1.postoperative Phase: Fallstricke und Weichenstellungen ... · • ein Gelenk proximal/distal der...

1.postoperative Phase: Fallstricke und

Weichenstellungen

Wieviel Operation verträgt der Schwerverletzte?

C.-W. Borgs

59.KasselerSymposium2016

Interessenskonflikt

Weaning,ZVK-Wechsel,3xKonsile…

2.postopTag:Normalsta>on

5.Tag:EntlassunginReha

Planungs-CT,dann2xMarknagel,3xPlaHen,Fixexab,dafürFrakturprothese…

klinische Untersuchung

primary à secondary à tertiary survery

Zeitdruck

Genauigkeit

secondary/tertiary Survey

•  Kopf bis Fuß Untersuchung des Pat bei

Aufnahme (zeitnah) auf Intensivstation

•  Dokumentation

•  Komplettierung der Rx-Diagnostik

•  Verband- und Gipskontrolle

(Durchblutung, Kompartment, Einschnürung)

Dokumentation

•  Normalbefunde (Schemazeichnung)

•  unter der Blutdruckmanschette, am Handgelenk des

arteriellen Zuganges, unter dem Aspen-Kragen

•  (seitengleiche) Spontanbewegung

•  Tools: Sonographie, Sättigungsclip, Umfangsmessung

à Objektivierbarkeit/Nachverfolgbarkeit der Befunde

•  Anamnese

radiologische Diagnostik

•  gleiche Qualität wie der Monoverletzte

•  zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen

•  ein Gelenk proximal/distal der Fraktur

•  Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie

•  Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente



•  gleiche Qualität wie der Monoverletzte

•  zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen

•  ein Gelenk proximal/distal der Fraktur

•  Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie

•  Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente


•  Lösung: koordinierte Transporte,

grozügige Schnittbildgebung

Kompartmentsyndrom

•  verletzte, operierte, re-kanalisierte Extremitäten

•  spätestens ab 8h irreversible Schäden

•  klinische Diagnose

(erschwert beim bewusstseinsgetrübtem Pat)

•  30 mmHg Differenz zum diastolischen Blutdruck

•  Gipsverbände (wer schaut drunter?)

•  Unterschenkel, Fuß, Hand, Unterarm…

Mobilisierung

•  Mobilisierung ist nicht Lagerung

•  im Großteil der Fälle möglich:

intensivmedizinisch relevante Lagerungstechniken

Mobilisierung unverletzter Gelenke

•  keine Belastung

•  Rücksprache mit dem Operateur (nicht Dienstarzt)

Wirbelsäulen-/Rückenmarkverletzung

• operative Versorgung mit Ziel der…

… Dekompression à neurologisches Outcome

… Stabilität à Lagerung

Wirbelsäulenverletzung mit Neurologie

• Zeitpunkt der Dekompression (<24h vs. >24h):

in Literatur lebhaft diskutiert

•  in Gesamtübersicht:

kein klarer Nutzen früher vs. verzögerter OP

•  in aktuellster (schwacher) Studienlage:

frühzeitige OP mit besserem Outcome

S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019

Wirbelsäulenverletzung

• Zeitpunkt der OP:

in aktueller Studienlage (2006-2008):

verbessertes Outcome durch frühzeitige

OPs à Vermeidung second hit

à frühzeitige Lagerungstherapie

à Lungenschaden minimieren


Extremitätenverletzungen

• wichtig für Langzeitoutcome

•  offene Frakturen:

- OP innerhalb von 6h

- streng sterile Kautelen (Verband)

- Antibiotikagabe/Tetanusschutz

•  Schaftfrakturen vor Gelenkrekonstruktionen

•  untere vor oberen Extremitäten

•  Weichteilschutz essentiell für Ergebnis


Femurschaftfrakturen

• favorisiert Marknagelung (cave: Lunge)

- klinische Relevanz Fettembolisation umstritten

•  Zeitpunkt kontrovers diskutiert

primäre Versorgung (early total care)

vs. damage control

à Individualentscheidung

anhand Zustand des Patienten


TRAUMA

1 Woche

Physiologische Immunantwort

Ideal: Operation: Tag 1 Extubation: Tag 1 Patient erholt sich in den folgenden Tagen

-  Hypoxie -  Blutverlust -  Hypothermie

Frühe physiologische Immunantwort nach Trauma

TRAUMA

1 Woche

Physiologische Immunantwort

Pathologische Immunantwort und posttraumatische Komplikationen

Pathologische Immunantwort nach Trauma

Gruppe S 1 - 3 Stunden

Gruppe M 3 – 6 Stunden

Gruppe L > 6 Stunden

N = 2069 Patienten: ISS >16

Alle Gruppen vergleichbare Verletzungsschwere

Einfluss der Dauer der initialen Operation

Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999

Gruppe L:

Signifikant verlängerte Beatmungsdauer und erhöhte

MODS-Inzidenz

trotz

vergleichbarer Verletzungsschwere und

demographischer Daten

Einfluss der Dauer der initialen Operation

Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999

Polytrauma mit Femurfraktur

1465

Initiale Osteosynthese (<24 Stunden)

Alle

Extension Keiner Externe Fixation 47.0 %

Marknagel 41.1 % Platte 11.9 %

Frakturversorgung: Erfahrungen Deutschland

Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005

0

50

100

150

200

250

300

350

prae-OP 7h post-OP 24h post-OP 48h post-OP

IL-6

Pla

smak

onze

ntra

tion

(pg/

ml)

initialer FNinitialer Fix. ext.sek. FN

* *

* statist, Significance, p<0,05

Einfluss der initialen Operation: Subklinische Effekte

...

.

ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?

stabiler Patient instabiler Patient

Akzeptiert in allen Studien, aber: Wie sollen Patienten in einem unklaren Zustand

behandelt werden?

•  DCO in beiden Ländern bei steigender Verletzungsschwere

•  DCO führt zu Beatmungszeit ⇑ und ICU-Liegedauer ⇑

•  Überlebensrate der DCO-behandelten Patienten trotz höherem

ISS und verminderter errechneter Überlebenswahrscheinlichkeit

vergleichbar mit ETC-Behandlung

•  Indikation zu ETC in Australien häufiger als in Deutschland,

trotzdem vergleichbare Inzidenz von Komplikationen

Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral Fx: Comparing a German and an Australian level I trauma centre Andruszkow H Injury 2013


Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? Nicholas B ANZ J Surg 2011

•  Retrospektive single-center Studie (Australien)

•  Kein erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome nach ETC bei

Borderline-Patienten

„ETC seems to be a safe and efficient option to manage multiply injured

femoral shaft fracture patients with stable and borderline physiology.“

„…damage control orthopaedics is overused in many centres…“


Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications Pape HC Ann Surg 2007

•  Prospektive randomisierte Studie der EPOFF Studiengruppe


„… for multiply injured patients in a clinically stable condition, early intramedullary nailing … continues to be the gold standard for treatment.“

„…a higher incidence of systemic complications is seen if intramedullary nail fixation is performed … in a borderline clinical condition.“

„In borderline patients, an external fixateur should be applied for temporizing purposes.“


• Frühe Stabilisierung (<24h) auch bei schwerem SHT,

Abdominal- oder Thoraxtrauma möglich

• Resuscitation vor chirurgischer Versorgung von entscheidender

Bedeutung (Ziel nach 8h: Laktat <4mmol/l, pH >7,25)

• Bei vergleichbarem Alter/ISS: vermehrt Komplikationen nach

verzögerter Stabilisierung (>24h; zuvor teilweise Extension)

• Ziel: Definitive Versorgung innerhalb von 36h nach Trauma

Early appropriate care: def. stabilization of fem. fractures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries Nahm NJ J Trauma 2011, J Orthop Tr 2013

ISS ≥16 and/or

1. Significant traumatic brain injury (AIS ≥3)

3. Significant chest trauma (AIS ≥3)

4. Unstable pelvic fracture

5. Multiple long bone fractures (femur, tibia, humerus)

6. Persistent hemodynamic instability (systol. RR <90mmHg)


Damage Control Orthopedics Nast-Kolb D Unfallchirurg 2005

Der Unfallchirurg

Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery Pape HC J Trauma 2002

mindestens 2 Kriterien für die Diagnosestellung

1. • ISS>40

2. • Hypothermia<35°C

3. • ISS>20withchesttrauma(AISchest>2)

4. • ISS>20withabdominalorpelvictrauma(AIS>2)orhemorrhagicshock(RRsystol<90mmHg)

5. • BilateralpulmonarycontusioninchestradiographyorCT

6. • Pulmonaryarterialpressure(PAP)>24mmHg

7. • IncreaseofPAP>6mmHgduringfemoralnailing


Damage Control Orthopedics: What is the current situation? Bouillon B Unfallchirurg 2009

„Rule of six“ für die Entscheidungsfindung:

Ggf. externe Fixation wenn mindestens 1 Kriterium

vorliegt

Der Unfallchirurg

•  Hb<6g/dl1.

•  Quick<60%orINR>1.62.

•  BaseExcess<-6mmol/l3.

•  Thrombocytes<60.000/µl4.

•  Age>60years5.

•  Timebetweentraumaandopera>on>6h6.


Häufig verwendete Indikationen für DCO:

•  Signifikantes Thorax- und/oder Abdominal- trauma

(AIS ≥3)

•  Signifikantes SHT (AIS ≥3)

•  Persistierender Schock (systol. RR <90mmHg, Base

excess <-6mmol/l, Laktat >2,5mmol/l)

•  Koagulopathie (Thrombozyten <60.000/µl, Quick <60%)


ExFix Rate

%

Einfluss der Gesamtverletzungsschwere: Erfahrungen Deutschland


ExFix Rate

%

Einfluss der Gerinnung: Erfahrungen Deutschland


Zeitpunkt der definitiven Versorgung

1. pO2/FiO2-ratio 250-280mmHg; PEEP <8cmH2O 2. Stable hemodynamics with only moderate inotropic

support 3. Thrombocytes >95.000/µl 4. Moderate inflammation (CRP <11mg/dl, leucocytes

>2000/µl and <12000/µl, IL-6 <500pg/ml) 5. Creatinin <2mg/dl 6. Intracranial pressure <15cmH2O 7. Bilirubin <3mg/dl

Intensive medical criteria for operability Giannoudis PV Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg

Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005

•  Sekundäre OP zw. Tag 2-4 ⇒ Inflammation ⇑ ⇑ ⇑

•  Sekundäre OP zw. Tag 5-8 ⇒ Inflammation ⇔

Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999

•  Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 ⇒ MODS ⇑

•  Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 ⇒ MODS

Zeitpunkt der definitiven Versorgung

Der Chirurg

Untersuchung (von der Locke bis zur Socke)

Qualität analog zu Monoverletzten Kompartmentsyndrom (unter dem Verband)

Wirbelsäule früh, aber nicht übereilt multifaktorielle Entscheidungsfindung ETC vs. DCO

Zusammenfassung

59.KasselerSymposium2016

Vielen Dank!

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