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10 Jahre Forschung zu Dekubitus

Dr. rer. cur. Nils Lahmann, MSE 1

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Zentrum für Human- und GesundheitswissenschaftenInstitut für Medizin-/Pflegepädagogik und PflegewissenschaftU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Zentrum für Human- und Gesundheitswissenschaften

Institut für Medizin-/Pflegepädagogikund Pflegewissenschaft

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Zentrum für Human- und GesundheitswissenschaftenInstitut für Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft




Studieninhalte („Prävalenz von Pflegeproblemen“)

Pflegeabhängigkeit

Sturzereignisse

Inkontinenz (seit 2003)

Ernährung (seit 2007)

Dekubitus

Ausblick

Pflegeheime

Bewohner

Krankenhäuser

Patienten

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Forschungsfragen a-priori

• Wie häufig (prävalent) liegen spezifische Pflegeprobleme in bestimmten Settings der institutionalisierten Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik vor? (quantitativ)

• Welche besonderen Merkmale weisen diese Probleme auf? (qualitativ)

• Welche Risiken bestehen für diese Pflegeprobleme?

• Welche präventiven Maßnahmen und welche Hilfsmittel werden verwendet?




10 Jahre Forschung zur Häufigkeit von Dekubitus in deutschen Pflegeheimen und Krankenhäusern.

Was wir jetzt wissen –

und was nicht!

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Forschungsfragen a-priori „Dekubitus“

1. Wie prävalent ist Dekubitus in bestimmten Settings der institutionalisierten Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik? (quantitativ)

2. Welche besonderen Merkmale (Lokalisation, Entstehungsort, Dauer) weist dieser auf? (qualitativ)

3. Welche Dekubitusrisiken bestehen?

4. Welche präventiven Maßnahmen und welche Hilfsmittel zr Vermeidung eines Dekubitus werden verwendet?



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Begründung / Hintergrund für die Studie

• Datenlage in der BRD zu Beginn sehr übersichtilich.

• Untersuchung an Leichen 2001 (Heinemann et al.)

• Dekubitusprävalenz in anderen europäischen Ländern vergleichsweise hoch. (NL, UK)

• Nationale Expertenschätzung der RKI-Studie(Leffmann et al 2002):– 10% in Krankenhäusern

– 20% in ambulanten Diensten

– 30% in stationären Altenpflegeeinrichtung

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Methode

• Jährlich zu wiederholende Prävalenzmessungen in Pflegeheimen und Kliniken

• Adaption des Erhebungsverfahrens an die Nationale Pävalenzerhebung zu Dekubitus in NL

• Körperinspektion

• Validierte Erfassungsinstrumente

• Standardisiertes Erhebungs- und Analyseverfahren

• Freiwillige Teilnahme / Kostenbeteiligung

• „Informed consent“ durch Teilnehmer oder Proxy



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Stichprobe

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Stichprobe



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Ergebnisse

1. Prävalenz – Trend

2. Merkmale des Dekubitus

3. Risiken

4. Präventive Maßnahmen

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Definitionen

• Rohe Prävalenz– -> Personen mit mind. einem Dekubitus / alle

untersuchten Personen

• Adjustierte / stratifizierte Prävalenz– -> Personen mit mind. einem Dekubitus / alle

untersuchten Personen in der Population, die eine bestimmte Risikostruktur (Assessmentscore / Immobilität) aufweisen.

• Nosokomiale Prävalenz– -> Personen mit mind. einem (anhand der Dokumentation

intern erworbenen) Dekubitus / alle untersuchten Personen



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Dekubitusprävalenz (Punktschätzer, unadjustiert „roh“)

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Krankenhäuser

Pflegeheime

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Prävalenzen - roh und adjustiert




Vergleiche einzelner Einrichtungen

Ranking

„Best Practice“

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Dekubitusprävalenz 2011 (Streuung, adjustiert)



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Dekubitusprävalenz 2011 Streuung

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Probleme beim Vergleich von Prävalenzen

• Auch bei adjustierten Prävalenzen-> kein Hinweis auf Defizite bzgl. erfolgreichem

Präventionsmanagements.

• Prävalenz = neu erworbene und bereits vorhandene (in anderen Institutionen oder „daheim“ erworbenen Dekubitus.

Nosokomiale Dekubitusprävalenz



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Trend: intern erworbener Dekubitus

Als Surrogat für die Dekubitusinzidenz

-> als Qualitätsindikator für die Qualität der Prävention?

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19Dr. Jan Kottner

Problem eines Rankings der Punktschätzer

in jeder Messung gibt es zufällige Variabilität

ist der Prozess stabil, dann ist die Variabilität innerhalb bestimmter (statistischer) Grenzen vorhersagbar

erst wenn ein gemessener Wert diese Grenzen über- oder unterschreitet, dann ist der Prozess auffällig

grafische Darstellung: Funnel-Plots



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Punktschätzer und Zufall - Funnelplots

• Einrichtungsinterne Prävalenz in Pflegeheimen

• Werden die gefundenen Unterschiede in der Prävalenz mit der jeweiligen Stichprobengröße in Beziehung gesetzt dann findet sich keine beteiligte Institution (hier Pflegeheime, außerhalb des statistischen Vertrauensbereichs)


Adjustierungsprobleme

Der Bradenskala

Summenwert



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6 Items: 1. Sensorik (fehlt, stark, leicht, gar nicht eingeschränkt)

2. Feuchtigkeit (ständig, oft, manchmal,selten feucht)

3. Aktivität (bettlägrig, Stuhl, geht wenig, geht oft)

4. Mobilität (immobil, stark, leicht , gar nicht eingeschränkt)

5. Ernährung (sehr schlecht, inadäquat, adäquat, gut

6. Reibung Scherkräfte (Problem, potenz. Problem, kein P.)

Bildung eines Summenscores

• Minimal: 6 Punkte – Maximal: 23 Punkte

• Risiko anhand eines Cut-Off Wertes

Die Braden Skala zum Assessment des Risikos

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Dekubitus: Risikogruppen



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Dekubitusrisiko: Einrichtungsvergleich

Weniger Personen gefährdet

Mehr Personen gefährdet

Durchschnitt

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Unterschiedliche Gewichtung einzelner Risiken



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Unterschiedliche Gewichtung einzelner Risiken

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Mangelernährung als Risiko



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Schwere der Erkrankung (%) (2002 – 2003)

54

64

24

23

16

9

6

4

0% 25% 50% 75% 100%

Pflegeheime

Kranken-häuser

Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

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Dekubituslokalisationen



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Forschungsfragen aposterior

Wie ist die interne Validät sind die Ergebnisse?

Wie repräsentativ sind die Ergebnisse?

Wie reliabel sind die Ergebisse?

Wie sind die Ergebnisse zu bewerten?

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Bewertung der Validät (-apriori) des Erhebungsverfahrens ?

• Verwendung von etablierten Skalen, Definitionen und Schulungsmaterialien. (Braden-> Dekubitusrisiko, EPUAP-> Klassifikation)

• Körperinspektion (keine Dokumentenanalyse)

• Anonymität der Teilnehmer

• Standardisiertes Messverfahren

• Freiwillige kostenpflichtige Teilnahme (interne Validität)

• Studienerhebung durch „geschulte“ Mitarbeiter des eigenen Hauses.

• Selektionsbias durch (notwendige) informierte Zustimmung

• „Kontrolle durch Vertrauen“

• Heterogenität der Teilnehmer bei Trendanalysen

• Freiwillige kostenpflichtige Teilnahme (externe Validität)



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Rücklauf Pflegeheime - Kliniken

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Repräsentativität der Ergebnisse

Kein Random-sampling-> Abgleich der Teilnehmerdaten (Geschlecht, Alter) a posteriori

Kottner, J., Wilborn, D., Dassen, T., & Lahmann, N. (2009). The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals: results of seven cross-sectional studies. Journal of Tissue Viability, 18(2), 36-46.

Lahmann, N. A., Dassen, T., Poehler, A., & Kottner, J. (2010). Pressure ulcer prevalence rates from 2002 to 2008 in German long-term care facilities. Aging Clinical and Experimental Research, 22(2), 152-156.



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Stratifizierung -> präventive Prozesse (+Risiko)

Prävention bei Immobilen



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Stratifizierung -> Risiko II

27.7

11.7

27.130.131.329.635.932.6

9.912.613.215.014.317.2

0

20

40

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Pro

zen

t

Kranken-häuser

Pflege-heime

Dekubitusprävalenz bei Immobilen

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TH Messages

1. Expertenschätzung zu hoch.

2. Nicht „das Risiko“ für „den Schweregrad“ an „der Lokalisation“ für Dekubitus.

3. Ranking muss für Risiko, Zufall und Rücklaufquote adjustiert werden, sonst ist das Ranking anfechtbar.

4. Risiken sind unterschiedlich stark zu gewichten -> bezogen auf unterschiedliche Schweregrade.

5. Der wahre Wert liegt (in Pflegeheimen) weit unter den „Expertenschätzungen“ des RKI.



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Ausblick

• Weitere Validierung der Ergebnisse (MDK / MDS)

• Weitere Sektoren (Studie ambulante Dienste)

• Europäischer Vergleich

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Kontakt

Dr. Nils Lahmann (Projektleiter)Charité - Universitätsmedizin BerlinZentrum für Human- und GesundheitswissenschaftenInstitut für Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft

Ab 2012: Institut für Gesundheits- und PflegewissenschaftCharitéplatz 1 10117 BerlinTel.: 030 - 450 529 066Fax: 030 - 450 529 900E-Mail: [email protected]: http://imppw.charite.de/

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