5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C · 5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C Neue Modelle...

5. INTERNATIONALER FACHTAG

HEPATITIS CNeue Modelle erfolgreicher HCV-Arbeit

S Y L L A B U S5. und 6. Juni 2009

Wien, ÖsterreichGesellschaft der Ärzte in Wien, Billrothhaus

www.hepatitiscfachtag.org

Syllabus_Umschlag 10.06.2009 15:33 Uhr Seite 2

5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C

INHALTSVERZEICHNIS 1. Erhöhte Leberwerte....................................................................................................1 2. Das ABC der Virushepatitis........................................................................................1 3. Epidemiologie, Übertragung und natürlicher Verlauf der HCV-Infektion..................3 4. Therapie der Hepatitis C – Update 2009 ....................................................................4 5. Therapie der Hepatitis C beim Drogenabhängigen ....................................................9 6. HCV-Therapie bei psychiatrischen Begleiterkrankungen .........................................10 7. Hepatitis C und Drogengebrauch – optimierte Patientenbetreuung durch

Netzwerke in Österreich ...........................................................................................10 8. Das Schweizer Hepatitis Netzwerk...........................................................................12 9. Hepatitis B, Übertragung, Prophylaxe und natürlicher Verlauf .................................13 10. Therapie der chronischen Hepatitis B ......................................................................15 11. Chronische Hepatitis D.............................................................................................16 12. Koinfektion mit HBV und HCV bei HIV-infizierten Patienten.....................................17 13. Hepathitis C - rechtliche Aspekte ............................................................................18 14. Interdisziplinäres Patientenmanagement – ............................................................19ein Erfahrungsbericht vom Projekt „Interfall“15. HCV-Therapie bei Drogenabhängigen – ...............................................................19Erfahrungen aus einer Schwerpunktpraxis16. Frühintervention als Maßnahme der Hepatitis-C- Prävention bei

Drogengebrauchern .................................................................................................20


1. Erhöhte Leberwerte

Autor: Univ.-Prof. Dr. Edward Penner MUW, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Wien Was sind die häufigsten Lebererkrankungen? Weltweit sind es wohl alkoholische Lebererkrankungen (Fettleber, Fettleber-Hepatitis, Leberzirrhose), die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung und schließlich die viralen Infektionen der Leber. Schon seltener sind die genetisch bedingten Speicherkrankheiten, wie die Hämochromatose und der M. Wilson. Eine weitere Gruppe umfasst die immunologischen Lebererkrankungen, nämlich die Autoimmunhepatitis, die primär biliäre Zirrhose, wie auch die primär sklerosierende Cholangitis. In dieser Gruppe, und das macht die Sache komplizierter, sind sogenannte Overlap-Syndrome, also Mischbilder zwischen den einzelnen Immunerkrankungen gar nicht so selten. Und schließlich werden medikamentös-induzierte Lebererkrankungen immer häufiger, wobei Antibiotika, nicht-steroidale Antirheumatika und Naturprodukte eine wesentliche Rolle spielen. Nicht vergessen, und das sind Fälle für ausgesprochene Spezialisten sind jene Erkrankungen, die ausschließlich während der Gravidität und mit der Geburt stoppen, nämlich die H. gravidarum, die Präeklampsie, Schwangerschaftscholestase, das HELLP-Syndrom und die akute Schwangerschaftsfettleber.

2. Das ABC der Virushepatitis

Autor: Dr. Parnaz Ordubadi Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, Wien Virushepatitiden stellen weltweit nach wie vor ein ernst zu nehmendes Problem dar. Weltweit sind etwa 350 Mio. Menschen mit dem Hepatitis B Virus und 200 Mio. mit dem Hepatitis C Virus chronisch infiziert. Unter den „klassischen Virushepatitiden“ versteht man die Hepatitiden A, B, C, D und E mit den dazugehörigen Erregern Hepatitis A, B, C, D und E Virus (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV). Aber es gibt weitere Erreger - wie das Zytomegalievirus, das Epstein Barr Virus und das Herpes simplex Virus - die im Rahmen einer generalisierten Infektion eine Begleithepatitis zur Folge haben können. Unter Umständen ist auch die Entwicklung einer schweren Hepatitis möglich, insbesondere bei immungeschwächten Patienten. Nach entsprechenden Auslandsaufenthalten sollte auch an sogenannte „exotische“ Hepatitiden (Gelbfiebervirus, Lassavirus, Arenaviren, Marburgvirus, Ebolavirus, Rift-Valley Virus und andere Bunyaviren) gedacht werden, die auch unter Umständen die Leber schädigen können. Generell werden zwei Krankheitsverläufe mit unterschiedlichen klinischen Bildern unterschieden: Die akute Hepatitis beginnt meist mit einem bis zu einer Woche andauernden „gastroenteritisch grippalen Prodromalstadium“ mit Symptomen wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Druckschmerz im rechten Oberbauch, Abgeschlagenheit und subfebrile Temperatur. Jedoch können manchmal diese Symptome fehlen, v.a. bei Kindern. Darauf folgt die ikterische Phase. Diese ist gekennzeichnet durch Bilirubin-Anstieg, Gelbfärbung der Skleren und Haut, Dunkelfärbung des Harns, Entfärbung des Stuhls, einen Anstieg der Transaminasen (GOT, GPT) und eine mehr oder weniger ausgeprägte Erhöhung der Cholestaseparameter (γ-GT, alkalische

1


Phosphatase). Extrahepatische Manifestationen können begleitend vorkommen (z.B. Arthalgien, Exanthem, Glomerulonephritis). HBV, HCV und HDV können eine chronische Hepatitis verursachen, die durch eine Persistenz viraler Marker über einen Zeitraum länger als 6 Monate definiert ist. Die meisten Betroffenen sind beschwerdefrei, unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Leistungsabfall, Abgeschlagenheit und leichte Schmerzen im rechten Oberbauch können vorkommen. Die Gefahr bei chronischer Virushepatitis besteht darin, dass es zu einer Progression der Erkrankung zu Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom kommen kann. Eine Infektion mit HAV, das fäkal-oral übertragen wird und eine 2-wöchige bis 2-monatige Inkubationszeit zeigt verläuft selbstlimitierend und geht nie in einen chronischen Verlauf über. Fulminante Verlaufsformen sind extrem selten. HAV-gefährdetes Personal und Reisende in HAV-Endemiegebiete können sich durch eine aktive Immunisierung (Impfung mit formalininaktivierter Vakzine) schützen. Das HEV kommt in unseren Breitengraden so gut wie nie vor. Bei einer Reiseanamnese in bestimmte Gebiete Asiens, Afrikas und Mexikos sollte man an diese Infektion denken, die meist ähnlich „harmlos“ verläuft wie die Hepatitis A. Jedoch ist ein gefährlicher Verlauf mit einem akuten Leberversagen bei Schwangeren möglich (Mortalität bei Schwangeren bis zu 20%). Die HEV-Infektion zeigt keine Chronifizierung. Das HBV wird parenteral, sexuell und vertikal übertragen. Eine Infektion kann durch eine 3-teilige Impfung (Zeitpunkte: 0, 1, 6 Monate) vermieden werden, wobei ein Impfschutz bei einem Ak-Titer ≥10 IE/l besteht. Eine akute Hepatitis B heilt meist spontan aus und geht nur in etwa 10% der Fälle in einen chronischen Verlauf über. Häufig entwickelt sich jedoch nach einer Infektion – besonders wenn sie im ersten Lebensjahr stattfindet – ein primär chronischer Verlauf. Etwa 1% aller akuten Hepatitis B-Fälle verlaufen fulminant. Zur Therapie der chronischen Hepatitis B stehen derzeit Interferon α und Nukleosid/Nukleotidanaloga zur Verfügung. Das HDV ist ein inkomplettes Virus, das für seine Replikation die Hülle des HBV benötigt. Am häufigsten sind Simultaninfektionen mit HBV und HDV, seltener sind Superinfektionen. Generell hat eine HBV/HDV-Coinfektion eine schlechtere Prognose als eine HBV-Monoinfektion. Die Übertragung des HCV erfolgt parenteral (z.B. durch iv. Drogenabusus, Piercing oder Tätowieren). Die Übertragung durch Blutkonserven oder andere Blutprodukte ist extrem selten geworden, seit alle Spender mittels PCR getestet werden. Ist die Mutter zum Zeitpunkt der Geburt mit HCV infiziert so besteht ein Risiko von etwa 5%, dass die Infektion auf das Kind übertragen wird. Eine Übertragung durch Sexualkontakte ist extrem selten, aber nicht auszuschließen. In 30%-40% der Fälle bleibt der Infektionsweg unklar. Nach einer Infektion kommt es nur sehr selten zum Auftreten einer akuten Hepatitis, wesentlich häufiger ist ein primär chronischer Verlauf. 50-70% der akuten Hepatitis C Fälle gehen in einen chronischen Verlauf über. Eine Schutzimpfung existiert nicht. Die Therapie der chronischen Hepatitis C erfolgt mit pegyliertem Interferon α und Ribavirin, wobei in Zukunft zusätzliche „neue“ Substanzen des STAT-C (Specifically Targeted Antiviral Therapy for HCV) Konzeptes, wie Proteasehemmer, Polymerasehemmer und Helicasehemmer hinzugefügt werden, die höhere Heilungschancen versprechen.

2


3. Epidemiologie, Übertragung und natürlicher Verlauf der HCV-Infektion

Autor: Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Univ.-Klinik für Innere Medizin Auenbruggerplatz 15 A-8036 Graz [email protected] Hepatitis C gehört zu den häufigsten chronischen Infektionskrankheiten – Schätzungen zufolge sind 3% der Weltbevölkerung (200 Mio. Menschen) infiziert. Die Durchseuchung mit dem Hepatitis C Virus (HCV) zeigt in Europa sowohl ein Süd-Nord- als auch ein Ost-West-Gefälle; in Österreich wird sie auf 1% geschätzt (ca. 80 000 Personen). Das Hepatitis C Virus wurde 1989 entdeckt, aber bereits zuvor war die Erkrankung unter dem Namen Non-A-non-B-Hepatitis bekannt. Die Übertragung der Hepatitis C erfolgt ausschließlich parenteral durch direkten Blutkontakt. Die meisten Patienten (ca. 30%) wurden vor 1990 durch Blutkonserven oder Blutprodukte infiziert. Die zweitwichtigste Infektionsquelle ist der intravenöse Drogenmissbrauch (ca. 20%) – leider passieren auch heutzutage durch sog. ‚needle sharing’ immer wieder Neuinfektionen. Bei etwa 50% bleibt die Infektionsquelle unbekannt – hier sind vorwiegend iatrogene Ursachen zu vermuten, wie nicht erinnerliche Bluttransfusionen, Injektionen mit kontaminierten Spritzen, endoskopische oder chirurgische Eingriffe ohne adäquate Hygienemassnahmen, etc. Die chronische Hepatitis C macht, abgesehen von Müdigkeit, kaum Beschwerden und bleibt daher häufig unerkannt. Personen mit dauernd erhöhten Leberwerten, aber auch Empfänger von Bluttransfusionen vor 1992 (d.h. vor Einführung der routinemäßigen anti-HCV Testung der Blutkonserven) und aktuell bzw. ehemals intravenös Drogensüchtige sollten konsequent auf HCV getestet werden. Der Verlauf einer unbehandelten chronischen Hepatitis C ist in den meisten Fällen mild – 80% der Infizierten zeigen keine Folgekrankheiten. In 20% führt HCV jedoch zu Leberzirrhose (nach durchschnittlich 20 Jahren) und 5% entwickeln ein hepatozelluläres Karzinom (nach durchschnittlich 30 Jahren). Die Zirrhoserate verdoppelt sich durch gleichzeitigen Alkoholkonsum von >50 Gramm pro Tag.

3


4. Therapie der Hepatitis C – Update 2009

Autoren: Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler Dr. Parnaz Ordubadi Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler Wilhelminenspital, 4. Medizinische Abteilung Tel: +43 1 49150-2401 Fax: +43 1 49150-2409 e-mail: [email protected]

Derzeitige Standardtherapie und Therapieziel Der derzeitige Standard besteht aus einer Kombination aus einem pegylierten Interferon α (Peginterferon) und Ribavirin. Auf Grund der langen Serumhalbwertszeit der Peginterferone ist eine einzige Injektion pro Woche ausreichend. Derzeit stehen in Österreich zwei pegylierte Interferone zur Verfügung: Pegasys® (Peginterferon α-2a) und Pegintron® (Peginterferon α-2b). Die jeweils empfohlenen Dosierungen für Interferon und Ribavirin (Copegus®, Rebetol®) sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Das primäre Therapieziel besteht in einer dauerhaften Viruselimination, die auch als „Sustained virological response“ (SVR) bezeichnet wird. Dies entspricht jener Gruppe von Patienten, die unter Therapie HCV-RNA negativ werden und nach einer Verlaufsbeobachtung von mindestens 6 Monaten negativ bleiben. Diese Patienten gelten als geheilt. Mit der derzeitigen Standardtherapie kann bei 35-50% aller Patienten mit Genotyp 1 und 4 bzw. bei 80-90% aller Patienten mit Genotyp 2 und 3 eine SVR erzielt werden. Besonders jene Patienten, die bereits nach 4 Wochen Therapie eine negative PCR aufweisen („rapid virologic response“; RVR), haben hervorragende Chancen auf eine SVR. Das Konzept der individualisierten Therapiedauer Es hat sich gezeigt, dass der wichtigste Parameter zur Beurteilung der Chancen, eine SVR zu entwickeln, das virologische Ansprechen während der Frühphase der antiviralen Therapie ist: Je früher im Laufe der Therapie die HCV-RNA aus dem Serum verschwindet, desto höher sind die Chancen, eine SVR zu erzielen und desto kürzer ist die Behandlungsdauer, die notwendig ist. Es wird deshalb empfohlen, die Therapiedauer individuell – abhängig vom virologischen Ansprechen des Patienten – zu wählen. Individuelle Therapiedauer bei Genotyp 1 Vier Wochen nach Therapiebeginn sollte erstmals eine PCR durchgeführt werden (Bedeutung siehe weiter unten). Nach 12 Wochen Therapie wird neuerlich der Virustiter im Serum bestimmt. Falls zu Woche 12 die Viruskonzentration nicht um mindestens 2 dekadische Logarithmen (d.h. um mehr als 99%) im Vergleich zum Ausgangswert vor Therapiebeginn gesunken ist, sollte die Therapie abgebrochen werden, da eine Interferonresistenz anzunehmen ist. Bei Patienten, bei denen die Viruskonzentration zu Woche 12 um mehr als 99% gesunken ist, wird die Therapie zunächst bis Woche 24 fortgesetzt (= Monat 6). Ist zu diesem Zeitpunkt das Virus im Serum mittels PCR noch nachweisbar, wird die Therapie abgebrochen. Bei negativer PCR zu Woche 24 wird die Therapie je nach

4


Viruskinetik (siehe unten) bis Woche 48 bzw. bis Woche 72 fortgesetzt und dann beendet. Einige Studien (Zeuzem et al, Ferenci et al, Mangia et al, Yu et al) zeigten, dass bei Patienten, die bereits zu Woche 4 PCR negativ sind (RVR), auch durch eine Verkürzung der Therapiedauer auf 24 Wochen sehr gute Heilungsraten (SVR 77% - 90%) erzielt werden können. Dies gilt insbesondere für Patienten, die vor Therapiebeginn eine niedrige Viruslast aufweisen (je nach Studie <600.000 IU/ml bzw. <800.000 IU/ml). Da mehrere Studien (Berg et al, Sánches-Tapias et al, Pearlman et al, Mangia et al) klar zeigen, dass bei Patienten, bei denen zu Woche 12 die Viruskonzentration zwar um mehr als 99% gesunken ist, aber immer noch Virus nachweisbar ist, die SVR Raten durch eine Verlängerung der Therapie auf 72 Wochen signifikant erhöht werden können, ist in solchen Fällen eine Verlängerung der Therapiedauer zu empfehlen. Abbildung 1 zeigt das von uns derzeit empfohlene Therapieschema bei chronischer Hepatitis C Genotyp 1.

Individuelle Therapiedauer bei Genotyp 2 und 3 Derzeit ist die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C mit Genotyp 2 und 3 eine Kombinationstherapie mit pegyliertem Interferon α und Ribavirin durch 24 Wochen. Zwei Studien (Shiffman et al, Lagging et al) zeigten, dass auch bei Patienten, die zu Woche 4 PCR negativ sind (RVR), keine generelle Verkürzung der Therapie auf weniger als 24 Wochen empfohlen werden sollte, da dadurch die Chance, eine SVR zu erzielen, reduziert wird. Nur bei jenen Patienten, die eine RVR aufweisen und die Therapie sehr schlecht vertragen, sollte eine Verkürzung der Therapiedauer auf 12-16 Wochen erwogen werden. Patienten, die zu Woche 4 noch PCR positiv sind, weisen in allen Studien nach einer 24-wöchigen Therapie relativ niedrige SVR Raten auf. Daher sollte bei diesen Patienten über eine Verlängerung der Therapiedauer auf 48 Wochen diskutiert werden. Abbildung 2 zeigt das von uns derzeit empfohlene Therapieschema bei chronischer Hepatitis C mit Genotyp 2 und 3. Es ist hinzuzufügen, dass zurzeit über eine Dosiserhöhung von Ribavirin auf 1000-1200 mg (je nach Körpergewicht) diskutiert wird. Nebenwirkungen und Indikationsstellung Im Rahmen der antiviralen Therapie können eine Reihe von Nebenwirkungen auftreten und zahlreiche Kontraindikationen sind zu beachten (siehe Tabelle 2 und 3). Die Therapieindikation sollte daher ausnahmslos durch einen Spezialisten nach sorgfältigem Abwägen aller Vor- und Nachteile gestellt werden. Neue Substanzen In zahlreichen frühen klinischen Studien werden neue Substanzen, die in den Lebenszyklus des Virus eingreifen und spezifische HCV-Enzyme hemmen, getestet. Dieses Therapiekonzept wird als STAT-C (Specifically Targeted Antiviral Therapy for HCV) bezeichnet. Zu diesen Substanzen gehören unter anderem Proteasehemmer, Polymerasehemmer und Helicasehemmer. Vor allem die Proteasehemmer Telaprevir und Boceprevir lieferten in Phase 2 Studien (PROVE-1 und PROVE-2) hervorragende Ergebnisse und konnten im Vergleich zur Standardtherapie die SVR-Raten um etwa 20% steigern.

5


Tabelle 1: Dosierungsschema

Pegyliertes Interferon α plus Ribavirin (Copegus®, Rebetol®)

Peginterferon α-2a (Pegasys®) 180

µg

1 x wö. s.c.

oder

Peginterferon α-2b (Pegintron®)

1,5 µg/kg KG 1xwö. s.c.

Genotyp 1 und 4: 1200mg tgl. (bei

einem KG >75kg) bzw. 1000mg tgl.

(bei einem KG <75kg)

Genotyp 2 und 3: 800mg tägl.

Tabelle 2: Nebenwirkungen der antiviralen Therapie mit Peginterferon α und Ribavirin

Nebenwirkungen von Interferon α

• „grippeartige“ Symptome wie Fieber, Kopfschmerzen und Übelkeit

• Müdigkeit, Schlafstörungen, Depressionen

• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust

• Gastrointestinale Unverträglichkeit, Diarrhö

• Laborveränderungen: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Hypertriglyceridämie

• Schilddrüsenfunktionsstörungen

• Haarausfall

• Exantheme

• Induktion von Autoimmunerkrankungen

Nebenwirkungen von Ribavirin

• Laborveränderungen: Hämolytische Anämie, Hyperuricämie

• Teratogenität

• Exantheme, Pruritus

• Appetitlosigkeit

• Husten

• Schlafstörungen

6


Tabelle 3: Kontraindikationen gegen eine antivirale Therapie

Kontraindikationen gegen Interferon α

• Thrombozytopenie (< 50.000/µl), Leukozytopenie (< 2000/µl)

• Schwere Allgemeinerkrankungen

• Autoimmunerkrankungen

• Schwangerschaft oder unzureichende Kontrazeption

• Endogenen Depression, Schizophrenie, Epilepsie

• Aktiver Drogen- oder Alkoholabusus

• Psoriasis und andere Hauterkrankungen

• Dekompensierte Leberzirrhose

• Hepatische Enzephalopathie, Aszites, Ösophagusvarizen

Kontraindikationen gegen Ribavirin

• Anämie

• Symptomatische koronare Herzkrankheit

• Vorsicht bei Vorliegen von vaskulären Risikofaktoren (Diabetes

mellitus, Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus, Adipositas)

• Gicht

• Alter über 65 Jahre (Indikation nur mit Vorsicht durch einen

Spezialisten)

7


8


5. Therapie der Hepatitis C beim Drogenabhängigen

Autor: Priv.-Doz. Dr. Markus Backmund Praxiszentrum im Tal (pit), München Nachdem in den ersten Leitlinien (NIH 1997, EASL 1999) zur Behandlung der Hepatitis C Opioidabhängigkeit als Kontraindikation wegen der vermuteten Unzuverlässigkeit und anzunehmenden hohen Reinfektionsrate angesehen worden sind, änderte sich die Behandlungseinstellung in den letzten zehn Jahren. Die Prävalenz der Hepatitis C unter Drogenabhängigen beträgt je nach Gebiet über 90% (Backmund et al. 2003, Reimer et al. 2005). Unsachgemäßer intravenöser Konsum ist Hauptursache der Neuinfektionen. In mehreren Studien konnte mittlerweile gezeigt werden, unter welchen Bedingungen Opioidabhängige mit chronischer Hepatitis C sehr erfolgreich behandelt werden können. Immer deutlicher wurde dabei, dass das Therapiemanagement der Komorbiditäten wie Depressionen, Psychosen, Angsterkrankungen eine wichtige Rolle spielen (Backmund et al. 2001, 2006a und b, Reimer et al. 2005a und b, Schäfer et al. 2004). Der beste Zeitpunkt und das beste Setting für eine erfolgreiche Hepatitis C Therapie bei opioidabhängigen ist die Substitutionsbehandlung. Das Wissen um die optimale Behandlung der verschiedenen psychiatrischen und somatischen Erkrankungen muss vor Ort gebündelt sein oder durch Kooperation erreicht werden. Backmund M, Meyer K, von Zielonka M, Eichenlaub D. Treatment of hepatitis C infection in injection drug users. Hepatology 2001a 34: 188-193. Backmund M, Meyer K, Wächtler M, Eichenlaub D. Hepatitis C virus infection in injection drug users in Bavaria: Risk factors for seropositivity. Eur J Epidemiol 2003; 18: 563-568. Backmund M, Meyer K. Hepatitis –C-Therapie während der Substitutionsbehandlung. Suchtmed 2006a; 8: 115-118 Backmund M, Hinrichsen H, Rossol S, Schütz C, Soyka M, Wedemeyer H, Reimer J. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS e.V.): Therapie der chronischen Hepatitis C bei intravenös Drogengebrauchern. Suchtmed 2006b; 8: 129-133 EASL. EASL Consensus Statement – International Consensus Conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999; 30: 956-961. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Panel Statement: Management of Hepatitis C. Hepatology 1997; 26 (suppl): 71S-77S. Reimer J, Schulte B, Castells X, Schaefer I, Lorenzen J, Heinemann A, Polywka S, Haasen C, Backmund M, Krausz M. Guidelines for Treatment of Hepatitis C Virus Infection in Injecting Drug Users: Status Quo in the European Union Countries. Clin Infect Dis 2005a; 40 Suppl 5: S373-378. Reimer J, Backmund M, Haasen C. New psychiatric and psychological aspects of diagnosis and treatment of hepatitis C and relevance for opiate dependence. Curr Opin Psychiatry 2005b; 18: 678-683. Schäfer M, Heinz A, Backmund M. Treatment of chronic hepatitis C in patients with drug dependence: time change the rules? Addiction 2004; 99: 1167-1175.

9


6. HCV-Therapie bei psychiatrischen Begleiterkrankungen

Autor: Priv.-Doz. Dr. M. Schäfer Evang. Huyssens Stiftung / Knappschaft GmbH, Essen Vorbekannte psychische Erkrankungen gelten immer noch als Kontraindikationen gegen eine Behandlung der chronischen Hepatitis C mit Interferon-alpha (IFN-α). In den letzten Jahren konnte jedoch gezeigt werden, daß Patienten mit psychischen Störungen ein ca. 6-8fach erhöhtes Risiko haben, mit dem Hepatitis C Virus infiziert zu sein. Umgekehrt ist wenig darüber bekannt, ob z.B. durch die Notwendigkeit einer dauerhaften Therapie mit Psychopharmaka das Risiko einer Leberzirrhose bei dieser Patientengruppe steigt. Zumeist wird die Therapie verweigert, da angenommen wird, daß psychiatrisch vorbelastete Patienten ein erhöhtes Risiko haben, schwerwiegende IFN-assoziierte psychische Nebenwirkungen zu entwickeln (z.B. Depressionen, Suizidgedanken) und daher die Therapie frühzeitig abzubrechen. Zudem fehlen immer noch weitgehend interdisziplinäre Konzepte, um die Patienten gleichzeitig durch verschiedene medizinische Fachrichtungen betreuen zu lassen. Die aktuelle Datenlage aus Studien der letzten Jahre zeigt, daß Patienten mit Depressionen und Angststörungen, aber auch Patienten mit schizophrenen Psychosen mit ähnlichen Ansprechraten wir psychisch gesunde Kontrollgruppen behandeln werden können (Schaefer et al. 2003, Schaefer et al. 2007). Es konnten bisher keine erhöhten Abbruchquoten und auch keine generell erhöhte Nebenwirkungsrate gezeigt werden. Zwar gelten vorbestehende depressive Störungen als Risikofaktor für unter der Behandlung mit IFN-auftretende Depressionen. Jedoch lassen sich Depressionen gut akut mit modernen Antidepressiva behandeln (Kraus et al. 2008). Es gibt sogar Hinweise dafür, daß insbesondere bei Patienten mit vorbestehenden psychischen Störungen eine präventive und begleitende Therapie mit Antidepressiva Depressionen während einer antiviralen Therapie mit IFN-α und Ribavirin verhindern oder in ihrer Schwere reduzieren kann. Zudem scheinen Patienten mit einer vorbestehenden psychischen Störung unabhängig von der virologischen Response langfristig eher von einer IFN-Therapie zu profitieren. Psychische Störungen sind daher in den aktualisierten deutschen Leitlinien Hepatitis der DGVS 2009 keine Kontraindikationen mehr für eine antivirale Behandlung der chronischen Hepatitis C mit pegyliertem Interfero-alpha. Insgesamt werden jedoch Zentren benötigt, die dem interdisziplinären Bedarf dieser Patientengruppe gerecht werden können.

7. Hepatitis C und Drogengebrauch – optimierte Patientenbetreuung durch Netzwerke in Österreich

Autor: Dr. Hans Haltmayer Ambulatorium Ganslwirt, Wien Prävalenzschätzungen zufolge sind etwa 60% der IV-Drogenabhängigen mit dem Hepatitis C-Virus (HCV) infiziert. Zusätzlich zur Hepatitis C sind Drogenkonsumenten in der Regel mit psychischen und sozialen Problemen konfrontiert. Die Interaktionen dieser Probleme mit der Behandlung der chronischen Hepatitis C (cHC) sind in die Entscheidung zur Behandlung mit einzubeziehen, was in der Praxis für die Behandler eine große Herausforderung darstellen kann. Dementsprechend braucht es bei

10


dieser mehrfach belasteten Patientengruppe eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, um so eine effektive Abklärung, Vorbereitung und Behandlung erreichen zu können. Ein weiterer Schlüssel zur effektiven Behandlung der cHC bei dieser Patientengruppe ist die Substitutionsbehandlung. Derzeit befinden sich in Österreich mehr als 10.000 Patienten in Therapie, 6788 davon in Wien. In Wien erfolgt überwiegend sowohl die Indikationsstellung (75,1%) als auch die Weiterbehandlung (84,4%) im Niedergelassenen Bereich, vornehmlich durch ÄrztInnen für Allgemeinmedizin. Die Einbeziehung der niedergelassenen ÄrztInnen in ein Betreuungsnetzwerk ist also ein wesentlicher Faktor für einen erfolgreichen Zugang dieser Patienten zum Behandlungssystem. In der Praxis erweisen sich Patienten mit cHC in Substitutionsbehandlung als für eine antivirale Therapie besonders gut geeignet: Diese Patientengruppe ist kontinuierlich in eine Betreuung eingebunden, an regelmäßige Medikamenteneinnahme gewöhnt und lebt zu einem großen Teil in einem stabilen sozialen Umfeld. Abgesehen von medizinischen Kontraindikationen bestehen bei Substitutionspatienten keinerlei Einschränkungen für eine antivirale Behandlung. Bei entsprechender Vorbereitung und Betreuung haben Drogenpatienten eine gleich gute Heilungschance wie Nichtdrogenpatienten. Eine maßgebliche Unterstützung der Erfolgsaussichten stellt eine Vernetzung der Behandler dar. Die Erfahrung zeigt, dass der persönliche Kontakt zwischen den betreuenden Stellen sehr hilfreich ist, was den Informationsaustausch über die Behandlung an sich sowie die Zuweisungs- und Behandlungsmodalitäten betrifft. Dies ermöglicht auch eine entsprechende Information des Patienten im Zuge der Zuweisung, etwa über Ansprechpartner, Ambulanzzeiten, mitzubringende Unterlagen etc., was für Patienten mit einer niedrigen Frustrationsschwelle eine bedeutende Hilfestellung darstellen kann. Seit Dezember 2006 veranstaltet nun die Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS) in Kooperation mit der Ärztekammer für Wien interdisziplinäre Qualitätszirkel (QUZ) zum Thema Hepatitis und Drogengebrauch. Bislang fanden zwölf Veranstaltungen statt, weiter drei sind für Juni bis Dezember 2009 geplant (13.-15.QUZ). Die QUZ sind DFP-approbiert und für das ÖÄK-Diplom Substitutionsbehandlung anrechenbar. Die Ausrichtung ist praxisorientiert und interdisziplinär. Ziel ist die Vermittlung des aktuellen Standes in Vorbetreuung, Diagnostik und Behandlung von Drogengebrauchern mit Hepatitis (B/C) sowie die Vernetzung, der in die Behandlung eingebundenen Disziplinen. Besonders geschätzt wird von den TeilnehmerInnen die Möglichkeit, relevante Fragen aus der Praxis direkt an den internistischen Experten stellen zu können. Als Experten stehen führende Hepatologen zur Verfügung. Die Inhalte der Veranstaltung werden protokolliert und anschließend elektronisch verschickt. Die Protokolle sind als Download unter www.oegabs.at erhältlich.

11


TeilnehmerInnen sind überwiegend Niedergelassene ÄrztInnen für Allgemeinmedizin und FachärztInnen für Psychiatrie, ÄrztInnen aus Drogenspezialeinrichtungen, AmtsärztInnen, SozialarbeiterInnen und VertreterInnen von Selbsthilfegruppen. Bisher konnten in Wien 249 verschieden Personen mit dieser Veranstaltungen erreicht werden. Ähnliche Qualitätszirkel haben sich mittlerweile auch in Innsbruck (T), in Linz (OÖ) und in Wiener Neustadt (NÖ) etabliert.

8. Das Schweizer Hepatitis Netzwerk

Autor: Dr. Philip Bruggmann ARUD Zürich Die suchtmedizinische Versorgung von Drogenkonsumierenden in der Schweiz gestaltet sich sehr heterogen. So werden Opiatabhängie zur Hälfte von niedergelassenen Allgemeinmedizinern und zur andern Hälfte von ambulanten Institutionen substituiert. Letztere sind mehrheitlich psychiatrisch geleitet, eine somatische Versorgung vor Ort findet kaum oder nur punktuell statt. Viele der substituierenden Hausärzte versorgen weniger als 5 Drogenkonsumenten. Dies sind mitunter die Gründe, dass bezüglich somatischer Versorgung und insbesondere bezüglich Hepatitis C eine Grosszahl von Suchtpatienten in der Schweiz unterversorgt ist. So konnte gezeigt werden, dass 50% aller Methadonpatienten im Kanton Zürich inadäquat abgeklärt sind bezüglich Hepatitis C. Im Gegensatz zu 44% Behandlungsrate unter Nicht-Drogengebrauchern wurden im Kollektiv der Schweizerischen Hepatitis C Kohorte nur 8% aller Methadonpatienten behandelt. Gründe sind in mangelndem Wissen und fehlender Priorität auf Patientenseite, unvollständigen Fachkenntnissen der Grundversorger, ungenügendem somatischen Angebot in der Suchtmedizin und inadäquaten Hepatitis C Therapiesettings für Suchtpatienten zu sehen. Hepatitis C Therapien werden in der Schweiz selten am selben Ort wie die Substitution angeboten. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass dies das ideale Setting wäre, um auch Patienten eine Behandlung anbieten zu können, die in der hepatologischen Praxis aus verschiedenen Gründen nicht therapiert werden können. Das Angebot einer HCV Therapie vor Ort ist für Suchtinstitutionen oder spezialisierte Hausärzte aus politischen und krankenversicherungstechnischen Gründen nicht immer möglich. Im vergangenen Jahr sind in der Schweiz verschiedene Initiativen ergriffen worden, um diese ungenügende Versorgungssituation zu verbessern. Eine Sensibilisierungskampagne von Infodrog, initiiert vom Bundesamt für Gesundheit, hat zum Ziel das Wissen über Hepatitis C bei Drogenkonsumenten, Mitarbeitenden von Suchtinstitutionen und letztendlich auch bei der versorgenden Ärzteschaft nachhaltig zu verbessern (www.hepch.ch). Schulungen, Informationsmaterialen und Aktionswochen werden wiederkehrend zielgruppenspezifisch im ganzen Land eingesetzt. Als alternative Versorgung zum Alles - unter -einem - Dach Modell ist das Netzwerk unter spezialisierten Fachleuten und Institutionen zu sehen. So entstanden und entstehen in mehreren Schweizer Städten Netzwerke von Psychiatern, Leber- und Suchtspezialisten, Pflegefachpersonen und Gefängnisärzten. Ziel dieser Netzwerke ist durch gegenseitige Weiterbildung zwischen den Fachspezialisten, Ausbildung von

12


Fachkräften, neu aufgebauten Versorgungsstrukturen und Gewinn von Evidenz durch gemeinsam erhobene Daten die Versorgungslage zu verbessern. So halten beispielsweise Hepatologen innerhalb eines solchen Netzwerkes Hepatitis C Sprechstunden in Suchtinstitutionen ab, bilden die dort anwesenden Ärzte in den Kenntnissen zur Durchführung der HCV Therapie aus und erwerben sich die notwendigen Kenntnisse für einen akzeptierenden Umgang mit Drogenkonsumierenden. Erfahrene Fachleute innerhalb des Netzwerkes stehen KollegInnen im Hintergrund mit Rat zur Seite. Regelmässige Weiterbildungsveranstaltungen steigern das Fachwissen innerhalb des Netzwerkes und fördern den persönlichen Austausch, der für die erfolgreiche gemeinsame Betreuung von Patienten unabdingbar ist. Für die Zukunft ist eine nationale Koordination dieser Netzwerke mit Unterstützung der Fachgesellschaften für Suchtmedizin und Hepatologie geplant. Dadurch sollen die einzelnen Netzwerke von den gegenseitigen Erkenntnissen profitieren, sich austauschen und bei der Entwicklung neuer Netzwerke in andern Städten behilflich sein. Miteinbezogen in die Koordination sollen auch die Aktivitäten der weiterlaufenden Sensiblisierungskampagne von Infodrog.

9. Hepatitis B, Übertragung, Prophylaxe und natürlicher Verlauf

Autor: Dr. Andreas Maieron Krankenhaus der Elisabethinen, 4. Interne, Linz Die Hepatitis B ist eine Infektionskrankheit mit globaler Bedeutung. 88 % der Weltbevölkerung leben in Gebieten mittlerer (2 bis 7 %) bis hoher (>8 %) HBV-Prävalenz. Zirka 2 Milliarden Menschen haben eine Infektion durchgemacht. 350 bis 400 Millionen Menschen leiden an einer chronischen Hepatitis B, von diesen sterben 25 bis 40 % an Leberzirrhose oder Leberkrebs. Insbesondere die Gebiete südlich der Sahara bzw. Südostasien sind Gebiete mit einer hohen (>8 %) Prävalenz. In Europa gibt es ein klares Nord-, Südgefälle mit Seroprävalenzen < 0,2 % im UK bis hin zu Serumprävalenzen von 1 bis 5 % in Süd- und Südosteuropa. Zudem gibt es auch einzelne Inseln, wie z.B. Rumänien mit Seroprävalenzenraten über 5 %. In österreichischen Hepatitisambulanzen ist lediglich ein geringer Teil der CHB Patienten ohne ursprünglich aus Österreich, die überwiegende Mehrzahl der Patienten hat einen Mirgrationshintergrund, bei uns vor allem vom Balkan und von der Türkei. Die Klinik der Hepatitis B ist wenig typisch, die Patienten leiden im Rahmen einer akuten Infektion an Fieber, Müdigkeit, Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl im Oberbauch, Gelenksschmerzen. Ein Ikterus liegt abhängig vom Alter oft bei Patienten unter 5 Jahren in weniger als 10 % der Fälle bei älteren Patienten in 30 bis 50 % der Fälle vor. Die Übertragung der Hepatitis B erfolgt vornehmlich über ungeschützten Sexualverkehr, I. v. Nadeln außerdem besteht eine große Wahrscheinlichkeit der vertikalen Transmission, abhängig von der Viruslast. Auch das gemeinsame Leben in einem Haushalt mit einem chronischen Hepatitis B Patienten, wie der gemeinsame Gebrauch von Rasierern, Zahnbürsten, Ohrringe oder Piercings, ebenso wie Tattooing können zu einer Übertragung führen.

13


Keine Übertragung erfolgt durch normalen sozialen Kontrakt, inklusive Küssen auf den Wangen, Husten, Niesen, Umarmen, Händchen halten. Auch erfolgt keine Übertragung bei Gerichten, die durch einen chronischen Hepatitis B Patienten zubereitet wurden. Die Durchseuchungsrate von IVDU-Patienten ist sehr unterschiedlich. Abhängig von der untersuchten Region leiden zwischen 0 und 21 % der Drogenpatienten an einer chronischen Hepatitis B Infektion. Durchgemacht haben je nach untersuchter Region zwischen 20 und 85 % eine chronische Hepatitis B. Die wirksamste Prophylaxe ist die Impfung. Diese sollte routinemäßig bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt werden. Bei Patienten von HBs-Antigen positiven Müttern sollte zudem unmittelbar postpartal eine Immunisierung mit Hepatitis B Immunglobulin erfolgen. Bei Erwachsenen besteht eine klare Impfempfehlung für Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung, Dialysepatienten, HIV-Patienten, Patienten die im gleichen Haushalt mit einem chronischen Hepatitis B Patienten leben, Patienten die i. v. Drogen konsumieren sowie sexuell aktive Personen mit multiplen Partnern, des weiteren sollten Homosexuelle, Reisende in Ländern mit hoher HBV-Prävalenz sowie Mitarbeitern und Klienten von Substitutionseinrichtung, Homosexuellenberatungsstellen, Gefängnissen, Behinderteneinrichtungen geimpft werden. Die HBV-Impfung, eine fllächendeckende HBV-Impfung zeigt klar, dass es zu einer Reduktion der Mortalität an Hepatitis B Komplikationen kommt. Der Spontanverlauf der HBV-Infektion ist gekennzeichnet am Anfang durch eine immuntolerante Phase mit hoher Virämie, normalen Transaminasen. In dieser Krankheitsphase besteht keine relevante chronische Hepatitis, die einer Therapie bedarf. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer immunaktiven Phase mit hoher Virämie und deutlich erhöhten Transaminasen in dieser Phase ist eine Progression zur Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom möglich. Von der hochreplikativen Phase kommt es in ca. 10 % pro Jahr zu einer niedrigreplikativen Phase mit niedriger DNA und normalen Transaminasen. Dieser Zustand wird auch inaktiver Carrierstatus genannt. Es besteht eine gering entzündliche Aktivität, keine Therapieindikation, allerdings die Gefahr einer Reaktivierung insbesondere bei Immunsuppression. Bei einigen wenigen Patienten kommt es zur einer Immunität mit negativ werdender Hepatitis B DNA und negativ werden des HBs-Antigens und normalen Transaminasen. Dieser Zustand kann auch als Heilung bezeichnet werden. Bei Patienten die an einer chronischen Hepatitis B leiden, besteht die Gefahr, dass es zu einer Progression hin zur Zirrhose kommt. Wesentliche Progressionsfaktoren sind die Dauer der Erkrankung, zusätzlicher Alkoholkonsum sowie auch eine eventuelle Immunsuppression oder HIV-Co- Infektion. Ziel einer antiviralen Therapie ist es die Progression in Richtung Zirrhose, Dekompensation und hepatozellulärem Karzinom zu verhindern.

14


10. Therapie der chronischen Hepatitis B Autor: Univ.-Prof. Dr. MARKUS PECK-RADOSAVLJEVIC Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Univ.-Klink für Innere Medizin III, Wien Ca. 88% der Weltbevölkerung leben in Gebieten mit mittlerem bis hohem Auftreten des Hepatitis-Virus (HBV), was einer Prävalenz von 2-7% bzw. >8% entspricht. Schätzungen zufolge sind weltweit ca. 350-400 Mio. Menschen chronisch mit dem HBV infiziert, 25-40% von ihnen sterben an Leberzirrhose oder Leberkrebs. In Österreich liegt die Prävalenz der chronischen Hepatitis B bei 0,3-2,5%. Klinische Marker Klinische Marker einer chronischen Hepatits B (CHB) sind der Nachweis von HBV-DNA (direkter Virusnachweis), Veränderungen der Leberfunktionsparameter (Aminotransferasen, GPT), serologische Marker der Hepatitis B (HBeAg, HBsAg) sowie der histologische Nachweis von Entzündung bzw. Fibrose/Zirrhose. Bei fast jeder chronischen Hepatitis B ist das HBsAg nachweisbar. Das HBeAg wird nicht immer exprimiert sondern nur bei der HBeAg+ Form. Bei der Hepatitis B mit “Precore-Mutante“ gibt es keine Expression von HBeAg (HBeAg- CHB). Die Indikation zur Behandlung besteht bei beiden Virustypen in Abhängigkeit von der entzündlichen Aktivität, der Höhe der Virusreplikation und dem bereits vorliegenden Leberschaden. Unterschiedliche Therapiekonzepte Für die Behandlung der CHB stehen zwei unterschiedliche therapeutische Ansätze zur Verfügung: Während es durch immunstimulierende Therapeutika wie Interferon-α (IFN-α) zur verminderten Virusvermehrung und im Idealfall zur immunologischen Kontrolle der Erkrankung mit anhaltendem Ansprechen („sustained response“) ohne weiteren Bedarf an antiviralen Substanzen kommt, wird durch direkt antiviral wirkende Substanzen wie Nukleosid- und Nukleotidanaloga (Blockade der HBV-DNA-Polymerase) zumeist nur eine Virussuppression mit kontinuierlich weiterzuführender antiviraler Therapie erzielt. Kriterien für die Therapieentscheidung Die Therapie der CHB sollte eine hohe Wirksamkeit im Sinne einer potenten Virussuppression mit negativem HBV-DNA-Nachweis, Elimination von HBeAg bei Positivität sowie im Idealfall die Elimination von HBsAg aufweisen. Weitere Anforderungen sind ein günstiges Resistenzprofil sowohl bei therapienaiven als auch bei vorbehandelten Patienten und eine gute Verträglichkeit. Ein Überblick über die vorhandenen Daten und Erfahrungen zeigt, dass sowohl IFN-α als auch Nukeosid- und Nukleotidanaloga Vor- und Nachteile aufweisen. Die Therapie mit IFN-α verbessert bei HBeAg+ CHB-Patienten sowohl mit als auch ohne Zirrhose das Überleben. Im Vergleich zu Lamivudin kommt es unter IFN-α innerhalb eines Jahres nach erreichter HBeAg Serokonversion bei deutlich weniger Patienten zu einem Relapse. Das Ansprechen der HBV Genotypen A und B auf IFN-α ist deutlich besser als jenes der Typen C und D. Vorteile von IFN-α sind u.a. eine vordefinierte Therapiedauer, ein lang anhaltendes Therapieansprechen nach Therapieende, eine vergleichsweise hohe Eliminationsrate von HBsAg sowie das Fehlen von Resistenzbildung; allerdings ist die Therapie mit beträchtlichen

15


Nebenwirkungen verbunden, muss injiziert werden und ist bei Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung kontraindiziert. Ebenso sind für die Behandlung der CHB mehrere Nukleos(t)idanaloga zugelassen, die bei dauerhafter Einnahme eine potente Suppression der Virusreplikation bieten. Vorteile dieser Substanzgruppe sind die sehr gute Verträglichkeit, die Anwendbarkeit unabhängig vom Bestehen einer Zirrhose und der orale Applikationsmodus. Ihre Langzeit-Wirkung kann durch das Auftreten von Resistenzen limitiert sein. Die potentesten Virostatika sind die Nukleosidanaloga Entecavir und Telbivudine sowie das Nukleotidanalogon Tenofovir. Allen 3 Substanzen gemeinsam ist eine hervorragende antivirale Potenz, wobei Entecavir und Tenofovir zudem eine extrem niedrige Resistenzentwicklung bei nicht-vorbehandelten Patienten aufweisen, die für Telbivudine etwas höher liegt. Bei auf Lamivudin resistenten Patienten ist Telbivudine zumeist wirkungslos und die Gefahr einer Resistenzentwicklung mit Entecavir deutlich erhöht, sodass bei diesen Patienten Tenofovir die Therapie der Wahl darstellt. Adefovir spielt heute wegen der geringen antiviralen Potenz kaum mehr eine Rolle, der Einsatz von Lamivudin sollte höchstens noch in Spezialindikationen erfolgen, für die es für die neueren Substanzen noch wenig Daten gibt (akute Hepatitis B, Schwangerschaft, etc.), obwohl sein Einsatz aufgrund der hohen Resistenzraten generell nicht wirklich empfohlen werden kann.

11. Chronische Hepatitis D

Autor: Prof. Dr. Peter Ferenci Innere Medizin III, klin. Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, MU Wien. Das Hepatitis D Virus (HDV) ist ein defektes Virus, dass die Hilfe des Hepatitis B Virus (HBV) zur Infektion und Replikation benötigt. HDV hat 6 Genotypen, die regional unterschiedlich verteilt sind. Am häufigsten werden HDV Infektionen im östlichen mediterranen Raum, in Moldavien, Rumänien, der Ukraine sowie im südamerikanischen Regenwald beobachtet. In Österreich ist eine chronische Hepatitis D nur bei Migranten festgestellt worden. Die Infektion erfolgt entweder gleichzeitig mit der Hepatitis B (Koinfektion) oder durch Übertragung an einen HBV Carrier (Superinfektion). Generell führt HDV zu einer schwereren und schneller verlaufenden Lebererkrankung als die Hepatitis B. Die Diagnose der chronischen Hepatitis D erfolgt durch Antikörpernachweis (anti-δ) und Nachweis der Virusreplikation durch Bestimmung der HDV-RNA. Meist ist bei einer aktiven Hepatitis D die HBV-Replikation unterdrückt (HBV-DNA negativ). Die Impfung gegen Hepatitis B stellt einen effektiven Schutz vor einer HDV Infektion dar. Die Therapie der chronischen Hepatitis D ist nicht durch große Studien abgesichert. Die einzig nachgewiesen wirksame Behandlung ist die Gabe von Peginterferon, meist in Kombination mit einem HBV-Polymerase Inhibitor. Etwa 30% der Patienten haben nach einer 1-2 jähriger Therapie einen langdauernden Therapieerfolg (HDV-RNA unter der Nachweisgrenze). Sonst ist bei virologischen Ansprechen oft eine Langzeittherapie mit Interferon angezeigt. Leider gibt es Grund der Häufung der Fälle in Schwellen- und Entwicklungsländern keine große Motivation der Pharmaindustrie zur Entwicklung neuer Medikamente.

16


12. Koinfektion mit HBV und HCV bei HIV-infizierten Patienten

Autor: Dr. Stefan Mauss Zentrum für HIV und Hepatogastroenterologie, Düsseldorf

Eine aktive HBV-/HIV-Koinfektion findet sich einem nennenswerten Anteil der Patientenpopulation und hat eine eigenständige Morbidität und Mortalität. Dies konnte für den europäischen Sprachraum durch die EuroSida-Studie belegt werden. In dieser Kohortenstudie hatten Patienten mit einem positiven HBs-Antigen eine erhöhte leberbedingte Mortalität verglichen mit HBs-Antigen negativen Personen. Ein weiterer Hinweis darauf, dass die Hepatitis B-Koinfektion einen eigenständigen Mortalitätsfaktor darstellt, ist die Reduktion der Mortalität von HBV/HIV-coinfizierten Patienten, die mit Lamivudin behandelt wurden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Lamivudin aufgrund der raschen Resistenzentwicklung der derzeit mittel- bis langfristig am schwächsten wirksame HBV-Polymeraseinhibitor sein dürfte und der Überlebensvorteil unter besser wirksamen HBV-Polymeraseinhibitoren wie Tenofovir ausgeprägter sein dürfte. Vor dem Hintergrund dieser epidemiologischen Daten ist eine Behandlung von HBV-koinfizierten Patienten sinnvoll. Dies gilt insbesondere, als ein Teil der antiretroviralen Nukleosid- und Nukleotidanaloga gut wirksame HBV-Polymeraseinhibitoren sind. Aus diesem Grund ist eine simultane Planung der antiviralen Therapie gegen das Hepatitis B- und HI-Virus möglich und erforderlich. Einen Sonderfall stellt vor diesem Hintergrund die alleinige Behandlung der Hepatitis B-Virusinfektion bei HBV/HIV-coinfizierten Patienten dar. Eine Therapie mit gleichzeitig antiretroviral aktiven Substanzen muss in diesem Falle aufgrund der Induktion von HIV-Resistenzen vermieden werden. Da Entecavir ebenfalls eine moderate antiretrovirale Aktivität aufweist bleiben als Therapieoptionen derzeit Telbivudin, Adefovir und Interferon alfa übrig. Vor diesem Hintergrund zunehmend komplexerer Therapiestrategien sind Therapieleitlinien der European Aids Clinical Society, der European Association for the Study of the Liver und der DGVS publiziert worden. Auch für die HCV/HIV-Koinfektion ist eine raschere Fibroseprogression insbesondere bei reduzierter zellulärer Immunität gut belegt. Dieser kann durch eine gut wirksame antiretrovirale Therapie mit einer daraus resultierenden Immunrekonstitution entgegen gewirkt werden. Die Therapie der HCV-Koinfektion ist gegenüber HCV-monoinfizierten Patienten durch eine reduzierte Effektivität, eine erhöhte Rückfallrate und aus diesem Grund durch verlängerte Therapiezeiträume gekennzeichnet. Eine Retherapie für bereits behandelte Patienten erscheint vor allem für suboptimal behandelte Patienten oder Patienten mit einem Relapse sinnvoll (siehe Therapieleitlinien der European Aids Clinical Society). Erfahrungen mit direkt antiviral wirksamen Substanzen sind derzeit bedauerlicher Weise sehr begrenzt und lassen keine Rückschlüsse auf zukünftige Therapiekonzepte zu. Ein zunehmend größeres Problem ist die Entwicklung dekompensierter Leberzirrhosen und in Folge dessen die Frage nach der Durchführung einer Lebertransplantation. Während die Ergebnisse für HBV-koinfizierte Patienten international exzellent sind, sind die Resultate für HIV/HCV-koinfizierte Patienten generell schlechter als für HCV-monoinfizierte Patienten. Insbesondere cholestatisch-fibrosierende Verläufe des Transplantatversagens sind problematisch. Auch versterben HIV-koinfizierte Patienten gehäuft auf der Warteliste.

17


Ein zusätzliches Problem stellt die steigende Inzidenz des hepatocellulären Carcinoms und dessen Behandlung im Kontext der HIV-Koinfektion dar. Zusammenfassend ist im Kontext der komplexen Interaktion mehrerer viraler Erkrankungen und deren spezifischer Therapie eine Behandlung in wenigen spezialisierten interdisziplinär arbeitenden Zentren zu bevorzugen.

13. Hepathitis C - rechtliche Aspekte

Autor: Dr. Thomas Holzgruber Rechtsabteilung Ärztekammer für Wien Hepathitis C ist aus Sicht des Arztes eine Erkrankung, die haftungsrechtlich keinem besonderen Regime unterliegt. Es gelten bei der Behandlung der Erkrankung die ganz allgemeinen Regeln der Aufklärung etc. Zu beachten ist in diesem Fall nur dass infektiöser Hepathitis (Hepathitis epidemica und Serumhepathitis) zu den sog. Meldepflichtigen Erkrankungen nach dem Epidemiegesetz gehört. Verdachtsfälle, Erkrankungen, Sterbefälle an infektöser Hepathitis sind an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Bezirkshauptmannschaften bzw. Magistrat) zu melden. Meldepflichtig an die sind in erster Linie – die/der zugezogene Ärztin/Arzt – in Krankenanstalten der/die Leiter/in der Anstalt – die berufsmäßigen Pflegepersonen des Betroffenen Damit ist in diesen Fällen auch die Verschwiegenheitspflicht des Arztes nicht gegeben, da meldepflichtige Erkrankungen aus der Verschwiegenheitspflicht ausgenommen sind. Das bedeutet aber nicht, dass damit eine Verpflichtung besteht diese Informationen weiterzugeben. Die Durchbrechung der Verschwiegenheitspflicht bei meldepflichtigen Erkrankungen wird es als Berechtigung des Arztes angesehen Informationen weiterzugeben, wobei immer das Wohl des Patienten dabei zu berücksichtigen ist. Es gibt auch noch einen anderen Durchbrechungstatbestand für die Verschwiegenheit. Der Arzt/die Ärztin kann die Verschwiegenheit auch durchbrechen, wenn dies zum Schutz höherwertiger Interessen der Gesundheitspflege notwendig ist (§ 54 ÄrzteG). Die Judikatur verlangt in diesem Zusammenhang allerdings vom Arzt eine konkrete Güterabwägung (Interessen Dritter vs Schutz des Patienten auf Verschwiegenheit) und ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten; wobei zum Schutz des Arztes dies gut in der Krankenakte, samt den Überlegungen, zu dokumentieren ist. Besonders heikel ist in diesem Zusammenhang die Kooperation mit Dienstgebern. Gegenüber Dienstgebern unterliegt der Arzt – auch der Betriebsarzt – einer absoluten Verschwiegenheitspflicht, auch dann wenn im Zuge der Bewerbung vom Betriebsarzt medizinische Untersuchungen durchgeführt wurden. Auch eine Infektion ist vom Dienstnehmer nicht zwingend zu melden, sofern nicht auf Grund der Infektion zusätzliche bisher nicht übliche Schutzmaßnahmen von Mitarbeitern oder Kunden vorzunehmen sind.

18


14. Interdisziplinäres Patientenmanagement – ein Erfahrungsbericht vom Projekt „Interfall“

Autor: Dr. Anna Kreil Otto Wagner-Spital, Interne Abteilung, Wien Im Otto Wagner Spital des Krankenanstaltenverbundes der Gemeinde Wien wurde im Oktober 2006 an der Abteilung für Drogenkranke gemeinsam mit der Abteilung für Innere Medizin ein interdisziplinäres Projekt gestartet, um Suchtkranken ein möglichst optimales und multiprofessionelles Setting für die Therapie ihrer Hepatitis C-Infektion anbieten zu können. Dieses Projekt - "Interfall" - Interferon für alle Behandlungsbedürftigen - zielt auf verschiedene Patientengruppen ab: bei Behandlungswunsch werden sowohl Patienten mit aktivem Substanzmissbrauch als auch Patienten nach bzw. während einer mehr oder weniger stabilen Substitutionsbehandlung in das Therapiekonzept eingeschlossen. Hintergrund für diese Behandlungsstrategien ist einerseits ein prophylaktischer Ansatz zur Senkung der Inzidenzrate in dieser speziellen Population für eine Neuinfektion mit Hepatitis C und deren Komplikationen und andererseits, der Versuch über diesen Zugang diesen Patienten auch zusätzlich eine Struktur für verschiedenste Lebensbereich zu ermöglichen. Bis März 2009 wurden in der Drogenambulanz des OWS 500 Patienten auf eine Hepatitis C-Infektion untersucht, wobei sich bei 28% eine positive HCV-PCR nachweisen ließ. Nach einer vollständigen Abklärung bezüglich internistisch-hepatologischer Erkrankungen und einer psychiatrischen Durchuntersuchung inklusive Therapieoptimierung wurde eine Hepatitis C-Therapie entsprechend den derzeitigen Standards (Kombinationstherapie aus pegylierten Interferon und Ribavirin nach Körpergewicht, je nach Genotyp 24-28 Wochen) durchgeführt. Bei insgesamt ca. 61% konnte so mit Hilfe eines komplexen Therapiekonzepts unter Einbeziehung eines multiprofessionellen Teams bestehend aus Psychiater, Psychologen, Sozialarbeiter, Internisten und Pflegepersonal eine sehr gute Compliance und in weiterer Folge ein SVR (sustained virologic response - Ausheilung der HCV-Infektion) erreicht werden. 15. HCV-Therapie bei Drogenabhängigen –

Erfahrungen aus einer Schwerpunktpraxis Autor: Dr. Jörg Gölz Praxiszentrum Kaiserdamm, Berlin Das Praxiszentrum Kaiserdamm in Berlin ist eine Schwerpunktpraxis für HIV, Hepatitis und Suchtmedizin. Es wurden zwischen 2000 und 2009 insgesamt 587 Drogenkonsumenten mit Hepatitis C, HIV und HIV-/HCV-Koinfektion behandelt. Entsprechend den Grundsätzen von harm reduction ist neben der Sicherung des Überlebens die Behandlung schwerer Begleiterkrankungen die zweitwichtigste Aufgabe bei der Therapie. In Deutschland werden nur ca 30% der HIV-Infektionen und 4% der HCV-Infektionen bei Drogenkonsumenten behandelt. Diese geringe Aktivität beruht auf den Vorurteilen der Ärzte, dass Drogenabhängige für komplexe medikamentöse Therapien nicht ausreichend kompliant sind. Tatsächlich sind Drogenpatienten sowohl bei der HIV- als auch bei der HCV-Therapie ebenso kooperativ wie Patienten mit anderen Infektionsrisiken. Notwendig

19


ist ein suchtmedizinisches setting: Respekt gegenüber den Abhängigen, Kontrollen, klare Regeln und Grenzsetzungen und die Kombination aus infektiologischen und psychiatrischen Kenntnissen. Wichtig ist die richtige Auswahl der Patienten vor einer HCV-Therapie: stabile soziale und finanzielle Lebenssituation, keine Unterbrechungen durch Haftantritte oder Berufsausbildung, Ausschluß von erheblichem Beikonsum und initiale Behandlung psychiatrischer Begleiterkrankungen. Auch Patienten mit Angstsyndrom und Depression ohne Suicidversuche können nach medikamentöser Einstellung behandelt werden. Auch psychotische Patienten sind teilweise behandelbar: nicht mehr als 2-3 psychotische Schübe, lange Remissionszeiten, keine Fremd- oder Selbstgefährdung während der Psychose, Bereitschaft zur Psychopharmakotherapie. Als besondere Therapierisiken bei der HCV-Therapie mit pegIFN/RBV haben wir eine zeitweilige Zunahme des Beikonsums von Heroin, Kokain und Benzodiazepinen beobachtet. In einer Reihe von Fällen kam es zu deliranten Episoden oder Depersonalisationserlebnissen. Beides gut behandelbar mit Neuroleptika. Unter 367 Therapien gab es einen Todesfall durch Suicid und einen durch Intoxikation. Trotz Aufklärung über die Mißbildungsgefahr kam es zu drei Schwangerschaften unter oder kurz nach der Therapie. Die von den Ärzten gefürchteten somatischen und psychiatrischen Nebenwirkungen waren gut beherrschbar. Die Abbruchrate unterschied sich nicht von der in der Normalbevölkerung, die Erfolgsrate entsprach den Zahlen in den Zulassungsstudien, also bei besonders vorsichtig ausgewählten Kollektiven. Es gibt also keinen vernünftigen Grund, Drogenabhängige dauerhaft von der HCV-Therapie auszuschließen.

16. Frühintervention als Maßnahme der Hepatitis-C- Prävention bei Drogengebrauchern

Autoren: Susanne Thate Kerstin Dettmer Fixpunkt e.V. Verein für suchtbegleitende Hilfen Boppstr. 7 10967 Berlin Tel: 030-6932260 Homepage: www.fixpunkt.org In der Gesamtbevölkerung Deutschlands liegt die Prävalenz von HCV-Antikörpern bei 0,4 -0,7 %. In 35% der gemeldeten Erstdiagnosen mit Expositionsangabe wurde intravenöser Drogenkonsum als Übertragungsweg angegeben. Es ist bekannt, dass die Infektion mit HCV häufig in den ersten Jahren des Drogenkonsums stattfindet. Drogengebraucher haben aber gerade zu Beginn des Konsums illegaler Drogen in der Regel keinen Kontakt zu Drogenhilfeeinrichtungen. Die Drogenkonsumrräume (DKR) und das Drogenkonsummobil (DKM) vom Berliner Verein Fixpunkt e.V. sind niedrigschwellige Einrichtungen, um aktiven Drogengebrauchern Information und Beratung bezüglich Infektionsprophylaxe und Basiswissen zu hygienischem Verhalten zu vermitteln. Sie erreichen auch Drogengebraucher, die noch am Beginn ihrer „Drogenkarriere“ stehen.

20


Seit Oktober 2008 führt Fixpunkt in Berlin ein Pilotprojekt zur Hepatitis-C-Prävention durch. Die Finanzierung erfolgt durch das Bundesministerium für Gesundheit. Ziel ist es, die HCV-Übertragungsrate unter Drogengebrauchern zu senken. Verbundene Teilziele sind die Verbesserung des Wissensstands und der Handlungsfähigkeit bezüglich des persönlichen Impf- und Infektionsstatus sowie der Infektionsprophylaxe (Schwerpunkt: Hepatitiden). Die Veränderungsbereitschaft bei der Reduktion der Konsummenge und -frequenz oder der Umstieg zu einer risikoärmeren Konsumart (Rauchen, Sniefen) sollen unterstützt werden. Drogengebraucher, die bereits eine risikoarme Konsumart präferieren, werden in der Beibehaltung dieser Konsumart gestärkt. Die Interventionen werden so konzipiert, dass sie in anderen Einrichtungen der Suchthilfe/des Gesundheitswesens problemlos durchführbar sind. Die praktische Projektumsetzung findet bisher in den Einrichtungen statt, die Drogenkonsumräume anbieten und begann im Februar 2009 mit der Intervention „Erstkontakt-Gespräch“. Dabei werden Drogengebraucher angesprochen, die erstmalig den DKR nutzen. Mitarbeiter vermitteln Basiswissen zu Händehygiene, Infektionsprophylaxe beim Konsum und Oberflächenhygiene im Konsumraum. Im April 2009 begann die Intervention „Zielgruppen-Gespräch“ für Drogengebraucher, die bereits im DKR oder DKM angebunden sind. Hierbei stehen das persönlich wahrgenommene Infektionsrisiko der Drogengebraucher sowie Präventionsbotschaften im Mittelpunkt. Im Projektverlauf werden Testberatung, Testdurchführung, prophylaktische Impulse, Einsteiger-Fachkunde sowie Break-the-Cycle (Thema „Anfixen“) angeboten. Die Durchführung der Interventionen wird durch die Mitarbeiter im DKR dokumentiert. Nach jeder Intervention nimmt der Projektteilnehmer an einem Wissens-Test teil. Daten zum Infektionsstatus, zur Konsumfrequenz und –art werden routinemäßig in der PC-gestützten DKR-Dokumentation erfasst. Das Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung in Hamburg (ZIS) wertet die erhobenen Daten aus.

21

Druck: ROBIDRUCK, A-1200 Wien – www.robidruck.co.at

Hauptsponsoren

Sponsoren

5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C · 5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C Neue Modelle...

Documents

Transcript of 5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C · 5. INTERNATIONALER FACHTAG HEPATITIS C Neue Modelle...