12

Инсомния – диагностика и лечение

СМИСЪЛ НА БРОЯ InSpiro / брой №4 (8) / декември 2009

Урс Щилхард Urs Stillhard, Dr. Med. PhD, Facharzt für Psychiatrie und Psychosomatik, FMH, Fachbereich Psychosomatik und Interdisziplinäres Zentrum für Schlafmedizin, Kantonsspital St. Gallen, Switzerland

Инсомнията е понятие с многопластово разбиране, за което липсва строга дефиниция. Поради това с него се обозначават различни, предимно субективни симптоми. Понятието инсомния обхваща основно три групи оплак-вания, които споделят пациентите: (1) нарушения, свър-зани със заспиване, (2) нарушения, явяващи се по време на сън и (3) „лош сън” (краткотраен или неносещ отмора сън с лошо качество). Често оплакванията на пациентите са от субективен характер и изискват задълбочен ана-лиз и правилно подреждане. Пациентите често страдат от години от нарушения на съня и в повечето случаи са правили опити за лечение, респ. за самолечение. По време на срещата с лекуващия си лекар те често имат нере-алистични очаквания. По-ранните им опити за лечение често са завършвали с разочарование.

Eпидемиология

Честотата на инсомнията, както за Швейцария, така и за много средноевропейски страни, се изчислява на 15-30% от населението.1, 2 Около 12% от изследваните страдат от продължителна инсомния (по-продължи-телна от 6 месеца). Често симптомите за налична ин-сомния не се споделят с личните лекари, поради което тя остава за дълго време без лечение. Често пациенти-те прилагат различни методи за самолечение (алкохол, дълготраен прием на сънотворни медикаменти, раз-лични домашни средства, упражнения за релакс). За не-щастие най-често прилаганите методи на самолечение водят до удължаване на времето, прекарано в леглото, съпроводено с погрешното схващане за това, че по този начин нарушенията на съня ще се подобрят. Лекарската намеса в подобни случаи често води до хронично лечение със сънотворни медикаменти, които при наличен свобо-ден режим на продажба се приемат непрекъснато и не-контролирано. Алтернативните методи за лечение се считат за неефективни и разходващи време и ресурси, поради което рядко влизат в съображение. Последиците от хроничните нарушения на съня водят до повишен риск от депресии, зависимости, риск от злополуки и по-вишена неработоспособност.3

Субективно пациентите с хронично нарушение на съня се усещат ограничени в различен аспект: понижена работоспособност да организират деня си и да се спра-вят с различни задачи, нарушения, свързани с общото

им лошо настроение, ограничения, свързани с личната им среда, социалното обкръжение и семейния живот. Качеството на живот на тези пациенти е ограничено в различни аспекти, включващи общото качество на жи-вот, социалната активност, телесната болка и настро-ението, както и физическата активност.

Дефиниция

Средното време, прекарано в сън при възрастни в Централна Европа, се изчислява на около 7 часа/нощ. При това е налице широк спектър на индивидуално варира-не от 5 до 10 часа/нощ при различни лица. Хората без нарушения на съня обичайно заспиват в рамките на 30 минути, след като легнат в леглото. Удължаване на това време на заспиване се счита за нарушение на съня, свърза-но със заспиване, което често пациентите възприемат като затруднение при заспиване, смущения в началото на съня.

Способността за заспиване може да се измери с ефек-тивността на съня (sleep effectiveness). Нарушената ефективност съня се определя като несъответствие между субективно възприеманата продължителност на съня и общото време, прекарано в леглото. Тя обикнове-но е над 85%.

Клинични аспекти

При първичната инсомния пациентите страдат от подценяване на продължителността и качеството на съня. Най-често те обикновено имат нарушено възпри-ятие за сън и обективните данни в контекста на поли-сомнографското изследване не отговарят на субектив-ното възприятие. Пациентите с безсъние (в сравнение с лица със здрав сън) показват при ЕЕГ в будно състояние повишен брой бързи вълни, както и намалена бавно-въл-нова активност. Те имат повишен метаболизъм и след лишаване от сън (в сравнение със здрави) демонстрират намалена латентност на съня. Будното състояние при тези пациенти се обозначава като удължено будно със-тояние и се сравнява с будно състояние при кофеинова интоксикация.4 Тази „повишена будност” съответства на увеличение на раздразнимостта и възбудимостта (arousability), която редовно се наблюдава при пациенти с безсъние. Пациенти с безсъние съобщават също така,

13

че по време на едно проучване по-често са чували пода-ден звук/тон по време на стадий 2 и REM-стадий на съня при полисомнографски запис.5 Здрави индивиди, които са били лишени от сън за няколко дни, реагират с увелича-ване на бавновълновия сън на проведено през деня ЕЕГ. Техният метаболизъм е понижен, сърдечната честота се понижава и когато им се разреши да си легнат, те бър-зо заспиват.

Клиничното наблюдение, че пациенти с инсомния страдат от повишена възбудимост, се свързва и с фа-кта, че при инсомниците е налице понижена склонност за заспиване през деня в случаите, при които се сравня-ват със здрави доброволци. Заспиването през деня е ва-жен клиничен инструмент за откриване на нарушения на съня и е лесно осъществимо с използването на скала-та за сънливост на университета в Epworth (Epworth’s sleepiness scale). Проблемите, свързани с ексцесивната дневна сънливост, се дискутират в друга статия от настоящия брой на списанието. Epworth’s sleepiness scale (ESS) служи за диференциална диагноза на дневната сън-ливост и се отнася за качеството на нощния сън. По правило пациенти с инсомния се демонстрират с ниски стойности на ESS.6

Таблица 1. Стойности на точкува-не по ESS.

Диагноза (n)ESS-общ скор (SD)

Ранг

Здрави контроли (30) 5.9 (2.2) 2-10

Първично/хабитуално хъркане (32) 6.5(3.0) 0-11

OSAS (55) 11.7(4.6) 4-23

Лека OSAS (RDI: 8.8) 9.5 (3.3) 4-16

Средно тежка OSAS (RDI: 21.1) 11.5 (4.2) 5-20

Тежка OSAS (RDI: 49.5) 16.0 (4.4) 8-23

Идиопатична хиперсомния (14) 17.9 (3.1) 12-24

Нарколепсия (13) 17.5 (3.5) 13-23

PLMS (18) 9.2 (4.0) 2-16

Инсомния (18) 2.2(2.0) 0-6

Диференциална диагноза на нарушения на съня Нарушенията на съня изискват задълбочен анализ и

широка диференциална диагноза. В допълнение към орга-нично обусловените нарушения на съня (обструктивна сънна апнея, нарколепсия, синдром на периодично дви-жение на крайниците по време на сън, PLMS) нарушения на съня се срещат и в хода на редица психиатрични раз-стройства – депресия, психоза и шизофрения, тревож-ни разстройства, зависимости, особено при синдром на алкохолна зависимост и зависимост от бензодиазепини. Пациентите с дементен синдром обикновено се причис-ляват към групата на органично обусловени нарушения на съня и бодърстването в областта на нарушенията на централния ритъм. Класически пример за това е инверсният ритъм на деня и нощта при синдрома на делириум.

Редица вътрешни болести, като сърдечна недоста-тъчност, хронична обструктивна белодробна болест,

урологични заболявания, неврологични заболявания, ендо-кринни заболявания, особено хипер-и хипотиреоидизъм, могат да доведат до симптоматична инсомния/безсъ-ние. Освен това физиологични нарушения на съня се на-блюдават при работещите на смени (Jet lag), могат да се наблюдава и по време на хоспитализация. С напредва-нето на възрастта физиологичната нужда от сън зна-чително намалява и възрастните хора смятат, че зна-чително намалената нужда от сън е „скучно нарушение на съня”, съпроводена с липса на възможност за активна лична ангажираност по време на безсънните часове, как-то и за други занимания.

Фармакологични причини могат да доведат до про-блеми със съня и като нежелан ефект от употреба или действие на лекарствен продукт – никотин, алкохол, стимуланти, антихипертензивни средства, стероиди, тироидни хормони и много други.

Таблица 1. Вещества, доставящи удоволствие, и въздействието им върху съня.

Коф

еин

Ксантинов дериват, който въздейства върху съня, преди всичко оказвайки влияние върху адено-зин-рецепторния антагонизъм (време на полураз-пад 4.9±1.8 h).Субективната чувствителност е индивидуална и се различава много при различни-те индивиди.

Ник

оти

н

При хронични пушачи латентността на съня е удължена и най-общо се повишава относителният дял на будното състояние по време на сън. Поради краткия период на полуразпад на никотина (2.0±0.7 h) може да се достигне до нощни реакции на елими-ниране на ефекта му, което също нарушава съня.

Алк

охол

При хронична употреба алкохолът води до пови-шение на микросъбужданията по време на сън, а въздействието му върху продължителността на съня се изразява в понижаване на относителния дял на дълбокия сън. След преустановяване на упо-требата на алкохол се стига до по-нататъшно нарушение на съня, което може да продължи с ме-сеци. Употребата на алкохол може да засили про-явата на налични дихателни нарушения по време на сън и RLS.

Продължителност и тежест на нарушенията на съня

Острото безсъние продължава от няколко дни до ня-колко седмици. Остър стрес, загубата на роднина, от-ношения на конфликти или проблеми в работата, остро физическо заболяване или промяна в условията на сре-дата за сън могат да предизвикат преходно нарушение на съня. То обичайно отзвучава спонтанно в рамките на няколко седмици, често без приложение на някакво лечение.

14

Хронични фактори са личностни черти, като тре-вожност и депресия, проблеми с хигиената на съня, общи здравни проблеми, стресови фактори във взаимоотно-шенията и работната среда, попречили на опитите за лечение, развитие на лична негативна когнитивна нагласа („ако не мога да спя сега, утре аз няма да съм работоспособен”).

Острото безсъние трае от няколко дни до седмици, а за хронично нарушение на съня можем да говорим тогава, когато нарушението на съня персистира в продължение на шест и повече месеца.

Лекото безсъние (инсомния) не се асоциира с наруше-ния на социалния и професионален капацитет; почти всяка вечер пациентите имат оплаквания от недоста-тъчен сън или липса на отмора след съня, които често са свързани с чувството на безпокойство, раздразни-телност, а понякога и на страх, изтощение и умора. Среднотежкото безсъние (инсомния) се характеризира със симптоми, които са сходни и се свързват с недоста-тъчно сън през нощта; налице е леко до умерено наруше-ние на професионалната и социална активност, повече безпокойство, раздразнителност, тревожност и изто-щение. Тежкото безсъние (инсомния) винаги се свързва с тежко нарушение на социалната активност (най-често оттегляне) и намаляване на възможността за професио-нална реализация (най-вече за работоспособност), както и с отбелязаните по-горе придружаващи симптоми.

Хигиена на съня

Нарушенията на съня са силно повлияни от поведен-чески фактори. Peter Hauri, швейцарски психолог, който

работи в клиника Mayo в САЩ, разработва през 70-те години на XX век концепцията за хигиена на съня.7 В нея са предвидени десет правила за хигиена на съня. Те са на-сочени в посока да потиснат превъзбудеността на па-циентите посредством подходящ начин на поведение. Поведенчески реакции, които нарушават правилата за хигиена на съня, могат да бъдат анализирани в хода на консултациите на пациенти с нарушен сън, като се на-бележат онези от тях, които изискват корекция. Тези мерки са полезни, ако пациентът се съгласи да измерва ефекта на приложените мерки в обикновен дневник за документиране на качеството на съня (сутрешно из-мерване на качеството на съня по скала за качество) и след промяна може да покаже документиран положите-лен тренд от промяната в поведението след няколко седмици. Това позволява на пациента да се превърне сам в свой собствен терапевт.

Лечение на неорганичното безсъние/инсомния

Преди започване на лечението е от съществено значение и е уместно да се направи задълбочен клиничен преглед на пациента, като се постави единна психоло-гична и психиатрична диагноза. При това, като отправ-на точка за последващо лечение, следва да се отбележат както продължителността и тежестта на наруше-ния на съня, така и ефектът от предписаното лече-ние на следващия ден. При ясна диагноза за неорганич-на инсомния не се налага полисомнографско изследване. Актиграфия в комбинация с редовно попълван дневник за съня в продължение на 14 дни могат да се използват като прост начин за контрол и субективна оценка на съня.

При лечение на най-честото хронично безсъние се използват немедикаментозни похвати. Обяснението за нарушението на съня и хигиената на съня стоят в ос-новата на немедикаментозните методи на лечение. Те изглежда имат незначителен ефект при лечението на инсомниите.8 По-силен ефект може да бъдат наблюдава-ни при ограничаване на съня (последователно намаляване на часовете в леглото с един до няколко часа на нощ). Този метод има и своите недостатъци, тъй като много от пациентите прекъсват предписаното ограничаване на съня поради факта, че ги понасят тежко.

Контролът на стимулите (лягане в леглото само ко-гато си уморен, леглото да се използва само за спане, да не се допускат дълги периоди на събуждане и излежаване в леглото, редовно ставане сутрин, включително в съ-бота и неделя, никакво спане през деня, в спалнята да няма часовник) изглежда има по-силен ефект и дадените в това направление съвети са изпълняват редовно от пациентите.

Груповата терапия е комбинация от когнитивна по-веденческа терапия и методи за релаксация, които по-казват силен ефект. Morin показва големите ефекти от комбинираните програми за лечение.9 В немскоговорящи-те страни е развита, въведена и оценена психологична групова програма.10

Медикаментозните средства за лечение на безсъ-ние трябва да се назначават за кратък срок от време.

Таблица 2. Десет правила за хигие-на на съня.

1. Физическото натоварване води до умора. Не се препоръчват свръхнатоварвания, препоръчителни са вечерните разходки.

2. Вечерята да е от лека храна.

3. Трениране на вегетативната нервна система, напр. редуване на топли и студени душове.

4. Кафе, чай и други стимулиращи вещества могат да нарушат съня. Алкохолът улеснява заспиването, но нарушава качеството на съня.

5. Спалнята: удобно легло, тъмнина, тишина.

6. Точно измерване на времето, прекарано в сън: дефи-цитът на сън е неприятен, но не опасен. Обедният сън програмира вечерното нарушение на съня.

7. Режим: лягане и ставане от сън по едно и също вре-ме. Създаване на ритуал за лягане в леглото: моно-тонността помага на заспиването.

8. При безсъние по-добре станете и почетете, от-колкото да се въртите с часове в леглото.

9. Парадоксалност: „Аз изобщо не искам да зас-пя”. Преустановяване на терора на очакваното поведение.

10. Сънотворните средства могат да програмират нарушения на съня.

15

Билковите хапчета за сън и особено валерианът са за предпочитане пред бензодиазепините и по-новите не-бензодиазепинови медикаменти. Приспивателните медикаменти могат да доведат до привикване, загуба на ефект, ребаунд (инсомния след тяхното спиране), а в редки случаи – до нужда от повишаване на дозата и развитие на зависимост. Така бензодиазепиновите и небензодиазепиновите производни са индицирани само в контекста на лечение на острото безсъние. Като ал-тернатива могат да се използват (особено при тревож-но и депресивно предразположени пациенти) седативни антидепресанти. Тук в съображение влизат субстанции като trimipramine, mirtazepin, amitryptilin,trazodon, mianserin,

обикновено в много по-ниски дози в сравнение с прило-жението им като антидепресанти. Поносимостта към тях и страничните им ефекти могат да опорочат тях-ното използване. Същото е валидно и за използването на седативни невролептици, които имат своето място на приложение при малък брой пациенти, особено таки-ва с тежки психични разстройства, като например раз-стройства на личността.

Мелатонинът е собствен „хроно-терапевтик” на ор-ганизма, който все още не се е наложил в лечението на безсънието. Той намира своето приложение при лечение-то на симптомни пациенти с Jet-lag и може да се закупи свободно във всяка аптека в САШ.

Литература1. Haldemann R, Good M, Holsboer-Trachsler E. Epidemiologische Studie

über Schlafstörungen bei Patienten in Schweizer Allgemeinpraxen. Schweiz Rundsch Med Prax 1996; 85: 1656–1662

2. Weyerer S, Dilling H. Prevalence and treatment of insomnia in the community: Results from the upper bavarian field study. Sleep 1991; 14: 392-398

3. Hättenschwiler J, Hatzinger M. Diagnostik von Schlafstörungen. Schweiz Med Forum 2001; 1(11): 265-270

4. Stepanski E, Zorick F, Roehrs T, Young D, Roth T. Daytime alertness in patients with chronic insomnia compared with asymptomatic control subjects. Sleep 1988; 11: 54–60

5. Mercer JD, Bootzin RR, Lack LC., Insomniac’s perception of wake instead of sleep. Sleep 2002; 25: 564–571

6. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14(6): 540-545

7. Hauri P. Sleep hygiene, relaxation therapy, and cognitive interventions. In P. Haur (Editor), Case studies in insomnia. 1991; 65 - 86 New York Plenum Press

8. Morin CM et al. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysys of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 191 (8): 1172-1180

9. Morin CM. Insomnia - Psychiological assessment and management. 1993 New York, Gilford Press

10. Riemann D, Backhaus J. Behandlung von Schlafst�rungen. Ein psychologisches Gruppenprogramm. 1996 Weinheim DE, Psychologie Verlags Union

15

На разположение на гостите на хотела са 321 стаи с две легла, 8 апартамента и 1 президентски апар-тамент. Всички стаи са оборудвани с телефон, сате-литна телевизия, мини бар, интернет достъп, вана в банята, климатик, сейф.

РЕЗЕРВАЦИИ Тел: 032.934166, 032.934163Факс: 032.934346, 032.934160E-mail: reservation@novotelpdv.bg; sales@novotelpdv.bg

Хотелът разполага с множество зали за срещи, семинари, конференции и конгреси с висококачествено техническо оборудване и модулни преградни стени, които позволяват интериорни конфигурации според изискванията на

клиентите. Общият брой места в конферентните зали е около хиляда и двеста и това определя “Новотел Пловдив” като най-големия в национален мащаб комплекс от конгресен център и хотел, намиращи се в една и съща сграда.

Изискан дизайн, елегантен стил и приглушен блясък, атмос-фера за делови срещи и праз-нични събития. Потопете се в уникалната красота и комфорт на Новотел Пловдив, открийте истинските ценности.