sprunggelenk

Unfallchirurg 2016 · 119:92–98DOI 10.1007/s00113-015-0134-4Online publiziert: 21. Januar 2016© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

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Leitthema

RedaktionH. Polzer, München

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Bi- und Trimalleolarfrakturen, essenziell für das Verständnis der Fraktur und somit für die Operationsplanung. Allerdings können auch im CT nur osteochondrale Verletzungen dargestellt werden.

Konsequenterweise wäre eine MRT-Bildgebung der nächste diagnostische Schritt, denn nur so können Verletzungen von Bandstrukturen, Kapsel, Sehnen

sowie Knorpel bildgebend diagnostiziert werden [16]. Allerdings werden nicht alle chondralen Läsionen des OSG mithilfe der MRT erkannt. Während Verhagen et al. [17] sowie Mintz et al. [18] eine Sensitivität von ca. 95 % angeben, be-richten andere Autoren über eine Sensitivität von lediglich 62− 65 % [19, 20]. Darüber hinaus wird das Ausmaß

des Knorpelschadens aufgrund des be-gleitenden Knochenödems häufig falsch eingeschätzt. Bei Vorliegen einer Fraktur ist die Aussagekraft vermutlich zusätz-lich eingeschränkt. Auch die Verfügbar-keit des MRT für die routinemäßige prä-operative Bildgebung bei Sprunggelenk-frakturen ist nicht gegeben.

Tab. 1 Übersicht der Studien zur arthroskopisch assistierten Frakturversorgung von Sprunggelenkfrakturen

Autoren mit Erscheinungsjahr (Patientenzahl)

Frakturklassi-fikation (Anzahl)

Bandver-letzung

Knorpelschaden und Lokalisation

Freie Ge-lenkkörper

Arthro-skopische Behandlung

Follow-up (Monate)

Ergebnisse Studien-design

Swart et al. 2014 (12) Bimalleolarfraktur (6)Trimalleolarfraktur (6)

KA 42 % (5/12), davonTalus 40 %Tibia 80 %MM 20 %

8 % Mikrofraktu-rierung

KA KA Prospektiv

Stufkens et al. 2010 (109) Weber A (16)Weber B (72)Weber C (19)

KA 81 % (88/109), davonTalus 81 %Tibia 43 %MM 48 %LM 48 %

KA Débridement 155 AOFAS 88,9 Prospektiv

Leontaritis et al. 2009 (84) SER (52)PER (31)SAD (1)

KA 73 % (61/84), davonTalus 83 %Tibia 8 %MM/LM 16 %

15 % KA KA KA Retrospek-tiv

Aktas et al. 2008 (86) Isolierte Fibulafrak-tur (34)Bimalleolarfraktur (21)Trimalleolarfraktur (31)

KA 28 % (24/86), davonTalus 100 %

KA Mikrofraktu-rierung

34 AOFAS 95,6 Retrospek-tiv

Takao et al. 2004AORIF (41), ORIF (31)

SER (22)PAB (50)

Syndesmose 80 %

73 % (30/41), davonTalus 100 %

KA Mikrofraktu-rierung

40 AORIF: AOFAS ↑

Prospektiv-randomi-siert

Ono et al. 2004 (105) SER (58)PER (17)SAD (15)PAB (15)

Syndesmose 49 %Deltaband 5 %

20 % (21/105), davonTalus 29 %Tibia 24 %MM 14 %LM 33 %

KA Débridement 46 KA Prospektiv

Loren et al. 2002 (48) SER (24)PER (10)SAD (5)PAB (4)

Deltaband 40 %TFLA 4 %Syndesmose 46 %

63 % (30/48), da-von Talus 63 %Tibia 17 %

27 % Débridement KA KA Prospektiv

Thordarson et al. 2001AORIF (9), ORIF (10)

SER (16)PER (3)

Deltaband 33 %

89 % (8/9) 11 % Débridement 21 AORIF: MODEMS ↑SF-36 ↔

Prospektiv-randomi-siert

Hintermann et al. 2000 (288)

Weber A (14)Weber B (198)Weber C (76)

Deltaband 84 %TFLA 76 %Syndesmose 92 %

79 % (228/288), davonTalus 88 %Tibia 58 %MM 52 %LM 51 %

KA KA KA KA Prospektiv

AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AORIF „arthroscopically assisted open reduction internal fixation“, KA keine Angabe, LM lateraler Malleolus, MM me-dialer Malleolus, MODEMS Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Systems, ORIF „open reduction internal fixation“, PAB „pronation-abduction“, PER „pronation-external rotation“, SAD „supination-adduction“, SER „supination-external rotation“, SF-36 „short form 36“, TFLA Lig. talofibulare anterius.

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Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am Sprunggelenk

Im Unterschied zu den bildgebenden Verfahren erlaubt die Arthroskopie eine exakte Diagnose der intraartikulären Be-gleitverletzungen. Erst durch arthro-skopische Studien konnte gezeigt werden, wie häufig intraartikuläre Verletzungen bei Sprunggelenkfrakturen sind. Die An-gaben bzgl. der Häufigkeit von Knorpel-verletzungen variieren dabei zwischen 20 und 89 % [21, 22]. Ein aktuelles systematisches Review zur AORIF am

Sprunggelenk identifizierte bei 495 von 782 Patienten (63,3 %) chondrale Ver-letzungen [23]. Hierbei machten talare Läsionen mit 52,4 % den Hauptteil aus. Stufkens et al. [14] konnten in ihrer Arbeit nachweisen, dass das Vorliegen eines traumatischen Knorpelschadens im Rahmen einer OSG-Fraktur ein un-abhängiger Prädiktor für die Entstehung einer Arthrose ist. Zusätzlich korrelierten sie die Lokalisation des Knorpelschadens mit dem postoperativen Outcome. Ins-besondere Knorpelläsion im Bereich des anterioren und lateralen Talus sowie des medialen Malleolus zeigten signifikant

schlechtere klinische und radiologische Ergebnisse.

» Mit der Arthroskopie ist eine exakte Diagnose intraartikularer Begleitverletzungen möglich

Darüber hinaus bietet die Arthroskopie zum Zeitpunkt der Primärversorgung die Möglichkeit, neben der exakten Diagnose die Verletzung unmittelbar zu behandeln. Allerdings sind uns nur wenige Studien bekannt, die neben der Häufigkeit intraartikulärer Verletzungen

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg 2016 · 119:92–98 DOI 10.1007/s00113-015-0134-4© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

M. Braunstein · S.F. Baumbach · W. Böcker · W. Mutschler · H. Polzer

Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen Sprunggelenk

ZusammenfassungSprunggelenkfrakturen zahlen mit einer Inzidenz von 0,1 − 0,2 % pro Jahr zu den haufigsten Frakturen des Erwachsenen. Die operative Behandlung mit offener Re-position und interner Fixation (ORIF) ist die Standardversorgung für dislozierte oder in-stabilen Frakturen. Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der anatomischen Reposition und Wiederherstellung einer stabilen Gelenkführung. Allerdings führt auch eine optimale Reposition nicht zwangs-laufig zu zufriedenstellenden Ergebnissen. Eine Vielzahl an Studien belegt, dass ins-besondere die Langzeitergebnisse nach operativer Frakturversorgung haufig un-befriedigend sind. Dies außert sich in per-sistierenden Beschwerden wie anhaltenden Schmerzen, Schwellung oder Steifheit. Die

Ursache hierfür liegt sehr wahrscheinlich in den begleitenden intraartikularen Ver-letzungen. Anhand aktueller Studien wird die Rate an frakturassoziierten osteochondralen Lasionen mit ca. 64 % angegeben. Die Schwierigkeit liegt darin, solche Verletzungen praoperativ zu erkennen. Weder durch die klinische Untersuchung noch mit kon-ventionellen Röntgenaufnahmen oder mit der CT-Bildgebung lassen sich diese Ver-letzungen zuverlassig diagnostizieren. Aus diesem Grund rückt die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung (AORIF) zu-nehmend in den Fokus. Die Arthroskopie er-möglicht im Rahmen der Frakturversorgung sowohl die Kontrolle der Reposition als auch die Beurteilung und Therapie intraartikularer Pathologien. So können beispielsweise ein-

geschlagene Bandanteile und freie Gelenk-körper entfernt, instabiler Knorpel débridiert und chondrale Defekte mikrofrakturiert werden. Es gibt keine Hinweise, dass die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung die postoperative Komplikationsrate erhöht. Auf der anderen Seite konnte aber auch der positive Effekt der Arthroskopie bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden. Dennoch gibt es deutliche Hinweise, dass die arthro-skopisch assistierte Frakturversorgung – ins-besondere bei komplexen Frakturen – sinn-voll ist.

SchlüsselwörterSprunggelenkfraktur · OSG · Arthroskopie · Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung · Knorpelschaden

Arthroscopically assisted treatment of ankle fractures

AbstractAcute ankle fractures are one of the most common fractures in adults with an inci-dence of 0.1–0.2 % per year. Operative treat-ment by open reduction and internal fixation (ORIF) is the standard method of treatment for unstable or dislocated fractures. The main goal of the operation is the anatomical re-alignment of the joint and restoration of an-kle stability; nevertheless, anatomical reduc-tion does not automatically lead to favorable clinical results. According to several studies the mid-term and in particular the long-term outcome following operative treatment is of-ten poor with residual symptoms including chronic pain, stiffness, recurrent swelling and ankle instability. There is growing evidence

that this poor outcome might be related to occult intra-articular injuries involving carti-lage and soft tissues. In recent studies the fre-quency of fracture-related osteochondral le-sions was reported to be approximately 64 %. By physical examination, standard radiog-raphy or even computed tomography (CT), these intra-articular pathologies cannot be reliably diagnosed; therefore, many authors emphasize the value of ankle arthroscopy in acute fracture treatment as it has become a safe and effective diagnostic and therapeutic procedure. Arthroscopically assisted open re-duction and internal fixation (AORIF) allows control of the reduction as well examination of all intra-articular structures. If necessary,

intra-articular pathologies can be addressed by removing ruptured ligaments and loose bodies, performing chondroplasty or micro-fracturing. So far there is no evidence that supplementary ankle arthroscopy increas-es the complication rate. On the other hand, the positive effect of AORIF has also not been clearly documented; nevertheless, there are clear indications that arthroscopically assist-ed fracture treatment is beneficial, especially in complex fractures.

KeywordsAnkle fracture · Arthroscopy · Arthroscopically assisted fracture treatment · Chondral lesion · Microfracturing

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auch angeben, wie oft und welche Art der Behandlung durchgeführt wurde. Außerdem ist bisher unklar, inwieweit die Behandlung dieser Verletzungen, z. B. die Resektion eingeschlagener Kapsel- und Bandanteile, die Entfernung freier Gelenkkörper oder die Chondroplastik bzw. Mikrofrakturierung traumatischer Knorpelverletzungen, das Behandlungs-ergebnis beeinflusst.

Literaturübersicht zur AORIF am Sprunggelenk

Insgesamt sind zur arthroskopisch unter-stützten Frakturversorgung 9 Arbeiten verfügbar. Davon sind 2 Studien prospektiv-randomisiert, 5 prospektiv und 2 retrospektiv. Eine Übersicht der identifizierten Studien ist in . Tab. 1 dar-gestellt. Im Folgenden werden die einzel-nen Studien vorgestellt und diskutiert.

Swart et al. [24] führten bei 12 Patienten mit Bi- oder Trimalleolarfrakturen eine arthroskopisch unterstützte Frakturver-sorgung durch. Hauptaugenmerk wurde

auf die arthroskopische Kontrolle der Reposition des medialen Malleolus ge-legt. Sie konnten zeigen, dass 25 % der Patienten eine unzureichende Reposition aufwiesen, die ohne Arthroskopie nicht identifiziert worden wäre. Zusätzlich zeigten sich in 5 Fällen relevante Knorpel-verletzungen. Allerdings kann aufgrund dieser Studie keine Aussage über die post-operative Funktion gemacht werden, da keine subjektiven oder funktionellen Er-gebnisse berichtet werden. Außerdem handelt es sich um ein sehr kleines Kollektiv.

Stufkens et al. [14] schlossen ins-gesamt 105 Patienten mit isolierter distaler Fibulafraktur in ihre Studie ein und fanden in 81 % der Fälle chondrale Verletzungen. Diese Arbeit überblickt mit fast 13 Jahren den längsten Nach-beobachtungszeitraum. Neununddrei-ßig Prozent der Patienten entwickelten klinische und 43 % radiologische Zeichen einer OSG-Arthrose. Darüber hinaus konnte eine Korrelation zwischen der Lokalisation des Knorpelschadens und dem postoperativen Ergebnis her-gestellt werden. Knorpelverletzungen des lateralen und anterioren Talus sowie des medialen Malleolus beeinflussen das postoperative Ergebnis negativ.

Leontaritis et al. [25] untersuchten in ihrer Studie 84 Patienten und fanden in 73 % der Fälle chondrale Begleitver-letzungen. Häufigkeit und Schwere der intraartikulären Verletzung waren um-so größer, je komplexer die Fraktur war. Das Risiko für mindestens 2 Knorpel-läsionen war bei Supination-external-rotation(SER)- und Pronation-external-rotation(PER)-Typ-IV-Verletzungen (Lauge-Hansen) im Vergleich zu Typ-I-Verletzungen um das 10fache erhöht. Ein-schränkend erfolgte keine Korrelation der arthroskopischen Befunde mit klinischen oder radiologischen Ergebnissen.

Aktas et al. [26] dokumentierten einen talaren Knorpelschaden bei 24 von 86 Patienten (28 %). Erstaunlicherweise bestand im Unterschied zu allen anderen Studien keine Korrelation zwischen der Schwere der Verletzung und dem Vorliegen eines Knorpelschadens. Am häufigsten fanden die Autoren Knorpel-verletzungen bei isolierten distalen Fibula-frakturen (Unimalleolarfrakturen 70 %,

Abb. 1 8 a und b Röntgenbildgebung der Fraktur AO 44 B3.1 mit mehrfragmentarer distaler Fibula-fraktur auf Höhe der Syndesmose, großem Fragment des posterioren Malleolus sowie Subluxations-stellung mit erweitertem medialem Gelenkspalt. c und d Lediglich in dieser einen koronaren CT-Schicht zeigt sich der Hinweis auf einen freien Gelenkkörper. In der sagittalen Schicht lasst sich die Größe des Tibiahinterkantenfragments abschatzen

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Bimalleolarfrakturen 15 %, Trimalleolar-frakturen 40 %). Der mittlere AOFAS-Score (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) nach 34 Monaten lag bei 95,6 Punkten.

Ono et al. [21] beschrieben in ihrem Kollektiv von 105 Patienten bei 20 % einen traumatischen Knorpelschaden. Mehr als die Hälfte der Patienten erlitt eine ligamentäre Verletzung, wobei in 76 % die ventrale Syndesmose betroffen war. Zusätzlich geben die Autoren auch die arthroskopisch durchgeführte Therapie an (Débridement 62 %, Entfernung freier Gelenkkörper 38 %). Allerdings wurden die postoperativen Ergebnisse nach 42 Monaten nicht mithilfe objektiver Scores erhoben.

Loren et al. [27] fanden bei der Ana-lyse von 48 Patienten in 63 % der Fälle chondrale Läsionen. Es zeigten sich mehr talare als tibiale Knorpelschäden (37 vs. 63 %). Eine Verletzung der ventralen Syndesmose steigerte das Risiko für eine Knorpelverletzung im Bereich des Talus. Die Klassifikation erfolgte sowohl nach Lauge-Hansen als auch nach Danis-Weber. Für jeden einzelnen Frakturtyp

wurden die Lokalisationen der Knorpel-verletzungen detailliert aufgeführt. Die intraartikulären Pathologien wurden allerdings auch in dieser Arbeit nicht mit dem postoperativen Outcome korreliert.

Hintermann et al. [28] untersuchten mit 288 prospektiv erfassten Patienten das größte Kollektiv der hier vorgestellten Arbeiten. Obwohl ausschließlich isolierte Fibulafrakturen und damit vergleichsweise einfache OSG-Frakturen eingeschlossen wurden, fanden die Autoren in 79 % der Fälle chondrale Begleitverletzungen. Zu-dem zeigten sie eine Zunahme der Häufig-keit und Schwere der Knorpelverletzung mit der Komplexität der Fraktur.

Bis heute existieren lediglich 2 prospektiv-randomisierte Studien, welche die arthroskopisch assistierte Frakturver-sorgung mit der Standardversorgung mit ORIF vergleichen [22, 29]. Beide Studien schlossen allerdings nur isolierte distale Fibulafrakturen auf Höhe der Syndesmose ein (AO 44 B1). Diese Frakturen sind die einfachsten Sprunggelenkfrakturen, die regelhaft operativ versorgt werden. Selbst bei diesen zeigte sich eine Inzidenz von 73 bzw. 88 % an chondralen Läsionen.

Thordarson et al. [22] zeigten zwar bessere Ergebnisse für die Arthroskopie-gruppe, allerdings waren diese nicht signifikant. Dies liegt am ehesten an der sehr geringen Patientenanzahl (9 vs. 10) sowie dem kurzen Follow-up von nur 21 Monaten.

Takao et al. [29] untersuchten insgesamt 72 Patienten mit einem Follow-up von über 3 Jahren und konnten einen signifikant besseren AOFAS-Score für die Arthro-skopiegruppe nachweisen. Allerdings be-trug der Unterschied des AOFAS-Wertes lediglich 3,4 Punkte (Mittelwert: AORIF 91,0 vs. ORIF 87,6). In der AORIF-Gruppe gab es keine Komplikationen, in der ORIF-Gruppe kam es zu 2 oberfläch-lichen Wundinfektionen.

Lediglich Takao et al. [29] und Hinter-mann et al. [28] berichten in ihren Studien über postoperative Komplikationen. Während in der Studie von Takao et al. keine Komplikationen in der AORIF-Gruppe auftraten, kam es bei Hinter-mann et al. bei 18 von 288 Patienten zu einer Minorkomplikation. In 13 Fällen handelte es sich dabei um eine vorüber-gehende Irritation des N. peroneus superficialis. Nur 4 Patienten hatten eine dauerhafte Irritationen im Bereich eines Arthroskopieportals, ein Patient per-sistierende lokale Druckschmerzen und einmal erfolgte eine erneute Operation aufgrund einer Synovialzyste.

Ausblick

Für komplexe Sprunggelenkfrakturen existieren bisher keine prospektiv-randomisierten Studien, obwohl mehr-fach nachgewiesen werden konnte, dass das Risiko für intraartikuläre Begleit-verletzungen mit der Komplexität der Fraktur zunimmt [25, 28]. Es liegt also nahe, dass bei komplexeren Frakturen

Abb. 2 9 a Knorpel-schaden 4. Grades mit Be-teiligung der gesamten Facies malleolaris medialis mit multiplen freien Ge-lenkkörpern. b Entfernung der freien Gelenkkörper. c Nach Durchführung einer Chondroplastik und Re-sektion der instabilen Knorpelrander erfolgt die Mikrofrakturierung

Abb. 3 8 a Intraoperative Bildwandlerkontrolle nach Reposition und Stabilisierung des posterioren Fragments mithilfe der Zugschraubenosteosynthese. b Arthroskopische Kontrolle der Reposition nach Osteosynthese des Tibiahinterkantenfragments

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Leitthema

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die Durchführung einer Arthroskopie im Rahmen der Frakturversorgung einen noch positiveren Effekt auf das Be-handlungsergebnis hat.

» Mit höherer Frakturkomplexitat steigt das Risiko für intraartikulare Begleitverletzungen

Aus diesem Grunde führen wir aktuell eine prospektiv-randomisierte Studie durch, die die Ergebnisse der arthro-skopisch assistierten Frakturversorgung mit der konventionellen Frakturver-

sorgung bei komplexen Frakturen ver-gleicht (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02449096). Das Ziel für die Zu-kunft sollte es sein, die Frakturtypen zu identifizieren, die von einer arthro-skopisch assistierten Frakturversorgung profitieren.

Fallbeispiel

Eine 47-jährige Frau zog sich im Rahmen eines Sturzes eine Fraktur AO 44 B3.1 zu. In der konventionellen Röntgenbildgebung zeigten sich eine mehrfragmentäre distale Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose, ein großes posteriores Malleolusfragment sowie eine Subluxationsstellung mit erweitertem medialen Gelenkspalt (. Abb.  1a, b). In der präoperativ an-gefertigten Computertomographie ergab sich in lediglich einer Schicht ein Hinweis für freie Gelenkkörper (. Abb. 1c, d). Auf-grund des Frakturtyps und des Hinweises auf intraartikuläre Begleitverletzungen wurde die Indikation zur arthroskopisch assistierten Frakturversorgung gestellt. In der Arthroskopie zeigte sich ein aus-gedehnter Knorpelschaden (Grad IV nach ICRS-Klassifikation) fast der gesamten Facies malleolaris medialis des Talus mit multiplen freien Knorpelfrag-menten (. Abb. 2a). Nach vollständiger Entfernung der freien Gelenkkörper (. Abb. 2b) erfolgte eine Chrondroplastik zur Resekt ion der ins tab i l en Knorpelränder mit anschließender Mikrofrakturierung (. Abb.  2c). Im Anschluss an die Reposition und Stabilisierung des posterioren Frag-

ments mithilfe der Zugschraubenosteo-synthese über einen posterolateralen Zu-gang erfolgte neben der intraoperativen Bildwandlerkontrolle (. Abb.  3a) eine arthroskopische Kontrolle des Re-positionsergebnisses (. Abb.  3b). Die postoperative Röntgen- (. Abb.  4a, b) und CT-Kontrollen (. Abb. 4c) zeigten eine anatomische Reposition der Fraktur. Der laterale Malleolus wurde mit 2 Zug-schrauben und winkelstabiler Platten-osteosynthese, der posteriore Malleolus mit 3 Zugschrauben versorgt. In der 2-Jahres-Kontrolle wies die Patienten mit einem AOFAS-Score von 100 Punkten sowie einem Olerud-und-Molander-Score von 100 Punkten ein exzellentes postoperatives Ergebnis auf. Es bestehen keine Einschränkungen und die Patientin ist wieder auf ihrem Ausgangsniveau sportlich aktiv (. Abb. 5a).

Fazit für die Praxis

5 Sprunggelenkfrakturen gehören auf-grund ihrer Häufigkeit zur täglich un-fallchirurgischen Routine. 5 Nach wie vor stellt die Versorgung solcher Frakturen eine große Heraus-forderung dar, was an den schlechten Langzeitergebnissen sichtbar wird. 5 Ursächlich für diese schlechten Lang-zeitergebnisse sind sehr wahrschein-lich die intraartikulären Begleitver-letzungen. 5 Chondrale Verletzungen treten in ca. 64 % aller Fälle auf.

Abb. 5 8 Die Patientin auf dem Gipfel des 2522 m hohen Bobotov Kuk 2 Jahre nach der Operation. Dies ist der höchste Berg des Durmitormassivs in Montenegro. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Abb. 4 9 a und b Post-operative Röntgenkontrolle nach Versorgung des lateralen Malleolus mit 2 Zugschrauben und winkel-stabiler Plattenosteo-synthese sowie Versorgung des posterioren Malleolus mit 3 Zugschrauben. c CT-Kontrolle nach arthro-skopisch assistierter Frakturversorgung. In der sagittalen Schicht zeigt sich eine anatomische Re-position des großen Hinter-kantenfragments

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5 Je komplexer die Sprunggelenk-fraktur, umso häufiger und schwerer sind die Gelenkbinnenschäden. 5 Es ist schwierig, diese zum Zeitpunkt der Versorgung zu erkennen. Weder die konventionelle Röntgen- noch die CT-Bildgebung ermöglicht die Diagnose dieser prognoserelevanten Weichteilverletzungen. 5 Die Arthroskopie im Rahmen der Frakturversorgung erlaubt die Kontrolle der Reposition sowie die exakte Diagnose und sofortige Be-handlung der intraartikulären Pathologien. 5 Die arthroskopisch assistierte Fraktur-versorgung führt nicht zu erhöhten Komplikationsraten. 5 Es ist sehr wahrscheinlich, dass die arthroskopisch assistierte Frakturver-sorgung die Ergebnisse verbessert. 5 Es müssen jene Frakturtypen identi-fiziert werden, die besonders von der arthroskopisch assistierten Fraktur-versorgung profitieren.

Korrespondenzadresse

PD Dr. H. PolzerKlinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universitat Nußbaumstr. 20, 80336 MünchenHans.Polzer@ med.uni-muenchen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Braunstein, S.F. Baumbach, W. Böcker, W. Mutschler und H. Polzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die Patientin, die über das Bildmaterial innerhalb des Manuskripts zu identifizieren ist, hat hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Der Beitrag be-inhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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98 | Der Unfallchirurg 2 · 2016

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