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> InhaltdieserAusgabe Dietz–Methodenstreit:BMGwillnichtdenSchiedsrichterspielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Kirch–Deutschlandistein„Tollhaus“beiderNutzenbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Kleijnen–RandomisierteStudiennichtzumDogmaerheben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Leidl–Gesundheitistmessbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Dierks–ErlaubtunserRechtssystemeineRationierung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Geißler–WiderdasDiktatdesÖkonomischen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��

Meldungen

Nutzenbewertungbleibterstrangig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �3

Bayernwilldie„IQWiG-Methodik“stoppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �3

Fristabgelaufen–Version2inArbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �4

GlossarundAbkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �4

Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �6

> Kosten-Nutzen-Bewertung DieSuchenachdemrichtigenWeg Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

UlrichDietz,ReferatsleiterArzneimittelversor-gungimBundesgesundheitsministerium

„UnsereAufgabeistesnichtzusagen,werRechthatundwerUnrechthat .“

Prof.Dr.Dr.ChristianDierks,Mediziner,FachanwaltfürSozial-undMedizinrecht

„DerGemeinsameBundesausschusshatunsindenletztenJahrenvorgemacht,welchhohesMaßanTransparenzmaninsolchenGremienerreichenkann .“

Prof.AdrianTowse,DirectoroftheOfficeofHealthEconomicsinGreatBritain

„Ichwareinwenigverwirrt .EsgibtkeinBudgetsagtemanmir,abergleichzeitighießes,eineBudget-Impact-Analyseseiunumgänglich .“

Kosten-Nutzen-BewertungDieSuchenachdemrichtigenWeg

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

>Methodenstreit:BMGwillnichtdenSchiedsrichterspielen Experten-DialogstecktinderSackgasse

Berlin–InderDiskussionumdieMethodenwahlfürdieKosten-Nutzen-Bewertung(KNB)zeichnetsichkeinKonsensinderSacheab .ZuunterschiedlichsinddiegrundsätzlichenHerangehensweisen .Zugespitztkönntemansagen,esstehensich„wissenschaftlich-gesellschaftlichorientierteVolkswirte“und„juristisch-sozial-politischgeprägteAkteure“indieserAuseinandersetzunggegenüber .ErsteresinddieVertreterjenerDisziplin,diefürdieKNBgefragtsind:dieGesundheitsökonomen .DieKNBistihrFachgebiet,daswiejedeandereWissenschaftauchinternationaleStandardsbeinhaltet .

Zuden„Sozialpolitikern“gehörendiejenigen,dieausdemökonomischenInstrumentenkasteneineMethode–indiesemFalldiefinanzmathematischeTheoriedesHarryMarko-witz–herausgreifen,umsiezurKostensenkungteurerArzneimittel-Inno-vationenzumEinsatzzubringen.KeinWunder,dassdamitdieAnhänger-schaftfürdiebeidenLagerschongleichmitgeklärtist.DieIndustrieplädiertfürdasinterna-tionalverbreiteteStandardvorgehenderGesundheitsökonomie,dieBildungeinerinkrementellenKosten-Effektivi-täts-Relation.SiewillBerechenbarkeit,Planungssicherheitundalsinternatio-nalerAkteureineglobaleVergleich-barkeit.DieBefürworterderaufderMarkowitz-TheoriebasierendenEffizienzgrenzenmethodewollenhin-gegeneinKostensenkungsinstrumentohneFestlegungeinerbestimmtenGrenze–diemanbereitistfüreinenbestimmtenNutzenwiez.B.eingewonnenesLebensjahrauszugeben–undohneVergleicheverschiedenerErkrankungen.Unschwerzuerraten,dassvorallemdieKrankenkassenmitdieserMethodeliebäugeln.DochistdiesauchderWunschdesGesetzgebers?

Closed-Shop-Diskussion?

DerDiskursumdieMethodikistzwarinvollemGange,aberdiesistdoch„einerelativeclosedshop-Diskussion“,bemerktUlrichDietz,Referatsleiter

ArzneimittelausdemBundesgesund-heitsministerium(BMG),anlässlich

einesSymposiumsdesVerbandesForschenderArzneimittelhersteller(VFA)am8.April.ErsiehtdasBMGnichtinderRolledesSchiedsrichters,derzuentscheidenhat,werindemStreitRechtbekommt.Dietz:„Wir

versuchen,denGesprächszusam-menhangherzustellen.“InderPolitik

seidieNeigung,sichmitdemThemaderzeitzubeschäftigen,relativgering.FürpolitischeEntscheidungsträgerseieshingegenwichtig,zusehen,wasbeiderAnwendungeinerMethodeherauskomme.DeshalbwolledasInstitutfürQualitätundWirtschaft-lichkeitimGesundheitswesen(IQWiG)Pilotauswertungenübereinigewich-

tigeArzneimittelmachen.WelchweitreichendeFolgendieGesetzgebunginpunktoKosten-Nutzen-Bewertunghabenkann,scheintnichtallenVerantwortlichenklargewesenzusein.DieseErkenntnisistfürdenProfiinSachenGesetzgebungundZustandekommenvonpolitischenKompromiss-Formelnnichtneu.DeshalbmeintDietzrhetorischver-siert:„WennGesetzeimBundesge-setzblattstehen,danngeltensieauchgegendiejenigen,diedieseGesetzegemachthaben.“

„IQWiGwirddemGesetzesauftragnichtgerecht“

Zwischenzeitlichhatsichdiebay-erischeStaatsregierungineinemSchreibenvom16.AprilüberdieAuslegungdes§35bSGBVzuWortgemeldetunddieArgumentationderGesundheitsökonomenaufgegriffen.

Dietz:„EsistfürpolitischeEnt-scheidungsträgerwichtigzuwissen,wasbeiderMetho-dikherauskommt .“

Bengt Jönsson, Adrian Towse, Ulrich Dietz (v.l.)

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deutschenSystemkennerdieLagehierzulandealseine„besondere“undverweisenexplizitaufdieSozialgesetz-gebung.Andersalsinanderennatio-nalenGesundheitssystemengebeeshierzulandekeinBudgetfürGesund-heit,lauteteinzentralesArgument.

DamitentfalleauchdieVerteilungs-problematik,argumentierendiejenigenausIQWiGundSelbstverwaltung,dienurdasvomGesetzgeberindenFokusgehobeneSchrittproblem„teureArznei-innovation“vorAugenhaben.IstdieSozialgesetzgebunginDeutschlandAlleinstellungsmerkmalgenug,umeineMethodikzumodellieren,diedazupasst?

Trivial–undauchwiedernicht

DieBudget-FrageknüpftdirektandenbeschriebenenGrundsatzstreitan.„DieEffizienzgrenzenmethodegibtkeineAntwortdarauf,wievielGesund-heitwirunsleistenwollen“,konstatiertProf.AdrianTowsevomOfficeofHealthEconomicsinLondonaufderVFA-Veranstaltung.NachderEffizienz-

Towse:„WennderHaupt-zweckamEndeHöchstbeträgesind,danndarfmansichnichtaufbestimmteKrankheitenbeschränken .“

DasIQWiGwerdemitseinerfavo-risiertenMethodikdemAuftragdesGesetzgebersnichtgerecht.Wörtlichheißtes:„DieTheorievonMarkowitzunterstellt,dassderInvestor,diesistinderÜbertragungdurchdasIQWiGdiegesetzlicheKrankenversicherung,sichinseinemVerhaltennuramGewinnorientiertundausschließlichseinVermögenmaximiert.AlleinmitdieserAnnahmewirdderGKVjedochdiesozialeGrundlageentzogen.DieTheorieunterstelltzusätzlich,dassderInvestor,alsodieGKV,Risikenablehnenkann.Diesbedeutet,dasseinhöheresRisikonurdanninKaufgenommenwird,wenndererwarteteErtragüberproportionalsteigt.DamitwerdendieInteressendesPatientenübergangen.“

InternationaleHerausforderungcontradeutscherSonderweg

DieSorge,dieGesundheitskostenkönntenangesichtsdesdemogra-fischenWandelsundmedizinischenFortschrittsinsUferlosewachsen,istberechtigtundstehtindirektemKontextzudenHerausforderungen,denensichauchalleanderenLändermitfunktionierendemGesundheits-systemkonfrontiertsehen.Deutsch-landstehtmitdiesemProblemnichtalleinda.Allerdingsbezeichnendie

grenzenmethode,wiesievonProf.JaimeJ.CaroaufdemIQWiG-Sympo-siumam26.Februarvorgestelltwur-de,„könnenwirgarnichtsablesen“,kritisiertTowse.CarozeigtdieHaus-frau,diemitEinkaufswagendurchdenSupermarktschiebt.AmKäsestandwirdihreineneueKäsesorteempfoh-len.BesseresAromaetc.sprechenfürdieneueWare,dieetwasmehrkostet.DieEinkäuferinentscheidetsichfürdenneuenKäse,weißsiedoch,dassihrdieneuenAromendieMehrkostenwertsind.„EsistnichtdieFrage,obwirMilchoderFleischkaufen”,sagtCaroaufseinerPräsentationimFeb-ruarvorstaunendenExperten.DieEinkäuferinseidamitvertraut,„goodvalueformoney”zuerhalten.DieMehrkostenhabendemnachkeinerleiAuswirkungenaufdieanderenEin-käufe.EsgibtjakeinBudget.Towse:„WiekönnenwirnacheinemsolchenEinkaufsbeispielentscheiden?Dasbringtunsnichtweiter,umeineLösungfürunserProblemherbeizu-führen.Einbisschenverwirrtwarichdann,alsmannachmehrmaligemBeteuernesgebeinDeutschlandkeinBudgetsagte,manwolleeineBudget-Impact-Analysemachen.“<<<

Weiterführende Links

>> VortragsfolienvonAdrianTowse,OfficeofHealthEconomics,London:Assessmentoftheassessment

methodsproposedbyIQWiG;pdf-Dokument,484KB

Adrian Towse

Kosten-Nutzen-BewertungDieSuchenachdemrichtigenWeg

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

HierkönnenureineInstitutionwiedasIQWiGundderGemeinsameBundesausschusshelfen.Dassdiesebesserfunktionierenkönnten,zeigtenBeispieleausKanadaoderAustralien.„Wirmüssendafürsorgen,dassauchinDeutschlandinternationaleStandardsgelten.“DieniedergelassenenÄrztebräuchtenunbedingteineKosten-Nutzen-Be-wertungfüreineeffektivePharma-kotherapie-Beratung.<<<

>Deutschlandistein„Tollhaus“beiderNutzenbewertung Internistenkongress:Prof.KirchzuIQWiGundEvita

Wiesbaden–DieunabhängigePrüfungdesNutzensneuerArzneimittelhatVorbilderinvielenLändern .InAustraliengibtessiebereitsseit�987,inDeutschlandwurde2004dasInstitutfürQualitätundWirtschaft-lichkeitimGesundheitswesen(IQWiG)gegründet .EssolldenNutzenneuerArzneimittelbewerten .2007hatdasBundesgesundheitsministeriumdenAuftragaufeineKosten-Nutzen-Bewertungerweitert .DieKritikanderMethodikdesInstitutsistindenletztenMonatenimmerlautergeworden .

DiemangelndeTransparenzderIQWiG-EmpfehlungenkritisierteaufdemdiesjährigenInternistenkon-gressam1.AprilinWiesbadenProf.WilhelmKirch,Dresden,namensderDeutschenGesellschaftfürKlinischePharmakologie.InzwischenhatdasInstitutKonkurrenzerhaltendurchEVITA(Evaluationinnovativerthera-peutischerAlternativen),einEnde2007vondenGKV-Spitzenverbän-dengegründetesBewertungssystem.EssollschnellereBewertungener-möglichen,istaberinKirchsAugenebensowenigVertrauenerweckendwiedasIQWiG.„DeutschlandisteinTollhausbeiderNutzen-BewertungvonneuenArzneimitteln“,stellteerfest.SoetwasgebeesinkeinemanderenLandderWelt.

„NutzenundKostenüberlängerenZeitraumbetrachten“

AusSichtderDeutschenGesellschaftfürKlinischePharmakologieisteineNutzen-Bewertungnachinternatio-nalenStandardserforderlich,aberkeineGrobbewertungwiebeiEVITA.Erforderlichseizudemeinfrühzeiti-gerDialogmitdenFachgesellschaf-ten,PatientenundderIndustrie.DieEvaluationmüssedieVersorgungs-realitätberücksichtigenunddürfesichnichtalleinaufrandomisierteklinischeStudien(RCT)beschränken.NutzenundKostenmüsstenviel-mehrübereinenlängerenZeitraumbetrachtetwerden.DemschlosssichderPharmakologeProf.MartinWehling,Mannheim,an.MitdemIQWiGhabemandenBockzum

Gärtnergemacht.EswerdedurchdiegesetzlicheKrankenversicherungfinanziertundseidaherallesanderealsunabhängig.GutachterwürdennachBeliebenherangezogen,auswillkürlichausgewähltenStudienwerdeselektivzitiert.DasZielseioffensichtlich:„Geldsparen,kosteeswaseswolle.“

PharmakologestütztKritikderGesundheitsökonomen

AllesWichtigeinderDefinitionderEvidenz-basiertenMedizinwürdevomInstitutignoriertunddamitadabsurdumgeführt.DieReduktionalleinaufrandomisierteklinischeStudienseimangelhaft,meinteWehling:DurchderartigeStudienkönnemanzumBeispielniemalsbeweisen,dassRauchenschädlichist,weilsieausethischenGründennichtdurchgeführtwerdendürfen.DerMannheimerPharmakologeun-terstütztevollundganzdiekürzlichveröffentlichteKritikdesGesund-heitsökonomenProf.JürgenWasemamMethodenpapierdesIQWiG.

Munte:„ArztinethischemKonfliktnichtalleinlassen“

DeutschlandhatdiemeistenRe-gulierungenfürdiemedizinischeVersorgung,abersiefunktionierennichtodergreifennichtvernünftig,kritisierteinWiesbadenausSichtderVertragsärztederbayerischeKV-VorsitzendeDr.AxelMunte.DerArztdürfeindiesemsozial-ethischenKonfliktnichtalleingelassenwerden.

Kirch:„DieEvaluationmussdieVersorgungsrealitätbe-rücksichtigen“

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Kleijnen:„DieTransparenzimIQWiGkanner-heblichverbessertwerden .“

>RandomisierteStudiennichtzumDogmaerheben Methoden-ExperteJosKleijnensiehtOptimierungsbedarfinderTransparenz

Berlin–AngesichtsderintensivenDebatteumdieKosten-Nutzen-MethodikgerätdieNutzen-BewertungdesIQWiGfasteinwenigausdemBlick .Dabeiistgesetzlichvorgeschrieben,dassjederKosten-Nutzen-Bewer-tung(KNB)eineNutzen-Analysevorauszugehenhat .EinegenaueBetrachtungistalsoangebracht .DennwieKanzlerinAngelaMerkelschonnachdemKompromissderkompliziertenGesundheitsreformfeststellte:„Alleshängtmitallemzusammen“ .

ImAuftragdesVerbandesderForschendenArzneimittelhersteller(VFA)habenTrudyBekkeringundJosKleijnenVerfahrensweisenundMethodenderNutzen-bewertunginDeutsch-landbegutachtet.DiewichtigstenErgebnissestellteKleijnenam8.Aprilaufdeminternatio-nalenVFA-SymposiuminBerlinvor.AndieserStelleistzuerwähnen,dasserundseinTeamsowohlfüröffentlicheAuftraggeberalsauchfürUnternehmenGutach-tenerstellen.IndiesemZusammen-hangseierauchalsKommentatorfürdieersteVersionderNutzenbe-wertungdesInstitutsfürQualitätundWirtschaftlichkeitimGesund-heitswesen(IQWiG)tätiggewe-senunddeshalbmitdemThemavertraut.

KeineklareTrennungzwischenassessmentundappraisal

DerniederländischeWissenschaftler,derinYork(UK)arbeitet,weistein-gangsdaraufhin,dasseshierzulan-dekeinestrikteTrennungzwischenobjektiverAnalyse(assessment)undBeschlussfassung(appraisal)–wiesiebeispielsweiseinEnglandpraktiziertwird–gibt.BeimNatio-nalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)liegedasassess-mentinderHandunabhängigerakademischerGruppen,dasInstitutselbstnehmedasappraisalvor.AndersinDeutschland,woKleijnen

eineÜberlappungderZuständig-keitenfestgestellthat.DasIQWiGistfürdieAnalysezuständig,gibtaberauchEmpfehlungenanden

GemeinsamenBundes-ausschuss(G-BA),deramEndeentscheidet.DieseVermischungvonErgebnisundBeurtei-lungmachedieSachekompliziertundhabeAuswirkungenaufdenProzessderNutzen-bewertung,soder

Gutachter.ÜberhauptsiehtKleijnenbeiProzessfragenwesentlichmehrOptimierungsbedarfalsbeiderMethodik.„DieTransparenzkannerheblichverbessertwerden“,kon-statierterundnenntgleichmehrerekonkreteVorschläge:EinscopingworkshopzuBeginndesVerfahrenswürdedafürsorgen,dasseinebes-sereFragestellungentwickeltwirdunddassesamEndewenigerDis-kussionengebe.PICOS-QuestionsnenntmandiesesVerfahren.PICOSstehtfürdieBegriffePatients,Inter-ventions,Comparator,Outcomes,StudyDesigns.AndemTreffenkönntenalleStakeholderundderG-BAteilnehmen.„Dasbedeutetnicht,dassdieUnabhängigkeitdesIQWiGinGefahrist.“

Expertenreportsveröffentlichen

Kleijnenplädiertaußerdemdafür,ReportsderunabhängigenExper-tenzuveröffentlichen.DiestrageebenfallszumehrTransparenzbeiundhelfezudem,dieIQWiG-Ent-

scheidungenbessereinzuschätzen.Wennmanwissenwolle,wasreineAnalyse(assessment)undwasBewertung(appraisal)sei,dannmüssemandieInformationenvordemVorberichtkennen.EinweitererVorschlagdesMethodik-ExperteninRichtungIQWiG:DasInstitutsollealleKommentarederStakeholderveröffentlichen.Außerdemsolltepubliziertwerden,obundvielleichtsogarwarumeinEinwandberück-sichtigtwurde–oderwarumnicht.Internwirddiesbereitsgemacht.Ein

offeneresVerfahren,wieesKleijnenskizziert,hältnichtnurAnforde-rungenfürdasIQWiGbereit.AuchdieStakeholdersiehtderGutachterinderPflichtundforderteinRegis-terfüralleklinischenStudien.AuchpatientenbasierteDatensollten

Jos Kleijnen

Kosten-Nutzen-BewertungDieSuchenachdemrichtigenWeg

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

>Gesundheitistmessbar HelmholtzZentrumsteigtinKosten-Nutzen-Debatteein

Berlin–WereinekontroverseAuseinandersetzungüberdasMethoden- papierdesInstitutsfürQualitätundWirtschaftlichkeitimGesundheits-

wesen(IQWiG)erwartethatte,wurdeaufderTagungdesHelmholtzZentrumsMünchenam26 .Februar„KostenundNutzenimVisier–WasistunsdieGesundheitwert?“enttäuscht .VielmehrgingesumeinebreiteEinordnungdesThemasinökonomischeundethischeFrage-

stellungen .

Add-on-TechnologieverstärktAnspruchsdenken

Prof.Dr.PeterOberender,Universi-tätBayreuth,gibteingangseinenÜberblickzurEinnahmen-undAus-gabensituationdesdeutschenGe-sundheitswesens.UnterdenHeraus-

forderungenderZukunfthatfürihndermedizinischeFortschrittPriorität,„ohnedendasGesundheitswesenwesentlichbilligerwäre“.Dasmedi-zinischMöglicheundSinnvollewachserasanteralsdiefinanziellenRessourcen.Bis2020werdesich–sodieOberender-Schätzung–der

WeiterführendeLinks

>> VortragsfolienvonJosKleijnen:ProceduresandMethodsofBenefitAssessmentsforHealthInsuranceCoverageDecisionsinGermany–SuggestionsforImprovements;JosKleijnen&TrudyBekkering;pdf-Do-kument,1.2MB

öffentlichgemachtwerden.ÄhnlicheAnlaufschwierigkeiteninSachenTransparenzhätteesseinerzeitauchbeiNICEgegeben,räumtKleijnenein.WarumexterneExpertenge-heimgehaltenwerden,kannernichtverstehen.

Methodik:„AbsoluteRegelnmachenkeinenSinn“

DeutlichwenigerKritikmussdieeigentlicheNutzen-MethodikdesIQWiGeinstecken.DerGroßteilderMethodenseigut,zumTeilsogarbesseralsdiedesNICE,urteiltKleijnenundergänzt:„InderVersion3.0stecktvielGutesdrin.“GrundsätzlichsprichtsichKleijnenjedochfüreineundogmatischereSichtweiseundflexiblere„casetocase“-Entscheidungenaus.„EsgibtkeinelogischeBegründungdafür,nurrandomisierteStudienzube-rücksichtigen.“Sinnvollerseies,imscopingworkshopzuentscheiden,welcheStudientypenbeiderAnalyse

berücksichtigtwerdensollten.AlsBeispielnennter„HypertoniebeifarbigenPatienten“.AuchbeidenThemenVergleichstherapienundSubgruppenräter:„Dasmusscasetocaseentschiedenwerden,absoluteRegelnmachenkeinenSinn,manmussdasdifferenzieren.“<<<

Kleijnen:„WarumsolltennurrandomisierteStudienbe-rücksichtigtwerden?DafürgibteskeinenGrund .“

>> VortragsfolienvonReinerLeidl,Helm- holtzZentrumMünchenInstitutfür

GesundheitsökonomieundManage-mentimGesundheitswesen:DieBe-deutunginternationalerErfahrungeninderökonomischenEvaluationfürDeutschland;pdf-Dokument,252KB

>> VortragsfolienvonBengtJönsson,StockholmSchoolofEconomics:Internationalrequirement;pdf-Doku-ment,1.9MB

>> VortragsfolienvonNickFreemantlePhD,ProfessorofClinicalEpidemio-logy&Biostatistics,UniversityofBirmingham:UseofBiostatisticsintheEvaluationofPharmaceuticalsforReimbursementPurposes;pdf-Doku-ment,80KB

>> VortragsfolienvonProf.Dr.JürgenWasem,AlfriedKruppvonBohlenundHalbach-StiftungslehrstuhlfürMedizinmanagement,UniversitätDuisburg-Essen:SiebenThesenzurKosten-Nutzen-Bewertung–unterRekursaufdiePositionenderBMG-Expertengruppe;pdf-Dokument,176KB

Reiner Leidl

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UmsatzderGesundheitswirtschaftinDeutschlandaufrund540Milli-ardenEuroerhöhen(gegenwärtigknapp300MilliardenEuro).DergrößteAnteilfallehierbeiaufdenmedizinischenFortschrittmitrund164MilliardenEuro.DerGesund-heitsökonomweistinsbesondereaufzweiAspektehin:„DieRestlebens-zeitvomZeitpunktderDiagnoseeinerErkrankungbiszumZeitpunktdesTodeswerdesichweiterver-längern,d.h.„dieBedeutungdersogenanntenHalf-way-Technolo-giewirdgrößer.“AußerdemführedieAdd-on-TechnologiezueinemzunehmendenAnspruchsdenken,neuezusätzlicheDiagnose-undTherapieverfahrenerzeugteneinenwachsendenBedarf.

Oberenderkritisiert„abenteuer-liches“VorgehendesIQWiG

AngesichtsdieserEntwicklungpro-gnostiziertOberendereineZwei-teilungdesGesundheitswesensineinenBereichderRegelleistungundderWahlleistung.„WährendbeiderRegelversorgungdasUmlageverfah-reneineGrundversorgunggaran-tiert,wirdesstärkereineZusatzver-sorgunginFormvonWahlleistungengeben,diesichdurchPrämienundKapitaldeckungselementefinanzie-ren.“RationalisierungundRationie-rungnähmenkünftigzu.Ummedi-zinischeInnovationenauchinder

Regelversorgungimplementierenzukönnen,be-dürfeesstandar-disierterEvalua-tionsverfahren.ZumStichwortEvaluationvonInnovationenäußertsichOberenderzumVorgehendesIQWiG,daser„abenteuerlich“

findet.„Wenndassoumgesetztwird,istdieGesundheitsökono-mietot.“ErwirftdemInstituteineeinseitigeSichtvor.„Nutzenkann

mannichtobjektivieren,Wirkungschon“,meintderWissenschaft-ler.DerVielfaltdermöglichenAnsätzewerdenichtRechnunggetragen.Manmüssebeispiels-weiseauch

BetroffenezuWortkommenlassen.Aberersagtauch:„WennmandieFragestellt:WasistÜberlebenwert,gibtesdaraufkeineAntwort.“

Leidl:„WirdiskutierennichtüberLuftschlösser“

Prof.Dr.ReinerLeidldagegen,derimwissenschaftlichenBeiratdesInstitutssitzt,spartinseinemVortragdasThemaIQWiG-Methodikgänzlichaus.DerDirektorfürGesundheits-ökonomieamHelmholtzZentrumMünchenunterstreichtstattdessendieMachbarkeitvonKosten-Nutzen-Bewertungenallgemein:„Gesundheitistmessbar,dieWirtschaftlichkeitvonLeistungenistüberprüfbar,wirdiskutierennichtüberLuftschlösser.“EbensoeindeutigformulierterdienotwendigenVoraussetzungenan

einesolcheBewertung.„Wirbrau-cheneinesolidewissenschaftlicheGrundlagefürdiegesundheitsöko-nomischeEvidenzundwirbrauchengesellschaftlicheundpolitischeLegi-timation,diekannmannichtvonderWissenschaftbekommen“,soLeidl.

WiemisstmanGesundheit?

AusPerspektivederWissenschaftbe-stehediederzeitdringlichsteHeraus-forderungdarin,denFaktorGesund-heitquantitativzuerfassen.NachwelchenKriterienwirdErfolginderVersorgungvonHerzinfarktpatientenbeurteilt?WielassensichSchmerzenundLebensqualitätinZahlenausdrü-cken?LeidlstelltBewertungskriterienvor,welcheEntscheidungsträgernundLeistungsanbieternalsBasisdienenkönnen.ZumBeispielderEuroQol-Fragebogen.DieserenthälteinenbeschreibendenTeil,indemkeine,mäßigeoderstarkeEinschrän-kungenindenKategorienBeweg-lichkeit,Selbstversorgung,allgemeineTätigkeiten,Schmerzen/Beschwerden

sowieAngst/Niedergeschlagenheitabgefragtwerden.IndemzweitenBewertungsteilkannderPatientseinenaktuellenGesundheitszustandaufeinerFieberthermometerskalaeintragen(sieheAbb.1).LeidlzufolgehatsichdiesesIns-trumentinderPraxisalsäußerst

Oberender:„Rationie-rungundRationalisie-rungnehmenkünftigzu .“

Abbildung 1, Quelle: Helmholtz Zentrum München

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

brauchbarerwiesen.AuchfürdiehäufigdiskutiertenQALYsbrichtderÖkonomeineLanze:„IchkennekeinanderesMaß,dasalleGesund-heitseffekteintegriertundnachvoll-ziehbarmacht.“Allerdingsbetonterausdrücklich,dassessichbeiQALYslediglichumeinMaßundnichtumdasEntscheidungsverfahrenhandle.ÜberletzteresgebeesinDeutsch-landnochkeineKlarheit,konstatiert

er.FürkritikwürdighältderWissen-schaftler,dasssichdieDebatteübereinewirtschaft-licheBeurteilungvonGesundheits-leistungenhier-zulandehäufigaufSchwellen-wertefixiere.DabeigäbeesdurchausauchandereKriterienwieForschungsstandoderalternativeBehandlungsmethoden,dieebenfallsberücksichtigtwerdenkönnen.„EtwasmehrFlexibilitätinderAnwendungistRealität.“

DMPsunterderLupevonKosten-effektivität

AuchinandererHinsichtplädiertLeidlfürmehrFlexibilität:DieWirt-schaftlichkeitmüsseinallenGesund-heitsbereichenverbessertwerden,nichtnurimArzneimittelsektor.Folgerichtigistesfürihndaherauch

vorstellbar,DiseaseManagementProgramme(DMP)einerKosten-Nutzen-Bewertungzuunterwerfen.DMPsaufBasisvonKosteneffekti-vitätweiterentwickeln,drücktesderHelmholtz-Forscherdiplomatischeraus.ObsichkünftigKosten-Nutzen-Bewertungen„nur“aufArzneimittelkonzentrierenoderauchanderemedizinischeInterventionenanaly-sieren–injedemFalldürfteesnoch

einigeZeitdauern,biseinsolchesVerfahrenallgemeinetabliertund

akzeptiertist.„WirstehenvoreinerAufgabe,dieunsvieleJahrebeschäftigenwirdundzwarFor-schung,Medizin

undKrankenkassen“,prognostiziertLeidlabschließend.

EthischeKriterienfürRessourcen-allokation

„SolangedasSystemfunktioniert,erscheintderBedarffüreinenethischenDiskursgering“,wähltderTheologePDDr.HeinerAldebertdenAusgangspunktfürseinReferat.MitzunehmenderFinanzknappheitänderesichdies.BeiderFragenachethischenKriterienfüreinegerechteVerteilungvorhandenerRessourcengreiftnachAuffassungdesWissen-

schaftlersderUniversitätMüncheneineArtStufenmodell:ZuerstkämedieRationalisierung(bessereWir-kungmitgleichenMitteln),danndiePriorisierung(relativeGewichtungkonkurrierenderMittelverwendung)undschließlichdieRationierung(Beschränkungbzw.VerweigerungmedizinischalternativloserMaßnah-men).ZurRationierungdürfeesje-dochnurkommen,wennvorherderProzessderPriorisierunggelaufensei,vordiesemwiederumderPro-zessderRationalisierung.DochauchjetztgebeesschonFälleexplizierter–TransplantationsmedizinundTriage-Situationen–undimplizierterRationierungwieArzneimittel-Bud-getierung.

„PartizipativeDiskursewerdengebraucht“

ZueinerLösungdieserProblemekönnemannurkommen,indemmanKonfliktsituationen„bearbei-tet“.Dazugehörees,Zielefestzu-legen,diederStaataufgrundseinerNeutralitätspflichtnichtvorgebenkönnte.„PartizipativeDiskursewerdendafürgebraucht“,meintAldebert.„DieZieldiskussionistoffen,unterdemDruckderMittel-knappheitmussaberbereitsjetztgehandeltwerden.“DochtrotzallgemeinempfundenenHandlungsbedarfsliegendiekon-kretenEinschätzungenderverschie-denenAkteureweitauseinander,wiedieanschließendeDiskussionundinsbesonderedieKontroversezwischenDAK-Vorstandsvorsitzen-demProf.HerbertRebscherundCorneliaYzer,GeschäftsführerindesVerbandesForschenderArzneimittel-hersteller(VFA),zeigt.SoempfindetRebscherdiederzeitigedeutscheDebatteumdieKosten-Nutzen-Analysealsein„relativalbernesThema“.MandürfesienichtalsErsatzfürernsthaftegesundheitspo-litischeDiskussionenansehen.Das

Leidl:„DieWirtschaftlichkeitmussinallenGesundheitsbe-reichenverbessertwerden .“

Heiner Aldebert, Wolfgang Abenhardt, Cornelia Yzer, Herbert Rebscher, Reiner Leidl (v.l.)

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nahezuzehnJahregedauerthatunddavonauszugehenist,dassnichtvielePatientenmiteinerlebensbe-drohlichenErkrankungdenRechts-wegbeschreitenwerden,birgtdieEntscheidungdesoberstenVerfas-sungsorgansdochreichlichSpreng-stofffürdieKrankenkassen.FürdasLeistungsrechtseiesbesondersproblematisch,wennrichterlicheEntscheidungendieSchulmedizinverlassen,soDierks.IndiesemFallhabendieVerfassungsrichterdenLeistungsanspruchunterbestimm-tenVoraussetzungenerweitert.WieunterschiedlichdieRechtssprechung,insbesonderezwischenSozial-undZivilrecht,ist,führtDierksanmeh-rerenUrteilenaus.

>ErlaubtunserRechtssystemeineRationierung? Prof.Dierks:DasVerfassungsrechtgibtdenRahmenvor

Berlin–AufwelcheLeistungeneingesetzlichKrankenversicherterhierzulandeeinenRechtsanspruchhat,bestimmtderGemeinsameBundesausschuss(G-BA) .ErregeltdenLeistungskatalogdergesetzlichenKrankenversicherung(GKV)dezidiert .DennochgelingtesPatientenimmerwieder,vorGerichteinenAnspruchdurchzusetzen,derüberdasgesetzlichfestgeschriebeneMaßhinausgeht .

DieseArtvon„Einzelfallgerech-tigkeit“kanndannweitreichendeFolgenfürdenMedizinbetriebnachsichziehen,erläutertderJuristundMedizinerProf.ChristianDierks.ErbeleuchtetaufeinerVFA-Veranstal-tungzumThema„Rationierung–GrenzenundHerausforderungenfürGesellschaftundEntscheider“am22.AprilinBerlindenrechtlichen,insbesondereverfassungsrechtlichenRahmendesThemas.

VorGerichtmehralsdiegesetzlicheLeistungspflichterstritten

AlseinzentralesUrteilindiesemZusammenhangnennterdiesogenannte„Nikolausentscheidung“desBundesverfassungsgerichtsvom6.Dezember2005.MitdiesemBeschluss(Az.:1BvR347/98)entsprachderErsteSenatdesBun-desverfassungsgerichtesderVerfas-sungsbeschwerdeeinesVersicher-tengegeneingegenteiligesUrteildesBundessozialgerichtes(BSG)vom16.September1997(Az.:1RK28/95).DieRichterdesErsten(„Grundrechts-“)Senatsbegrün-denihreEntscheidungzugunstendesVersichertennichtzuletztmit

Konstruktionsmerkmalenderge-setzlichenKrankenversicherungalsSozialversicherung.Esistdemnach

mitdengenanntenBestimmungenderVerfassungnichtvereinbar,„denEinzelnenunterbestimmtenVoraus-setzungeneinerVersicherungspflichtindergesetzlichenKrankenversiche-rungzuunterwerfenundfürseineBeiträgedienotwendigeKrankheits-behandlunggesetzlichzuzusagen,ihnandererseitsaber,wenneraneinerlebensbedrohlichenodersogarregelmäßigtödlichenErkrankungleidet,fürdieschulmedizinischeBe-handlungsmethodennichtvorliegen,vonderLeistungeinerbestimmtenBehandlungsmethodeauszuschlie-ßenundihnaufeineFinanzierungderBehandlungaußerhalbderGKVzuverweisen.“AuchwennderWegdurchdieInstanzenamEnde

Weiterführende Links

>> VortragsfolienvonReinerLeidl:WasdarfVersorgungkosten?–ZurBewertungderWirtschaftlichkeitmedizinischerLeistungen;HelmholtzZentrumMünchen;pdf-Dokument,272KB

Dierks:„EshandeltsichbeiIQWiG-Gutachtennurumeine‚Vorbereitungshand-lung’ .DeshalbistdasInstitutjuristischnichtangreifbar .“

vomIQWiGvorgelegteKonzeptbeurteilterals„einganzvernünf-tigesMethodenpapier“.SeinerMeinungnachsolltenzunächsteinigeBewertungenabgewartetunddannnachneuenErkenntnissendieMethodikSchrittfürSchrittverän-

dertwerden.Rebscherwarntdavorzuglauben,dassdasVorhandenseinvonvermeintlichgenügendStudiendasKonfliktpotenzialminimiere.Rebscher:„Nutzenwirdimmernurindividuellerfahren.“<<<

Christian Dierks

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

Weiterführende Links

>> VortragsfolienvonProf.Dr.med.Dr.jur.ChristianDierks:Rationierung–GrenzenundHerausforderungenfürGesellschaftundEntscheiderpdf-Dokument,316KB

>> Buchhinweis:SchriftenreiheMedizin-recht,SpringerVerlag2008:„IQWiGundIndustrie–RechtlicheFragenzumInstitutfürQualitätundWirtschaftlich-keitimGesundheitswesen“,Dierks,Nitz,Grau,Mehlitz,ISBN978-3-540-79277-2

Rationierungmussdemokratischlegitimiertsein

IstvordemHintergrundder„Niko-laus“-EntscheidungeineRationie-rung,wiesieamEndedurcheineKosten-Nutzen-Bewertung(KNB)stehenkann,überhauptzulässig?Ja,unterbestimmtenVoraussetzungen,dieallerdings–nachEinschätzungvonProf.Dierks–derzeitnichterfülltsind.Beieinerwirtschaft-lichenBewertungvonPatienten-nutzengem.§35bAbs.4SGBVmüssenebenAspektenwieLebens-verlängerung,-qualitätoderVerkürzungderKrankheitsdauerauchdieAngemessenheitundZumutbarkeiteinerKostenübernahmedurchdieVersichertengemein-schaftberücksichtigtwerden.SchlussendlichkommtderJuristnachBetrachtungdesrechtlichenRahmenszudemErgebnis,dassdieserfüreineRationierungvonmedizinischenLeistungennichtausreicht.EinFrage-zeichenmachterhinterdieLegiti-mationdesEntscheidungsgremiumsGemeinsamerBundesausschuss.Außerdemmüsstederparlamenta-rischeWilleabgebildetwerden,umnurzweiDefizitezunennen.

DasInstitutfürQualitätundWirt-schaftlichkeitimGesundheitswesen(IQWiG)machtdieVorarbeitenfüreineEntscheidungsfindungdesG-BA.WardasIQWiGbislangnurbeauf-tragtworden,umdenNutzeneinerTherapiezubewerten,istesnunauchfürdieKNBvonArzneimittelnzuständig.„DasIQWiGagierthierinderRolledesVerwaltungshel-fers“,erläutertDierksdierechtlicheStellung.EshandelesichbeieinemIQWiG-Gutachtennurumeine

„Vorbereitungshand-lung“.DerGemeinsameBundesausschussmussdieIQWiG-Empfeh-lungenzwarberück-sichtigen,sieabernichtübernehmen.DeshalbkanndasInstitutfürsei-neEmpfehlungenauchjuristischnichtbelangtwerden.Dierks:„EineKosten-Nutzenbewer-

tungfürArzneimittel(§35aSGBV)kannGrundlagefürdieFestsetzungeinesHöchstbetragesfürnichtfestbetragsfähigeArzneimittelsein.DieNeuregelunggibtdemG-BAzudemdieMöglichkeit,eineKNBingeeignetenFällenalsGrundlagefürBeschlüsseüberVerordnungsein-schränkungenbzw.–ausschlüsseso-wiefürTherapiehinweiseinAuftragzugeben.“<<<

Dierks:„WennesumRationierungs-entscheidungengeht,sehenwirLegitimationsde-fiziteindenGre-mien .“

> Preisfrage

DieEntwicklungskostenange-messenzuberücksichtigenisteinezentraleAussageimGesetzbeiderFestsetzungeinesHöchstpreises.„BisherhabeichdazuabernurfruchtloseDiskussionenerlebt“,meintDierks.DieKernpunktedes§31Abs.2aSGBVfassterwiefolgtzusammen:-HöchstbetragfürArzneimittel,

dienichtineineFestbetrags-gruppenach§35einzubeziehensind

-GelegenheitzurStellungnahmefürpharmazeutischeUnterneh-men

-Grundlage:Bewertungnach §35bAbs.1Satz3-Entwicklungskostenangemessen

zuberücksichtigen-HöchstbetragkannauchimEin-

vernehmenmitdempharmazeu-tischenUnternehmerfestgelegtwerden

-Arzneimittel,derenKosteneffek-tivitäterwiesenistoderfürdieeineKosten-Nutzen-BewertungnurimVergleichzurNichtbe-handlungerstelltwerdenkann,weileinezweckmäßigeThera-piealternativefehlt,sindvonderFestsetzungeinesHöchstbetragsauszunehmen.

- EineKosten-Nutzen-Bewertungerst,wennhinreichendeErkennt-nisseüberdieWirksamkeitdesArzneimittelsnachdenGrund-sätzenderevidenzbasiertenMedi-zinvorliegenkönnen.

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>WiderdasDiktatdesÖkonomischen GeißlerplädiertfürmehrParlamentundwenigerGremien

Berlin–DerBundestagsolltesichstärkermitdemThemaRationierungimGesundheitswesenbeschäftigen .DieseAnsichtvertratenzahlreicheExpertenaufdem3 .BerlinerRocheForuminBerlin .DieTagungsteilnehmersprachenüberdieFrage,wiederSolidargedankeinderMedizininZukunftgestaltetwerdenkann .

HeinerGeißlerkritisiertedasDiktatdesÖkonomischenimGesundheits-wesenals„ethischnichtinOrdnung“.Ersagt:„DerPatientwirdinderoffi-ziellenSprachregelungdesGesund-heitswesensdegradiertzumKunden.DerArztwirdumgeformtzumFall-pauschalenjongleurimKrankenhaus.“DieFinanzierungsproblemederein-kommensabhängigenKrankenver-

sicherungergäbensichalslogischeFolgeeinerfalschenWirtschaftspolitik.Seitmehrals20JahrenhabemansichaufdieAngebotsseitekonzentriertunddieReallöhneseiengesunken.„WirleidenunterdenStrukturfehlern

desKapitalismus“,stelltderUnions-politikerfest,diskutiertwerdeabernurüberdieSymptome.DabeibildesicheineneueFormderDiskriminie-rungheraus:„DerMenschhatnurnochseinenWert,wennermög-lichstwenigkostet.“

Geißler:KommissionitiszerstörtdasParlament

Entscheidungenüberdiefort-schreitendeRa-tionierungvonGesundheitsleis-tungensolltennachMeinungdesehemaligenBundesgesund-heitsministersdasParlamenttreffen:„Nurdortkannesdis-kutiertwerden.“ÜberdenBun-destagkönntendieWählerzu-

mindestallevierJahrereagieren.ErkritisiertdieweitverbreiteteAnge-wohnheit,beiauftretendenProble-meneineKommissioneinzusetzen:„WirmachendasParlamentselberkaputtdurchdieseKommissionitis.“

Nagel:DieMittelnichtausschließ-lichnachökonomischenGesichts-punktenverteilen

Dr.JohannesVöcking,Vorstands-vorsitzenderderBarmerErsatzkasse,siehtebenfallsdasParlamentinderPflicht,dieRationierungsfragederGKVstärkerzuthematisieren.

Erwarntdavor,dieBürgernichtindieDiskussionmiteinzubeziehen:„EinThemabegleitetunsvonderWiegebiszurBahreundsogarvorderGeburt:DasistdieGesundheits-versorgung.“Prof.EckhardNagelvonderUniversitätBayreuthistderAnsicht,PolitikerkönntendurchauseineoffeneDiskussionüberdieRationierungvonKassenleistungenwagen.DafürwürdensievomBür-gernichtbestraft:„NurwennmankeinevernünftigenVorschlägehat,dannkannmanWahlendamitnichtgewinnen.“DieMittelimGesund-heitswesensolltennichtalleinnachökonomischenGesichtspunktenver-teiltwerden:„Ichglaubenicht,dassdieEthikandieserStelleüberfordertist.“DieHumanitätunsererGesell-schaftzeigtsichseinerMeinungnachdaran,inwieweitsieauchdemschwächstenGliedinderNotzurSeitesteht.

Heiner Geißler

Moderator Hegemann, Heiner Geißler Eckhard Nagel

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den,sozumBeispielKonzeptedesHealthCare-ManagementsunddieAusrichtunganderevidenzbasiertenMedizin.<<<

Vöcking:DieGKVstehtnichtvordemKollaps

Barmer-VorstandVöckingbetont,dassdiedeutscheGesundheits-versorgungderzeitkeineswegsvordemKollapssteht.DaszeigedasbreiteLeistungsspektrumderGKV.ErmöchteauchdenBegriffRati-onierungnichtverwenden:„DieGesellschaftgehtdanichtmit.“DerKassenchefwarntvoreinemradikalenSystemumbau:„WollenwireinamerikanischesSystem,wojedersechsteohneKrankenversiche-rungist?WollenwireinenglischesSystem,womanüber70keineneueHüftemehrbekommt?“

Willich:DaseigentlicheFinanzie-rungsdramakommterstnoch

Prof.StefanWillichvonderBerlinerKlinikCharitésiehtdieLagederGesundheitsversorgungkritischer.Erprognostiziert,dasssichdasFinan-zierungsproblemindenkommendenJahrzehntenweiterverschärfenwird.InDeutschlandseizumBeispieldiePräventionbisherkomplettver-nachlässigtworden.LediglichdreiProzentderGesundheitsausgabenwürdenfürVorsorgeausgegeben.JugendlichelittenbereitsinhohemMaßeanÜbergewicht.DurchFol-gekrankheitenergebesichdarauseinProblem,dasdenWirtschafts-

faktorGesund-heitabwürgenkönne:„DasDramawirdunsmedizinischundökonomischin20bis30Jahrenerreichen.“

Dierks:KeinHubschrauberindenBayerischenWald

DerBerlinerJuristProf.Chris-tianDierkssiehtausverfassungsrechtlicherSichtkeinHindernis,Kassenleistungenzubeschränken:„BrauchenwirimtiefstenBayerischenWaldeinenRettungshubschrauber,dermichin10MinutenzurKlinikfliegt,wennicheinenHerzinfarkthabe?ImZeitalterderRationierungvielleichtnicht.“Prof.FriedrichWilhelmSchwartzvonderMedizinischenHochschuleHannoverhebtdiehistorischeWandlungsfähigkeitderdeutschenGesundheitsversicherunghervor:„DasSystemderGesetz-lichenKrankenversicherungwarvonBeginnangekennzeichnetdurcheineGeschichtevonaufeinanderfolgendenInnovationen.“ImmerwiederseiendabeiLeitideenausdemAuslandübernommenwor-

Stefan Willich

Dierks, Hegemann, Geißler (v.l.)

Johannes VöckingChristian Dierks

Weiterführende Links

>> VortragsfolienvonProf.Dr.med.Dr.phil.EckhardNagel,InstitutfürMedizinmanagementundGesund-heitswissenschaften,UniversitätBayreuth:Ethik–AmRandederÜberforderung?;pdf-Dokument,4.6MB

>> VortragsfolienvonProf.Dr.StefanN.Willich,MPHMBA,InstitutfürSozialmedizin,EpidemiologieundGesundheitsökonomie:Wirtschafts-faktorGesundheit–Aucheinöko-nomischerMotor?;pdf-Dokument,2.8MB

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>Nutzenbewertungbleibterstrangig

Berlin–„Unglücklichangelaufen“istnachEinschätzungvonPDDr .MatthiasPerlethdieMethodikdiskussionzurKosten-Nutzen-Bewer-tung(KNB) .AufdemBerlinerForumEpidemiologieundSozialmedizinderCharitéam23 .ApriläußertderAbteilungsleiterFachberatungMedizindesGemeinsamenBundesausschusses(G-BA)jedochdieHoff-nung,dasssichdiegegenwärtigsehrleidenschaftlichgeführteDebattebaldschonwieder„versachlichen“werde .

NebendengesetzlichenVorgabenandieKNBgehtPerlethinseinemVortragauchaufdievonProf.Jür-genWasemgeäußerteKritikanderMethodikdesInstitutsfürQualitätundWirtschaftlichkeitimGesund-heitswesen(IQWiG)ein.StichwortPreisniveau:InstitutsleiterProf.PeterT.SawickibefürworteteinenAnsatz,nachdemdieKosten-Nutzen-Rela-tionaufdemjeweiligenPreisniveaueinerIndikationaufgesetztwird.Wasembefürchtet–angesichtsderZufälligkeitendesbisherigenPreis-findungssystems–falscheAnreizefürforschendeUnternehmen.„InBereichen,indenenschonlangekei-neFortschrittemehrerzieltwurden,lohntessichkünftigerstrechtnichtmehrzuinvestieren“,prophezeitderGesundheitsökonom.FürPerlethistdas„einArgument,überdasmannachdenkensollte.“VerständnissignalisierterimHinblickaufdie

„Versichertengemeinschaft“,wassichausdengesetzlichenVorga-benergibt.Wasemplädiert–imUnterschiedzumIQWiG–beiderBewertungfüreinePerspektiveüberdiegesetzlicheKrankenversicherung(GKV)hinaus.„DieseKritikmusssi-cherlichamstärkstenberücksichtigtwerden“,sagtPerlethundweistimAnschlussaufweitereoffeneFragenhin:WelchenStellenwertsollenModellierungenhaben?Und:Wasistmitdenscopingworkshops,fürdiesichbeispielsweisederVerbandForschenderArzneimittelherstellereinsetzt?PerlethzufolgekannsichderunparteiischeG-BA-Vorsit-zendeDr.RainerHessmitsolchenworkshopsdurchausanfreunden.„EswirdeineFormvonAnhörunggeben,diesesollteallerdingseherdirektbeimG-BAundnichtbeimIQWiGangesiedeltsein“,sagtPer-leth.Derzeitseiendiebetroffenen

Weiterführende Links

>> VortragsfolienvonPDDr.med.MatthiasPerleth,MPH,Gemein-samerBundesausschuss:Kosten-Nutzen-BewertungeninDeutsch-land–aktuellerStand;pdf-Doku-ment,1.2MB

AkteureineinerKonzeptions-undExperimentierphase,derenAusgangeralsrechtoffeneinschätzt:„Eskannsein,dassdieKosten-Nutzen-BewertungnieinderPraxiseinge-setztwird“,glaubtderVertreterdesGemeinsamenBundesausschusses.DieNutzenbewertungwerdeweiter,sodiePrognosedesMediziners,imVordergrundstehen.<<<

>Bayernwilldie„IQWiG-Methodik“stoppen

München–DasBayerischeStaatsministeriumfürArbeitundSozialordnung,FamilieundFrauenhatsichindieaktuelleDebatteumdieanstehendeUmsetzungderKosten-Nutzen-Bewertungen(KNB)vonArzneimittelndurchdasKölnerInstitutfürQualitätundWirtschaftlichkeitimGesundheitswesen(IQWiG)eingeschaltet .

DasHausvonMinisterinChristaStewens(CSU)lässtkeingutesHaaramIQWiG-Entwurfeiner„Metho-dikfürdieBewertungvonVerhält-nissenzwischenNutzenundKostenimSystemderdeutschengesetz-

lichenKrankenversicherung“(GKV).DiemassiveKritikerfolgtallerdingsnichtöffentlich,sondernstehtineinemBriefanFranzKnieps,LeiterderAbteilung2imBundesgesund-heitsministerium(BMG).Dasknapp

dreieinhalbseitigeSchreibenvom16.April2008kommtvonMiniste-rialdirigentDr.MaximilianGaßner,LeiterderAbteilungIII(Sozialver-sicherung,Pflege,Altenpolitik)imbayerischenArbeitsministerium.Die

Matthias Perleth

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

MünchnerMängel-Liste(„inÜber-einstimmungmitnamhaftenGesund-heitsökonomen“,soGaßner)istver-nichtend.ZentraleStichworte:„DieWahlderBewertungsperspektive(nämlich: Versichertengemeinschaft, Anm. d. Red.)entsprichtnichtdengesetzlichenAnforderungen“,„dieBehandlungderMethodenerfolgtnichtsystematischundweistfach-licheUnzulänglichkeitenauf“,„derverwendeteNutzenbegriffbleibtun-klar,derinternationaleWissensstandwirdnichtadäquatberücksichtigt“,„einereinindikationenbezogeneEnt-scheidungüberdieWirtschaftlichkeit

>Fristabgelaufen–Version2inArbeit Berlin–DieersteFristfürdieStellungnahmezumMethodenvorschlagdesIQWiGfüreineKosten-Nutzen-

Bewertungistzum� .Aprilabgelaufen .Nahezu50Eingabenwurdengemacht–Pharma-Verbände,Unter-nehmen,Ärzteorganisationen,Kliniken,Patienten,wissenschaftlicheFachgesellschaftenundEinzelpersonenhabensichmitderThematikauseinandergesetzt .

EndeJanuarwurdedasMethoden-papiervorgestellt.BegleitenddazuwerdenaufderwebsiteFragenundAntwortenzumThemaangeboten,dieteilweiseaufdiebisherigemas-siveKritikvonWissenschaftlernandemMethodenvorschlageingehenmitdemZiel„unklareAspekte“zuerläuternund„Missverständnisse“auszuräumen,wieesineinerPresse-mitteilungheißt.EineweitereStellungnahmerundesiehtdasInstitutnacheinerVer-öffentlichungdermodifiziertenVer-sion2derMethodevor.DieMetho-deselbstscheintdamitgesetztundstehtnichtzurDisposition.DenneineWeiterentwicklungbedeutet,dassandemMethoden-Prinzipfestgehaltenwird.Mitder2.VersionwerdenlautIQWiGauchdietech-nischenAnhängepubliziertsowiedieStellungnahmen„gewürdigt“.OffiziellsollmitderVersion2dann„gerechnet“werden.DieErfah-rungenderProbeläufemündendann

inVersion3,diemitdenErgebnissenderProbeläufeveröffentlichtwerden.ZudieserVersion3unddendazuge-hörigentechnischenAnhängenwirdesdanneinerneutesöffentlichesStellungnahmeverfahrengeben,dasalleinteressiertenKreiseundPer-soneneinbindet.EinkonkreterZeit-fahrplanistdazunichtveröffentlicht.DieRedeistvon„indennächstenWochenundMonaten“(so hieß es zum Redaktionsschluss).<<<

Peter T. Sawicki

istökonomischnichtmöglich“.DiepolitischeBewertungdesKölnerKNB-Methodenpapiersfälltverheerendaus.DastheoretischeGerüstdesIQWiG-Papiersbasiereauffinanz-mathematischenTheorienvonHarryMarkowitzüberausschließlichamGewinnorientiertemVerhaltenvonAktieninvestoren,schreibtGaßner.„AlleinmitdieserAnnahmewirdderGKVjedochdiesozialeGrundlageentzogen.“Markowitzunterstellezusätzlich,dassderInvestor,inderIQWiG-ÜbertragungdieGKV,Ri-sikenablehnenkönne.Diesbedeute,dasseinhöheresRisikonurdannin

Kaufgenommenwerde,wenndererwarteteErtrag(übertragen:derNutzeneinerArznei)überproporti-onalsteige.DamitaberwürdendieInteressendesPatientenübergan-gen,stelltGaßnerfest.SeinFazit:„WiehierdemWürdeanspruchdesGrundgesetzesundinsbesonderedenBelangenBehinderterundchro-nischkrankerMenschenentspre-chendderVorgabedes§2aSGBVRechnungzutragenist,bleibtbeidieserradikalenÖkonomisierungdesGesundheitswesensunerfindlich.“(Hervorhebung im Original, Anm. der Red.)<<<

Weiterführende Links

>> PressemitteilungesIQWiGvom01.April:„IQWiG-MethodenvorschlagzurKosten-Nutzen-BewertungstößtaufbreiteResonanz“

>> IQWiGInternetseite:FragenundAntwortenzurKosten-Nutzen-Be-wertungdesIQWiG.

>> IQWiGInternetseite:MethodenzurKosten-Nutzen-Bewertung.

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Allokation

ZuweisungvonfinanziellenMitteln,ProduktivkräftenundMaterial

assessment&appraisal MithilfedieserbeidenBegriffe

wirdzwischenobjektiverAnalyse(assessment)undBeschlussfas-sung(appraisal)unterschieden.BeimNationalInstituteforHealthandClinicalExcellenceliegtdasassessmentinderHandunab-hängigerakademischerGruppen,dasInstitutselbstnimmtdasappraisalvor.InDeutschlandhingegengibteskeinesostrikteTrennung,sonderneineÜberlap-pungderZuständigkeiten.DasInstitutfürQualitätundWirtschaft-

lichkeitimGesundheitswesenistfürdieAnalysezuständig,gibtaberauchEmpfehlungenandenGemeinsamenBundesausschuss,deramEndeentscheidet.

Markowitz-Theorie ImJahre1990erhieltProf.Harry

M.MarkowitzfürseineForschun- genaufdemGebietderPortfolio- theoriedenNobelpreisfürWirt- schaftswissenschaften.Dastheo- retischeGerüstdesIQWiG-Papiers

(AnalysederEffizienzgrenze)ba-siertaufseinenfinanzmathema-tischenTheorienüberausschließ-lichamGewinnorientiertemVer-

haltenvonAktieninvestoren.Markowitzhatnachgewiesen,dassdasmiteinemGesamtbe-standvonWertpapierenver-knüpfteRisikogeringeristalsdieSummedermitjedemeinzelnenTitelverbundenenRisiken.Dar-ausergibtsichfolgendeAnlage-strategie:dasRisiko(dieVolatili-tät)desPortfoliosfüreinbe-

stimmtes,gewünschtesRendite-niveauminimieren.InderKon-

>GlossarundAbkürzungsverzeichnis AusdemWortschatzderExperten

stellation„Renditewunsch/Risi-ko“istdasaufdieseWeisegebil-detePortfolioandersogenann-tenEffizienzgrenzeangesiedelt.

PICOS-Questions PICOSstehtfürdieBegriffe

Patients,Interventions,Compa-rator,Outcomes,StudyDesigns.InscopingworkshopswerdenFragenzudiesenBegriffenvondenStakeholderngemeinsamformuliert.

QALY QALYstehtfür„qualityadjus-

tedlifeyears“.EshandeltsichdabeiumeineMethode,umdiebeidenOutcome-ParameterLebenslängeundLebensqualitätzuverbinden.DafürwerdendieLebensjahremiteinemLebens-qualitäts-Indexmultipliziert.

Rationalisierung InderWirtschaftwirdRationa-

lisierungimSinneeinerEffizi-enzsteigerungdurchbessereNutzungvorhandenerMöglich-keitenverstanden.SokanneingleicherEffektmitwenigerMit-telnodereingrößererEffektmitgleichenMittelnerzieltwerden.

Rationierung AllgemeinbedeutetRationierung

dieZuteilungnurbeschränktvorhandenerGüteroderDienst-leistungen.ImGesundheitswe-senwirddarunterderVerzichtaufmedizinischeLeistungen,dieeinenNutzenstiften,verstan-den,seiesausKosten-,Perso-nal-oderÜberlastungsgründen.

Scopingworkshop DerVerbandderForschenden

Arzneimittelherstellerspricht

sichfüreinensolchenWorkshopimRahmenderIQWiG-Ver-fahrenaus:GemeintistdamiteineKonsultation,anderalleStakeholder(Patienten,Ärzte,medizinisch-wissenschaftlicheFachgesellschaften,Hersteller,Entscheider)teilnehmen.ManerwartetdavonmehrTranspa-renzfürdasVerfahrenundistüberzeugt,dassdadurcheinebessereFragestellungentwickeltwerdenkann.LetztlichistdamitauchdieHoffnungverbunden,wenigerDiskussionenimLaufedesBewertungsverfahrensundnachdessenAbschlussauszu-lösen.

> Namen/Abkürzungen

BMG BundesministeriumfürGesundheit

EVITA Evaluationinnovativertherapeu-

tischerAlternativen

G-BA GemeinsamerBundesausschussIQWiG InstitutfürQualitätundWirt-

schaftlichkeitimGesundheitswesen

NICE NationalInstituteforHealthand

ClinicalExcellence

KNB Kosten-Nutzen-Bewertung

RCT randomisiertekontrollierteStu-

die(randomizedcontrolledtrial)

Kosten-Nutzen-BewertungDieSuchenachdemrichtigenWeg

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Ausgabe2-Juni2008:ZumStandderDiskussion

> Impressum HerausgeberundRedaktion PresseagenturGesundheit,Albrechtstraße11,10117Berlin www.pa-gesundheit.de,030-318649-0, V.i.S.d.P.:LisaBraun

Bildnachweis Beitrag1und3:VerbandForschenderArzneimittelhersteller(VFA),Berlin;Beitrag2:privat;

Beitrag4:HelmholtzZentrumMünchen;alleübrigenBeiträge:axentis.de,GeorgLopata

MitUnterstützungvon: Sanofi-AventisDeutschlandGmbH, PotsdamerStraße8,10785Berlin

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