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1

UNIVERSITE DES ANTILLES FACULTE DE MEDECINE ET DE LA GUYANE HYACINTHE BASTARAUD 2014 N°

EVALUATION A DISTANCE D'UN PROGRAMME D'EDUCATION À L'AUTOMESURE TENSIONNELLE EN GUADELOUPE :

Le PEA

THESE

Présentée et Soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles et de la Guyane

Et examinée par les Enseignants de ladite Faculté

Le 12/06/2014

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Par

PHAM Hoang Minh Annie

Née le 16/07/1987, à Angers (49)

Directeur : Docteur André ATALLAH

JURY :

Président : Professeur XXXXXXX Membres :- Professeur XXXXX Professeur XXXXX Professeur XXXX

2

Liste des Enseignants de l’université

Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers

Serge ARFI Médecine interne

[email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE

Georges BAILLET Biophysique - Médecine nucléaire


Bruno HOEN Maladies Infectieuses

[email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES

Pascal BLANCHET Chirurgie Urologique


Bernard CARME Parasitologie

[email protected] CH de CAYENNE

André-Pierre UZEL Chirurgie Orthopédique et Traumatologie

[email protected] CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES

Pierre COUPPIE Dermatologie


Thierry DAVID Ophtalmologie


Suzy DUFLO ORL – Chirurgie Cervico-Faciale


Eustase JANKY Gynécologie-Obstétrique


Georges JEAN-BAPTISTE Rhumatologie


François ROQUES Chirurgie thoracique et cardiovasculaire


mailto:[email protected]












3

Jean ROUDIE Chirurgie digestive


Jean-Louis ROUVILLAIN Chirurgie orthopédique


Didier SMADJA Neurologie


André WARTER Anatomopathologie


André CABIE Maladies Infectieuses


Philippe CABRE Neurologie


Raymond CESAIRE Bactériologie-Virologie-Hygiène option virologie


Philippe DABADIE Anesthésiologie


Maryvonne DUEYMES-BODENES Immunologie


Régis DUVAUFERRIER Radiologie et imagerie Médicale


Annie LANNUZEL Neurologie


Louis JEHEL Psychiatrie Adulte


Mathieu NACHER Parasitologie


Gilles BEAUCAIRE Maladies Infectieuses















4

Professeur des Universités Associé

Jeannie HELENE-PELAGE

Médecine générale

[email protected] Cabinet libéral au Gosier

Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers

Christine AZNAR Parasitologie


Christophe DELIGNY Gériatrie et biologie du vieillissement


Philippe GARSAUD Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention


Jocelyn INAMO Cardiologie


Franciane GANE-TROPLENT Médecine générale

[email protected] Cabinet libéral les Abymes

Fritz-Line VELAYOUDOM épouse CEPHISE Endocrinologie


Marie-Laure LALANNE-MISTRIH Nutrition


Tel : 05 90 89 13 00

Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux

Célia BARSUKO

Epidémiologie









5

Katlyne POLOMAT Rhumatologie


Caroline BOURGES Chirurgie Orthopédique et Traumatologie


Philippe CARRERE Médecin Générale


Marie EVANS Psychiatrie et Psychologie Médicale

[email protected] CHU de FORT DE FRANCE

Régine DI RUGGIERO ORL


Céline DUCHENE Neurologie


Sophie EDOUARD-NAGERA Dermatologie – Maladies Infectieuses


Julien FABRE Cardiologie


Edel FINKE Ophtalmologie


Bénédicte GARNERY Médecine interne


Xavier LEGROS Gynécologie Obstétrique


Pierre NEVOUX Urologie


Georges ROBIN Anesthésie-Réanimation


Tel : 05 90 89 14 66

Charles SENLECQ Orthopédie

[email protected] CHU de FORT –DE- FRANCE












6

Remerciements

7

Table des matières

I) INTRODUCTION ............................................................................................................. 15

A) Contexte de l'étude ........................................................................................................ 15

1. Rappel sur l’hypertension artérielle (HTA) ........................................................... 15

a) Définition ............................................................................................................. 15

b) Epidémiologie ...................................................................................................... 16

2. L’automesure tensionnelle ...................................................................................... 19

a) Définition ............................................................................................................. 19

b) Intérêt de l’AMT .................................................................................................. 20

c) L’utilisation de l’AMT : état des lieux ................................................................ 22

3. Contrôler l’HTA, un challenge d’actualité .............................................................. 23

B) Présentation du réseau HTA Gwad ............................................................................... 26

1. Historique et statuts ................................................................................................. 26

2. Objectifs .................................................................................................................. 26

C) Le PEA .......................................................................................................................... 27

1. Présentation et objectifs du programme .................................................................. 27

2. Déroulement du PEA .............................................................................................. 28

D) Objectif de l'étude .......................................................................................................... 31

II) POPULATION ET METHODE ........................................................................................ 32

8

A) Type et durée de l’étude ................................................................................................ 32

B) Critères d’inclusion, de non inclusion et d’exclusion.................................................... 32

C) Recueil de données ........................................................................................................ 32

D) Analyse statistique ......................................................................................................... 33

III) RESULTATS ................................................................................................................ 34

A) Description de la population étudiée ............................................................................. 34

B) Présentation des résultats ............................................................................................... 37

1. Connaissances théoriques ........................................................................................ 37

2. Savoir-faire lors de la séance de réévaluation ......................................................... 42

3. En pratique .............................................................................................................. 42

IV. DISCUSSION ................................................................................................................ 47

A) Les limites ..................................................................................................................... 48

B) Le constat ....................................................................................................................... 47

1. Connaissances et savoir-faire satisfaisants .............................................................. 47

2. Une pratique qui reste limitée ................................................................................. 47

C) Comparaison avec les données de la littérature ............................................................. 49

1. Comparaison avec un autre programme d’éducation thérapeutique ....................... 49

2. Comparaison avec la population générale en métropole ......................................... 50

D) Amélioration du PEA .................................................................................................... 51

1. Les connaissances ................................................................................................... 51

9

2. La pratique............................................................................................................... 52

Concernant le patient ..................................................................................................... 52

Concernant le médecin .................................................................................................. 53

3. Vers l’autonomisation du patient ............................................................................ 54

E) Perspective d’avenir ...................................................................................................... 55

V) CONCLUSION ................................................................................................................. 57

Bibliographie ............................................................................................................................. 59

Annexes ..................................................................................................................................... 62

Serment d’Hippocrate ................................................................................................................ 71

10

Table des illustrations

Table des Tableaux

Tableau 1 : Classification des niveaux de pression artérielle (mmHg) chez l’adulte de plus de

18 ans ......................................................................................................................................... 15

Tableau 2 : Définition de l’HTA au cabinet et hors du cabinet (ESH) .................................... 19

Tableau 3 : Résumé des recommandations françaises, européennes et américaines parues en

2013 : focus sur l’AMT ............................................................................................................. 25

Tableau 4 : Caractéristiques de la population à l’inclusion ...................................................... 35

Tableau 5 : Répartition du niveau d’étude de l’échantillon ..................................................... 35

Tableau 6 : Comparaison du score moyen au cours des 3 séances en fonction du niveau

d’étude. ...................................................................................................................................... 38

Tableau 7 : Comparaison du score moyen au cours des 3 séances en fonction du sexe .......... 38

Tableau 8 : Pourcentage de bonnes réponses au cours des 3 évaluations ................................ 39

Tableau 9 : Comparaison de la pratique en fonction du niveau d’étude (groupe niveau « brevet

ou moins » versus « niveau bac ou plus ») ............................................................................... 45

Tableau 10 : Comparaison de la pratique en fonction du sexe .................................................. 46

Table des Figures

Figure 1 : Questionnaire ........................................................................................................... 29

Figure 2 : Relevé d’automesure ................................................................................................ 30

Figure 3 : Diagramme de flux................................................................................................... 34

11

Figure 4 : Répartition des principaux facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) identifiés

................................................................................................................................................... 36

Figure 5 : Pourcentage des patients présentant 1, 2, 3 ou 4 FDRCV ....................................... 36

Figure 6 : Evolution du score moyen au questionnaire au cours des 3 évaluations ................. 37

Figure 7 : Détail des réponses lors de la 3ème séance d’évaluation : questions 1 à 7 ............. 40

Figure 8 : Détail des réponses lors de la troisième séance d’évaluation : questions 8 à 13 ..... 41

Figure 9 : Faites-vous l’automesure avant les consultations médicales ? ................................ 43

Figure 10 : Fréquence d’utilisation de l’AMT chez lez hypertendus traités en France dans

l’enquête FLAHS 2012 .............................................................................................................. 50

Figure 11 : Evolution annuelle du nombre de séances de PEA entre 2010 et 2013 en

Guadeloupe ( rapport d’activité 2013)....................................................................................... 62

Figure 12 : Etapes du PEA ........................................................................................................ 63

Figure 13 : Fiche patient ............................................................................................................ 64

Figure 14 : Support éducatif utilisé lors du PEA (diapositives 1 à 8) ....................................... 65

Figure 15 : Support éducatif utilisé lors du PEA (diapositives 9 à 17) ..................................... 66

Figure 16 : Exemple de courrier transmis au médecin traitant par le réseau HTA-Gwad suite à

une séance de PEA : cas d’une HTA « blouse blanche » .......................................................... 67

Figure 17 : Fiche de rappel sur la bonne pratique de l’AMT .................................................... 68

Figure 18: Calendrier de rappel ................................................................................................. 69

Figure 19 : Conduite à tenir en cas de PA anormale ................................................................. 70

12

Liste des abréviations

ANSM

AMT

ARS

AVC

AOMI

CMD

CFLHTA

FDRCV

ESH

HTA

JNC8

OMS

PAS

PAD

PEA

RSA

SFHRA

SEHTA

Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de la santé

Automesure Tensionnelle

Agence Régionale de Santé

Accident Vasculaire cérébral

Artériopathie des membres inférieurs

Cardiomyopathie dilatée

Comité français de Lutte contre l'Hypertension Artérielle

Facteur De Risque Cardiovasculaire

European Society of Hypertension

Hypertension artérielle

The Eighth Joint National Committee

Organisation mondiale de la santé

Pression Artérielle Systolique

Pression artérielle Diastolique

Programme d'éducation à l'automesure tensionnelle

Revenu de Solidarité Active

Société française d'hypertension artérielle

Société européenne d'hypertension artérielle

13

Résumé

Les recommandations actuelles préconisent l’automesure tensionnelle (AMT) pour le

diagnostic et le suivi de l’hypertension artérielle (HTA). Le réseau HTA GWAD a mis en

place le Programme d’Education à l’Automesure (PEA) pour y former les patients

hypertendus.

L’objectif de cette étude est d’évaluer, entre 6 mois à 1 an après, l’efficience de ce programme

sur les connaissances théoriques et pratiques des patients, ainsi que leur comportement face à

l’HTA.

Cent vingt patients étaient inclus dans l’étude. Lors d’un entretien, leurs connaissances étaient

évaluées à l’aide d’un questionnaire. Etaient également évalués l’acquisition de la technique,

la lecture et la retranscription des chiffres et l’achat d’un appareil d’AMT.

Deux séances sont réalisées à une semaine d’intervalle dans le cadre du PEA. Le score moyen

au questionnaire était de 5,7 / 13 (σ= 2,7) lors de la première séance, de 9,5/13 (σ=1,9) lors

de la deuxième séance. Cette amélioration persistait à distance, avec 8,9/13 (σ=2,9) bonnes

réponses 6 mois à 1 an après.

73,3% (n=89/120) possédaient un appareil. Parmi eux, 44,3% (n=39/89) pratiquaient l’AMT

avant les consultations médicales et 10% la faisaient systématiquement avant chaque

consultation médicale. 84,2% (n=101/120) maîtrisaient la technique. 76,7% (n=92/120) des

patients savaient retranscrire les chiffres. La lecture et la compréhension des chiffres étaient

acquises pour 61,7% (n=74/120) des patients.

Le niveau d’étude élevé était corrélé à un fort taux de pratique.

http://fr.wikipedia.org/wiki/%CF%83



14

Le PEA est un programme d’éducation solide et stable dans le temps. Cependant, la pratique

de l’AMT n’est pas encore systématique et reste à encourager chez certains patients.

Face à ce constat, le réseau propose des améliorations de son programme : mise en valeur des

objectifs, calendrier de rappel, « coaching » infirmier.

Mots clés: automesure de la pression artérielle, hypertension artérielle, éducation pour la

santé, évaluation de programme

15

I) INTRODUCTION

A) Contexte de l'étude

1. Rappel sur l’hypertension artérielle (HTA)

a) Définition

Lorsqu’elle est mesurée au cabinet, l'HTA est définie de manière consensuelle par une

PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, confirmées au minimum par 2 mesures, au

cours de trois consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois (1). Une classification a

été définie par les Sociétés Européennes d’HTA (SEHTA) (2).

Tableau 1 : Classification des niveaux de pression artérielle (mmHg) chez l’adulte de plus de 18 ans

Elle s’intègre dans le syndrome métabolique défini par 3 critères parmi :

Triglycérides>1,5g/l

HDL<0 ,40g/ l chez l’homme et <0.50g/l chez la femme

PAS >130 et/ou PAD>85mmHg

Glycémie à jeun>1g/l (ou diabète traité)

Tour de taille >102 cm chez l’homme >88 cm chez la femme

16

b) Epidémiologie

En France métropolitaine

Selon un rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'HTA est la maladie

chronique la plus fréquente et constitue le premier motif de consultation en médecine générale

dans le monde (3). Un adulte sur trois dans le monde est atteint d'HTA et 13% des décès

annuels sont liés à ses complications.

En France, la prévalence de l’HTA est estimée grâce aux enquêtes FLAHS (French

League Against Hypertension Survey) menées chaque année par le comité français de lutte

contre l’HTA (CFLHTA). En 2007, 31% des sujets interrogés déclaraient prendre un

traitement à visée antihypertensive, soit une estimation du nombre d’hypertendus traités de

10 470 000. Les chiffres étaient en augmentation par rapport à ceux de l’année 2002, qui

estimaient la prévalence des sujets hypertendus traités à 24% soit 8 036 000. Cette prévalence

augmentait avec l’âge. 70 % d’entre eux avaient plus de 60 ans (4).

La prévalence des hypertendus non traités et/ou non dépistés est également estimée par

les enquêtes FLAHS. En 2007, elle était estimée à 27,8%, soit environ 6.798.000 hypertendus

non diagnostiqués ni traités.

Ainsi, dans la population âgée de 35 ans et plus vivant en France, 17 millions de sujets

étaient hypertendus et 10,5 millions étaient traités par des médicaments antihypertenseurs.

Aux Antilles

En Guadeloupe, deux enquêtes épidémiologiques récentes ont permis de préciser la prévalence

de l’HTA et d’évaluer son contrôle sous traitement (5) :

17

L’étude CONSANT (Etude CONnaissance sur la SANTé, croyances et pratiques en

termes de prévention cardiovasculaire)

Elle a été réalisée en 2007 sur un échantillon de personnes âgées de 25 à 74 ans, représentatif

de la population guadeloupéenne.

La prévalence de l’HTA était de 33,1% chez les hommes et de 37,3% chez les femmes. Elle

était plus élevée chez les femmes que chez les hommes contrairement aux données

métropolitaines. La prévalence plus élevée de l’HTA dans la population féminine

guadeloupéenne était fortement corrélée à l’obésité.

Parmi les personnes traitées, 47,1% des hommes et 60,4% des femmes avaient une pression

artérielle correctement contrôlée.

L’étude PHAPPG (Prévalence de l’Hypertension Artérielle dans une Population

Précaire Guadeloupéenne)

Elle a été réalisée de 2001 à 2003 sur un échantillon de personnes âgées de 18 à 69 ans, en

situation de précarité, c’est-à-dire bénéficiaires du RMI et/ou chômeur et/ou vivant

exclusivement des prestations sociales et familiales.

La prévalence de l’HTA était de 38,2% pour les hommes et de 30,3% pour les femmes. Cette

prévalence augmentait pour les deux sexes avec l’âge et était supérieure à 50% chez les sujets

de plus de 50 ans.

Le pourcentage de patients normalisés sous traitement était de 19,0% pour les hommes et de

37,5% chez les femmes.

18

Comparaison entre la métropole et les Antilles

Une analyse a permis de comparer la prévalence, la connaissance, le traitement et le

contrôle de l’HTA entre les salariés aux Antilles-Guyane et ceux de la métropole (6).

Il en ressort que :

– Dans la population masculine, la prévalence de l’HTA était significativement plus

élevée chez les salariés antillo-guyanais (19,6%) que chez leurs homologues de la

métropole (16,2%). En revanche, aucune différence n’a été observée concernant la

connaissance, le traitement et le contrôle de l’hypertension.

– Dans la population féminine : la prévalence de l’HTA était deux fois plus forte chez les

salariées antillo-guyanaises (18,9%) que chez leurs homologues de la métropole

(9,4%). Cet écart était faible chez les moins de 30 ans mais devenait plus important et

plus significatif dans toutes les autres tranches d’âge. Cette prévalence plus élevée

allait de pair avec une prévalence deux fois plus élevée de l’obésité chez les salariées

antillo-guyanaises.

En revanche, on observait chez les salariées antillo-guyanaises une meilleure connaissance de

leur maladie et un meilleur contrôle de l’HTA sous traitement.

19

2. L’automesure tensionnelle

a) Définition

L’automesure tensionnelle (AMT) est la mesure consciente et volontaire de la pression

artérielle par le sujet lui-même. Par comparaison au seuil de 140/90 mmHg de la mesure en

milieu médical, le seuil de 135/85 mm Hg est retenu en automesure à domicile (7).

Tableau 2 : Définition de l’HTA au cabinet et hors du cabinet (ESH)

Les recommandations actuelles encouragent la pratique des méthodes ambulatoires, holter

tensionnel ou AMT.

En France, l’AMT doit être réalisée selon un protocole précis, « la règle des 3», afin

que les données soient homogènes et interprétables par le clinicien (8). Dans la semaine qui

précède une visite médicale pour le suivi de l’HTA, il est conseillé d’effectuer au calme, après

un repos de quelques minutes, en position assise :

3 mesures le matin au petit déjeuner

3 mesures le soir au coucher

3 jours de suite

20

b) Intérêt de l’AMT

L’AMT présente de nombreux avantages par rapport à la mesure au cabinet.

Intérêt diagnostique : reproductibilité et faisabilité

Une caractéristique physiologique de la PA est son extrême variabilité au cours du

temps : variations saisonnières et circadiennes, oscillations liées à la fréquence respiratoire et à

la vasomotricité, stimulations physiques ou psychosensorielles (9).

Par exemple, l’HTA blouse blanche est une manifestation particulière de la relation qui lie PA

et stress psychologique. Elle est définie par une PA élevée au cabinet, mais normale à la

maison. L’AMT permet de corriger le diagnostic d’HTA porté par excès. Dans l’étude

SHEAF, 13% de patients avaient une HTA blouse blanche (10).

Au contraire, « L’HTA masquée » définie en 2002 par Pickering s’applique aux patients dont

la TA est normale en consultation mais élevée à domicile (11).

Une analyse de la littérature démontrait le caractère pronostique péjoratif de cette HTA

masquée, corrélée à une atteinte des organes cibles et la survenue d’évènements

cardiovasculaires.

Dans la même étude, l’incidence de l’HTA masquée était de 9% dans une population âgée de

60 ans et plus. Le risque relatif lié à la survenue d’évènements cardiovasculaires était de 2 par

rapport à un sujet normal.

L’AMT permet une reproductibilité des mesures, et diminue donc la variabilité tensionnelle.

Elle corrige l’effet blouse blanche et l’HTA masquée.

21

L’AMT est une technique facile et accessible à l’ensemble de la population, y compris

les personnes âgées (12).

Il existe peu de situations dans lesquelles l’AMT n’est pas recommandée : patients non

motivés, anxieux ou obsessionnels, trouble du rythme, difficulté de compréhension ou

incapacité physique (13).

.

Intérêt pronostique : Atteintes des organes cibles et survenue d’événements

cardiovasculaires

L’étude italienne PAMELA parue en 2002, l’étude française SHEAF parue en 2004 et

l’étude japonaise OHASAMA parue en 2007 ont prouvé que l’AMT possède une meilleure

prédiction de la présence et de la progression des dommages sur les organes cibles (10,14,15).

Une méta analyse récente (16) a démontré qu’une augmentation de la PAS de

10 mmHg chez les patients avec différents de niveau de TA considérée « normale » en mesure

conventionnelle était corrélée à une augmentation du risque de survenue d’un événement

cardiovasculaire.

Le Hazard ratio était supérieur à 1,2 pour les patients avec une TA optimale, normale et

normale haute. 5% 18,4% et 30,4% respectivement avaient une PA en AMT supérieure ou

égale à 130/85.

Cette analyse suggère qu’une stratification du risque cardiovasculaire basée sur l’AMT serait

un meilleur reflet de la réalité du risque cardiovasculaire.

22

Intérêt pour le patient : observance et contrôle tensionnel

Certaines études indiquent que l’AMT pourrait favoriser l’observance médicamenteuse et de

manière générale l’adhésion du patient à la prise en charge de sa maladie (17,18). Plusieurs

études indiquaient qu’elle permettrait d’obtenir plus facilement le contrôle de la PA par

rapport au suivi au cabinet (19-21).

Intérêt économique

Une étude réalisée au Japon a démontré un impact considérable en termes d’économie de

santé : réduction des traitements médicamenteux inutiles, diminution des coûts engendrés par

les complications de l’HTA grâce à une meilleure prise en charge (22).

c) L’utilisation de l’AMT : état des lieux

L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et de produits de la santé (ANSM) a

mis en place un contrôle du marché des appareils d’automesure tensionnelle conformément

aux recommandations de la SFHTA (23).

L'enquête FLAHS 2012 décrivait la prévalence et les caractéristiques des possesseurs

d'appareils d’automesure (24). En 2012, le nombre d'appareils d'automesure en France était

estimé à 7 millions, dont 4 millions chez les sujets hypertendus, chiffre en augmentation par

rapport à 2010. Mais paradoxalement, seuls 2% l'utilisaient avant une visite médicale, et seuls

25% des patients hypertendus traités avaient bénéficié d’une mesure en dehors du cabinet.

De même, en Guadeloupe, une enquête réalisée en 2005 montrait que 43% des sujets

hypertendus possédaient un appareil d’automesure, et 73% déclaraient l’utiliser au moins une

fois par mois (25). Le rôle des professionnels de santé dans l’utilisation des appareils

23

d’automesure tensionnelle restait modeste, car seulement 23% des personnes traitées pour

HTA avaient été informées par leur médecin sur l’automesure, et 18% incitées à utiliser cet

appareil.

3. Contrôler l’HTA, un challenge d’actualité

L’HTA fait partie des priorités de santé publique. Sous-diagnostiquée, elle est

insuffisamment contrôlée. Selon l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS) parue en 2006,

seuls 50,9% des hypertendus traités avaient une pression normalisée par leur traitement. Chez

les hypertendus âgés de plus de 65 ans, 69% des patients traités n’étaient pas contrôlés (26).

Or, les complications qu’elle engendre sont sévères: accidents vasculaires cérébraux (AVC),

maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée (CMD), artériopathies des membres

inférieures (AOMI), atteinte rénale, dissection aortique. Elle pourrait être aussi responsable

d’arythmie cardiaque et de démence (27).

Les sociétés savantes ont voulu améliorer massivement sa prise en charge diagnostique

et thérapeutique. L’année 2013 a été un tournant majeur avec les publications des nouvelles

recommandations sur l’HTA.

Citons par ordre chronologique de publication :

La Société Française d’HTA et cardiologie (SFHTA)

Les Sociétés Européennes de Cardiologie et d’HTA (SEHTA)

La Joint National Commission (JNC 8) américaine

24

L’American Society of Hypertension (ASH) et l’International Society of Hypertension

(ISH)

Complémentaires les unes des autres, elles témoignent de la volonté ferme de donner

une impulsion nouvelle à la prise en charge de l’HTA.

Un résumé du positionnement de ces recommandations face à l’AMT est proposé dans le

tableau 3.

Parallèlement, la sensibilisation du grand public est recherchée. Le CFLHTA a publié

un livret d’information qui soulignait « l’impérieuse nécessité » de contrôler les hypertendus

traités, avec pour objectif un contrôle tensionnel chez plus de 70% des hypertendus traités

(28).

25

Tableau 3 : Résumé des recommandations françaises, européennes et américaines parues en 2013 : focus sur l’AMT

INDICATION DE L’AMT CONDITION DE REALISATION INTERETS OBJECTIFS (mmHg)

SHFT

A

Confirmation du diagnostic : avant de débuter un traitement (sauf HTA sévère) Suivi : série d’automesures à présenter au médecin lors des consultations

3 jours de suite 3 mesures en position assise Le matin avant le petit déjeuner Le soir avant le coucher Mesure espacée

Favorise l’alliance

thérapeutique 130≤ PAS≤139 PAD<90

ESH

/ESC

Indication diagnostique : -Suspicion d’HTA Blouse blanche -Suspicion d’HTA masquée -identification de l’effet « blouse blanche » chez les patients hypertendus -variabilité importante entre les mesures prises en consultation -hypotension induite (postural, post prandiale, iatrogène, sieste) -identification d’une vraie ou fausse HTA résistante Optimisation du suivi Concerne « la plupart, si ce n’est tous les

patients »

3-4 jours, 7 jours dans l’idéal 2 mesures matin et soir Position assise, dos et bras posé sur un support Pièce calme après 5 minutes de repos Report immédiat des mesures dans un carnet standardisé

Meilleure valeur pronostique Meilleure prédiction de la morbi-mortalité cardiovasculaire

PAS<135 PAS<90

ASH

/ISH

Aide au diagnostic et aux décisions thérapeutiques « Il peut être utile d’utiliser l’AMT »

2 mesures 5 à 7 jours de suite Pas de précision sur les horaires

26

B) Présentation du réseau HTA Gwad

1. Historique et Statuts

Le réseau HTA-GWAD a été créé le 27 novembre 2001 sous la forme d'une

association loi 1901 dite «Groupe HTA Guadeloupe». Le siège social du réseau se situe dans

le centre ville de Basse-Terre, au 15 rue Perrinon. Il compte actuellement une centaine

d’adhérents et cent vingt soignants formés.

Le bureau est réparti comme suit :

Dr André ATALLAH, Coordinateur médical du réseau HTA-GWAD

Dr Joël SAMUEL, Président du groupe HTA-Guadeloupe

Mme Martine PINAY, Coordinatrice administrative du réseau HTA-GWAD

Mme Line ELIE, Responsable du secrétariat

M. Freddy RANCE, Responsable de la comptabilité.

2. Objectifs

En tant que réseau de soins, HTA-GWAD a pour objectif de favoriser l'accès aux soins et la

prise en charge coordonnée des patients hypertendus. Ainsi, quatre groupes thématiques

travaillent de façon autonome sous la coordination du Dr ATALLAH :

Le groupe Prévention et Education

Le groupe Réseau et Filière

Le groupe Formation Continue de Professionnels de Santé

Le groupe Epidémiologie et Recherche Clinique

27

Depuis ces trois dernières années, le réseau s’est plus orienté vers l’éducation à la santé, avec

ses trois programmes : le PEA (Programme d'Education à l'Automesure) qui nous intéresse ici,

le PET (Programme d’Education Thérapeutique) et « Bougé sé Santé ».

C) Le PEA

1. Présentation et Objectifs du Programme

Le PEA a été développé par le groupe de travail « Prévention et Education ». Il a

commencé fin 2008 avec un objectif fixé par l’Agence régionale de santé (ARS) d’inclure cent

cinquante patients chaque année. D’après le rapport d’activité de 2013, cet objectif a été

largement atteint (Figure 11).

L’intérêt d’utiliser l’AMT plutôt que la mesure conventionnelle au cabinet n’est plus à

démontrer. Mais encore faut-il la pratiquer dans de bonnes conditions.

Le PEA a donc pour objectif d’apprendre aux patients hypertendus à se servir d’un appareil

d’automesure (brassard adapté, positionnement par rapport à l’artère humérale), à respecter les

conditions optimales de mesures : au repos, règle des trois mesures, à lire et à restituer leurs

chiffres tensionnels de manière fiable.

Tous les patients hypertendus sont invités à participer à ce programme. L'inclusion est

simple et s'effectue selon différentes étapes (Figure 12). Les séances d’éducation sont

« décentralisées » et se déroulent à proximité du domicile du patient. Si besoin, le soignant

peut se déplacer chez lui.

28

2. Déroulement du PEA

Le PEA s’effectue sur deux séances d’environ 45 minutes, réalisées à une semaine d’intervalle

par un soignant formé par le réseau.

Première séance

Dans un premier temps, le soignant recueille les informations relatives au patient : son

poids, sa taille, ses autres facteurs de risque cardiovasculaire, son niveau d’étude (Figure 13).

Il lui soumet un questionnaire comportant 13 questions pour évaluer ses connaissances, cerner

ce qu'il sait déjà et les points qu'il a besoin d'approfondir (Figure 1).

Puis la séance éducative a lieu à l'aide d’un support fourni par le réseau (Figure 13).

Les points mal compris par le patient sont alors explicités avec le soignant.

Pour finir, une démonstration sur l'utilisation de l'appareil d’automesure : Brassard

adapté, positionnement par rapport à l’artère, fonctionnement de l’appareil, lecture et

compréhension des chiffres, retranscription.

A l’issue de cette séance, le patient se voit remettre un relevé d'AMT qu'il devra remplir pour la

séance suivante (Figure 2).

29

Figure 1 : Questionnaire

30

Figure 2 : Relevé d’automesure

Ainsi, cette première séance permet :

De collecter les données sur les caractéristiques du patient.

D'évaluer ses connaissances avant la séance éducative.

De lui dispenser un enseignement sur l'HTA et d’insister sur l’importance de pratiquer

l'AMT.

De lui faire acquérir une compétence technique et une restitution fiable.

31

Deuxième séance

Une semaine après la première séance, le patient est invité à revenir voir le soignant. Il

ramène son relevé d'automesure et aborde avec lui les difficultés rencontrées. Le patient

répond une nouvelle fois au questionnaire d'évaluation.

Cette séance permet:

D’évaluer ses compétences théoriques et techniques.

D’évaluer l’impact de la première séance par comparaison des scores au questionnaire

réalisé avant et après l’enseignement.

De faire bénéficier au patient d’une deuxième séance d'éducation : A l'aide du

questionnaire, le soignant revient sur les points qui restent flous pour le patient.

A l’issue de cette deuxième séance, un résumé des deux séances est envoyé au médecin

traitant (Figure 14).

D) Objectif de l'étude

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'impact du PEA à distance, entre 6 mois à un

an après les premières séances. Etaient évalués :

Les connaissances du patient

Ses compétences techniques

Son comportement vis-à-vis de son HTA depuis son inclusion dans le programme

L'objectif secondaire était de proposer des améliorations au PEA au vu des résultats observés.

32

II) POPULATION ET METHODE

A) Type et durée de l’étude

Il s'agissait d'une étude quantitative, observationnelle, analytique et transversale qui s’est

déroulée de décembre 2011 à décembre 2013.

B) Critères d’inclusion, de non inclusion et d’exclusion

Nous avons sélectionné 3 périodes de 1 mois pour l’inclusion des patients. Les 5 soignants qui

avaient pratiqué le plus de PEA étaient recrutés pour cette étude. Tous leurs patients vus

6 mois à 1 an avant ces 3 périodes étaient inclus.

Critères d’inclusion :

o Patients ayant participé au PEA pendant les périodes choisies

o Patients ayant bénéficié des séances avec les soignants recrutés

o Patients ayant donné leur consentement

Critères de non inclusion :

o Patients ayant refusé de participer à l’étude

o Patients ayant bénéficié du PEA avec des soignants différents

o Délai de suivi inférieur à 6 mois et supérieur à 1 an lors de l’inclusion

C) Recueil de données

Le recueil de données s’effectuait lors d’un entretien avec le patient au cours duquel :

Il devait répondre une nouvelle fois au questionnaire des connaissances.

Le soignant lui demandait s’il avait acheté un appareil d’automesure et s’il pratiquait

l’AMT avant les consultations médicales.

33

Le soignant évaluait ses compétences, à savoir l’acquisition de la technique de l’AMT,

la retranscription des chiffres sur son carnet, la lecture et la compréhension des

chiffres.

D) Analyse statistique

Les questionnaires étaient retranscrits avec le logiciel Excel. Les statistiques de l’étude étaient

réalisées avec le logiciel Epi Info 7.

Les variables quantitatives étaient discrètes ou continues. Leurs résultats étaient exprimés sous

forme de moyennes et déviations standard.

Les variables qualitatives étaient ordinales ou nominales. Leurs résultats étaient exprimés sous

forme de pourcentages et intervalles de confiance.

Les comparaisons des moyennes étaient réalisées avec le test de Student pour les séries

appariées. Pour l’analyse des sous-groupes, nous avons utilisé le test d’analyse de variance

(ANOVA) en testant l’homogénéité des variances au préalable à l’aide du test de Bartlett.

Les comparaisons des proportions entre les sous-groupes étaient réalisées avec le test du

CHI2 ou Fisher exact en fonction de la taille des échantillons.

Les corrélations entre les paramètres numériques étaient évaluées à l’aide du coefficient de

corrélation de Pearson.

34

III) RESULTATS

A) Description de la population étudiée

Figure 3 : Diagramme de flux

2000 patients ont bénéficié du PEA

200 patients sélectionnés

120 patients analysés

36 perdus de vue (mauvais numéro de téléphone, déménagement)

29 absents au rendez-vous

1 décès

14 refus de participer à l’étude

35

Tableau 4 : Caractéristiques de la population à l’inclusion

DS : déviation standard, IMC: Indice de masse corporelle, PAS: Pression artérielle systolique, PAD : Pression artérielle diastolique

Tableau 5 : Répartition du niveau d’étude de l’échantillon

Niveau d’étude Pourcentage (n) Sexe ratio homme/femme

Primaire 23,3 (28/120) 1,3 (16/12)

Collège 34,2 (41/120) 1,7 (26/15)

Lycée 30 (36/120) 1 (18/18)

Etude supérieure 12,5 (15/120) 2 (10/5)

Variables à l’inclusion N Moyenne +/- DS

Age (ans)

Sexe ratio Homme/femme

Poids (kg)

Taille (cm)

IMC (kg/m²)

Périmètre abdominal

Tour de bras

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

120

120

120

120

120

120

120

120

120

59,6 +/- 15,2

1,4

80,1 +/- 16,2

165,2 +/- 8,6

29,3 +/- 5,7

99,3+/- 16,1

33,4 +/- 6,5

141,1+/- 19,3

80,7 +/- 11,7

36

Figure 4 : Répartition des principaux facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) identifiés

Figure 5 : Pourcentage des patients présentant 1, 2, 3 ou 4 FDRCV

n=35/120

n=40/120

n=38/120

n=7/120

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1 FDR

2 FDR

3 FDR

4 FDR 5,8%

31,7%

33,3%

29,2%

n=120/120

n=10/120

n=10/120

n=46/120

n=35/120

n=52/120

0 20 40 60 80 100 120 140

HTA

Tabagisme

Diabète

Hypercholestérolémie

Surpoids

Obésité 43,3%

29,2%

38,3%

31,7%

8,3%

100%

Nombre de FDRCV (parmi HTA, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme et obésité)

37

B) Présentation des résultats

1. Connaissances théoriques

Score moyen

On observait une amélioration significative du score moyen au questionnaire d’évaluation

entre la première séance et les 2 séances suivantes, réalisées 1 semaine, puis en moyenne 10

[6-12] mois plus tard.

Figure 6 : Evolution du score moyen au questionnaire au cours des 3 évaluations

Le niveau d’étude influençait de manière significative sur le score obtenu lors des 3 séances

(tableau 6). En revanche, nous n’avons pas mis en évidence de différence par rapport au sexe

(tableau 7).

5,7+/-2,7

9,8 +/-1,9 8,9+/-2,9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13

Séance 1 Séance 2 Séance 3

p<0.00001

Score moyen +/- déviation standard sur 13 questions

T0 T+10 mois T+7 jours

38

Tableau 6 : Comparaison du score moyen au cours des 3 séances en fonction du niveau d’étude.

Niveau d’étude

Score moyen primaire collège Lycée Etude supérieure P

n=28 n=41 n=36 n=15

Séance 1 (SM +/-DS) 4,5+/-3,1 4,7+/-2,2 7,1+/-2,3 7,3+/- 1,9 0.00001

Séance 2 (SM+ /-DS) 8,7+/- 1,5 9,3+/-2,2 9,7+/-1,7 11+/-0,8 0.0006

Séance 3 (SM+/-DS) 7,5 +/- 2,7 8,2+/-3,1 10,2+/-2,3 9,9+/-2,3 0,0002

SM : Score moyen, DS : Déviation standard

Tableau 7 : Comparaison du score moyen au cours des 3 séances en fonction du sexe

Score moyen Hommes Femmes Total p

n=70

n=50 n=120

Séance 1 (SM +DS) 6 +/-2,7

5,3+/- 2,7 5,7+/-2,7 0.2

Séance 2 (SM+DS) 9,6+/-2

9,3+/-1,7 9,5+/- 1,9 0.4

Séance 3 (SM+DS) 8,5+/- 2,9 9,4+ /-2,7 8,9/13 +/-2,9 0.07

SM: score moyen, DS: déviation standard

Le pourcentage de bonnes réponses pour chaque question lors des différentes séances

est présenté dans le tableau 8. Le choix des réponses du troisième questionnaire est détaillé

dans les figures 7 et 8.

39

Tableau 8 : Pourcentage de bonnes réponses au cours des 3 évaluations

S1 : Première séance, avant éducation du patient

S2 : Deuxième séance, 1 semaine après la séance d’éducation

S3 : Séance d’évaluation à distance, en moyenne 10 mois après S1

Questions

Bonnes réponses

S1 %, n

Bonnes réponses

S2 %, n

Bonnes réponses

S3 %, n

1 : Quel type d’appareil utiliser ? 40 (n=48/120) 91,7 (n=110/120) 80,8 (n=97/120)

2 : A quel moment mesurer la tension ? 68,3 (n=82/120) 97,7 (n=116/120) 79,2 (n=95/120)

3 : Meilleure position ? 65 (n=78/120) 97,5 (n=117/120) 89,2 (n=107/120)

4 : Position de la main ? 82,5 (n=99/120) 99,2 (n=119/120) 89,2 (n=107/120)

5 : Combien de mesures à la suite ? 30 (n=36/120) 94,2 (n=113/120) 64,2 (n=77/120)

6 : Combien de jours à la suite ? 28,3(n=34/120) 57,5 (n=69/120) 58,3 (n=70/120)

7 : Avant ou après les médicaments du matin? 90,8 (n=109/120) 95 (n=114/120) 96,7 (n=116/120)

8 : A quelle fréquence ? 8,3 (n=10/120) 45,8 (n=55/120) 31,7 (n=38/120)

9 : La variation des chiffres est-elle normale? 52,5 (n=63/120) 84,2 (n=101/120) 70 (n=84/120)

10 : Seuil tensionnel en automesure ? 9,2 (n=11/120) 34,2 (n=41/120) 20 (n=24/120)

11 : Est-ce normal si valeurs AMT≠ cabinet ? 57,5 (n=69/120) 81,7 (n=98/120) 69,2 (n=83/120)

12 : Je recopie les chiffres pour le médecin ? 62,5 (n=75/120) 95,9 (n=115/120) 76,7 (n=92/120)

13 : Que veut dire HTA blouse blanche ? 33,3 (n=40/120) 71,7 (n=86/120) 60 (n=72/120)

40

Figure 7 : Détail des réponses lors de la 3ème séance d’évaluation : questions 1 à 7

14%

75%

6% 5% au poignet

au bras

l'un ou l'autre: tensiomètre validé je ne sais pas

Q1: Quel appareil choisir pour mesurer ma

tension?

4%

79%

4% 13%

Quand je ressens un malaise matin et soir

matin, midi et soir

je ne sais pas

Q2: A quel moment mesurer ma tension?

9%

89%

1% 1% allongé

assis devant une table debout

je ne sais pas

Q3: Quelle est la meilleure position pour mesurer ma tension?

5%

89%

6%

poing serré

main ouverte

je ne sais pas

Q4: Quelle est la meilleure position de la main pour mesurer ma tension?

15%

16%

64%

1% 4% 1 mesure suffit

2 mesures de suite à 1 minute d'interalle

3 mesures de suite à 3 minutes d'intervalle

4 mesures de suite à 1 miute d'intervlle

je ne sais pas

Q5: Combien de mesures prendre à la suite?

7% 9%

41% 17%

26% 1 jour suffit 2 jours 3 jours 4 jours je ne sais pas

Q6: Combien de jours de suite mesurer ma tension?

97%

2% 1%

avant de prendre mes médicaments Après avoir pris mes médicaments l'un ou l'autre, c'est sans importance

Q7 : le matin, quand dois-je prendre ma tension?

41

Figure 8 : Détail des réponses lors de la troisième séance d’évaluation : questions 8 à 13

39%

21%

32%

8%

tous les jours

toutes les 2 semaines

les jours qui précèdent une consultation je ne sais pas

Q8: A quelle fréquence mesurer ma tension?

70%

1%

5%

24% c'est normal, la tension varie mon appareil doit avoir un problème je suis hypertedu

je ne sais pas

Q9: en prenant plusieurs fois ma tension, sans bouger, à 1 minute d'intervalle, je ne trouve pas les même chiffres

10% 20%

48%

12% 10%

120/80

135/85

140/90

150/95

je ne sais pas

Q10: on parle d'HTA quand la moyenne des mesures prises à la maison dépasse:

69% 2%

29% c'est normal

mon appareil ne marche pas

je ne sais pas

Q11: ma tension en automesure et chez le médecin n'est pas la même

11%

77%

12% non

oui

je ne sais pas

Q12: Quand je prends ma tension à la maison, je recopie les chiffres pour les donner à mon médecin

60% 2%

1%

37%

normale à la maison, trop haute chez le médecin trop haute à la maison et chez le médecin

normale à la maison et chez le médecin

Q13: que veut dire HTA blouse blanche? c'est quand ma tension est:

42

2. Savoir-faire lors de la séance de réévaluation

La séance réalisée à distance permettait d’évaluer les compétences techniques des patients.

84,2% (n=101/120) IC95% [76,4-90,2] savaient utiliser correctement leur appareil. 76,7%

(n=92/120) IC95% [68,1-83,9] des patients savaient retranscrire leurs chiffres tensionnels.

La lecture et la compréhension des chiffres étaient acquises pour 61,7% (n=74/120) IC95%

[52,4-70,4] des patients.

3. En pratique

Dans cette cohorte, 58.3% (n=70/120) IC95% [49-67,3] des patients avaient acheté un

autotensiomètre suite aux séances du PEA. 15,8% (n=19/120) IC95% [76,4-91] des patients

avaient déjà un appareil avant d’intégrer le programme.

Au total, 74,2% (n=89/120) IC95= [65,4-81,7] possédaient un autotensiomètre lors de la

séance d’évaluation.

Parmi eux, 44,3% (n=39/88) IC95= [31,6-53,1] pratiquaient l’AMT avant les consultations

médicales.

La fréquence de réalisation est détaillée dans la figure 9.

43

Figure 9 : Faites-vous l’automesure avant les consultations médicales ?

0 10 20 30 40 50 60

jamais

parfois

le plus souvent

toujours

Total

Hommes

Femmes

10% (n=9/89)

9% (3/33)

12% (6/56)

7% (n=6/89)

n=89 sujets possédant un autotensiomètre

n=56

n=33

5% (n=3/56)

6% (n=3/33)

25% (n=22/89)

38% (n=13/33)

58% (n=52/89)

66% (n=37/56)

44% (n=14/33)

18% (n=10/56)

44

La question 8 permettait de déterminer combien de patients avaient compris que

l’AMT se pratiquait avant les consultations médicales. Parmi ces patients, 63,2% (n=24/38)

IC95% [46-72,5] le faisaient.

Aucun lien statistique n’était noté entre la connaissance de la cible tensionnelle et le

contrôle tensionnel ou la pratique de l’AMT. Par contre, une différence de savoir-faire et de

pratique était constatée en fonction du niveau d’étude :

L’achat d’un appareil et la pratique de l’AMT étaient plus fréquents chez les patients avec un

niveau d’étude élevé. La retranscription des valeurs tensionnelles, la lecture et la

compréhension des chiffres étaient également mieux acquises dans ce groupe (tableau 9).

En revanche, l’acquisition de la technique était équivalente dans les deux groupes.

Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative en fonction du sexe,

hormis sur la lecture et la compréhension des chiffres. (Tableau 9)

45

Tableau 9 : Comparaison de la pratique en fonction du niveau d’étude (groupe niveau « brevet ou moins » versus « niveau bac ou plus »)

Niveau d’étude

Niveau Brevet ou moins (n=69) Niveau bac ou plus (n=51) P

Primaire (n=28) Collège (n=41) Lycée (n=36) Etude supérieure (n=15)

Achat d’un appareil %, n,

[IC95%]

46,4 (13/28)

[33,9 -72,5]

75,6 (31/41)

[59,7-87,6]

83,3 (30/36)

[67,2-93,7]

93,3 (14/15)

[68,1-99,9]

0.01

Pratique de l’AMT avant les

consultations %, n, [IC95%]

10,7 (3/28)

[2,3-28,2]

17,1 (7/41)

[7,2-32,1]

61,1 (22/36)

[43,5-76,9]

46,7 (7/15)

[21,3-73,5]

0.00001

Acquisition de la technique

%, n, [IC95%]

64,3 (18/28)

[44,1-81,4]

90,24 (37/41)

[76,9-97,3]

91,7 (33/36)

[77,5-98,3]

86,7 (13/15)

[59,6-98,4]

0.14

Retranscription des chiffres

%, n, [IC95%]

53,6 (15/28)

[33,9-72,5]

73,2 (30/41)

[57,1-85,8]

88,9 (32/36)

[74-97]

100 (15/15)

[100-100]

0.001

Lecture et compréhension des

chiffres %, n, [IC95%]

46,4 (13/28)

[33,9-72,5]

56,1 (23/41)

[39,8-71,6]

72,2 (26/36)

[54,8-85,8]

80 (12/15)

[52-95,7]

0.07

46

Tableau 10 : Comparaison de la pratique en fonction du sexe

Sexe %, n, [IC95%] Hommes (n=70) Femmes (n=50) P

Achat d’un appareil

80 (56/70) [68,7-88,6]

64 (32/50) [49,2-77,1]

0.08

Pratique de l’AMT avant les consultations

28.6 (20/70) [18.4-40.6]

38 (19/50) [24.7-52.9]

0.8

Acquisition de la technique

81.1 (61/70) [77-94]

80 (40/50) [66.3-90]

0.6

Retranscription des chiffres

74.3 (52/70) [62.4-84]

80 (40/50) [66.3-90]

0.3

Lecture et compréhension des chiffres

62,9 (44/70) [50.5-74-1]

60 (30/50) [26,4-54,9]

0.02

47

IV. DISCUSSION

A) Le constat

1. Connaissances et savoir-faire satisfaisants

Les connaissances acquises par les patients ayant bénéficié du PEA étaient solides dans

le temps. La nette amélioration du score moyen du questionnaire entre la première et la

deuxième évaluation demeurait stable à distance. Notons cependant que malgré les deux

séances du PEA, cinq questions nécessitaient encore des éclaircissements : le nombre de

mesures à prendre à la suite, le nombre de jours requis, la fréquence des mesures, la

signification de l’HTA à la maison et l’HTA blouse blanche (questions 5, 6, 8, 10 et 13).

Le savoir-faire était également acquis. En effet, lors des premières séances, des erreurs

récurrentes étaient observées. Mauvais positionnement du brassard, erreurs dans la

retranscription des chiffres : par exemple, pour une PAS à 138 mmHg, le patient transposait

souvent 130 mmHg et 8 mmHg dans son carnet.

Lors de la séance d’évaluation, le savoir-faire était satisfaisant. Sur 120 patients, 101

maîtrisaient la technique, 92 savaient retranscrire les chiffres, la lecture et la compréhension

des chiffres étaient acquises pour 74 patients.

2. Une pratique qui reste limitée

Après avoir bénéficié du PEA, la plupart des patients possédaient un appareil

d’automesure (n=89/120) : Sur les 32 patients qui n’en avaient pas acheté, 10 sujets

évoquaient un obstacle financier.

48

55,7% des patients (n=49/88) qui pourtant s’étaient procuré un appareil ne pratiquaient jamais

l’AMT.

Plusieurs raisons étaient évoquées : 20 sujets considéraient que la mesure de la PA était un

geste médical, 8 sujets déclaraient oublier de le faire avant les consultations et 4 sujets

rapportaient que l’AMT n’était pas un geste demandé par leur médecin.

Un niveau d’étude élevé était corrélé de manière très significative à la bonne pratique de

l’AMT.

B) Les limites

Cette étude comportait des limites qu’il convient de définir.

Il ne s’agissait pas d’une étude prospective randomisée. Nous avons choisi de travailler

avec un nombre restreint d’enquêteurs et d’inclure uniquement leurs patients. Etre revu par un

soignant que le patient connaissait nous semblait important dans la logique de suivi et

d’accompagnement. Toutefois, cette méthode a pu jouer un rôle dans l’atténuation du biais de

mesure. La rencontre avec le patient au cours d’un entretien individuel favorisait un climat de

confiance, et pourrait limiter une surestimation des données à caractères déclaratifs.

Quatorze patients ont refusé de participer à cette étude et vingt-neuf patients n’ont pas

honoré leur rendez-vous. Il serait intéressant de connaître les motifs de ces refus et

désistements. Etaient-ils gênés car l’enseignement dispensé par le PEA avait été partiellement

ou totalement oublié ? Ou au contraire, une séance supplémentaire leur semblait superflue?

49

Enfin, l’effectif était trop restreint pour certaines analyses et des résultats sont à

prendre avec précaution. Remarquons l’absence de corrélation entre la connaissance de la

cible tensionnelle et le contrôle tensionnel ou la pratique de l’AMT, cette relation ayant été

constatée dans d’autres études (19,21,29).

C) Comparaison avec les données de la littérature

1. Comparaison avec un autre programme d’éducation thérapeutique

Une étude quasi similaire concernant le réseau HTA VASC au Pas-de-Calais a été

réalisée en 2013 (30). Elle avait pour objectif d’évaluer, au cours d’un entretien téléphonique,

les acquis dans le long terme des ateliers éducatifs et des entretiens diététiques individuels

proposés par le réseau.

La cible tensionnelle en automesure enseignée au cours des ateliers était connue par 11%

(n=8/73) des patients et la cible tensionnelle de consultation par 32,9% (n=24/73). 89%

(n=65/73) des patients connaissaient leurs médicaments.

La pratique de l’AMT augmentait significativement après l’inclusion dans le programme (71%

versus 41%). 57,7% des patients respectaient la règle des 3. La PA diminuait avec le temps de

manière significative. La pratique de l’activité physique régulière augmentait, passant de

47,9% à 79,5% avec cependant une chute significative au-delà de 18 mois de suivi.

Dans notre étude, nous obtenions de meilleurs résultats sur la connaissance de la cible

tensionnelle. En revanche, le taux de pratique de l’AMT était moins conséquent. Le caractère

déclaratif a peut être surestimé le taux de pratique de la population du Pas-de-Calais interrogée

50

lors d’une enquête téléphonique, contrairement aux patients guadeloupéens qui étaient revus

lors d’un entretien individuel. Cette approche offrait en plus l’avantage de dispenser une

nouvelle séance d’éducation au patient. Les points du questionnaire qui demeuraient flous

étaient expliqués à nouveau, le savoir-faire revu si besoin, et l’intérêt de pratiquer l’AMT

remis en avant.

2. Comparaison avec la population générale en métropole

L’étude FLAHS 2012 décrivait un état des lieux de la pratique de l’AMT en métropole

(24). 40% des hypertendus traités possédaient un appareil d’automesure, chiffre en

augmentation par rapport à 2010. Paradoxalement, 2% seulement des hypertendus traités

mesuraient leur PA avant une visite médicale. (Figure 10)

Figure 10 : Fréquence d’utilisation de l’AMT chez lez hypertendus traités en France dans l’enquête FLAHS 2012

51

Les résultats dans notre population et dans celle du réseau HTA VASC étaient plus

satisfaisants. Ce constat pourrait refléter l’impact positif des réseaux d’éducation

thérapeutique sur les connaissances des patients et la bonne utilisation de l’AMT.

D) Amélioration du PEA

S’appuyant sur les résultats des analyses intermédiaires et sur la mise en commun des

expériences des soignants autour du PEA, une réflexion a porté sur l’amélioration du

programme.

1. Les connaissances

Les questions qui obtenaient le moins de bonnes réponses étaient identifiées lors de ce

troisième entretien.

Pour les prochaines séances, nous insisterons sur les points suivants:

« la règle des 3 »

La SFHTA préconise 3 mesures matin et soir, pendant 3 jours consécutifs. Pour faciliter la

mémorisation, le réseau a élaboré une fiche destinée aux patients qui résument les bonnes

conditions de mesures à la maison. (Figure 16)

La cible tensionnelle en automesure

La confusion était fréquente avec la valeur de 140/90 mmHg, cible tensionnelle au

cabinet. En plus d’insister sur ces valeurs lors de la séance éducative, nous allons rajouter une

question concernant l’HTA au cabinet avant celle concernant l’HTA en AMT. La distinction

sera plus nette dans l’esprit du patient.

52

Aucun lien statistique n’était noté dans notre étude entre le contrôle tensionnel et la

connaissance de la cible, mais cette relation a déjà été constatée, notamment dans l’étude

européenne EUROASPIRE III (21).

Quand faire l’AMT ?

60 % des patients n’avaient pas compris qu’il fallait pratiquer l’AMT avant les consultations

médicales. Or on observait un plus fort taux de pratique chez les sujets qui avaient intégré

cette notion.

2. La pratique

Malgré une maîtrise de la technique et un appareil d’automesure en leur possession,

une majorité des patients ne pratiquaient jamais l’AMT, ou en avait un usage non approprié.

Plusieurs raisons mentionnés par les patients nous ont permis d’améliorer notre approche.

Concernant le patient

Nous ferons en sorte de mieux repérer les patients en situation de précarité afin de

pallier l’obstacle de l’achat. Un accord a été conclu avec la Direction de l’Insertion et de la

Cohésion Sociale (DICS) qui a la possibilité de financer les appareils d’automesure pour les

personnes bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA).

De plus, le réseau a mis à disposition des soignants formés au PEA des appareils d’automesure

pour qu’ils puissent les prêter aux patients si besoin.

53

Lors du premier entretien, nous insisterons sur l’objectif de la séance avec le patient,

qui est son autonomisation. Le réseau a pour rôle de le former à l’AMT, afin qu’il devienne le

premier maillon de la prise en charge de son HTA. Il faut bien lui expliquer que ses mesures

sont plus fiables et plus exploitables pour son médecin.

Pour limiter les oublis, le réseau a élaboré un calendrier intégré dans le relevé

d’automesure. (Figure 17) Avant un rendez-vous avec son médecin, le calendrier rappelle au

patient de prendre ses mesures les jours qui précèdent la consultation.

Concernant le médecin

Certain patients déclaraient ne pas pratiquer l’AMT car elle n’était pas demandée par

leur médecin. En Guadeloupe, une étude réalisée en 2005 révélait un rôle modeste des

professionnels de santé dans l’utilisation des appareils d’automesure (25). 23% des

hypertendus traités avaient été informés par leur médecin de leur existence, et 18% seulement

avaient été incités à pratiquer l’AMT.

Le caractère récent des recommandations sur l’AMT pourrait expliquer cette réticence.

La dernière décennie a vu naître beaucoup d’études démontrant l’intérêt de l’AMT et son

utilisation était « encouragée » (première conférence de consensus publiée en 2000 (9),

recommandations de l’HAS en 2005 (1)). Mais ce n’est qu’en 2011 que l’AMT était

recommandée de manière claire et sans détour, d’abord par les recommandations anglaises de

NICE (31) puis par celles de la SFHTA.

Une enquête d’opinion et de pratique de l’AMT auprès des médecins généralistes de

Loire Atlantique et de Vendée a fait l’objet d’une thèse en 2008 (32). L’opinion des médecins

généralistes étaient plutôt favorable. 65% considéraient que l’AMT était indispensable et 72%

54

la conseillaient à leur patient. L’aspect financier était le principal frein évoqué par les

médecins, pour lui-même et pour son patient.

Même si les conclusions de cette étude ne peuvent pas être transposées aux médecins de la

Guadeloupe, il est intéressant de constater que la « réticence » des médecins va plus loin que

le désir de garder le monopole sur ce geste symbolique.

3. Vers l’autonomisation du patient

L’autotensiomètre est à l’hypertendu ce que le lecteur glycémique est au diabétique :

un outil de surveillance autogéré par le patient, une aide au diagnostic et aux décisions pour le

médecin. De la même façon qu’un patient diabétique doit savoir ce qu’il doit faire en cas de

glycémies anormales, il semblerait normal qu’un patient hypertendu sache gérer une PA

anormale. Le réseau a conçu une fiche sur la conduite à tenir en cas de PA élevée, en précisant

bien dans quelle situation se trouve l’urgence. (Figure 18)

En 2007, une étude avant-gardiste donnait la possibilité à des patients hypertendus de

« s’autogérer » (33). 111 patients étaient inclus dans un programme de 8 semaines. En

fonction des valeurs tensionnelles prises en AMT toutes les 2 semaines, les patients suivaient

un protocole thérapeutique précis. A la fin du programme, 80% des patients inclus se disaient

satisfaits de l’expérience et on observait une amélioration du contrôle tensionnel.

Il serait optimiste de vouloir reproduire cette étude pilote à l’ensemble de la population

hypertendue, mais ces résultats reflètent l’enthousiasme et l’aptitude du patient à

s’autonomiser.

55

E) Perspective d’avenir

Des pistes d’amélioration ont été proposées au PEA à l’issue de cette étude. Certaines

sont déjà effectives, d’autres sont en cours de projet. Une nouvelle étude pourrait évaluer

l’impact du PEA suite aux améliorations proposées.

Il serait intéressant d’élaborer un protocole d’étude prospectif, randomisé, à plus long

terme, qui évaluerait aussi l’observance, le contrôle tensionnel, la motivation et la satisfaction

du patient.

La perte de l’élan motivationnel après une période d’engouement est un phénomène

courant, en témoigne par exemple l’étude du réseau HTA VASC concernant la chute

significative de l’activité physique à distance du début du programme.

Nous pourrions imaginer un « coaching infirmier » par téléphone. Profiter du contact qui

s’instaure entre le patient et le soignant à la première séance et le mettre à profit dans le suivi.

Ce coaching téléphonique pourrait avoir plusieurs rôles :

Encourager le patient à pratiquer l’AMT et pallier ainsi la perte de l’élan motivationnel

Interroger le patient sur l’observance de ses traitements

Repérer les effets indésirables

L’infirmier aurait un rôle fondamental dans l’accompagnement du patient dans sa

démarche éducative. Il ferait aussi le lien entre le patient et son médecin et pourrait donner

l’alerte plus rapidement en cas d’effets indésirables responsables d’une non-observance par

exemple.

56

Le réseau a beaucoup avancé dans ses réflexions concernant l’éducation à la santé.

Dans un futur proche il élargira son champ d’action vers deux autres domaines : l’éducation

du patient insuffisant cardiaque et du patient sous anticoagulant oral.

57

V) CONCLUSION

L'HTA est une maladie chronique à caractère irréversible et aux complications

possiblement gravissimes qui constitue le premier motif de consultation en médecine générale

dans le monde (3). A l'inverse de certaines autres pathologies, comme le diabète, l’asthme, les

maladies thromboemboliques..., elle n’ouvre plus droit à une prise en charge à 100% dans le

cadre d’une affection longue durée – et ceci depuis le décret de juin 2011.

De plus, elle souffre de trois facteurs identifiés par la SEHTA : l’inertie médicale, la

faible adhésion du patient à son traitement et le déficit du système de santé dans l’approche

des maladies chroniques(2).

Pourtant, l'HTA, pathologie très grave, ne doit surtout pas être banalisée.

Le PEA géré par le réseau HTA-GWAD et efficient depuis 6 ans forme et encourage

les hypertendus à l'AMT en adéquation avec les recommandations récentes et établit un suivi

régulier auprès d'eux. Pour ceux qui sont en situation précaire, il aide à surmonter l'obstacle

financier que représente l'achat d'un tensiomètre. Son impact en termes de connaissances et de

savoir-faire se révèle positif.

De même, il travaille constamment à améliorer ses points faibles. Les solutions

trouvées, effectives ou en cours de réalisation, portent l’accent sur un renforcement de

l’autonomie, de la responsabilisation et de l’entretien de la motivation. Elles ont déjà fait leurs

preuves.

58

L’éducation thérapeutique joue un rôle primordial dans l’accompagnement des patients

au long cours. Elle nécessite de leur part une adhésion sérieuse. Elle implique un savoir-faire

et un savoir-être spécifiques de la part des professionnels de santé. Elle inclut également les

réseaux de santé qui se révèlent une aide précieuse.

Ces aspects rendent sa pratique passionnante, quoique complexe. L’idéal serait de lui

accorder rapidement une plus large place, au même titre que la prévention.

59

Bibliographie

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http://www.automesure.com/Pages/resultatsafssaps.htm

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62

Annexes

Figure 11 : Evolution annuelle du nombre de séances de PEA entre 2010 et 2013 en Guadeloupe ( rapport d’activité 2013)

500

373

311 332

0

100

200

300

400

500

600

2010 2011 2012 2013

63

Figure 12 : Etapes du PEA

64

Figure 13 : Fiche patient

65

Figure 14 : Support éducatif utilisé lors du PEA (diapositives 1 à 8)

66

Figure 15 : Support éducatif utilisé lors du PEA (diapositives 9 à 17)

s

67

Basse Terre, le 15/04/2014

Chère Conseur, Cher confrère

Dans le cadre du PEA coordonné par le réseau HTA GWAD (Programme d’Education à l’Automesure), votre patient :

M. , , né le 09/10/1952

a bénéficié de 2 séances d’éducation réalisées par une infirmière formée à cet effet.

Merci de trouver ci-joint les résultats du relevé d’automesure effectué par le patient durant une semaine à l’issue de sa deuxième

séance.

Vous avez également la possibilité de les consulter via le DMPI (www.htagwad.com), en cliquant sur la rubrique « Automesure » grâce au code que vous fournira votre patient.

Cependant, si vous désirez alimenter le dossier de votre patient, veuillez contacter le Réseau qui vous fournira un identifiant et un code d’accès.

Vous trouverez ci-dessous la synthèse des informations de votre patient, recueillies dans le cadre du PEA

Informations patient

Nom : (n°1863) Date de naissance : 09/10/1952 Séance de Programme d’Education à l’Automesure Lieu : DOMICILE Réalisée par : JOSPITRE Marie-Hélène

Mesure de la tension artérielle

Mesurer pas l’infirmière avant l’automesure

Pressions systolique (SYS) Pression diastolique (DIA) Fréquence cardiaque (FC) 145 mmHg 115 mmHg 78 bpm Automesure réalisée sur 5 jours à partir du 20/06/2013 : type d’appareil : huméral

Pressions systolique (SYS) Pression diastolique (DIA) Fréquence cardiaque (FC) 123 mmHg 88 mmHg 74 bpm Mesures par l’infirmière après l’automesure, réalisées le 26/06/2013

Pressions systolique (SYS) Pression diastolique (DIA) Fréquence cardiaque (FC) 136 mmHg 93 mmHg 71 bpm

Réponses du patient au questionnaire d’éducation

Résultats avant éducation : 8 bonnes réponses sur 13 questions (réalisé le 19/06/2013)

Résultats après l’éducation : 12 bonnes réponses sur 13 questions (réalisé le 26/06/2013)

Figure 16 : Exemple de courrier transmis au médecin traitant par le réseau HTA-Gwad suite à une séance de PEA : cas d’une HTA « blouse blanche »

http://www.htagwad.com/

68

Figure 17 : Fiche de rappel sur la bonne pratique de l’AMT

69

Figure 18: Calendrier de rappel

70

Figure 19 : Conduite à tenir en cas de PA anormale

71

Serment d’Hippocrate

Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de mes

condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent.

Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments

physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie

et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.

J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou

dignité.

Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer

leurs consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.

Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers.

Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement.

Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.

Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.

Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les perfectionnerai pour

assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

72

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,

Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.

NOM ET PRENOM : PHAM Annie

SUJET DE LA THESE : Evaluation à distance d’un programme d’éducation à l’automesure tensionnelle

THESE : MEDECINE

QUALIFICATION : Médecine générale

ANNEE : 2014

NUMERO D’IDENTIFICATION :

KEY WORDS : hypertension, self measurement of blood pressure, patient education as topic, evaluation, program, healthy people prgogram

Abstract

Current recommendations advocate self-measurement of blood pressure (SMBP) for the diagnosis and monitoring of high blood pressure (HBP). The “PEA” is an education program of the HTA GWAD network. Its mission is to train hypertensive patients with SMBP.

The objective of this study is to evaluate between 6 months to 1 year after the efficiency of this program on the theoretical and practical knowledge of patients, as well as their behavior towards hypertension.

120 patients were included in the study. In an interview, their knowledge was assessed using a questionnaire. The acquisition of the technique, reading and figures transcription, purchase of a SMBP device were also evaluated.

The average questionnaire score was 5.7/13 (σ=2.7) before the educational session, 9.5/13 (σ=1.9) one week after the educational session. This improvement persisted over time with 8.9/13 (σ=2.9) correct answers 6 months to 1 year later.

73.3% (n=89/120) had a self-measurement device. Among them, 44.3% (n=39/89) practiced SMBP before medical consultations and 10% systematically did it before each medical consultation. 84.2% (n=101/120) mastered the technique. 76.7% (n=92/120) of patients knew how to transcribe figures. Reading and understanding figures were acquired by 61.7% (n=74/120) of patients.

A high level of education was correlated with a high level of practice.

PEA is a sustainable solid and stable education program. However, the practice of SMBP is not yet systematic and remains to be encouraged in some patients. Given this situation, the network offers improvements in its program: highlighting of objectives, calendar reminder, "coaching" nurse.

JURY : Président :

Directeur de thèse : Dr André ATALLAH

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