1 - 2 Gibbons Töteberg Glaukom Quiz FMG MTH.ppt · Einige Informationen über Screening Prävalenz...

Quiz Glaukom

SAoO Kongress Luzern28.02.2018

Dr. med. Frances Meier-GibbonsPD Dr. med. Marc Töteberg-Harms

Fall 1

Frau K.S., 77 jährig

Anamese: Routinekontrolle in 2009

Befunde: Klinisch auffallende ONH, eher blass, auffallend exkaviert

Sehschärfe 1.0 mit leichter Hyperopie-Korrektur

IOP immer unter 15 mm Hg beidseits

FMG 2018


FMG 2018

2017

2015


Morphologie: Ausser den ONH beidseits normale Befunde, kein PEX, kein Pigment, Linsen klar.

Gonioskopie normaler Befund

Pachymetrie 574/580 Mikrometer

Systemanamnese: Normaler BD, keine vasospastischen Zeichen, keine regulären Medikamente

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FMG 2018

2011

2014


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2015 2017


MRI: Ischämischer Hirninfarkt okzipitallinks

Follow up: Regression der GF-Defekte, keine Therapie, ONH stabil

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Frage 1: Welche Antwort ist falsch

Homonyme Hemianopsien:

A) Sind immer symptomatisch

B) Können regredient sein

C) Aetiologisch meistens bedingt durch einen Infarkt

des visuellen Kortex

D) In > 40% aetiologisch Makroangiopathie

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Homonyme Hemianopsie

Aetiologie:

Infarkt des visuellen Kortex (A. Cerebri post)1:- 42% Makroangiopathie- 20% kardialer embolischer Prozess- 20% Mikroangiopathie

Die homonyme Hemianopsie kann regredient sein, sollte aber thrombolytisch behandelt werden

Frage:

Vorbestehende zirkulatorische Probleme? Vasospasmus?

1 Lee E et al, Cerebrovasc Dis 2009;28(3):298-3052 Finelli PF, Neurologist, 2008 May; 14(3): 170-80 FMG 2018

Fall 2

Case 2 – m *1958

Notfallmässige Zuweisung vom privaten Augenarzt am 18.01.2016

•Visus OD 0.2, OS 0.63

•IOP OD 44, OS 18 mmHg

•St.n. YAG-Laser-Iridotomie 18.12.2015

•Papillen bds. blass

•Therapie: Cosopt AT bds., Xalatan AT bds., Glaupax 3x1/d p.o.

> dekompensiertes Engwinkelglaukom

Case 2 – m *1958

USZ Notfall am 19.01.2016

•Visus OD +0.75/-0.25/76° = 0.1, OS +2.50/-0.50/40° = 0.63

•IOP OD 38, OS 16 mmHg (Cosopt+Xalatan bds. plus Glaupax 3x1/d)

•St.n. YAG-Laser-Iridotomie 18.12.2015 -> bds. offen

•Lens bds. mit RT + und KS ++, dick (Spaltlampe)

•c/d OD randständig, OS 0.8

•Gonio OD KW eng, Shaffer 0 nur inferior 1, OS Shaffer 1

> chron. Engwinkelglaukom mit phakomorpher Komponente OD >> OS

Case 2 – m *1958

Wie würden Sie das rechte Auge nicht therapieren:

A) Erneute Iridotomie oder chirurgische Iridektomie.

B) Alleinige Phakoemulsifikation mit HKL.

C) Kombinierte Phakoemulsifikation mit HKL plus MIGS.

D) Kombinierte Phakoemulsifikation mit HKL plus Trabekulektomie mit MMC.

E) Kombinierte Phakoemulsifikation mit Glaukom Drainage Implantat (z.B. Ahmed

Valve).

Case 2 – m *1958

OD: Phako/HKL plus Trab am 20.01.2016

Visus cc 0.4, IOP aktuell 15 mmHg.

OS: Phako/HKL plus CyPass suprachoroidal Stent am 20.03.2016

Visus cc 1.0

IOP aktuell 10 mmHg

Bds keine Therapie.

Take Home Message

Engwinkelglaukom bei Patienten mit noch vorhandener Akkomodation

YAG-Laser-Iridotomie (oder chirurgische Iridektomie)

Wenn phakomorphe Komponente

Phako/HKL

Wenn “chronisch” plus phakomorphe Komponente

Phako/HKL plus Trab oder MIGS

Take Home Message

Fall 3

Herr A. W., 66 jährig

Familienanamnese: Kein Glaukom

Augenanamnese: Der Patient bemerkte Ende 2014 eine Visusverschlechterung links

Letzter Check-Up: 2009, normaler Befund

Der Patient bekam keine Anweisung bezüglich der nächsten Kontrolle

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Okuläre Anamnese: Fernvisus beidseits 1.0 (leichte Hyperopie)

IOP Sept 15: OD 15/OS 36 mm Hg;

Pseudoexfoliation OS, offener Winkel

Pachymetrie: 601/602 Mikrometer

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FMG 2018


Therapie: Zuerst Lumigan: OS 20 mm Hg, nach

1 Woche: Ganfort: 15 mm Hg

Dann Addition von Azopt: 14 mm Hg

Fragen: Target IOP?

Operation? Patient will nicht

Darf er immer noch Auto fahren?

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Frage 2: Welche Antwort ist richtig

Screening:

A) Kombination von funktionellem und strukturellem Test ist eine gute Screeningmethode

B) Gute Screeningmethode bedeutet eine tiefe Spezifität

C) Weniger als 40% der Glaukome sind unentdeckt

D) Screening von Patienten mit einem hohen Risikoprofil ist sinnvoll

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Einige Informationen über Screening

Prävalenz von Glaukom ist multifaktoriell

Ca 50% der Glaukome sind unentdeckt1-3

Die Populationsstudie4 von Heijl (2013) untersuchte die Prävalenz und Schweregrad unentdeckter Glaukome in der Bevölkerung (33000 Personen) und fand

-1/3 frühe Glaukome-1/3 moderate Glaukome-1/3 fortgeschrittene Glaukome-3.4% waren einseitig erblindet

1 Rudnicka AR et al, Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:4254-62 Leske MC et al, Ophthalmic Epidemiol 2007;14:166-723 Topouzis F et al, Am J Ophthalmol 2008;145:327-354 Heijl A et al, Ophthalmology 2013;120:1541-45 FMG 2018


1 Maul E, Jampel H,Ophthalmology 2010;9: Editorial2 Einarson TR et al, Can J Ophthalmol 2006;41:709-213 Mowatt G et al, Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:5373-85

Der ideale Screeningtest für Glaukom existiert noch nicht!1-3

Screening einer Population muss sehr effektiv (und auchkosteneffektiv) sein und einfach in der Anwendung

Mögliche Tests:

IOP Messungen

Strukturtests (zB Fotographien, HRT oder OCT)

Funktionstests (verschiedene Gesichtsfelder)

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1 Newman-Casey PA, Expert Rev Ophthalmol 2014 (6); 467-742 Wikipedia access Jan 17, 2016

Wichtiges Merkmal eines guten Screeningtests:

Spezifität oder falsch negative Rate sollte hoch sein(nicht viele falsch positive Resultat, dh Personen, dieals krank betrachtet werden, obwohl sie gesund sind)

Sensitivität oder richtige falsch positive Rate sollte auch hoch sein (nicht viele falsch negative Resultate, dhverpasste Personen, die wirklich krank sind)

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1 Newman-Casey PA et al, Expert Rev Ophthalmol 2014 (6); 467-74

Beispiel: Studie von Newman-Casey et al, 20141:

Systematische Review von monoskopischen Papillenfotographienals Screening für Glaukom

Resultate: Hohe Spezifität (um 96%) im Vergleich zu normalen klinischen Untersuchungen, aber eineSensitivität von nur 60%. Bedeutet ein tiefer positiver prädiktiver Wert(„positive predictive value = PPV“).Screening von Personen mit einem hohen Risikoprofil erhöhte die PPV

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Referenzen in den letzten Dias

Zusammenfassung:

Eine generelles Screening der Bevölkerung für Glaukomist im Moment nicht kosteneffektiv

Wichtig ist die Erfassung von Personen mit einem hohen Risiko:Positive Familienanamnese, lokale und systemischeRisikofaktoren

Es gibt noch keine ideale Screeningmethode!

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Fall 4

Case 2 – m * 1993

OU Retinopathia praematurorum

- OU St.n. Laserkoagulation

- OD St.n. ppV bei Amotio

St.n. ppV mit Silikonöl plus Phako/HKL bei re-Amotio und PVR

aktuell: PVR und umschriebene Amotio unter Öl - stabil

Sek. Glaukom, St.n. IOP Dekompensation 07/2015 bis 30mmHg

- St.n. Zyklophotokoagulation (15 Effekte)

-> Zuweisung bei IOP Dekompensation OD auf 38mmHg (Ganfort, Simbrinza und

Diamox 1x1/d) zur 2. CPC (zuvor IOP 14mmHg nach 1. CPC)

Case 2 – m * 1993

Befunde 04/2017

OD subtotale Papillenexkavation

IOP 27mmHg

BCVA 0.05

Case 2 – m * 1993

Was würden Sie als nächstes tun?

A) Diamox Dosis erhöhen als Dauermedikation.

B) Zweite transsklerale CPC.

C) Erste Zyklokryokoagulation.

D) Trabekulektomie mit MMC.

E) “anderes”.

Case 2 – m * 1993

Eur J Ophthalmol 2016; 26 (3): 216-220

Case 2 – m * 1993

Gonioskopie OD

Superiore Hemizirkumferenz zeigt den Kammerwinkle total mit emulsifiziertem

Silikonöl ausgefüllt (Makrophagen -> Trabekelmaschenwerksinsuffizienz)

Nur an Spaltlampe war dies nicht zu erkennen.

-> ad Vorderkammerspülung

-> IOP unter topischer Therapie (ohne Diamox) nun 11 mmHg.

- Beispielbild -

Take Home Message

Der Kammerwinkel ist beim Glaukom der Ort der Pathogenese.

Die Gonioskopie ist daher fester Bestandteil bei der Diagnosestellung und

aber auch bei der Verlaufsbeurteilung.

Bei jeder unklaren Druckerhöhung sollte eine Gonioskopie erfolgen.

Fall 5

Herr P.G., 48- jährig

Familienanamnese: Bland

Augenanamnese: 1996 Routine check up, IOP 22 mm Hg OU.

Volle Sehschärfe (OD – 1.75/20, OS –0.5/165) mit Korrektion

Pachymetrie 610 Mikrometer OU

Kein PEX, kein Pigment, normale Gonioskopie mit wenig Pigment

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Augenanamnese ff: IOP immer unter 24 mm Hg GAT,(+ 3 mm Hg Pascal) ohne Therapie

ONH: Unverändert bis Sommer 14,dann leichte Verschlechterung OU

VF normal beidseits bis 2014, dann Verschlechterung zuerst links, dann rechts, reversibel

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Therapie ? Nicht bis jetzt

Patient sagt klar, dass er nichtTherapie adhärent wäre

Er ist ein Jurist!

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Makropapillen:

A)Durchschnittliche ONH Grösse in Kaukasier: 2.0-2.9 mm2

B) Sind grösser als die 3-fache Standardabweichung in der Bevölkerung

C) Kommen in der Bevölkerung in 3.5% der Patienten vor

D) ONH Grösse in Normalen und POAG gleich

FMG 2018

Einige Bemerkungen zu Makropapillen

- Normale und POAG haben die gleiche ONH Grösse1

- NTG hat grössere und PEX kleinere ONH1

- POAG: 2.63 mm2, NTG 2.96 mm2, PEX 2.53mm2. Referenz 1

1 Jonas JB, Ger J Ophthalmol 1992;1(1):41-42 Jonas JB et al. Survey Ophthalmol 1999;43:293-320

Definition einer Makropapille: Grösser als der Durchschnitt +2-fache Standarddeviation: in 2.3%der Bevölkerung2

Durchschnitt (Caucasier, nicht hoch myop): 2.1 – 2.8 mm2. Referenz 2

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1 Hoffmann EM, Survey Ophthalmol 2007;52(1): 32-49

Review ONH Grösse und Glaukom1:

Faktoren, welche die ONH Grösse beinflussen: Rasse, Geschlecht, Myopie, fraglich: Alter

Morphologie Makropapillen: Mehr Nervenfasern,mehr und grössere Poren der Lamina cribrosa, grössererneuroretinaler Randsaum, grössere cup-disc-ratio

Unabhängiger Risikofaktor für Glaukom? Glaukom in Makropapillen wird schneller erkannt!

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1 Himler D, Diploma work at the Medical University of Graz

Studie von 22 Augen (einer Familie!) mit Makropapillen1:

Nach 10 Jahren: VF Defekte in 1/22

Durchschnittliche ONH-Grösse: 3.48 mm2

Pathologisch in HRT: 16/22 !

Deshalb: Kontrolle der Makropapillen mit VF/IOP

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Fall 6

Case 3 – f *1951

Routinekontrolle

• Fortgeschrittenes prim. Offenwinkel Glaukom

• Zieldruck </= 14 mmHg

• Visus (BCVA) OD 0.8 und OS 0.8p

• IOP OD 14, OS 12 mmHg

• Zweifach-Therapie bds. (BB + PGA)

• St.p. Phako/HKL bds. Ca. 2002

• St.p. Trab mit MMC bds. Ca. 2008

Case 3 – f *1951

Case 3 – f *1951

Was würden Sie tun?

A)Kontrolle in 2-3 Monaten mit Perimetrie.

B)Kontrolle in 6-12 Monaten Perimetrie.

C)Therapieausbau.

D)MIGS OP um Zweifachtherapie absetzen zu können.

Case 3 – f *1951

Papillenrandblutung

Case 3 – f *1951

9 Monate später

neuer Defekt,

welcher bei

Wiederholung der

Perimetrie

reproduzierbar war.

Therapieausbau oder SLT!

Take Home Message

Papillenrandblutungen sind schwer zu erkennen.

Ocular Hypertension Treatment Study:

86% der Papillenrandblutungen wurden nicht bei der klinischen Untersuchung an der

Spaltlampe erkannt.Ophthalmology. 2006 Dec; 113(12): 2137–2143.

Die Papillendokumentation kann daher hilfreich sein.

Fall 7

Herr R. O., 65 - jährig

Familienanamnese: Vater hatte Glaukomoperation

Augenanamnese: Erster Routine Check wegen Presbyopie Sept 1995

Okuläre Befunde: Klinischer Glaukomverdacht der ONH

Sehschärfe 1.0 sc

IOP immer unter 20 mm Hg OU

FMG 2018


Okuläre Befunde ff: Kein Pigment, kein PEX, klare Linsen.

Gonioskopisch offener KW, normal strukturiert, wenig Pigment

Pachymetrie 580/585 MikrometerPascal Tonographie: OD 16.5/1.6/2OS 17.3/1.5/2

Allgemeinbefunde: BD129/85 Mitteldruck, in der Nacht 110/82 (normaler Dipper), normaler Carotisscan, keine vasospastischen Zeichen

FMG 2018


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Therapie: Bekam im Spital im 1996 BB, keine Aenderung des IOP. Deshalb BB stop im 1997, keine Therapie seither

Follow up: Wechselnde GF-DefekteEindeutige Ausfälle im Spectralis

Fragen: Target IOP?

Therapie ja oder nein?

Andere Untersuchungen notwendig?

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NTG/unbehandelter Verlauf:

A) Das Flammer-Syndrom beschränkt sich aufs Auge

B) Eine bilaterale Erblindung bei unbehandelten Patienten kommt in >10% vor

C) In der EMGT Studie war die durchschnittliche GF Verschlechterung 1 Db/Jahr

D) Eine dünne HH beeinflusst die Progredienz nicht

FMG 2018

Glaukom Progression

Study von Wilson MR et al 2002:205 unbehandelte Patienten mit Glaukom oder

Glaukomverdacht:

16 % progredierten zur Erblindung (in wenigstens 1 Auge)während der folgenden 10 Jahre

9% progredierten zur bilateralen Erblindung

> 50% der Augen, welche erblindeten, hatten zu Beginn keine oder nur wenige GF-Defekte

Wilson R. Progression of visual field loss in untreated glaucoma patients and suspects in St.Lucie, West Indes. 2002

FMG 2018

Glaukom Progression

118 unbehandelte Patienten in der EMGT Studie1

1 of 15 Patienten zeigten einen katastrophalen Verlauf (> 5 db/year): PEX!

Durchschnittliche Verschlechterung nur 1 Db/Jahr

Unbehandelte Gruppe in CNTG2

Mehr Progression mit gewissen Risikofaktoren(weibliche Rasse, Migräne, ONH Blutungen)

Unbehandelte Gruppe in OHTS3

Risikofaktoren Alter, männliche Rasse, Afrikanische Herkunft, hoher IOP, dünne HH

1 Heijl, A., Ophthalmology. 20092 Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Ophthalmology. 20013 Gordon, M.O.The Ocular Hypertension Treatment Study: Arch Ophthalmol. 2002 FMG 2018

Normal Tension Glaukom – neue Studien

- Genetische Aspekte: Neue Gene entdeckt1

- Rolle des okulären Blutflusses (OBF): Schwierig zu prüfen, da in jeder Untersuchung nur ein Teilbereich untersucht wird1

- Autonome Dysfunktion: Erhöhte sympatomimetische Aktivität2

- IOP unabhängige Faktoren (oxydativer Stress, Glutamatoxizität, vaskuläre Faktoren, Alter, Schlafapnoe) sind wichtig1,3

- Flammer Syndrom: Nicht nur vaskuläre und okuläre Symptome: Vermehrte Sensitivität für verschiedene Faktoren (fe emotionaler stress) – häufig Perfektionisten!4

1 Mi Xue-Song et al, Clin Interv Aging. 2014; 9: 1563–15712 Barranco Esportatte BL et al, Arq. Bras. Oftalmol. vol.79 no.4 July/Aug. 20163 Mojon DS et al, Ophthalmology. 1999;106:1009–10124 Koniezka K Flammer J, Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Dec;233(12):1331-1336. FMG 2018

Fall 8

Case 4 – f *1968

Zuweisung bei sektoriellem Nervenfaserdefekt links

•OD Fernvisus: cc 1.00. Refraktion: -9.75sph -1.75cyl /168°

•OS Fernvisus: cc 0.80. eB 0.63. Refraktion: -9.50sph -2.00cyl /3°

•IOP OD 19 und OS 18 mmHg

•c/d ratio OD 0.2 und OS 0.7

•VBA und posterior Segment unauffällig, OS dezente HH Narbe

Case 4 – f *1968

Case 4 – f *1968

Welcher nächste Schritt ist am wenigsten sinnvoll?

A)MRI.

B)24h-RR Messung.

C)Beginn Drucksenkung.

D) Anamnese Ergänzung.

E) Follow up in 3-6 Monaten mit erneutem OCT.

Case 4 – f *1968

Verdachtsdiagnose NTG.

MRI – unauffällig.

24h-RR – normal mit normalem nächtlichem Dipping.

Anamnese-Ergänzung – St.p. Herpes Zoster 11/2016

mit Episkleritis/Skleritis

Dexafree Therapie für ca. 3 Monate

IOP am Ende ca. 31mmHg, unregelmässige Kontrollen

DD RNFL Defekt i.R. Steroidresponse.

Case 4 – f *1968

Verdachtsdiagnose NTG.

Da RNFL stabil, am ehesten alter RNFL Defekt, der i.R. Steroidresponse entstanden

ist. Nochmals f/u OCT in einigen Monaten sinnvoll, da bisher nur 4 Monate f/u.

Take Home Message

1) Die zielführende Anamnese ist nicht immer einfach zu erheben.

2) Das Glaukom ist eine chronische, progrediente Erkrankung.

Bei nicht ganz eindeutigen Befunden mit einem nicht allzu hohen IOP und einem

nicht allzuweit fortgeschrittenen Schaden kann man auch mal zuwarten.

Die Zeit hilft bei der Diagnose.

Vielen Dank!

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