2017 Part 1/2 Flight Safety -...

21.04.2017

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SicherheitsSicherheits--BriefingBriefing

2017 Part 1/2 Flight Safety

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TOPICS TOPICS

� BFU Unfallberichte.

� Unsere LSV Events und Zwischenfälle

� Flight Safety – was ist das? � Flight Safety – was ist das?

� Jährliche Flugbetriebsinfos – Part 2

� TEILNEHMERLISTE!!!

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BFU 2016 BFU 2016

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BFU Unfallbericht Braunschweig BFU Unfallbericht Braunschweig

� Datum: 7 April 2016

� Hersteller / Muster: Schempp-Hirth / Discus-2c

� Personenschaden: Flugschüler schwer verletzt� Personenschaden: Flugschüler schwer verletzt

� Sachschaden: Segelflugzeug schwer beschädigt

� Nach einem Lokalflug an der Position bei Bockigem wetter – zu langsam und zu tief –Strömungsabriss mit anschließender Steilspirale

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� Unfallursachen:

� Entscheidung des Flugschülers nach der Positionsmeldung nochmals einzukreisen.

Überforderung des Flugschülers bei der � Überforderung des Flugschülers bei der Durchführung des Fluges unter den gegebenen Wetterbedingungen

� Defizite des Flugschülers beim Erkennen und Ausleiten von außergewöhnlichen Flugzuständen

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BFU Unfallbericht BFU Unfallbericht KlixKlix

� Datum: 03 Mai 2016

� Hersteller / Muster: Eiriavion / PIK-20 D

� Personenschaden: Eine Person tödlich verletzt

� Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört

� Sehr tiefer Platz-Überflug (5m) nach einem Wettbewerbsflug mit high speed (210km/h).

� Nach ungewollter Höhenverlust, folgenschwerer Bodenkontakt und zerschellen des Flugzeuges.

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� Unfallursachen:

� Auf dem Unfallmuster nur 9 Flugstunden Erfahrung.

Sehr tiefer Überflug mit hoher Geschwindigkeit � Sehr tiefer Überflug mit hoher Geschwindigkeit 180-210km/h.

� Wechsel des Steuerknüppels von der rechten Hand auf die linke dadurch das Höhenruder unbeabsichtigt betätigt.

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LSV Zwischenfälle in den letzten LSV Zwischenfälle in den letzten JahrenJahren

� Wie sieht es bei uns im Verein aus?

� Auflistung der Vorfälle ohne Bewertung.

� Nach der Auflistung bitte um Selbsteinschätzung wie es mit unsere Sicherheit aussieht.

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LSV Events DRLSV Events DR--400400

� Propeller Bodenberührung beim vorrollen

� Schleppstange beim anlassen vergessen

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LSV Events LSV Events –– DA 20 DA 20

� OPS unter min Fuel

� Trudeln

� Motor abstellen im Reiseflug

� Bodenberührung mit Fläche bei der Landung

� 2 Triebwerksfehler (Zündung und Ölverlust)

� Totaler Stromausfall im Endanflug (Solo Schüler)

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LSV Events LSV Events –– SF 25C SF 25C

� Bei der Landung Bodenberührung Propeller (Kamp-Lintfort)

� Limbach mehrmals Motorprobleme und Wechsel (EDLF)(EDLF)

� Propellerverstellung defekt (EDLF)

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LSV Events LSV Events –– Segelflug Segelflug

� Hauben Verlust Discus im Flug (EDLF)

� ASK21 Mehrere Tage Flugbetrieb ohne Querkraftbolzen (Hayingen)

� DR400 Schleppseil beim Anflug trifft liegende Fläche Astir CS (EDLF)

� DG1000 Außenlande Vorfall auf ungeeignetes Gelände (EDLF)

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LSV Events LSV Events –– Segelflug Segelflug

� Discus 2C - Windenseil über Fläche beim Start (Hayingen)

� Fehleinschätzung führt zu Landung quer zur Landebahn (Leibertingen)

� DG1000 Verlust der Trimmgewichte nach Trudelübung (EDLF)

� Segelflugzeug überschießt Bahnende bei „langer Landung“ (Leibertingen)

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LSV Events LSV Events –– Flugbetrieb Flugbetrieb

� Mehrere Nearmisses mit IFR verkehr nach EDLN

� Schleppseil knallt gegen Zaun 07 (EDLF) neben Fahrradfahrer.

� Betreiben der Flugzeuge außerhalb der Betriebsgrenzen (Loopings, VNE Überschreitungen bei Zb. Eurofox)(Loopings, VNE Überschreitungen bei Zb. Eurofox)

� Mehrmals tiefe Überflüge mit Vereinssegelflugzeugen

� Nearmiss DR400 und Segelflugzeug im Endteil

� UL Start beim fallendem Windenseil

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Und jetzt? Und jetzt? –– Was machen wir? Was machen wir?

� Sicherheitskultur im Verein?

� Vereins- Ausbildungskultur?

� ATO-DAeC Ausbildung bei unseren Flugschülern?

� Liegt es an unsere Fluglehrer? (Vorbildfunktion)

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Analyse der Zwischenfälle Analyse der Zwischenfälle

� Jeder ist individuell, keine spezielle Systematik ist erkennbar.

� Material, Wetter und medizinische Faktoren spielen in der Regel keine Rolle.spielen in der Regel keine Rolle.

� Jeder wäre „leicht“ vermeidbar gewesen wenn nur…

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Hingegen hat der Pilot Hingegen hat der Pilot � etwas Falsches gemacht..

� etwas Wichtiges unterlassen…

� nicht genügend trainiert….

� sich nicht an Vorschriften gehalten…� sich nicht an Vorschriften gehalten…

� etwas nicht gekonnt, nicht gewusst, nicht dabei gehabt ….

� ein körperliches (zu Wenig trinken) oder psychisches Problem gehabt ….

� absichtlich Mist gemacht ….

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Fazit Fazit

� Der Pilot hat beabsichtigt oder unbeabsichtigt einen Fehler gemacht und deshalb ist es zu einem Zwischenfall gekommen.

� Wird als „Human Factor“ oder „menschlichen Versagen“ definiert.

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Wie Zwischenfälle Verhindern? Wie Zwischenfälle Verhindern? ––Methode A ? Methode A ?

� Gar nichts tun, weil Fehler in der menschlichen Natur liegen……

Wir müssen mit diesen objektiv sehr geringen � Wir müssen mit diesen objektiv sehr geringen anzahl von Vorfällen einfach leben……

� Insbesondere sollten wir die Unfallzahlen wenig publik machen, da sonst weniger Fliegen lernen wollen….

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Wie Zwischenfälle Verhindern? Wie Zwischenfälle Verhindern? ––Methode B ? Methode B ?

� Individuell etwas tun. Die Unfallzahlen und Unfallberichte publizieren und studieren. Für sich selbst vornehmen, es besser zu machen….

� Viel fliegen (trainieren) und sich an die Vorschriften und guten Verfahren (z.B. Checklisten) halten…..

� Eventuell auch mit einem Fluglehrer trainieren, Checkflüge absolvieren, Trudeln üben etc….

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� Die professionelle Luftfahrt, hat die Human Factor Methoden entwickelt.

Vorfälle verhindern mit der Vorfälle verhindern mit der Human Human FactorFactor MethodeMethode

� Die Methoden wirken auch in der Privatluftfahrt:

� Die schwedischen Segelflieger haben mit einem Human Factor Trainingsprogramm für ihre Vereine ihre Unfallzahlen bzw. Zwischenfälle nachweislich in einem Jahr auf 50% reduziert.

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Human Human FactorFactor Methode Methode ––Wie sieht diese aus?? Wie sieht diese aus??

� Jedes Mitglied sensibilisieren durch aktives mitdenken und mitarbeiten

� z.b. durch ein “Flight OPS” Seminar (Alfred z.b. durch ein “Flight OPS” Seminar (Alfred Ulsch) für alle Vereinsmitglieder

� Ziel ist: Aktives Safety Management System

� Hiermit können die Unfallzahlen effektiv gesenkt werden.

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Warum Human Warum Human FactorFactor Methode ?Methode ?

� Es für mein eigenes Überleben und die meiner Flugschüler weder zu teuer, noch zu aufwendig ist…

� Es einfach mehr Spaß macht, sicherer zu fliegen

� Es sich für den Verein rechnet (Was kostet ein kaputtes Flugzeug in der Saison?)

� Es sich für den Luftsport insgesamt rechnet. Unsere Gegner benutzen unsere angebliche „Gefährlichkeit“ gegen uns!

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LSV LSV -- NoNo--BlameBlame oder oder NonNon--Punitive Punitive PolicyPolicy

� Abkehr von Schuldzuweisungen an den „fehlerhaften“ Piloten oder

� Du teilst uns Deine Erfahrung mit und dafür bist Du entlastet. Du entlastet.

� Lernen ist wichtiger als bestrafen!

� Aufarbeitung eines Vorfalls mit den beteiligten.

� Dadurch Verbesserung der Sicherheitskultur

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Zwischenfall oder Vorfall passiert ?Zwischenfall oder Vorfall passiert ?Bitte einen Report bzw. Info an:Bitte einen Report bzw. Info an:

� Report anonym über ein Formular auf unsere LSV Homepage (under construction) oder

� Normaler Mail an: [email protected]

� Danach: Sicherheitsbeauftragter zusammen mit Vorstand - Aufarbeitung eines Vorfalls mit den beteiligten.

� Wichtig!! LSV NON PUNITIVE POLICY!!!!

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Wake Up - Bonus Slide

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