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Kommt es an der medialen Seite desArmes vom Unterarm bis zur Hand,also jener Region, in der der Nervusulnaris bzw. Ellennerv verläuft, aneiner Stelle zu einer Schädigung des-selben, kann dies mit einerLähmung und/oder Sensibilitäts-störung assoziiert sein. Prof. Dr.Robert Schmidhammer, Facharzt fürUnfallchirurgie sowie Nerven- undHandchirurg im Millesi Center ander Wiener Privatklinik erläutert:„Unterschieden wird zwischen einerhohen bzw. proximalen und einerperipheren bzw. distalen Ulnaris-parese.

Im Falle einer proximalenUlnarisparese ist der Nerv im Be-reich des Ellenbogens oder nochweiter Richtung Rückenmark ge-schädigt, während die distale Paresesich auf die Region unterhalb diesesGebiets bezieht.“ Dr. Gerd Bodner,Radiologe und Experte für die Dar-stellung peripherer Nerven mittelshochauflösender Sonografie, er-gänzt: „Das ist deshalb relevant, dasich die Verortung unterschiedlichauf verschiedene Bereiche auswirkt.Ist der Patient von einer distalen Ul-narisparese betroffen, sieht er sichmit der Lähmung eines großen Teilsseiner Handbinnenmuskeln kon-frontiert, was zur Krallenstellungder Finger führt.

Des Weiteren sind dervierte und fünfte Fingervon Sensibilitätsstörun-gen betroffen.“ Die proxi-male Parese sei außerdem miteiner Beeinträchtigung des ulnarenHandgelenksbeugers und der tiefenFingerbeuger für den Klein-, Ring-und Mittelfinger vergesellschaftet, soder Experte.

Kleine Ursachen, große Wirkung„Bei der Ulnarisparese handelt essich um die häufigste periphere Ner-venlähmung. Das ist nicht zuletztdem oberflächlichen Verlauf desNervus ulnaris an der Oberarmin-nenseite zum Ellenbogenhöckersowie auf Höhe des Handgelenksgeschuldet. Er ist in diesen Regionenäußeren Einflüssen nahezu schutz-los ausgesetzt“, gibt Prof. Dr. Schmid-hammer zu bedenken. „Wir spürenihn zum Beispiel dann, wenn wiruns den „Musikantenknochen“ oderdas „Narrische Bein“ stoßen.“Verursacht wird das PhänomenUlnarisparese in manchen Fällendurch Nervenkompressions-syndrome wie das Kubitaltunnel-syndrom, das Snapping-Ulnaris-

Syndrom (siehe Video 1 ) dasThoracic-Outlet-Syndrom TOS oderdas Loge-de-Guyon-Syndrom. „Letz-teres entsteht deshalb, da der Nervusulnaris in einer tunnelartigen Logeüber der Beugeseite des Hand-gelenks, der sogenannten „Guyon-schen Loge“, gemeinsam mit der

Arteria ulnaris verläuft. Diese anato-misch bedingte Engstelle wirdknöchern vom Erbsenbein und Ha-kenfortsatz des Hakenbeins sowieoberflächlichen Faserzügen be-grenzt. Es handelt sich um einen Be-reich, der Veränderungen in Bezugauf seinen Durchmesser kaum bisgar nicht toleriert“, erklärt Dr. VeithMoser, Facharzt für Hand- undNervenchirurgie im AUVA Trauma-zentrum Wien am Standort LorenzBöhler. „Entstehen kann dieses Phä-nomen aufgrund eines Gelenkgang-lions, aber auch durch Verletzungen,Beugesehnenentzündungen, Ge-rinnsel oder Stoffwechselerkrankun-gen wie Diabetes mellitus.“

Zu den weiteren Ulnarisparese-Ursachen zählen iatrogene Nerven-verletzungen, degenerative Verände-rungen, Entzündungen, Tumorenwie Schwannome, Luxationen, Frak-turen, Bagatellverletzungen, chroni-scher Druck, Traumata sowie Er-krankungen oder Vergiftungen, diedas periphere Nervensystem schädi-gen. Sie geht je nach Lokalisationmit Muskellähmung, dem Ausfallmotorischer Fähigkeiten, Sensibili-tätsstörungen und Schmerzen ein-her. „Liegt eine tiefe Ulnarisparesevor, leidet der Patient unter einer Be-

einträchtigung der Handbinnen-muskeln sowie Sensibilitätsstörun-gen am ellenseitigen Ring- und kom-pletten Kleinfinger“, weiß Dr. GerdBodner. „Es entsteht eine Krallen-hand (Abb. 1) durch Überstreckungder Fingergrundgelenke, wobei dieFingermittel- und Fingerendgelenkein leichter Beugestellung verweilen.“

Sein Kollege Robert Schmidham-mer ergänzt: „Die hohe Ulnaris-parese ist außerdem mit einer gerin-geren Muskelkraft im Handgelenkvergesellschaftet, wenn Finger oderHand in Richtung Elle gebeugtwerden. Der Pinzettengriff ist zwarnoch problemlos möglich, aber dieErkrankung wirkt sich aufgrundeiner Störung der Feinmotorikmassiv auf die Betroffenen aus.“

Der Nervus ulnaris innerviere je-ne Muskeln, die die extrinsischenFingerstrecker und Fingerbeuger ko-ordinieren und sei für die Feinab-stimmung derselben vom Unterarmbis in die Finger verantwortlich. „Istdieser Vorgang gestört, wird dasGreifen unmöglich, denn es handeltsich um Muskeln variablen Ur-sprungs. Die intrinsische Funktionfehlt, weshalb die MCP-Gelenkeüberstrecken. Beugung und Stre-ckung sind behindert und die Ab-duktion des Daumens ist nicht mehrdurchführbar. Im weiteren Verlaufentsteht eine Muskelatrophie.“

Punktgenaue DiagnoseDie Diagnosestellung erfolgt mittelsFunktionstests wie dem Hoffmann-Tinel-Zeichen, dem Froment-Testoder dem Wartenberg-Zeichen. Zuden Diagnosetools zählen Elektro-neurografie bzw. Nervenleitge-schwindigkeitsmessung, Elektromy-ographie, Röntgen, CT oder MRT,falls eine Knochenbeteiligung oderRaumforderung nicht ausgeschlos-sen werden kann, sowie die hoch-auflösende Sonographie. „Mit dieserkann ich Nerven millimetergenauauf dem Bildschirm darstellen. Ichbin in der Lage, dem Nervus ulnarisin seinem gesamten Verlauf zu fol-gen und so herauszufinden, wo ergeschädigt oder eingeengt ist.“, so Dr.

Nervenfasern als BabysitterParese. Wer von einerLähmung des Nervusulnaris betroffen ist, weistim fortgeschrittenenStadium nicht selten diesogenannte Krallenhandauf. Eine Behandlung soll-te möglichst rasch erfol-gen, mitunter kann die„Babysitter-Operation“ in-diziert sein.

Von Sonja Streit

Snapping Nervus ulnaris Syndrom: Verlagerung des Nervus ulnaris über den Epicondylus medialis während der Flexion desEllbogens. © Dr. Gerd Bodner

Lesen Sie bitte weiter auf Seite 7

Abb. 1: Ulnarisparese präoperativ Angezeichneter Patient vor der Operation.Unten links: Charakteristische Fingerstellung aufgrund einer Ulnarisparese.© (3) Prof. Dr. Robert Schmidhammer

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Medizin06 Ärzte Woche Nr. #, Donnerstag, 14. November 2019

33. Jahrgang

Fachkurzinformation siehe Seite 32

Gerd Bodner. „Bei Bedarf kann ichden betroffenen Nerv vor einer Ope-ration ultraschallgezielt markieren,was eine punktgenaue Schnittfüh-rung ermöglicht. Davon profitierensowohl Patient, wie auch Operateur.“Prof. Dr. Robert Schmidhammer undDr. Veith Moser bestätigen: „Diehochauflösende Sonografie ist für dieNervenchirurgie unverzichtbar.“

Individuell angepasste BehandlungFruchten konservative Maßnahmenwie Ruhigstellung, Schienentherapie,Kompression, Kryotherapie, Salben,Iontophorese, Physiotherapie, Korti-soninjektionen bei zusätzlich vorlie-gender Inflammation oder NSARnicht, ist eine chirurgische Behand-lung indiziert. Diese richtet sich nachder Problemstellung sowie der Loka-lisation der Ulnarislähmung. „Im Fal-le eines Nervenkompressionssyn-droms entfernen wir komprimieren-des Gewebe (siehe Video 2) mittelsNeurolyse. Sofern erforderlich, sollteeine Nervenverlagerung durchgeführtwerden. Ist eine Nervendurch-trennung die Ursache, muss eine mi-

krochirurgische Nervennaht erfolgen.Eine Nerventransplantation ist dannunumgänglich, wenn ein Substanz-defekt vorliegt“, erklärt RobertSchmidhammer. „Da der Nerv relativlange braucht, um sich zu erholen,wurde eine Methode entwickelt, diedie Handbinnenmuskulatur im Falleeiner hohen Ulnarisparese rettenkann. Es handelt sich um die soge-nannte Babysitter-Operation. Zu-nächst wird der Nerv dort repariert,wo er geschädigt oder eingeengt ist.Danach nehmen wir vom PronatorQuadratus, einem handgelenksnahenMuskel, der vom Nervus medianusinnerviert wird, ein bis zwei Äste des-selben und leiten diese in den tiefenmotorischen Ast des Nervus ulnaris.Ich bin somit ganz nah am Zielorgan,die Handbinnenmuskulatur erhältwieder Signale, weil die motorischenFasern in sie einsprossen, und wirdnicht erst dann wieder mit Nervenrei-zen versorgt, wenn sich der Ulnarisvollständig erholt hat.“ Es handelesich um einen Nervenfasertransfer, indessen Rahmen Nervenfasern von ei-nem funktionierenden Nerv auf einendenervierten Nerv transferiert wer-den, um diesen zu neurotisieren.(Abb. 2) „Danach erfolgt eine Schie-nentherapie in Kombination mit Phy-sio, die die intrinsischen Muskeln un-terstützt, was zur Folge hat, dass derPatient schneller seine Hand wiederbenutzen kann. Das würde sonst Mo-nate dauern.“ Die Babysitter-Operati-on sei eine Möglichkeit, Patientenbestmöglich zu unterstützen und de-ren Lebensqualität zeitnah wieder-herzustellen (Abb. 3).

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»Die Babysitter-OP ist ein Nerv-enfasertransfer,bei dem Fasernvon einem funk-tionierenden aufeinen denervier-ten Nerv trans-feriert werden.

Fortsetzung von Seite 6

Ganglion, das den Nervus ulnaris komprimiert: Der Nervus ulnaris wird durchein Ganglion komprimiert und reagiert auf diese Raumforderung mitentsprechenden Symptomen. © Dr. Gerd Bodner

Abb. 2: Ulnarisparese intraoperativ Angeschlungener Nervus ulnaris sowieDarstellung des N. interosseus anterior, der als rein motorischer Ast des N. media-nus den Musculus flexor pollicis longus, den Musculus flexor digitorum profunduszum Zeige- und Mittelfinger und zum Musculus pronator quadratus versorgt.

Abb. 3: Ulnarisparese postoperativ Die Fingerstellung hat sich normalisiert.

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33. Jahrgang

Medizin.Unfallchirurgie07 Ärzte Woche Nr. #, Donnerstag, 14. November 2019

Fachkurzinformation siehe Seite 28

MMW. Klinisch unterscheidet manbei Nervenkompressionssyndro-men vier Stadien: Im Stadium Itreten nur Parästhesien, evtl. auchSchmerzen auf. Charakteristisch fürdas Karpaltunnelsyndrom ist die fürden Patienten sehr belastende Pa-rästhesia nocturna, ein „Einschla-fen“ des Daumens, Zeigefingersund Mittelfingers. Die Beschwerdenberuhen darauf, dass im Schlaf dieFlexoren überwiegen, sodass derDruck im Karpaltunnel steigt. ImStadium II besteht bereits einleichtes sensibles Defizit, im Stadi-um III ein sensibles und motori-sches Defizit und das Stadium IVist gekennzeichnet durch Muskel-atrophien und fehlende Stimulier-barkeit in der Elektroneurografie.Der Schweregrad hängt von der

Höhe des Drucks und der Dauerder Kompression ab. Schon ein An-stieg um 30 mmHg kann den venö-sen Fluss im Epineurium zu Erlah-men bringen. Dauert die Kompres-sion kurz, wie bei traumatischenKompressionssyndromen, ergebensich bei sofortiger Versorgung kaumFolgen.

Nicht zu spät operierenIn Frühstadien kann man konserva-tiv vorgehen und den Patienten z. B.mit einer Nachtlagerungsschieneversorgen, die der nächtlichen Fle-xion der Hand gegensteuert. Die In-filtration von Steroiden kann zwarSchwellungen zur Rückbildungbringen. Experten sehen dieseMaßnahme aber kritisch. Da derKarpaltunnel nicht groß ist, bestehtdie Gefahr, dass man den N. media-nus erwischt oder eine Sehne. „EineSehne, die viel Cortison auf einmalabbekommt, verzeiht das nicht aufDauer“, sagt Dr. Dominik Bendervon der Unfallklinik Tübingen. „Wirraten eher zu einer operativen De-kompression.“ Die Indikation sollteanhand der Beschwerden gestelltwerden. Wartet man mit der Opera-tion zu lange, bis Nervenschädenund Muskelatrophie eingetretensind, kann man keine Restitutio adintegrum mehr erwarten.

Druckanstiegim TunnelNervus medianus. Eng-passsyndrome entstehen,wenn anatomische Eng-stellen Druck auf dort ver-laufende Nerven ausüben.Dies kommt in knöchernenKanälen wie dem Karpal-tunnel vor.