IKK

cla

ssic

Sta

nd 0

7/20

16

Указаниие към защита на данните (Datenschutzhinweis): Вашите данни служат за обработването на молбата Ви по член § 175 i. V. m. § 284 Sozialgesetzbuch V (Закон за здравно осигуряване) и § 50 i.V.m §§ 93 ff. Sozialgesetzbuch XI. Попълнението на Данни с * е по избор. В бъдеще можете по всяко време да откажете използването на Вашите данни при IKK classic . Данните няма да се предават на други лица

** Моля добавете доказателство, например решение за право на обезщетения за безработица или решение за право на пенсия.

Информация за здравноосигурителен статусAngaben zum Versicherungsverhältnis

Лични данни Meine persönlichen Daten

ИмеVorname

ФамилияName

Дата на раждане Geburtsdatum

Постоянен адрес Straße, Hausnummer

Пощ.код/населено място PLZ, Ort

Телефон (през деня)* Telefon (tagsüber)*

E-Mail*E-Mail*

Име на раждане Geburtsname

ГражданствоStaatsangehörigkeit

Място на ражданеGeburtsort

Мъжкиmännlich

Женскиweiblich

ПолGeschlecht

Предишно осигуряване Meine bisherige VersicherungПоселедно бях осигуренIch war zuletzt

Задължително pflichtversichert

Нямах никаква здравна застраховка в Германия през последните 18 месеца. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.

Доброволно freiwillig versichert

Семейно familienversichert

Консултант Berater Дата Datum Подпис на клиента Unterschrift des Kunden

Други* Sonstiges*

Да, желая семейно осигуряване на роднини, които не са осигурени в държавна здравна каса.Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.

Да, желая да взема участие в бонус програмата на IKK classic.Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.

Да, желая да получавам повече информация за добоволни тарифите. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.

Да, аз съм съгласен, моите данни да се използват, за да бъда информиран по телефона, факса, смс или по E-mail от IKK classic за новите оферти в сектора на здравоопазването и застраховките. Давам съгласието си за съхранението и използването на мойте данни за тази цел. В бъдеще mога да се откажа по всяко време. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungs bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.

получващ обезщетение за безработица II ** Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **

СтажантAuszubildender

Самоосигуряващselbstständig

Пенсионер / подал молба за пенсияRentner/Rentenantragsteller

АртистKünstler

ДругиSonstiges

Сезонните работници, очаквано доSaisonarbeiter, voraussichtlich bis

Аз съмIch bin

Доброволно осигурен Работещ freiwillig versicherter Arbeitnehmer

РаботещArbeitnehmer

Име на работодател / Бюро по труда/Агенция по заетостта/Комуна Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune

(Например: Студент, Практикант, ...)

Аз получавам други различни пенсии** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)

Получавам пенсия от немското пенсионно осигуряване и/или държавна пенсия от чужбина**Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine ausländische gesetzliche Rente**

Постоянен адрес Straße/Hausnummer

Пощ.код/населено мястоPLZ/Ort

Телефон Telefon

Връзка с работодателя Ich bin mit dem Arbeitgeber

Женениverheiratet

Родниниverwandt

Номера на фирмата/клиента Betriebs-/Kundennummer

Частноprivat versichert

при смяна на здравната каса моля приложете потвърждение на освобождавание. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.

отvom

(Дата)

до bis

(Дата)

при bei der

(Името на здравната каса)

Избирам членството в IKK classic от Ich wähle die IKK classic ab

Здравноосигурителен номер Krankenversichertennummer

Лични данни Persönliche Angaben

В случай, че още нямате номер за пенсионно осигуряване, изискват се следните данни Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben

Семейно положение Familienstand

Неженен/Неомъженаledig

Вдовец/Вдовица, отverwitwet, seit

Женен/Омъжена, отverheiratet, seit

Разведен(а), от geschieden, seit

Декларация за членство (Mitgliedserklärung)

(или от следващата възможна дата.) вж. eлектронна здравна карта, буквата + 9 цифри

Номера на пенсионното осигуряване Rentenversicherungsnummer

IKK

зас

трах

ован

ия

(IKK

-Ver

sich

erte

r)

Указаниие към защита на данните (Datenschutzhinweis): Вашите данни служат за обработването на молбата Ви по член § 175 i. V. m. § 284 Sozialgesetzbuch V (Закон за здравно осигуряване) и § 50 i.V.m §§ 93 ff. Sozialgesetzbuch XI. Попълнението на Данни с * е по избор. В бъдеще можете по всяко време да откажете използването на Вашите данни при IKK classic . Данните няма да се предават на други лица

** Моля добавете доказателство, например решение за право на обезщетения за безработица или решение за право на пенсия.

Информация за здравноосигурителен статусAngaben zum Versicherungsverhältnis

Лични данни Meine persönlichen Daten

ИмеVorname

ФамилияName

Дата на раждане Geburtsdatum

Постоянен адрес Straße, Hausnummer

Пощ.код/населено място PLZ, Ort

Телефон (през деня)* Telefon (tagsüber)*

E-Mail*E-Mail*

Име на раждане Geburtsname

ГражданствоStaatsangehörigkeit

Място на ражданеGeburtsort

Мъжкиmännlich

Женскиweiblich

ПолGeschlecht

Предишно осигуряване Meine bisherige VersicherungПоселедно бях осигуренIch war zuletzt

Задължително pflichtversichert

Нямах никаква здравна застраховка в Германия през последните 18 месеца. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.

Доброволно freiwillig versichert

Семейно familienversichert

Консултант Berater Дата Datum Подпис на клиента Unterschrift des Kunden

Други* Sonstiges*

Да, желая семейно осигуряване на роднини, които не са осигурени в държавна здравна каса.Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.

Да, желая да взема участие в бонус програмата на IKK classic.Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.

Да, желая да получавам повече информация за добоволни тарифите. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.

Да, аз съм съгласен, моите данни да се използват, за да бъда информиран по телефона, факса, смс или по E-mail от IKK classic за новите оферти в сектора на здравоопазването и застраховките. Давам съгласието си за съхранението и използването на мойте данни за тази цел. В бъдеще mога да се откажа по всяко време. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungs bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.

получващ обезщетение за безработица II ** Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **

СтажантAuszubildender

Самоосигуряващselbstständig

Пенсионер / подал молба за пенсияRentner/Rentenantragsteller

АртистKünstler

ДругиSonstiges

Сезонните работници, очаквано доSaisonarbeiter, voraussichtlich bis

Аз съмIch bin

Доброволно осигурен Работещ freiwillig versicherter Arbeitnehmer

РаботещArbeitnehmer

Име на работодател / Бюро по труда/Агенция по заетостта/Комуна Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune

(Например: Студент, Практикант, ...)

Аз получавам други различни пенсии** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)

Получавам пенсия от немското пенсионно осигуряване и/или държавна пенсия от чужбина**Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine ausländische gesetzliche Rente**

Постоянен адрес Straße/Hausnummer

Пощ.код/населено мястоPLZ/Ort

Телефон Telefon

Връзка с работодателя Ich bin mit dem Arbeitgeber

Женениverheiratet

Родниниverwandt

Номера на фирмата/клиента Betriebs-/Kundennummer

Частноprivat versichert

при смяна на здравната каса моля приложете потвърждение на освобождавание. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.

отvom

(Дата)

до bis

(Дата)

при bei der

(Името на здравната каса)

Избирам членството в IKK classic от Ich wähle die IKK classic ab

Здравноосигурителен номер Krankenversichertennummer

Лични данни Persönliche Angaben

В случай, че още нямате номер за пенсионно осигуряване, изискват се следните данни Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben

Семейно положение Familienstand

Неженен/Неомъженаledig

Вдовец/Вдовица, отverwitwet, seit

Женен/Омъжена, отverheiratet, seit

Разведен(а), от geschieden, seit

Декларация за членство (Mitgliedserklärung)

(или от следващата възможна дата.) вж. eлектронна здравна карта, буквата + 9 цифри

Номера на пенсионното осигуряване Rentenversicherungsnummer