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KVNO extra

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Langfristiger Heilmittelbedarf Besonderer Verordnungsbedarf

DIAGNOSELISTE 2017

KVNO extra | Heilmittelbedarf Druck.indd 1 05.09.17 13:27

Heilmittel verordnen ....................................................................................................................................... 2

Tipps für Heilmittel-Verordnungen .............................................................................................................. 7

Tabellarische Übersicht der Diagnosen ...................................................................................................... 9

Stoffwechselstörungen .................................................................................................................................. 10

Krankheiten und Verletzungen des Nervensystems .............................................................................. 10

Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelettsystems .......................................................................... 17

Entzündliche Polyarthropathien, Systemkrankheiten des Bindegewebes und Spondylopathien .......18

Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems ................................ 20

Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems ..................................................................... 21

Erkrankungen des Lymphsystems ............................................................................................................... 21

Störungen der Sprache .................................................................................................................................. 22

Entwicklungsstörungen ................................................................................................................................. 23

Chromosomenanomalien .............................................................................................................................. 23

Störungen der Atmung .................................................................................................................................. 24

Geriatrische Syndrome .................................................................................................................................. 25

Nordrheinische Praxisbesonderheiten ........................................................................................................ 26

è Weitere ausführliche Informationen zur Verordnung von Heilmitteln finden Sie hier: www.kbv.de » SERVICE » Verordnungen » Heilmittel

Inhalt


KVNO extra n Heilmittel 2017 1

beim Verordnen von Heilmitteln gibt es seit Anfang des Jahres einige Erleichterungen für die Praxen: Für alle Verordnungen zur Behandlung von Krankheiten, die auf der Diagnoseliste als „Erkrankungen mit langfristigem Heilmittelbedarf“ gelistet sind, ist keine Genehmigung der Krankenkasse mehr nötig. Die Versorgung von Patienten mit schweren dauerhaften Schäden ist in Bezug auf die Verordnung von Krankengymnastik, Sprachtherapie oder Ergotherapie somit klar geregelt. Patienten, die an einer Krankheit in der oben genannten Diagnoseliste leiden, müssen nicht den in den Abschnitten des Heilmittelkatalogs definierten Regelfall durchlaufen.

Für alle übrigen Fälle gilt allerdings: Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind immer genehmigungspflichtig, es sei denn, die Krankenkasse hat auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet.

In dieser Sonderausgabe erhalten Sie auch eine Liste der „Praxisbesonderheiten“, die nun als „besonderer Verordnungsbedarf“ gekennzeichnet sind. Die Terminologie hat sich geändert, die Sachlage ist die gleiche geblieben: Die Kosten der Heilmittel aus dem besonderen Verordnungsbedarf fallen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in ihr Verordnungsvolumen. Wer also viele Patienten mit schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen versorgt, hat deswegen kein höheres Risiko für einen Regress.

In Nordrhein haben wir die Listen noch erweitert. Es gibt neben den bundesweit vereinbarten Erkrankungen mit besonderem Verordnungsbedarf und chronischen Erkrankungen

mit langfristigem Heilmittelbedarf weiterhin nordrheinspezifische Praxisbesonderheiten – allerdings mit ge wissen Obergrenzen gemessen in Einheiten oder Dauer. Auch die nordrheinischen Besonderheiten finden Sie am Ende dieser Ausgabe.

Mit der Vereinbarung über Arznei und Heilmittel und der Prüfvereinbarung 2017, konnten wir das Regressrisiko weiter senken. So finden Prüfungen erst dann statt, wenn die Verordnungskosten einer Praxis in einem Kalenderjahr mehr als 50 Prozent über dem Niveau der Fachgruppe liegen; die bisherige Richtgrößenprüfung gehört somit der Vergangenheit an.

Diesen Weg wollen wir fortsetzen. Dabei haben wir allerdings einen kritischen Punkt genauer zu betrachten: die in Nordrhein überdurchschnittlich hohen Verordnungskosten für Logopädie. Den Gründen dafür wollen die KV Nordrhein und die Krankenkassen auf den Grund gehen und gemeinsam Instrumente suchen, um die Verordnungen in diesem Bereich stärker zu steuern.

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

1

Dr. med. Frank Bergmann Dr. med. Carsten König M. san.

Vorstandsvorsitzender Stellvertretender Vorstandsvorsitzender

Herzliche Grüße


2 2 2 KVNO extra n Heilmittel 2017

Heilmittel verordnenPatienten mit schweren dauerhaften Schädigungen können langfristig Heilmittel wie Krankengymnastik, Sprachtherapie oder Ergotherapie benötigen. Seit 1. Januar 2017 gibt es in diesem Bereich einige Neuerungen: Das Genehmigungsverfahren zum langfristi

gen Heilmittelbedarf wurde vereinfacht und mehr Diagnosen berücksichtigt, was Ärzte im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen entlastet. Auch die Diagnoseliste beim besonderen Verordnungsbedarf (bisher Praxisbesonderheiten) wurden erweitert.

LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF

Genehmigung bei gelisteten Diagnosen fällt wegFür Patienten, deren Erkrankung auf der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf steht, entfällt seit 1. Januar 2017 das Genehmigungsverfahren. Einige Krankenkassen hatten dies bisher verlangt. Durch den Wegfall hat der Arzt nicht mehr den Aufwand, entsprechende Krankenkassenlisten vor der Verordnung zu prüfen. Das heißt: Für Erkrankungen laut Diagnoseliste gilt – im Zusammenhang mit der entsprechenden Diagnosegruppe laut HeilmittelRichtlinie – ein langfristiger Heilmittelbedarf von vorn herein als genehmigt.

Diagnoseliste erweitertZum 1. Januar 2017 wurde die Diagnoseliste erweitert. Neu aufgenommen wurden unter anderem angeborene Fehlbildungssyndrome, schwere COPD, Chromosomenanomalien, Syringomyelie und Syringobulbie, Systemischer

Lupus sowie ThalidomidEmbryopathie. Dass weitere Diagnosen auf der Liste stehen, entlastet die Vertragsärzte im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Denn alle Verordnungen aufgrund von Erkrankungen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung und werden gar nicht erst in ein Prüfverfahren einbezogen.

Regelung bei nicht gelisteten DiagnosenPatienten haben weiterhin die Möglichkeit bei Erkrankungen, die nicht auf der Diagnoseliste definiert sind, individuelle Anträge bei ihrer Krankenkasse zu stellen. Hierfür wurden einige neue Regelungen und Fristen festgelegt beziehungsweise klargestellt. Die wichtigsten Festlegungen:n Antragsunterlagen: Versicherte reichen bei

der Krankenkasse weiterhin einen formlosen Antrag ein. Zusätzlich legen sie künf

Neuerungen in Kürze

n Eine Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs durch die Krankenkasse des Versicherten ist generell nicht mehr erforderlich, wenn die Erkrankung auf der Diagnoseliste steht.

n Die Diagnoseliste wird um weitere Erkrankungen ergänzt und als Anlage der HeilmittelRichtlinie verankert.

n Für nicht gelistete Erkrankungen gibt es ab Januar klare Regeln.


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tig eine Kopie der gültigen Heilmittelverordnung bei. Bedenken Sie bitte, dass bis zu einer abschließenden Entscheidung der Krankenkasse Erst und Folgeverordnungen rezeptiert werden müssen. Das Original bleibt beim Patienten. Die dem Antrag des Patienten beiliegende Heilmittelverordnung muss der Arzt weiterhin medizinisch begründen. Um Nachfragen der Kasse oder des Medizinischen Dienstes (MDK) zu vermeiden, sollte aus der medizinischen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen, die Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Therapiebedarf des Patienten hervorgehen. Die Begründung ist auf dem Verordnungsformular anzugeben.

n Sofortige Gültigkeit: Die ärztliche Verordnung, die dem Antrag in Kopie beigefügt wird, ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Das heißt, die Heilmittelbehandlung kann sofort beginnen oder fortgesetzt werden, auch wenn die Kasse noch nicht über den Antrag entschieden hat.

n VierWochenFrist: Die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs entscheiden. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Kasse gilt die Genehmigung als erteilt.

n Entscheidungsgrundlagen: Für die Genehmigung ist entscheidend, dass eine dauerhafte funktionelle und/oder strukturelle Schädigung vorliegt, die mit denen der Diagnoseliste vergleichbar ist. Hierbei gilt:n Von einer Langfristigkeit ist auszuge

hen, wenn die Therapie mit Heilmitteln mindestens ein Jahr nötig ist.

n Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer

einzelner funktioneller und/oder struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen. Diese müssen insgesamt betrachtet jedoch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen laut Diagnoseliste zu erwarten ist.

n Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen medizinischen Sachverstand, muss sie den MDK einbeziehen. Dabei berücksichtigt die Krankenkasse Therapiebedarf, fähigkeit, ziele und die Therapieprognose des Versicherten.

n Eine Genehmigung darf nicht versagt werden, nur weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum ändern können.

n Die Genehmigung der Krankenkasse kann unbefristet erfolgen.

n Eine Befristung darf ein Jahr nicht unterschreiten und kann mehrere Jahre umfassen. Der Bescheid muss die therapierelevante Diagnose und Diagnosegruppe enthalten.

Seit Anfang 2017 ist es einfacher, langfristig Heilmittel zu verordnen.


4 4 4

Verordnungen außerhalb des RegelfallsOb laut Diagnoseliste oder mit individueller Genehmigung: Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf können Ärzte benötigte Heilmittel als „Verordnungen außerhalb des Regelfalls“ verordnen, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Das heißt, Ärzte sind hinsichtlich der Angabe der Verordnungsmenge nicht an den Heilmittelkatalog gebunden.

Die Menge der Behandlungseinheiten muss in Abhängigkeit von der Behandlungsfrequenz so gewählt werden, dass alle zwölf Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Davon ausgenommen sind, wie bereits vorher erwähnt, Verordnungen, für die noch keine abschließende Genehmigung der Kasse vorliegt. In diesen Fällen ist der Regelfall (mit Erst und Folgeverordnung) regulär zu durchlaufen.

BESONDERER VERORDNUNGSBEDARF

Diagnoseliste erweitertPatienten mit besonders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen benötigen oft mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“. Welche Erkrankungen darunterfallen, fasst eine Liste mit Diagnosen zusammen, die seit 2013 bundesweit als Praxisbesonderheiten und seit 2017 neu als besonderer Verordnungsbedarf anerkannt werden. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Arztes herausgerechnet.

Auch diese Diagnoseliste wurde zum 1. Januar 2017 um weitere Diagnosen ergänzt:n In die Kategorie „Geriatrische Syndrome“

wurden eine Reihe von Diagnosen aufgenommen, die ab 70 Jahren einen besonderen Verordnungsbedarf darstellen – etwa Demenz und Osteoporose mit pathologischer Fraktur.

n Neben Demenz mit Altersbeschränkung ab 70 wurde auch die Versorgung von Patienten mit Demenz bei Alzheimer mit frühem Beginn (vor 65. Lebensjahr) aufgenommen.

n Zudem wurden spezifische Diagnosen aus den folgenden Bereichen in die Liste aufgenommen: Entwicklungsstörungen bei Kindern, sekundäres ParkinsonSyndrom, chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode, Versorgung von Schulterläsionen, Systemkrankheiten des Bindegewebes, Kyphosen, Skoliosen sowie juvenile Osteochondrosen.

Zusatzbedingungen für einige DiagnosenBei einigen Erkrankungen der Diagnoseliste wird ein besonderer Verordnungsbedarf nur eingeschränkt anerkannt. So werden Verordnungen beispielsweise nach Operationen oder nach einem Hirninfarkt nur für einen

Neuerungen im Überblick

n Was bisher als „Praxisbesonderheit“ bezeichnet wurde, heißt nun „besonderer Verordnungsbedarf“.

n Die Diagnoseliste umfasst mehr Diagnosen.n Auf den Verordnungsformularen 13, 14 und 18 gibt es ein zweites ICD10Feld.

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bestimmten Zeitraum als besonderer Verordnungsbedarf anerkannt. In diesen Fällen ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung entscheidend.

Bei einigen weiteren Diagnosen gelten Zusatzbedingungen, zum Beispiel bei Demenz und Entwicklungsstörungen ein bestimmtes Alter des Versicherten oder bei Kyphosen und Skoliosen ein bestimmter Krümmungsgrad. Alle Zusatzbedingungen stehen in der Diagnoseliste.

Zweites ICD-10 FeldSeit 1. Januar 2017 gibt es neue Vordrucke für die Verordnung von Physiotherapie und Podologie (Muster 13), Stimm, Sprech und Sprachtherapie (Muster 14) sowie Ergotherapie (Muster 18). Sie enthalten ein weiteres Feld für einen zweiten ICD10Code.

Bei wenigen Diagnosen ist die Angabe eines zweiten ICD10Codes notwendig, damit ein besonderer Verordnungsbedarf anerkannt wird. Dies gilt zum Beispiel bei einer chronischen Instabilität des Kniegelenkes (erster ICD10Code M23.5) mit postoperativer Versorgung (zweiter ICD10Code Z98.8). Außerdem gilt dies auch für die nordrheinischen Praxisbesonderheiten. Bisher waren diese Ver

ordnungen aber nicht erkennbar, da ein zweiter Code nicht elektronisch erfasst werden konnte. Um im Vorfeld einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eindeutig die Identifikation sicherzustellen, wurde ein zweites elektronisch lesbares ICD10Feld geschaffen. Damit können Ärzte im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung besser entlastet werden.

Mehr Informationen

Die zusammenfassende aktuelle Diagnoseliste ist online auf der KBVThemenseite Heilmittel abrufbar:

kbv.de/514019 Die HeilmittelRichtlinie und den Heilmittelkatalog finden Ärzte online auf der Seite

des Gemeinsamen Bundesausschusses: g-ba.de/informationen/richtlinien/12 Weiterführende Informationen zum Thema Heilmittel finden Sie auf: kvno.de/heilmittel

Bei einigen Diagnosen müssen Praxen auf der Verordnung zwei ICD10Codes angeben.


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Für Ärzte besteht keine Verpflichtung, dieses zweite ICD10Feld zu befüllen. Der zweite ICD10Code ist nur erforderlich, um bestimmte besondere Verordnungsbedarfe für die postoperative Versorgung oder einer Myelopathie oder Radikulopathie bei Bandscheibenschäden geltend zu machen.

Praxissoftware unterstütztDie überarbeiteten Diagnoselisten zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besonderen Verordnungsbedarf sind seit 1. Januar 2017 in der Praxissoftware hinterlegt. So wird automatisch angezeigt, wenn die Verordnung einen besonderen Verordnungsbedarf oder langfristigen Heilmittelbedarf begründet.

Auch die drei neuen Verordnungsformulare sind in der Praxissoftware hinterlegt. Sie kön

nen direkt am Praxisrechner ausgefüllt und mittels Blankoformularbedruckung erstellt werden. Praxen in Nordrhein, die Vordrucke benötigen, erhalten sie beim

FormularversandTelefon 02151 3710 00 Telefax 02151 9370 655 EMail [email protected]

Zertifizierte SoftwareVertragsärzte nutzen zur Heilmittelverordnung in der Regel ihre Praxissoftware. Gesetzlich vorgeschrieben ist, eine zertifizierte Verordnungssoftware zu nutzen. Die zertifizierte Software zeigt verbindlich an, wenn die Verordnung einen besonderen Verordnungs oder langfristigen Heilmittelbedarf begründet.



Häufig gestellte Fragen und deren Antworten

Tipps für Heilmittel-Verordnungen Bei HeilmittelVerordnungen „außerhalb des Regelfalls“ und Verordnungen mit langfristigem Heilmittelbedarf müssen Praxen einige Besonderheiten beachten.

Kann ein langfristiger Heilmittel-bedarf auch für Erkrankungen be-stehen, die nicht in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie gelistet sind?Ja, im Einzelfall kann ein Patient wie früher bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Wird die Genehmigung erteilt, bitten Sie den Patienten um eine Kopie. Kann ich eine Langfristverordnung ausstellen?Es gibt keine Langfristverordnung. Auch bei anerkanntem langfristigem Heilmittelbedarf wird die Menge der Behandlungseinheiten in Abhängigkeit von der Behandlungsfrequenz

so gewählt, dass alle 12 Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Verfällt eine Genehmigung lang-fristigen Heilmittelbedarfs bei ei-nem Arztwechsel?Nein, der Patient erhält die Genehmigung.

Verfällt eine Genehmigung, wenn es zu einer Therapieunterbrechung bei einem langfristigen Heilmittel-bedarf kommt?Nein. Eine Genehmigung kann für eine Dauer ab einem Jahr oder unbefristet ausgestellt werden. Eine Unterbrechung beeinflusst diese Dauer nicht.

Wo finde ich den zweiten ICD-10-Code für bestimmte besondere Ver-ordnungsbedarfe?In der Liste „Langfristiger Heilmittel bedarf/Besonderer Verordnungsbe darf 2017“, hier ist der zweite ICD10 Code in einer ExtraSpalte aufgeführt.

Gibt es noch Praxisbesonderheiten?Nein, die bundesweiten Praxisbesonderheiten sind ersetzt worden durch eine Liste mit Erkrankungen mit besonderem Verordnungsbedarf, die Sie im Internet finden unter kbv.de/514019

Die regionalen nordrheinischen Praxis besonderheiten sind weiterhin gültig.

„Normaler“ Bedarf Anerkannter besonderer Verordnungsbedarf

Anerkannter langfristiger Heilmittelbedarf

Quelle Heilmittelkatalog Diagnoseliste (Vereinbarung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem GKVSpitzenverband)

Anlage 2 zur HeilmittelRichtlinie (Diagnoseliste) bzw. nach individuellem Antrag des Versicherten

Regelfall Regelfall wird durchlaufen, danach Verordnung außerhalb des Regelfalls

Regelfall wird durchlaufen, danach Verordnung außerhalb des Regelfalls

Verordnung kann direkt außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden

Genehmigungsverfahren bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Bei allen Kassen, die nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichten, erforderlich

Bei allen Kassen, die nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichten, erforderlich

Nicht erforderlich

Verordnungsmenge Im Regelfall: laut Heilmittelkatalog; außerhalb des Regelfalls: so bemessen, dass nach 12 Wochen eine ärztliche Untersuchung erfolgt*

Im Regelfall: laut Heilmittelkatalog; außerhalb des Regelfalls: so bemessen, dass nach 12 Wochen eine ärztliche Untersuchung erfolgt*

So bemessen, dass nach 12 Wochen eine ärztliche Untersuchung erfolgt*

Angabe zweiter ICD-10-Code auf Verordnung

Nicht erforderlich Nur bei Erkrankungen nötig, die in der Diagnoseliste mit zwei ICD10Codes versehen sind

Nicht erforderlich

Besondere Begründung auf Verordnung

Bei Verordnung außerhalb des Regelfalls erforderlich

Bei Verordnung außerhalb des Regelfalls erforderlich

Immer erforderlich, da direkt außerhalb des Regelfalls verordnet wird

Wirtschaftlichkeitsprüfung Verordnungen im Regelfall und außerhalb des Regelfalls werden einbezogen

Werden analog der ehemaligen Praxisbesonderheiten anerkannt

Werden nicht einbezogen

* Anzahl in Abhängigkeit von der Behandlungsfrequenz



FAQ

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Welche Unterschiede bestehen zw i schen Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf und Diagnosen mit besonderem Verordnungsbedarf (ehemals Praxisbesonderheiten)? n Diagnosen mit langfristigem Heil

mittelbedarf sind nicht genehmigungspflichtig.

n Bei Erkrankungen mit besonde rem Verordnungsbedarf sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls genehmigungspflichtig, sofern die entsprechende Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet hat.

n Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als Verordnungen außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden, ohne zuvor den in den jeweiligen Abschnitten des Heilmittelkataloges definierten Regelfall durchlaufen zu müssen.

n Diagnosen mit besonderem Verordnungsbedarf müssen zunächst den Regelfall durchlaufen. Ist die Ge samtverordnungsmenge im Regelfall ausgeschöpft, darf außerhalb des Regelfalls verordnet werden.

n Bestimmte Erkrankungen mit besonderem Verordnungsbedarf sind an Spezifikationen gebunden (z. B. zeitliche Limitierungen, ein zweiter ICD10Code); achten Sie bitte auf die jeweiligen Hinweise in der Diagnoseliste.

Fallen die Verordnungskosten für Diagnosen mit langfristigem Heil-mittelbedarf und Diagnosen mit besonderem Verordnungsbedarf in das Ausgabenvolumen der Praxis?Nein, die Ausgaben erscheinen zwar auf der Quartalsbilanz (Bruttosumme) werden aber durch die Kennzeichnung des jeweiligen ICD10Codes im Rahmen der Vorabprüfung herausgerechnet.

Müssen Heilmittel, deren langfris-tiger Behandlungsbedarf von den Krankenkassen abgelehnt wurde, dennoch ausgestellt werden?Medizinisch notwendige Heilmaßnahmen müssen entsprechend der HeilmittelRichtlinie verordnet werden, auch wenn die Langfristigkeit der Therapie von der Krankenkasse bzw. dem MDK als nicht notwendig angesehen wird.

Dürfen Heilmittel bei Erkrankungen mit besonderem Verordnungsbe-darf über den in der Diagnoseliste festgelegten Zeitraum weiter ver-ordnet werden?Ja, bei medizinischer Notwendigkeit muss weiterverordnet werden; die hierfür anfallenden Kosten werden jedoch dem Ausgabenvolumen der Praxis zugerechnet.

Kontakt

PharmakotherapieberatungTelefon 0211 5970 8111Telefax 0211 5970 8136 EMail [email protected]

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Bitte beachten Sie

Weder eine Genehmigung noch die Freistellung von der Genehmigungspflicht nimmt die Feststellung der Wirtschaftlichkeit im Prüfverfahren vorweg. Sie als Vertragsärzte sind somit weiterhin verpflichtet, die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit jeder Verordnung genau zu überprüfen.

Weitere Fragen und Antworten finden Sie auf kvno.de/heilmittel



Tabellarische Übersicht der Diagnosen

Auf den folgenden Seiten sind alle bisher gültigen Diagnosen für den langfristigen Heilmittelbe-darf und den besonderen Verordnungsbedarf zusammengefasst. Der langfristige Heilmittelbedarf ist in der Tabelle dunkelgrau markiert, der besondere Verordnungsbedarf hellgrau.

Neben den Diagnosen, die bundesweit von der KBV und dem GKV-Spitzenverband schon zum Januar 2013 vereinbart wurden, sind im Laufe des Jahres 2017 Neue hinzugekommen. Mit gekennzeichnete Diagnosen sind ab dem 30.05.2017 neu aufgenommen worden.

Ärzte, die Heilmittel verordnen, sollten immer auf die aktuellste Fassung achten, die auf den folgenden Seiten abgebildet ist.


Übersicht der Diagnosen Stand: 30. Mai 2017

Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel:

1. ICD-10 2. ICD-10 DiagnosePhysio-therapie

Ergo-therapie

Stimm-, Sprech-, Sprach-therapie

Hinweis/ Spezifikation

Stoffwechselstörungen

E74.0E75.0E76.0

Glykogenspeicherkrankheiten [Glykogenose]GM2-GangliosidoseMukopolysaccharidose, Typ I

ZN1/ZN2 PN/AT2 WS2/EX2 EX3/CS/SO1

EN1/EN2SB1/SB7

SC1

Krankheiten und Verletzungen des Nervensystems

B94.1 Folgezustände der Virusenzephalitis ZN1/ZN2SO3

EN1/EN2 SC1/ST1/SP1SP3/SP4/SP5RE1/RE2/SF

längstens 1 Jahr nach Akutereignis

C70.0C70.1C70.9

C71.0

C71.1 C71.2 C71.3 C71.4 C71.5 C71.6 C71.7 C71.8 C71.9

C72.0C72.1C72.2C72.3C72.4C72.5

C72.8

C72.9

Bösartige Neubildungen der Meningen: Hirnhäute Rückenmarkhäute Meningen, nicht näher bezeichnet

Bösartige Neubildung des Gehirns: Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und VentrikelFrontallappenTemporallappenParietallappenOkzipitallappenHirnventrikelZerebellumHirnstammGehirn, mehrere Teilbereiche überlappendGehirn, nicht näher bezeichnet

Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems:Rückenmark Cauda equina Nn. olfactorii [I. Hirnnerv]N. opticus [II. Hirnnerv] N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]Sonstige und nicht näher bezeichnete HirnnervenGehirn und andere Teile des Zentralnerven- systems, mehrere Teilbereiche überlappend Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2SO1/SO3

EN1/EN2/EN3 SC1/ST1SP1/SP2/SP3SP5/SP6RE1/RE2/SF


G10 Chorea Huntington ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1 SP5/SP6


Besonderer Verordnungsbedarf (ehemals Praxisbesonderheit) Langfristiger Heilmittelbedarf neu ab 30.05.2017





Ergo-therapie



G11.0G11.1G11.2G11.3

G11.4G11.8G11.9

Hereditäre Ataxie: Angeborene nichtprogressive AtaxieFrüh beginnende zerebellare Ataxie Spät beginnende zerebellare Ataxie Zerebellare Ataxie mit defektem DNA-ReparatursystemHereditäre spastische ParaplegieSonstige hereditäre AtaxienHereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1

G12.0

G12.1G12.2G12.8 G12.9

Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome:Infantile spinale Muskelatrophie, Typ I [Typ Werdnig-Hoffmann]Sonstige vererbte spinale MuskelatrophieMotoneuron-Krankheit Sonstige spinale Muskelatrophien und verwandte SyndromeSpinale Muskelatrophie, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2AT2

EN3/SB7 SC1/SP5/SP6

G14 Postpoliosyndrom ZN2/AT2 EN2/EN3 SC1/SP6

G20.1- Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr)

ZN2 EN2 SC1/SP6

G20.2- Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr)

ZN2 EN2 SC1/SP6ST1

G21.3G21.4G21.8

Sekundäres Parkinson-Syndrom:Postenzephalitisches Parkinson-SyndromVaskuläres Parkinson-SyndromSonstiges sekundäres Parkinson-Syndrom

ZN2 EN2 SC1/SP6

G24.3 Torticollis spasticus WS2 nur bei gleichzei-tiger leitlinien-gerechter medika-mentöser Therapie







Ergo-therapie



G35.0G35.1-

G35.2-

G35.3-

G35.9

G36.0G36.1

G36.8

G36.9

Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]:Erstmanifestation einer multiplen SkleroseMultiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem VerlaufMultiple Sklerose mit primär-chronischem VerlaufMultiple Sklerose mit sekundär-chronischem VerlaufMultiple Sklerose, nicht näher bezeichnet

Sonstige akute disseminierte Demyelinisation: Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]Akute und subakute hämorrhagische Leukoenzephalitis [Hurst]Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte DemyelinisationAkute disseminierte Demyelinisation, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3 SC1/ST1SP5/SP6

G37.0G37.1

G37.2G37.3

G37.4

G37.5G37.8

G37.9

Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems:Diffuse Hirnsklerose Zentrale Demyelinisation des Corpus callosum Zentrale pontine MyelinolyseMyelitis transversa acuta bei demyelinisierender Krankheit des ZentralnervensystemsSubakute nekrotisierende Myelitis [Foix-Alajouanine-Syndrom]Konzentrische Sklerose [Baló-Krankheit]Sonstige näher bezeichnete demyelinisierende Krankheiten des Zentralnerven- systemsDemyelinisierende Krankheit des Zentralnerven-systems, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3 SC1/ST1SP5/SP6

G61.8

Länger bestehende chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP):Sonstige Polyneuritiden

PN EN3/EN4 nur chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropa-thie (CIDP)

G70.0 Myasthenia gravis ZN1/ ZN2 EN1/EN2/SB7 SC1/SP6

G71.0 Muskeldystrophie ZN1/ZN2AT2

EN1/EN2/SB7 SC1/SP6







Ergo-therapie



G80.0G80.1G80.2G80.3G80.4G80.8G80.9

Infantile Zerebralparese:Spastische tetraplegische ZerebralpareseSpastische diplegische Zerebralparese Infantile hemiplegische ZerebralpareseDyskinetische ZerebralpareseAtaktische ZerebralpareseSonstige infantile ZerebralpareseInfantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SP1/SP2/ SP6/SC1

G81.0G81.1

Hemiparese und Hemiplegie:Schlaffe Hemiparese und HemiplegieSpastische Hemiparese und Hemiplegie

ZN1/ZN2 EN1/EN2

G82.0-G82.1-G82.2-

G82.3-G82.4-G82.5-

Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie: Schlaffe Paraparese und ParaplegieSpastische Paraparese und ParaplegieParaparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet Schlaffe Tetraparese und TetraplegieSpastische Tetraparese und TetraplegieTetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2

G93.1

G93.80

Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziertApallisches Syndrom

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1 Wachkoma (apallisches Syndrom, auch infolge Hypoxie)

G95.0 Syringomyelie und Syringobulbie ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3

I60.0

I60.1

I60.2

I60.3

I60.4

I60.5

I60.6

I60.7

I60.8I60.9

Subarachnoidalblutung:Subarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehendSubarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend Sonstige SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1/SP5 SP6/ST1








Ergo-therapie



I61.0

I61.1

I61.2

I61.3I61.4I61.5I61.6

I61.8I61.9

Intrazerebrale Blutung:Intrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, subkortikalIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, kortikalIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, nicht näher bezeichnetIntrazerebrale Blutung in den HirnstammIntrazerebrale Blutung in das KleinhirnIntrazerebrale intraventrikuläre BlutungIntrazerebrale Blutung an mehreren LokalisationenSonstige intrazerebrale BlutungIntrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet



I63.0

I63.1

I63.2

I63.3

I63.4I63.5

I63.6

I63.8I63.9I64

Hirninfarkt: Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler ArterienHirninfarkt durch Embolie präzerebraler ArterienHirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose präzerebraler ArterienHirninfarkt durch Thrombose zerebraler ArterienHirninfarkt durch Embolie zerebraler ArterienHirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler ArterienHirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrigSonstiger HirninfarktHirninfarkt, nicht näher bezeichnetSchlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet



I69.0I69.1I69.2

I69.3I69.4

I69.8

Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit: Folgen einer SubarachnoidalblutungFolgen einer intrazerebralen BlutungFolgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen BlutungFolgen eines HirninfarktesFolgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnetFolgen sonstiger und nicht näher bezeichneter zerebrovaskulärer Krankheiten



Q01.0Q01.1Q01.2Q01.8Q01.9

Enzephalozele:Frontale EnzephalozeleNasofrontale EnzephalozeleOkzipitale EnzephalozeleEnzephalozele sonstiger LokalisationenEnzephalozele, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 AT2/ SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/ SP5 SP6







Ergo-therapie



Q03.0Q03.1

Q03.8Q03.9

Angeborener Hydrozephalus:Fehlbildungen des Aquaeductus cerebriAtresie der Apertura mediana [Foramen Magendii] oder der Aperturae laterales [Foramina Luschkae] des vierten VentrikelsSonstiger angeborener HydrozephalusAngeborener Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet


EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/ SP5 SP6

Q04.0

Q04.1Q04.2Q04.3

Q04.4Q04.5Q04.6Q04.8

Q04.9

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Gehirns:Angeborene Fehlbildungen des Corpus callosumArrhinenzephalieHoloprosenzephalie-SyndromSonstige Reduktionsdeformitäten des GehirnsSeptooptische DysplasieMegalenzephalieAngeborene GehirnzystenSonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des GehirnsAngeborene Fehlbildung des Gehirns, nicht näher bezeichnet


EN1/ EN2 EN3

SC1 SP1/ SP5 SP6

Q05.0Q05.1Q05.2Q05.3Q05.4

Q05.5Q05.6Q05.7Q05.8Q05.9

Spina bifida: Zervikale Spina bifida mit Hydrozephalus Thorakale Spina bifida mit Hydrozephalus Lumbale Spina bifida mit HydrozephalusSakrale Spina bifida mit Hydrozephalus Nicht näher bezeichnete Spina bifida mit Hydrozephalus Zervikale Spina bifida ohne Hydrozephalus Thorakale Spina bifida ohne Hydrozephalus Lumbale Spina bifida ohne HydrozephalusSakrale Spina bifida ohne Hydrozephalus Spina bifida, nicht näher bezeichnet


EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6

Q06.0Q06.1Q06.2Q06.3

Q06.4Q06.8

Q06.9

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Rückenmarkes:AmyelieHypoplasie und Dysplasie des RückenmarkesDiastematomyelieSonstige angeborene Fehlbildungen der Cauda equinaHydromyelieSonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des RückenmarkesAngeborene Fehlbildung des Rückenmarkes, nicht näher bezeichnet


EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6







Ergo-therapie



S14.0

S14.1-

S14.2

S14.3S14.4S14.5S14.6

Verletzungen der Nerven und des Rücken markes in Halshöhe:Kontusion und Ödem des zervikalen RückenmarkesSonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des zervikalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der HalswirbelsäuleVerletzung des Plexus brachialisVerletzung peripherer Nerven des HalsesVerletzung zervikaler sympathischer NervenVerletzung sonstiger und nicht näher bezeich-neter Nerven des Halses

ZN1/ZN2 AT2

EN1/EN2 EN3


S24.0

S24.1-

S24.2

S24.3S24.4S24.5S24.6

Verletzungen der Nerven und des Rücken markes in Thoraxhöhe:Kontusion und Ödem des thorakalen RückenmarkesSonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des thorakalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der Brust-wirbelsäuleVerletzung peripherer Nerven des ThoraxVerletzung thorakaler sympathischer NervenVerletzung sonstiger Nerven des ThoraxVerletzung eines nicht näher bezeichneten Nervs des Thorax

ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3


S34.0

S34.1-

S34.2

S34.3-S34.4S34.5

S34.6

S34.8

Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens:Kontusion und Ödem des lumbalen Rückenmarkes [Conus medullaris]Sonstige Verletzung des lumbalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule und des KreuzbeinsVerletzung der Cauda equinaVerletzung des Plexus lumbosacralisVerletzung sympathischer Nerven der Lendenwirbel-, Kreuzbein- und BeckenregionVerletzung eines oder mehrerer peripherer Nerven des Abdomens, der Lumbosakral-gegend und des BeckensVerletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3


T09.3 Verletzung des Rückenmarkes, Höhe nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 AT2

EN3 längstens 1 Jahr nach Akutereignis







Ergo-therapie



T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung ZN1/ZN2 AT2/ SO3

EN1/EN2 SC1 SP5/ SP6

Folgen einer Verletzung, die unter S06.- klassifizierbar ist:- nicht umfasst: S06.0 Gehirn-erschütterung

- umfasst: S06.1 bisS06.9

Hinweis: Folgen oder Spät-fol-gen, die ein Jahr oder länger nach der aku-ten Verletzung beste-hen

Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelettsystems

M40.0-M40.1-

Kyphose als HaltungsstörungSonstige sekundäre Kyphose

WS2 ab Gesamtkyphose-winkel über 60° bei Erwachsenen

M41.0-M41.1-

Idiopathische Skoliose beim KindIdiopathische Skoliose beim Jugendlichen

WS2/EX4 SB1 Skoliose über 20° nach Cobb bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

M41.2-M41.5-

Sonstige idiopathische SkolioseSonstige sekundäre Skoliose

WS2/AT2 SB1 ab 50° nach Cobb bei Erwachsenen

M42.04

M42.05

Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule (Thorakalbereich)Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule (Thorakolumbalbereich)

WS2 fixierte Kyphose ab Gesamtkyphose-winkel über 40° bei Kindern bis zum voll-endeten 18. Lebens-jahr







Ergo-therapie



M47.0-

M47.1-M47.2-M47.9-

M47.9-

M48.0-M50.0

M50.1

M51.0

M51.1

G99.2

G99.2G55.2G99.2

G55.2

G55.3G99.2

G55.1

G99.2

G55.1

Arteria-spinalis-anterior-Kompressionssyndrom und Arteria-vertebralis-Kompressionssyndrom mit MyelopathieSonstige Spondylose mit MyelopathieSonstige Spondylose mit RadikulopathieSpondylose, nicht näher bezeichnet mit MyelopathieSpondylose, nicht näher bezeichnet mit RadikulopathieSpinalkanalstenose mit RadikulopathieZervikaler Bandscheibenschaden mit MyelopathieZervikaler Bandscheibenschaden mit RadikulopathieLumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit MyelopathieLumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie

WS2/EX3ZN2

EN3 längstens 6 Monate nach Akutereignis

Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbedarf ist die Angabe beider ICD-10-Diagnose-schlüssel

M75.1Schulterläsionen:Läsionen der Rotatorenmanschette

EX2/EX3

M89.0- Neurodystrophie [Algodystrophie] EX2/EX3LY2/PN

SB2/SB6 längstens 1 Jahr nach Akutereignis

Entzündliche Polyarthropathien, Systemkrankheiten des Bindegewebes und Spondylopathien

Seropositive chronische Polyarthritis: WS2/EX2EX3/AT2

SB1/ SB5

M05.0- Felty-Syndrom

M05.1-

M05.2-

M05.3-

M05.8-

M05.9-

Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis Vaskulitis bei seropositiver chronischer PolyarthritisSeropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und OrgansystemeSonstige seropositive chronische PolyarthritisSeropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet

M06.0- Seronegative chronische Polyarthritis WS2 EX2/ EX3

SB1/SB5

M06.1- Adulte Form der Still-Krankheit WS2 EX2/EX3

SB1/SB5

M07.0-

Arthritis psoriatica und Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten:Distale interphalangeale Arthritis psoriatica

WS2EX2/EX3

SB1/SB5







Ergo-therapie



M07.1- Arthritis mutilans:

M07.2M07.3-M07.4-

M07.5-M07.6-

Spondylitis psoriaticaSonstige psoriatische ArthritidenArthritis bei Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis]Arthritis bei Colitis ulcerosaSonstige Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten

M08.0-Juvenile Arthritis: Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ

WS2/EX2EX3

SB1/SB5

M08.1-M08.2-

Juvenile Spondylitis ankylosans Juvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form

M08.3

M08.4-

M08.7-M08.8-M08.9-

Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form Juvenile chronische Arthritis, oligoartikuläre Form Vaskulitis bei juveniler Arthritis Sonstige juvenile Arthritis Juvenile Arthritis, nicht näher bezeichnet

M30.0M31.3

Panarteriitis nodosaWegener-Granulomatose

EX3/ZN1ZN2/PN

EN1/EN2SB5/SB7

SC1

M32.1

M32.8

Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oder OrgansystemenSonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes

EX2/EX3WS2/AT2

SB4/SB5SB7

M33.0M33.1M33.2

Juvenile DermatomyositisSonstige DermatomyositisPolymyositis

EX3/ZN1ZN2/PN

EN1/EN2SB5/SB7

SC1

Systemische Sklerose: WS2/EX2EX3/AT2

SB1/SB5

M34.0M34.1

Progressive systemische SkleroseCR(E)ST-Syndrom

M34.2

M34.8M34.9

Systemische Sklerose, durch Arzneimittel oder chemische Substanzen induziertSonstige Formen der systemischen SkleroseSystemische Sklerose, nicht näher bezeichnet

M45.0- Spondylitis ankylosans WS2/EX2 EX3

SB1/ SB5

Q87.4 Marfan-Syndrom WS2/EX2EX3/AT2

SB1/ SB7







Ergo-therapie



Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-SystemsQ66.0 Pes equinovarus congenitus (Klumpfuß) EX4 SB3

Q68.0 Angeborene Deformitäten des M. sternocleidomastoideus

EX4 SB7

Q71.0

Q71.1

Q71.2

Q71.3

Q71.4Q71.5Q71.6Q71.8

Q71.9

Q72.0

Q72.1

Q72.2

Q72.3

Q72.4Q72.5Q72.6Q72.7Q72.8

Q72.9

Q73.0

Q73.1

Q73.8

Reduktionsdefekte der oberen Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen):Angeborenes vollständiges Fehlen der oberen Extremität(en) Angeborenes Fehlen des Ober- und Unter-armes bei vorhandener Hand Angeborenes Fehlen sowohl des Unterarmes als auch der Hand Angeborenes Fehlen der Hand oder eines oder mehrerer Finger Longitudinaler Reduktionsdefekt des Radius Longitudinaler Reduktionsdefekt der Ulna Spalthand Sonstige Reduktionsdefekte der oberen Extremität(en) Reduktionsdefekt der oberen Extremität, nicht näher bezeichnet Reduktionsdefekte der unteren Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen):Angeborenes vollständiges Fehlen der unteren Extremität(en) Angeborenes Fehlen des Ober- und Unterschenkels bei vorhandenem FußAngeborenes Fehlen sowohl des Unterschenkels als auch des Fußes Angeborenes Fehlen des Fußes oder einer oder mehrerer Zehen Longitudinaler Reduktionsdefekt des Femurs Longitudinaler Reduktionsdefekt der Tibia Longitudinaler Reduktionsdefekt der Fibula Spaltfuß Sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en) Reduktionsdefekt der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremitäten (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen):Angeborenes Fehlen nicht näher bezeichneter Extremität(en) Phokomelie nicht näher bezeichneter Extremität(en) Sonstige Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität(en)

CS/AT2/PNWS2/EX2EX3/ZN2GE/ LY2 SO1/SO2 SO3/SO4

SB3







Ergo-therapie



Q74.3 Arthrogryposis multiplex congenita EX3/EX4 SB5

Q86.80 Thalidomid-Embryopathie SP3/SP4SP6

Q87.0 Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegender Beteiligung des Gesichtes

WS2/EX3EX4

SB3 SP3/SFSC2

Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems

M23.5- Z98.8 Chronische Instabilität des Kniegelenks EX2/EX3/LY2 SB2 längstens 6 Monate nach Akutereignis

Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbedarf ist die Angabe beider ICD-10-Diagnose-schlüssel

M24.41 Z98.8 Habituelle Luxation und Subluxation eines Gelenkes: Schulterregion

EX2/EX3 SB2

Z89.- Z98.8 Extremitätenverlust EX2/EX3 SB3

Z96.60 Z98.8 Vorhandensein einer Schulterprothese EX2/EX3 SB2

Z96.64Z96.65

Z98.8Z98.8

Vorhandensein einer HüftgelenkprotheseVorhandensein einer Kniegelenkprothese

EX2/EX3LY2

SB2

Erkrankungen des LymphsystemsC00-C97 Bösartige Neubildungen LY3 bösartige Neubildun -

gen nach OP/Radiatio, insbesondere bei

- bösartigem Melanom- Mammakarzinom- Malignom Kopf/Hals- Malignom des kleinen Beckens (weibliche, männliche Genitalorgane, Harn-organe)

I89.01 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II

LY2

I89.02 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium III

LY2

I89.04 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium II LY2

I89.05 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium III LY2







Ergo-therapie



I97.21

I97.22

I97.82

I97.83

I97.85

I97.86

Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium IILymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium IIILymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium IILymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium IIILymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen Lymphabflussgebiet, Stadium IILymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen Lymphabfluss-gebiet, Stadium III

LY2

Q82.01

Q82.02

Q82.04

Q82.05

Hereditäres Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium IIHereditäres Lymphödem der oberen und unteren Extremitäten, Stadium IIIHereditäres Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium IIHereditäres Lymphödem, sonstige Lokalisationen Stadium III

LY2

Störungen der Sprache

Q37.0

Q37.1

Q37.2

Q37.3

Q37.4

Q37.5

Q37.8

Q37.9

Gaumenspalte mit Lippenspalte:Spalte des harten Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des harten Gaumens mit einseitiger LippenspalteSpalte des weichen Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des weichen Gaumens mit einseitiger LippenspalteSpalte des harten und des weichen Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger LippenspalteGaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit beidseitiger LippenspalteGaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit einseitiger Lippenspalte

SP3/ SF







Ergo-therapie



Entwicklungsstörungen

F80.1F80.2-

Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache:Expressive SprachstörungRezeptive Sprachstörung

SP1/SP2 bis zum vollendeten 12. Lebensjahr

F83 Kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen

ZN1 EN1 SP1/SP2SP3/SP6RE2

bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

F84.0F84.1F84.3

F84.4

F84.5F84.8

Tiefgreifende Entwicklungsstörungen:Frühkindlicher AutismusAtypischer AutismusAndere desintegrative Störung des Kindesalters Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und BewegungsstereotypienAsperger-SyndromSonstige tief greifende Entwicklungsstörungen

ZN1/ZN2 EN1/EN2PS1

SP1

F84.2 Rett-Syndrom ZN1/ZN2 WS2/ EX2 EX3/ AT2

PS1 EN1/EN2 SB1/SB7

SP1/SC1

Chromosomenanomalien

Q90.0Q90.1

Q90.2Q90.9

Down-Syndrom:Trisomie 21, meiotische Non-disjunctionTrisomie 21, Mosaik (mitotische Nondisjunction)Trisomie 21, TranslokationDown-Syndrom, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1 SP1/ SP3 RE1/SC1

Q91.0Q91.1

Q91.2Q91.3Q91.4Q91.5

Q91.6Q91.7

Edwards-Syndrom und Patau-Syndrom:Trisomie 18, meiotische Non-disjunctionTrisomie 18, Mosaik (mitotische Nondisjunction)Trisomie 18, TranslokationEdwards-Syndrom, nicht näher bezeichnetTrisomie 13, meiotische Non-disjunctionTrisomie 13, Mosaik (mitotische Non-disjunction)Trisomie 13, TranslokationPatau-Syndrom, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SP1







Ergo-therapie



Q93.4 Deletion des kurzen Arms des Chromosoms 5 WS2/EX4ZN1

EN1 SP1

Q96.0Q96.1Q96.2

Q96.3Q96.4

Q96.8Q96.9

Turner-Syndrom:Karyotyp 45,XKaryotyp 46,X iso (Xq)Karyotyp 46,X mit Gonosomenanomalie, ausgenommen iso (Xq)Mosaik, 45,X/46,XX oder 45,X/46,XYMosaik, 45,X/sonstige Zelllinie(n) mit GonosomenanomalieSonstige Varianten des Turner-SyndromsTurner-Syndrom, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 EN1 SP1

Q99.2 Fragiles X-Chromosom ZN1/ZN2SO2

EN1/EN2SB7/PS1PS2

SP1/SP3SP5/SFRE1/RE2

Störungen der Atmung

E84.0E84.80

E84.87

E84.88

E84.9

Zystische Fibrose (Mukoviszidose):Zystische Fibrose mit LungenmanifestationenZystische Fibrose mit Lungen- und Darm-ManifestationZystische Fibrose mit sonstigen multiplen ManifestationenZystische Fibrose mit sonstigen ManifestationenZystische Fibrose, nicht näher bezeichnet

AT3

J44.00

J44.10

J44.80

J44.90

Chronische obstruktive Lungenkrankheiten:Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 < 35% des SollwertesChronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet: FEV1 < 35% des SollwertesSonstige näher bezeichnete chronische obst-ruktive Lungenkrankheit: FEV1 < 35% des SollwertesChronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet: FEV1 < 35% des Sollwertes

AT2/AT3

P27.1

P27.8

Bronchopulmonale Dysplasie mit Ursprung in der PerinatalperiodeSonstige chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode

AT2







Ergo-therapie



Geriatrische SyndromeE41 Alimentärer Marasmus SC1 ab vollendetem 70.

Lebensjahr, sofern dieser durch Schluck-störungen verursacht ist

F00.0 Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (Typ 2)

PS5

F00.1

F00.2

F01.0F01.1F01.2F01.3

F01.8F02.3F02.8

F03

Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1)Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte FormVaskuläre Demenz mit akutem BeginnMultiinfarkt-DemenzSubkortikale vaskuläre DemenzGemischte kortikale und subkortikale vaskuläre DemenzSonstige vaskuläre DemenzDemenz bei primärem Parkinson-SyndromDemenz bei anderenorts klassifizierten KrankheitsbildernNicht näher bezeichnete Demenz

PS5 ab vollendetem 70. Lebensjahr

F41.0F41.1F41.2 F41.3F41.8F41.9

Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]Generalisierte AngststörungAngst und depressive Störung, gemischtAndere gemischte AngststörungenSonstige spezifische AngststörungenAngststörung, nicht näher bezeichnet

PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

F45.40F45.41

Anhaltende somatoforme SchmerzstörungChronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

G54.6 Phantomschmerz CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

H81.-H82

Störungen der VestibularfunktionSchwindelsyndrome bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

WS2/EX2SO3

ab vollendetem 70. Lebensjahr

N39.3N39.4-

Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz]Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz

SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R13.- Dysphagie SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R15 Stuhlinkontinenz SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr




Nordrheinische Praxisbesonderheiten

Die Praxisbesonderheiten stellen sicher, dass Sie nicht mit Ihrem Honorar für die Versorgung teurer Patienten haften müssen. Die Prüfvereinbarung sieht zudem vor, dass die Pra-xisbesonderheiten und der finanzielle Mehrbedarf bei beson-ders teuren Therapien automatisch aus dem Verordnungsvo-lumen Ihrer Praxis heraus gerechnet werden.

Neben den bundesweiten Praxisbesonderheiten gibt es noch regionale bzw. nordrheinische Praxisbesonderheiten. Sie sind in Anlage 3a der Richtgrößenvereinbarung gelistet; Praxen die Patienten nach bestimmten chirurgisch-orthopädischen Ope-rationen weiter betreuen, kennzeichnen diese durch Angabe

des jeweiligen therapierelevanten ICD-10-Codes, ergänzt durch den Zusatzcode Z98.8 (Zustand nach chirurgisch-orthopädi-schen Operationen) auf der Heilmittelverordnung.

Beispiel anhand der operativen Korrektur eines Hallux valgus: Durch die Angabe beider Codes M20.1 (Hallux Valgus) und Z98.8 (Sonstige näher bezeichnete Zustände nach chirurgi-schen Eingriffen) ist die Kennzeichnung als regionale Praxisbe-sonderheit gewährleistet. Bitte beachten Sie: Die Verordnung der regionalen Praxisbesonderheiten ist an bestimmte Ober-grenzen (Einheiten oder Dauer) gebunden; Sie finden diese in der rechten Spalte der Tabelle.




Ergo-therapie



R26.0R26.1R26.2R29.6

Ataktischer GangParetischer GangGehbeschwerden, anderenorts nicht klassifiziertSturzneigung, anderenorts nicht klassifiziert

WS2/EX2SO3


R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R42 Schwindel und Taumel WS2/EX2SO3


R52.1R52.2

Chronischer unbeeinflussbarer SchmerzSonstiger chronischer Schmerz

CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R64 Kachexie SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr

M80.0-

M80.2-

M80.3-

M80.5-

M80.8-

Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer FrakturInaktivitätsosteoporose mit pathologischer FrakturOsteoporose mit pathologischer Fraktur infolge Malabsorption nach chirurgischem EingriffIdiopathische Osteoporose mit pathologischer FrakturSonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur

WS1/WS2EX1/EX2EX3


längstens 6 Monate nach Akutereignis




Nordrheinische Praxisbesonderheiten

Nur nach chirurgisch-orthopädischen Eingriffen

1. ICD-10 2. ICD-10 DiagnosePhysikalische Therapie Anzahl der Einheiten bzw. Dauer der Verordnung postoperativ

G56.0 Z98.8 Karpaltunnelsyndrom max. 6 Einheiten

I83.9 Z98.8 Varizen der unteren Extremität ohne Ulzeration oder Entzündung max. 6 Einheiten

M20.1 Z98.8 Hallux valgus (erworben) max. 6 Wochen

M20.4 Z98.8 sonstige Hammerzehe(n) (erworben) max. 6 Einheiten

M23.20 bis M23.26 Z98.8 Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung max. 12 Einheiten

M23.30 bis M23.36 Z98.8 sonstige Meniskusschädigungen max. 12 Einheiten

M24.41 Z98.8 Habituelle Luxation und Subluxation Schulterregion max. 3 Monate

M72.0 Z98.8 Fibromatose der Palmarfaszie [Dupuytren-Kontraktur] max. 12 Einheiten

M75.3 Z98.8 Tendinitis calcarea im Schulterbereich max. 2 Monate

M75.4 Z98.8 Impingement-Syndrom der Schulter max. 2 Monate

M75.5 Z98.8 Bursitis im Schulterbereich max. 2 Monate

S52.0 bis S52.9 Z98.8 Fraktur des Unterarmes max. 2 Monate

S52.0 Z98.8 Ausnahme: Fraktur des proximalen Endes der Ulna max. 3 Monate

S83.2 Z98.8 Meniskusriss, akut max. 12 Einheiten

S83.3 Z98.8 Riss des Kniegelenkknorpels, akut max. 12 Einheiten

S83.43 Z98.8 Riss des fibularen Seitenbandes [Außenband] max. 12 Einheiten

S83.44 Z98.8 Riss des tibialen Seitenbandes [Innenband] max. 12 Einheiten

S83.5- Z98.8 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenks mit Beteiligung des (vorderen) (hinteren) Kreuzbandes

max. 6 Monate

Z47.0 Z98.8 Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen inneren Fixationsvorrichtung

max. 12 Einheiten



Kompetent beraten von der Niederlassung bis zur PraxisabgabeÄrzte und Psychotherapeuten sind als niedergelassene Praxisinhaber auch Unternehmer, Investoren und Arbeitgeber. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein unterstützt ihre Mitglieder und Einsteiger in die ambulante Versorgung bei allen praxisrelevanten Themen. Wir bieten an

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Dr. Holger Neye, Beratender Apotheker

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Cristina Deibert, Beratende Ärztin

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