Strukturierter Qualitätsbericht 2015 gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Evangelische Fachkrankenhaus für

Atemwegserkrankungen Neustadt / Südharz

Einleitung Das Ev. Fachkrankenhaus für Atemwegserkrankungen in Neustadt ist eine der größten Lungenkliniken in Thüringen. Sie ist baulich als auch medizintechnisch hochmodern ausgestattet und als spezialisiertes Kompetenz‐ und Leistungszentrum nach ISO 9001:2008 zertifiziert. Als spezialisierte Akutklinik für Lungen- und Atemwegserkrankungen liegt der diagnostische und therapeutische Schwerpunkt unseres Hauses im Bereich der Pneumologie , der Beatmungsmedizin (Weaning) / Intensivmedizin und der Schlafmedizin . Im Bereich der Pneumologie werden vor allem folgende Krankheitsbilder behandelt: • Erkrankungen, welche die Atemwege verengen (z. B. Asthma, COPD, Lungenemphysem)

• Lungen- und Rippenfellentzündungen durch Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten und Tuberkuloseerreger

• Gut- und bösartige Tumoren der Lunge und des Rippenfells

• Erkrankungen des Lungenbindegewebes (z. B. Sarkoidose, Exogen allergische Alveolitis, Lungenfibrose, Kollagenosen)

• allergische Erkrankungen

• Schlafstörungen (z. B. Schlafapnoesyndrom)

• Weitere Erkrankungen, die zu einer Atemmuskelschwäche führen (z. B. neuromuskuläre Krankheiten, restriktive Thoraxerkrankungen)

• Erkrankungen des Herzkreislaufsystems, die ebenfalls zu Husten oder Luftnot führen

Im Bereich der Beatmungsmedizin verfügte das Ev. Fachkrankenhaus für Atemwegserkrankungen in Neustadt bereits in der Vergangenheit über Versorgungsmöglichkeiten, um Patienten erfolgreich von der Beatmung zu entwöhnen und ggf. auch auf eine außerklinische Beatmung einstellen zu können. Diese Möglichkeiten wurden jetzt durch die Erweiterung der intensivmedizinischen Kapazitäten weiter verbessert. Insgesamt 18 ausgestattete Intensivplätze, davon 6 Intensivbeatmungsplätze ermöglichen die Therapie auch schwerkranker Patienten. Schwerpunkte hierbei: • Beatmungsentwöhnung langzeitbeatmeter Patienten

• Intensiv- und Beatmungstherapie bei schwieriger Beatmungssituation (COPD/ Asthma)sowie anderen Lungenerkrankungen

• Abklärung der Indikation zur Heimbeatmung und Einstellung von Heimbeatmungstherapien

• Akutversorgung, ambulante Betreuung und Begleitung von Heimbeatmeten Patienten

Darüber hinaus können auch Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz intensivmedizinisch betreut werden. Die Therapie wird durch die verschiedenen Funktionsabteilungen des Hauses (thorakale Endoskopie, Physiotherapie, Atmungstherapeuten) unterstützt. Im Bereich Schlafmedizin sind wir in der Lage, Aufgrund unserer technischen Ausstattung und der besonderen Qualifikation unserer Mitarbeiter, sämtliche Schlafstörungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Unser Schlaflabor ist akkreditiertes Mitglied der DGSM.

Präambel zum gesetzlichen Qualitätsbericht 2014 Qualität und Transparenz - Identitätsschaffendes Qu alitätsmanagement in den DGD-Kliniken Die Diakonie-Krankenhaus Harz GmbH, mit ihrem Ev. Fachkrankenhaus in Neustadt, gehört zu den DGD-Kliniken. Qualitätsmanagement ist bei uns Führungsaufgabe, da nicht nur die medizinische Qualität an sich ein zwingend notwendiges Ergebnis von stationärer und ambulanter Krankenhausarbeit ist, sondern weil Qualitätsmanagement über die Prozesse und Strukturen, die es schafft, ordnet und durchdringt, auch Identität bildet. Die DGD-Kliniken sind mit 6 Akut-Krankenhäusern und 3 Reha-Kliniken, sowie komplementären Einrichtungen (Wohnheime, Pflegeheime usw.) im Eigentum der der Deutscher Gemeinschafts-Diakonieverband Stiftung. Diese ist Fachverband und großer Rechtsträger des Diakonischen Werkes der Ev. Kirche in Deutschland. In unseren Kliniken (siehe hierzu www.dgd-kliniken .de) sehen wir uns verpflichtet, über die Schaffung und Aufrechterhaltung einer exzellenten Prozess- und Strukturqualität eine hohe Ergebnisqualität und damit Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit zu erreichen. Der Bundesgesetzgeber hat mit dem Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten im Jahr 2013 die Bedeutung des Willens der Patientinnen und Patienten und deren Rechte gestärkt und hervorgehoben. Die Kliniken haben mehr als bisher ihre Informations- und Aufklärungspflichten transparent wahrzunehmen und nachzuweisen. Ein nochmals verstärktes Bemühen um exzellente Hygiene, die Bedeutung der Einwilligung der Patienten in die Behandlung, ein ausgebautes Qualitäts- und Beschwerdemanagement sowie eine gestärkte Interessenvertretung durch und für die Patientinnen und Patienten begrüßen wir außerordentlich, sind sie doch Verpflichtung für uns, den souveränen und mündigen Patienten als Partner in all unserem medizinischen und pflegerischen Handeln wahrzunehmen und ihm so zu begegnen. Das Leitbild des Deutschen Gemeinschafts-Diakonieverbandes dokumentiert unsere christliche Basis und die daraus entwickelten Führungsgrundsätze. Unsere Qualitätspolitik und unsere Qualitätsziele, aber auch unser betriebliches Bildungsmanagement und die Kompetenzentwicklung sowie die Führungskräfteentwicklung richten wir konsequent an den drei maßgebenden Größen Patient, Mitarbeiter und Umfeld aus. Diese drei Perspektiven lassen uns Fragen stellen und Antworten finden: Wie können wir die diakonischen Leistungsangebote in unseren Kliniken sichern, wie können wir eine Identifikation der Patientinnen und Patienten mit unseren Kliniken stärken, wie können wir wirtschaftliche Stabilität als langfristige Voraussetzung für Standortentwicklung, attraktive Arbeitsinhalte und diakonische Profilentwicklung beibehalten und wie können wir in einem systematisch unterfinanzierten Krankenhaussektor die ökonomische Grundlage für unsere Arbeit so gestalten, dass nicht zunehmend Gewinnmaximierungsgesichtspunkte das Handeln bestimmen, sondern Verlässlichkeit im Umgang miteinander sowie Transparenz und Qualität sowie Gemeinwesenorientierung die wichtigsten Merkmale unserer Arbeit bleiben. Mit Erstellung dieses strukturierten Qualitätsberichtes nach den Vorgaben des § 137 SGB V stellen wir ein Instrument zur Verfügung, mit dem wir Rechenschaft geben über unser Handeln und mit dem wir für unsere Einrichtungen und die darin geleistete Patienten-versorgung werben möchten, denn wir sind sicher: Qualitätsmanagement ist nicht Pflichterfüllung, sondern innere Haltung. Martin Montowski Geschäftsführer

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Andre Cieslak QM 036331 361915 036331 36188 Andre.Ciesak@diako-harz.de

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Martin Montowski Geschäftsführer 039454 82302 039454 82303 Martin.Montowski@diako-harz.

de

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenha uses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 261600428 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Evangelisches Fachkrankenhaus für Atemwegserkrankungen Badestraße 23 99762 Neustadt Internet: http://www.neustadt@diako-harz.de Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon : Fax : E-Mail: Dr. med Klaus Henning Thomas Chefarzt/ Ärztlicher

Direktor

036331 / 361921 036331 / 36101 Klaus.Thomas@diako-

harz.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Vorname: Name: Position: Telefon : Fax : E-Mail: Christian Köppel Pflegedirektor 036331 / 361946 036331 / 36188 Christian.Koeppel@diako-harz.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Vorname: Name: Position: Telefon : Fax : E-Mail: Antje Müller Krankenhausdirektorin 036331 / 36100 036331 / 36188 Antje.Mueller@diako-harz.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Diakonie-Krankenhaus Harz GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkran kenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psyc hiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von

Sterbenden

stationäres Christliches Hospiz "Haus Geborgenheit", Trauerbegleitung

MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse z.B. Lungensport MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von

Patienten und Angehörigen

z.B. Beratung zur inhalativen Therapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.B. Pflegevisiten MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik z.B. zur nicht-invasiven Beatmung MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement z.B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen vor allem mit den Selbsthilfegruppen Schlafapnoe, Asthma, Herz-Kreislauf-Erkrankungen MP54 Asthmaschulung MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Tag der Offenen Tür, Teilnahme am Deutschen Lungentag, Fachvorträge und

Informationsveranstaltungen, Ausstellungen, Kulturelle Veranstaltungen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot

ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote de s Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM01 Aufenthaltsräume NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

NM09 Unterbringung Begleitperson NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

NM14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) Für 2 Patienten steht ein Fernseher zur gemeinsamen

kostenfreien Nutzung zur Verfügunng NM15 Internetanschluss am Bett/im

Zimmer

1,50 EUR pro Tag (max) bezieht sich auf jeweils auf 24 Stunden

NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) 2,60 einmalig für Kopfhörer. Sind diese selbst vorrätig,

entstehen keine Kosten. NM18 Telefon 1,50 EUR pro Tag (max) ins

deutsche Festnetz

0 EUR pro Minute ins deutsche

Festnetz

0 EUR bei eingehenden Anrufen

Es entsteht keine Grundgebühr. 1,50 Euro bezieht sich auf

alle Netze innerhalb Deutschlands. Sonderrufnummern

ausgeschlossen. Bei eingehenden Anrufen werden 50 Cent/

Tag berechnet

NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im

Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze für

Besucher und Patienten

0 EUR pro Stunde

0 EUR pro Tag

Parkplätze werden kostenfrei angeboten

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für

Patienten und Besucher

NM42 Seelsorge NM49 Fortbildungsangebote/Information

sveranstaltungen

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. in allen Zimmern umgesetzt BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette in allen Zimmern umgesetzt BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten

Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und

Besucherinnen

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

(Übergröße, elektrisch verstellbar)

Betten sind elektrisch verstellbar und können mit einer Bettverlängerung versehen werden

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:

z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße,

z.B. Patientenlifter

Patientenlifter sind in den stationären Bereichen vorhanden

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B.

Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote Ein Diätassistent steht zur Verfügung, Reduktionskost und verschiedene Speiseformen

werden angeboten BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges

Personal

rumänisch, russisch

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 64 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2056 Teilstationäre Fallzahl: 841 Ambulante Fallzahl: 0

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 17,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 14,1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,38 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 17,48 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 5,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 5,25 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V): Anzahl Personen: 0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 62,56 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 60,83 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,41 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 62,56 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 0,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 0,88 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,88 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0,88

davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 0,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit

direktem

Beschäftigungsverhä

ltnis:

Personal ohne direktem

Beschäftigungsverhältnis :

Ambulante

Versorgung:

Stationäre

Versorgung:

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und

Masseurin/Medizinische Bademeisterin

0,5 0,5 0 0 0,5

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,5 2,5 0 0 2,5 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,5 0,5 0 0 0,5 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im

Wundmanagement

4,1 4,1 0 0 4,1

SP43 Medizinisch-technischer Assistent für

Funktionsdiagnostik und

Medizinisch-technische Assistentin für

Funktionsdiagnostik (MTAF)

9,1 9,1 0 0 9,1

SP55 Medizinisch-technischer

Laboratoriumsassistenent und

Medizinisch-technische

Laboratoriumsassistentin (MTLA)

0,87 0,87 0 0 0,87

SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent

und Medizinisch-technische

Radiologieassistentin (MTRA)

1,74 1,74 0 0 1,74

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person

Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon): Fax: Email: Andre Cieslak Qualitätsmanagement 036331 361915 036331 36120 Andre.Cieslak@diako-harz.de A-12.1.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema

austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des

Gremiums:

Ja Krankenhausleitung Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragte monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement

Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon: Fax: Email: Stefanie Schmidt Risikomanagement/ Qualitätsmanagement 039454 82391 039454 82303 StefanieSchmidt@diako-harz.de A-12.2.2 Lenkungsgremium:

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines

Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Krankenhausleitung Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragte monatlich A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:

Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation

(QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Qualitätsmanagementhandbuch Verfahrensanweisung Risikomanagement

2015-08-05

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Qualitätsmanagementhandbuch Verfahrensanweisung Risikomanagement

2015-08-05 RM05 Schmerzmanagement Qualitätsmanagementhandbuch Verfahrensanweisung Risikomanagement

2015-08-05 RM06 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagementhandbuch Verfahrensanweisung Risikomanagement

2015-08-05 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Qualitätsmanagementhandbuch Verfahrensanweisung Risikomanagement

2015-08-05

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Qualitätsmanagementhandbuch Verfahrensanweisung Risikomanagement

2015-08-05

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären

Fallbesprechungen/-konferenzen

☑

Tumorkonferenzen

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten

Ereignisse regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete

Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich bearbeitete Meldungen werden in verschiedenen dafür relevanten

Gremien kommuniziert und fließen bei Bedarf in die internen Schulungen

des QM an alle Mitarbeiter mit ein Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 2015-08-05

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem

Fehlermeldesystem

jährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden

Fehlermeldesystem:

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse

regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz:

Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung: 1 1 Mitarbeiterin in Ausbildung Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung: 5 2 Hygienebeauftragte Pflegekräfte für die Stationen

3 Hygienebeauftragte Pflegekräfte für die Intensivstation

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich

Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon : Fax: Email: Dr. Klaus - Henning Thomas Ärztlicher Direktor 036331 361921 036331 36101 Klaus.Thomas@diako-harz.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen:

- sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? nein Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere:

a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A-12.3.2.4 Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 34,66 ml/Patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 17,17 ml/Patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? nein

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA)

erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)? ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass

strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des

Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und

Patientinnen? ja A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung: HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums

für Surveillance von nosokomialen Infektionen

☑

ITS-KISS

seit 2015

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement

eingeführt.

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Anleitung zum Umgang in der Verfahrensanweisung Meldewesen Dokument 8559 vom

01.11.2013 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,

Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung):

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Anleitung zum Umgang in der Verfahrnsanweisung Meldewesen Dokument 8559 vom

01.11.2013 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen

Beschwerden:

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen

Beschwerden:

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder

Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert:

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Zeitraum 4 Wochen

Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt:

Kommentar/ Erläuterung:

Ja QM Beauftragte der Klinik Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt:

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Kommentar/ Erläuterung: Ja Formular Meldewesen im Intranet des Krankenhauses Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Ja Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Ja Werden in regelmäßigen Abständen, mindestens alle 3 Jahre durchgeführt Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon: Fax: E-Mail: Andre Cieslak Qualitätsmanagement 036331 361915 036331 36188 AndreCieslak@diako-harz.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon: E-Mail: Dirk Erfurt externer Beauftragter 036331 46277 patientenfuersprecher@diako-harz.de

A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja Hämodialyse AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/

-unterstützung

Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Ja ECMO - Extrakorporale Membranoxygenation

veno-venös, ohne Herzunterstützung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und

elektro-magnetischer Wechselfelder

Ja in Kooperation mit dem Thoraxzentrum

AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung

bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B. Lymphknoten

Ja in Kooperation mit dem Thoraxzentrum

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisat ionseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin/ Schwerpunkt Lun gen und Bronchialheikunde mit Intensivmedizin B-[1].1 Name [Innere Medizin/ Schwerpunkt Lungen un d Bronchialheikunde mit Intensivmedizin] Anzahl Betten: 64 Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3600 Intensivmedizin/ Schwerpunkt Beatmung-/ Innere Medizin Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Badestraße 23, 99762 Neustadt/ Südharz www.diako-harz.de Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. Klaus Henning Thomas Chefarzt/ Ärztlicher Direktor 036331 / 361921 036331 / 36101 Klaus.Thomas@diako-harz.de

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG

nach § 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medi zin/ Schwerpunkt Lungen und Bronchialheikunde mit Intensivmedizin] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin/ Schwerpunkt Lungen und Bronchialheikunde mit Intensivmedizin Kommentar /

Erläuterung VC15 Thorakoskopische Eingriffe VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC59 Mediastinoskopie VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VH20 Interdisziplinäre Tumornachsorge VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis VI35 Endoskopie VN22 Schlafmedizin VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR06 Endosonographie Endobronchial VR10 Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VU15 Dialyse VI00 Beatmungsmedizin

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barri erefreiheit [Innere Medizin/ Schwerpunkt Lungen und Bronchialheikunde m it Intensivmedizin] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin/ Schwerpunkt Lun gen und Bronchialheikunde mit Intensivmedizin] Vollstationäre Fallzahl: 2056 Teilstationäre Fallzahl: 841

B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: G47 991 Schlafstörungen J44 898 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit C34 172 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge J45 127 Asthma bronchiale I50 105 Herzinsuffizienz J84 86 Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten J42 84 Nicht näher bezeichnete chronische Bronchitis J18 69 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J96 60 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert E66 59 Adipositas D86 43 Sarkoidose D38 40 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres, der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe J20 38 Akute Bronchitis J98 20 Sonstige Krankheiten der Atemwege J15 13 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert Z03 12 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen M31 11 Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien J40 10 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet R04 10 Blutung aus den Atemwegen R06 10 Störungen der Atmung J43 8 Emphysem J90 8 Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert K21 8 Gastroösophageale Refluxkrankheit R59 8 Lymphknotenvergrößerung A41 7 Sonstige Sepsis I27 7 Sonstige pulmonale Herzkrankheiten R05 6 Husten A16 5 Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert A31 5 Infektion durch sonstige Mykobakterien J67 5 Allergische Alveolitis durch organischen Staub J70 5 Krankheiten der Atmungsorgane durch sonstige exogene Substanzen M34 5 Systemische Sklerose I10 4 Essentielle (primäre) Hypertonie I20 4 Angina pectoris I26 4 Lungenembolie J86 4 Pyothorax K29 4 Gastritis und Duodenitis

M41 4 Skoliose A08 < 4 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen A09 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs A15 < 4 Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert A18 < 4 Tuberkulose sonstiger Organe A37 < 4 Keuchhusten A46 < 4 Erysipel [Wundrose] B44 < 4 Aspergillose C33 < 4 Bösartige Neubildung der Trachea C78 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen D02 < 4 Carcinoma in situ des Mittelohres und des Atmungssystems D48 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen D51 < 4 Vitamin-B12-Mangelanämie D68 < 4 Sonstige Koagulopathien D69 < 4 Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen D70 < 4 Agranulozytose und Neutropenie E06 < 4 Thyreoiditis F32 < 4 Depressive Episode F45 < 4 Somatoforme Störungen G12 < 4 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome G62 < 4 Sonstige Polyneuropathien G70 < 4 Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten G71 < 4 Primäre Myopathien G93 < 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns I31 < 4 Sonstige Krankheiten des Perikards I40 < 4 Akute Myokarditis I48 < 4 Vorhofflimmern und Vorhofflattern I73 < 4 Sonstige periphere Gefäßkrankheiten J01 < 4 Akute Sinusitis J06 < 4 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege J09 < 4 Grippe durch bestimmte nachgewiesene Influenzaviren J13 < 4 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J14 < 4 Pneumonie durch Haemophilus influenzae J39 < 4 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege J41 < 4 Einfache und schleimig-eitrige chronische Bronchitis J47 < 4 Bronchiektasen J63 < 4 Pneumokoniose durch sonstige anorganische Stäube J69 < 4 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen J80 < 4 Atemnotsyndrom des Erwachsenen [ARDS]

J82 < 4 Eosinophiles Lungeninfiltrat, anderenorts nicht klassifiziert J85 < 4 Abszess der Lunge und des Mediastinums J93 < 4 Pneumothorax K52 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K75 < 4 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten L92 < 4 Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut M30 < 4 Panarteriitis nodosa und verwandte Zustände M32 < 4 Systemischer Lupus erythematodes M47 < 4 Spondylose M60 < 4 Myositis M99 < 4 Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert O99 < 4 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren R07 < 4 Hals- und Brustschmerzen R10 < 4 Bauch- und Beckenschmerzen R13 < 4 Dysphagie R18 < 4 Aszites R55 < 4 Synkope und Kollaps R91 < 4 Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik der Lunge T17 < 4 Fremdkörper in den Atemwegen T85 < 4 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate Z08 < 4 Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung Z22 < 4 Keimträger von Infektionskrankheiten Z53 < 4 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt

wurden

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 1-710 2885 Ganzkörperplethysmographie 1-711 1800 Bestimmung der CO-Diffusionskapazität 1-620 1602 Diagnostische Tracheobronchoskopie 1-790 1532 Kardiorespiratorische Polysomnographie 1-715 1044 Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt 8-561 1007 Funktionsorientierte physikalische Therapie 1-843 934 Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus 8-716 621 Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung 8-717 509 Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen 9-500 396 Patientenschulung 1-430 185 Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen 8-831 185 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 8-706 182 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung 3-202 162 Native Computertomographie des Thorax 1-700 155 Spezifische allergologische Provokationstestung 9-401 155 Psychosoziale Interventionen 8-839 147 Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße 8-980 141 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 8-930 131 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 1-791 130 Kardiorespiratorische Polygraphie 8-854 116 Hämodialyse 3-222 107 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 1-714 96 Messung der bronchialen Reaktivität 8-800 89 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 8-900 88 Intravenöse Anästhesie 8-987 84 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] 1-632 77 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 1-440 70 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 1-712 69 Spiroergometrie 1-795 62 Multipler Schlaflatenztest (MSLT)/multipler Wachbleibetest (MWT) 1-613 59 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 8-701 56 Einfache endotracheale Intubation 8-542 55 Nicht komplexe Chemotherapie 3-05f 54 Transbronchiale Endosonographie 8-543 53 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 1-426 51 (Perkutane) Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren 1-245 47 Rhinomanometrie

9-320 46 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens 1-316 45 pH-Metrie des Ösophagus 8-128 43 Anwendung eines Stuhldrainagesystems 8-144 43 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle 5-320 39 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe eines Bronchus 1-844 33 Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle 8-152 32 Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax 1-273 29 Rechtsherz-Katheteruntersuchung 9-200 27 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 8-932 25 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Pulmonalarteriendruckes 3-052 23 Transösophageale Echokardiographie [TEE] 8-771 21 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation 3-200 20 Native Computertomographie des Schädels 8-547 19 Andere Immuntherapie 3-703 18 Szintigraphie der Lunge 5-431 17 Gastrostomie 6-002 17 Applikation von Medikamenten, Liste 2 5-311 15 Temporäre Tracheostomie 5-312 15 Permanente Tracheostomie 5-339 14 Andere Operationen an Lunge und Bronchien 1-631 13 Diagnostische Ösophagogastroskopie 3-225 13 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 8-931 13 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 8-853 12 Hämofiltration 6-001 11 Applikation von Medikamenten, Liste 1 8-832 11 Legen und Wechsel eines Katheters in die A. pulmonalis 3-220 10 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 8-640 10 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus 8-812 10 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen 3-80x 9 Andere native Magnetresonanztomographie 3-820 9 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 5-314 9 Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea 5-986 9 Minimalinvasive Technik 8-100 9 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie 3-82x 8 Andere Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel 8-390 8 Lagerungsbehandlung 1-432 7 Perkutane Biopsie an respiratorischen Organen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren 3-800 6 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 3-802 6 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 8-500 6 Tamponade einer Nasenblutung

1-279 5 Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen 1-610 5 Diagnostische Laryngoskopie 3-207 5 Native Computertomographie des Abdomens 5-322 5 Atypische Lungenresektion 8-121 5 Darmspülung 1-207 4 Elektroenzephalographie (EEG) 3-203 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 8-506 4 Wechsel und Entfernung einer Tamponade bei Blutungen 1-204 < 4 Untersuchung des Liquorsystems 1-425 < 4 (Perkutane) (Nadel-)Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus 1-691 < 4 Diagnostische Thorakoskopie und Mediastinoskopie 1-853 < 4 Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle 1-992 < 4 Durchführung von Genmutationsanalysen und Genexpressionsanalysen bei soliden bösartigen Neubildungen 3-705 < 4 Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems 5-333 < 4 Adhäsiolyse an Lunge und Brustwand 5-345 < 4 Pleurodese [Verödung des Pleuraspaltes] 5-370 < 4 Perikardiotomie und Kardiotomie 5-995 < 4 Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) 8-123 < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters 8-124 < 4 Wechsel und Entfernung eines Jejunostomiekatheters 8-173 < 4 Therapeutische Spülung (Lavage) der Lunge und der Pleurahöhle 8-810 < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen 8-852 < 4 Extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) und Prä-ECMO-Therapie

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 17,48 117,62013 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 14,1 145,81560 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,38 608,28402 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0

Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 17,48 117,62013 davon Fachärzte und Fachärztinnen:

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,25 391,61904 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,25 483,76470 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,0 2056,00000 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,25 391,61904 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ23 Innere Medizin AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden – ZF39 Schlafmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 62,56 32,86445 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

60,83 33,79911 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,41 466,21315 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 62,56 32,86445 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,8 2570,00000 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,8 2570,00000 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,8 2570,00000

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,88 2336,36363 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,88 2336,36363 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,88 2336,36363 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer

Abschluss:

Kommentar / Erläuterung:

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement ZP20 Palliative Care

Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gem äß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V DMP Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen v ergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 13 7 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherun g nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung" ) trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Kra nkenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl

1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische

Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und

-psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen

(fortbildungsverpflichtete Personen)

4 Personen

1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre

Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

4 Personen

1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 4 Personen * nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)