Pankreaserkrankungen23.11.2012

Jörg FelberAbteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und

Infektiologie Klinik für Innere Medizin II

Pankreaserkrankungen

akute Pankreatitis

chronische Pankreatitis

Pankreastumoren

Diabetes mellitus

LernzieleAkute Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen, Therapie)Chronische Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen (z. B. Pseudozysten, Schmerzen, Diarrhoe),

Therapie)Differentialdiagnose chronische Pankreatitis –

Pankreaskarzinom

(diagnostische Möglichkeiten)

Anatomie / Histologie

exokrin

vs. endokrin

Physiologie

Pankreassaft:

1,5 –

2,5 l/Tag

H2

O, Bikarbonat, Protein:

5 –

10 g/l

Amylasen, Lipase, Proteasen

RNAsen, DNAsen…, andere (z. B. Inhibitoren)

Akute Pankreatitis

Störung des Gleichgewichts Enzyme -

Inhibitoren

Aktivierung von Verdauungs- enzymen

am falschen Ort zum

falschen Zeitpunkt

Klinik:akuter Oberbauchschmerz (gürtelförmig)Übelkeit und Erbrechen (vegetative Symptomatik)

Cullen-Zeichen

(bläuliche periumbilikale Flecken)

Grey-Turner

Zeichen (livide

Flanken)

Schweregrade:Ödematöse

Pankreatitis (80%)

Nekrotisierende

Pankreatitis (20%)-

Teilnekrose

-

Totalnekrose

Ätiologie• Gallensteine

35 %

• Alkohol

30 %

• Hereditär (kat. Trypsinogen, SPINK1)• Hypertriglyzeridämie• Hyperkalzämie• Medikamente• Infektionen• Trauma• Vaskulär• Schwangerschaft• nach ERCP• Strukturelle Abnormalitäten

• AIDS (Didanosin, Pentamidin)• NSAR• Antibiotika (z. B. Metronidazol)• Diuretika (Furosemid, Thiazide)• 5-ASA• Azathioprin, 6 MP• Valproinsäure• Sonstige (ACE-H, Ca++, Tamoxifen)

• Pankreas• Duodenaldivertikel• Gallenwegsmalformationen• Sphinkterdysfunktion

–

Junge Patienten–

Keine Alkohol-

–

anamnese–

Fehlende Gang-

–

vereinigung•

Theorie: Abflußstörung

•

Therapie: Inzision

der Minorpapille über ERCP ??

Pancreas divisum

Ätiologie• Gallensteine

35 %

• Alkohol

30 %

• Hereditär (kat. Trypsinogen, SPINK1)• Hypertriglyzeridämie• Hyperkalzämie• Medikamente• Infektionen• Trauma• Vaskulär• Schwangerschaft• nach ERCP• Strukturelle Abnormalitäten

• AIDS (Didanosin, Pentamidin)• NSAR• Antibiotika (z. B. Metronidazol)• Diuretika (Furosemid, Thiazide)• 5-ASA• Azathioprin, 6 MP• Valproinsäure• Sonstige (ACE-H, Ca++, Tamoxifen)

• Pankreas• Duodenaldivertikel• Gallenwegsmalformationen• Sphinkterdysfunktion

? Druck? Detergens? Toxisch

Diagnose ???

Akute, starkeOberbauchschmerzen(Thoraxschmerzen)

Lipase > 3 x N

Akute Pankreatitis

Diagnose

Akute, starkeOberbauchschmerzen(Thoraxschmerzen)

Lipase > 3 x N

Akute Pankreatitis

Organschaden (Ödem)

Intrazelluläre Enzymaktivierung

Parazelluläres

Leck

Diagnostik bei der akuten Pankreatitis:

Labor: Amylase, Lipase, CrP, Leukozyten, Leberfermente, Mineralien, Retentionswerte, BZ, pO2

Cave! Höhe der Pankreasenzyme ohne Korrelation zur Schwere der Pankreatitis !

Bildgebung: Sonographie, Abdomen- übersicht, Röntgen-Thorax, KM-CT

Verlauf einer Pankreatitis1. Phase Zwischenphase 2. Phase

Aufnahme 8 –

10 Tage 10 –

20 Tage

X-f

ach

des

Nor

mwe

rts

Pankreas-

nekrose

Infektion der Nekrose oder

Ausheilung

Infizierte Nekrose Abszess

Sepsis

CRP

Leukozyten

Lipase

lokal systemische Effekte

Pathophysiologie

Pankreasschädigung

Aktivierung Proteasen,

Lipasen…

Granulocyten Monocyten/Makrophagen Lymphocyten

O2

-Radikale Proteasen Leukotriene IL-8

IL-6 IL-1 TNF

IL-2

Systemische Entzündungsreaktion (SIRS) Organversagen:

Lunge, Niere, Herz-Kreislauf

Multiorganversagen und Mortalität

Versagen von mehr als einem Organ erhöht die Mortalität

Akute Pankreatitis•

Komplikationen:–

Infizierte Nekrose –

Chirurgie

(Endoskopie?)–

Pseudozysten

–

Milzvenenthrombose•

Prophylaxe:–

Alkoholabstinenz

–

Überprüfung der Medikation

–

Biliäre

Genese: Not-ERCP innerhalb von 24h–

0-Diät

–

Infusion: 3000 ml/d, 120 ml/h –

Ulkusprophylaxe

–

Peristaltik: Medikamente, Einläufe ! , Magensonde

–

Antibiotika: bei Komplikation (Chinolone

+ Metronidazol

od. Carbapeneme)

–

Schmerzmedikation: Procain, PethidinCave! Morphinderivate

–

Bei nekrotisierendem

Verlauf: Intensivtherapie, ZVK -> ZVD

Therapie der akuten Pankreatitis

Verlauf einer Pankreatitis1. Phase Zwischenphase 2. Phase

Aufnahme 8 –

10 Tage 10 –

20 Tage

X-f

ach

des

Nor

mwe

rts

Pankreas-

nekrose

Infektion der Nekrose oder

Ausheilung

Infizierte Nekrose, Abszess

Sepsis

CRP

Leukozyten

Lipase

Chronische Pankreatitis

Histologie: Fibrose

(progredient)

Atrophie Gangveränderungen

Symptome: Exokrine

Insuffizienz

Steatorrhoe, Gewichtsverlust chronische Schmerzen

Ätiologie der chronischen Pankreatitis

• Alkohol

70 %

•

Seltene Ursachen

5 % Hereditär

Autoimmun Tropisch

Traumatisch Hyperparathyreoidismus

•

Idiopathisch

25 % Gallensteine ?

Reflux

? Missbildungen (p. divisum) ????????

Klinik der chronischen Pankreatitis

•

Stadium 1: präklinisches

Stadium ohne manifeste Symptomatik

•

Stadium 2: rezidivierende

akute Schübe und sekundäre Komplikationen

Komplikationen der chronischen Pankreatitis

•

Obstruktion des Duodenums/Magen•

Obstruktion des Ductus

choledochus

•

Rasche Größenzunahme des Pankreas- “tumors“, Pseudozyste

•

Milzvenenthrombose•

Infektion(en)

•

Gefäßarrosion

Klinik der chronischen Pankreatitis

•

Stadium 1: präklinisches

Stadium ohne manifeste Symptomatik

•

Stadium 2: rezidivierende

akute Schübe und sekundäre Komplikationen

•

Stadium 3: progrediente

exokrine

und endokrine Insuffizenz

(Diarrhoe

mit

Steatorrhoe, weiterem Gewichtsverlust, Symptome des Diabetes mellitus)

Chronische Schädigung

Gangobstruktion:•

Ausfällung kleiner Konkremente

•

Gangobstruktion•

Atrophie

Nekrose-Fibrose

Theorie•

Erstereignis akute Pankreatitis (Sentinel-P)

•

Bindegewebsreaktion (Sternzellen)•

Komplette Heilung möglich (ohne Noxen)

•

Progress bei fortgesetzter Schädigung

Unterschiedliche Ätiologie -

unterschiedliche Mechanismen?

Gangobstruktion:• Alkohol (Sekretzusammensetzung)• Rauchen (Bikarbonatsekretion reduziert)• Cystische

Fibrose

(Eindickung des Sekrets)

• Dialyse (Volumenreduktion)•

Nekrose-Fibrose

(Theorie):• Hyperkalzämie

(Trypsinaktivierung)

• Alkohol (Hypersekretion, intrazell. Trypsinaktiv.)• Hereditäre/tropische Pankreatitis (Trypsinaktiv.)• Rezidivierende biliäre

Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Sonographie:

Chronische PankreatitisCambridge-Klassifikation:

Veränderungen ERCP keine Normaler Gang

und Seitenäste Fraglich - leicht Normaler Gang,

<3 pathologische Seitenäste

mäßig Gang und Seitenäste verändert

schwer Zysten > 10 mm, Kalksteine, Gangobstruktion

Chronische Pankreatitis

Endosonographie

Normales Pankreas Chron. Pankreatitis

Autodigestion Autodigestion -> chron. Pankreatitis

Intrapankreas-spezifischer Trypsin- Inhibitor

o Serinprotease (ca. 25 kD): - PRSS1: Kationisches Trypsinogen (60 – 70 %) - PRSS2: Anionisches Trypsinogen (30 – 35 %) - PRSS3: Mesotrypsinogen (< 5 %)

o Tandemartige Lage auf Chromsom 5, 4 Exone

o Synthese als inaktive Proform Bei 23% pädiatrischer Patienten mit chronischer Pankreatitis wurde eine Mutation in diesem Gen nachgewiesen. Mit 80-90% aller Mutationen ist N34S die wichtigste genetische SPINK1- Veränderung.

Zystische Fibrose (CF)

• autosomal

rezessiv

• Inzidenz: 1:2000 bis 1:3000

•

Mutationen des CFTR (cystic

fibrosis

transmembrane

conductance

regulator)

• CFTR: apikaler

Chloridkanal

• Multiorganerkrankung (Lunge, Pankreas, Leber…)

Therapie der chronischen Pankreatitis:•

Schubtherapie (O-Diät, Ulkusprophylaxe, Thromboseprophylaxe; Infusionen, prokinetische

Therapie, evtl. Antibiose

?)

•

Ernährungstherapie und Alkoholabstinenz•

Therapie der Komplikationen:

–

Schmerztherapie–

Enzymsubstitution (nicht prophylaktisch!)

–

Beseitigung von Abflußhindernissen (ERCP)

–

Therapie der Pseudozysten–

chirurgische Intervention

Pseudozysten/Pankreasnekrosen

•

externe od. interne Drainage bei Größe > 10 cm, Beschwerden, Komplikationen (Infektion)

•

medikamentöse Therapie (Sandostatin

????)

•

chirurgische Zystojejunostomie

Interne Zystendrainage, Nekrektomie:

Chirurgische Therapiemöglichkeiten bei chronischer Pankreatitis

•

Chirurgische Intervention:•

therapierefraktäre Schmerzen

•

nicht beherrschbare Komplikationen•

Duodenalstenose

•

Operative Möglichkeiten:•

Pankreatikojejunostomie

•

Whipple‘sche

Operation•

duodenumerhaltende

Pankreaskopfresektion

•

ausgedehnte Linksresektion

-> Pankreaskarzinom

Differentialdiagnose chronische Pankreatitis -

Pankreaskarzinom

•

Nicht gelöst!–

CA 19-9 (Lewis Antikörper)

–

Sonographie (RF im Pankreas mit Gangerweiterung!, Cholestase, cave: Uncinatuskarzinome!, MTS)

–

Endosonographie: (Infiltratives

Wachstum, Einbruch in den Konfluenz, suspekte Lymphknoten, EUS-Punktion!)

–

CT•

Empfehlung der DGVS:–

operationsfähige Tumoren operieren

–

inoperable Tumoren punktieren

LernzieleAkute Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen, Therapie)Chronische Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen (z. B. Pseudozysten, Schmerzen, Diarrhoe),

Therapie)Differentialdiagnose chronische Pankreatitis –

Pankreaskarzinom

(diagnostische Möglichkeiten)