6. Fachtag Hepatitis C und Drogengebrauch

23. Oktober 2014, Berlin

„Drauf und dran“ – Zugang und Behandlung der

DrogenkonsumentInnen jetztProfessor Dr. med. Markus Backmund

LMU MünchenPraxiszentrum im Tal

1. Vorsitzender der DGS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 2004 Feb 14 Okt 14

Hepatitis C GT 1

Hepatitis C GT 1

0

20

40

60

80

100

GT 1, 4

NEUTRINO

GT 2

FISSION &

VALENCE

GT 5/6

NEUTRINO

> 90% SVR 12 Across Treatment-Naïve Genotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6

GT 3

VALENCE

90%97%

93%100%

Pati

en

ts w

ith

HC

V R

NA

<L

LO

Q

(%)

Lawitz E, et al. N Engl J Med. 2013 May 16Lawitz E, et al. APASL 2013. Singapore. Oral #LB-02 Zeuzem S, et al. AASLD 2013. Washington, DC. #1085

Patients,%

GT 2, 3 GT 1, 4-6

All-Oral IFN-based

Placebo

12 wk

n=71

SOF+RBV

12 wk

n=650

SOF+RBV

16 wk

n=98

SOF+RBV

24 wk

n=250

PegIFN+

800mg RBV*

24 wk

n=243

SOF +

PegIFN+

WB RBV*

12 wk

n=327

Fatigue 6 8 8 5 18 13

Anemia 0 5 3 3 6 14

Headache 3 4 4 4 7 9

Insomnia 1 3 6 5 9 6

Neutropenia 0 <1 0 0 10 12

Nausea 1 3 3 2 5 6

Depression 0 2 2 <1 7 2

Irritability 0 2 1 1 6 4

Pruritus 0 1 1 5 3 2

Flu-like illness 0 <1 2 <1 5 3

Thrombocytopenia 1 <1 0 <1 8 2

Grade ≥ 2 Adverse Events in ≥ 5% of Patients in Any Treatment Group

Integrated Safety Analysis of SOF Phase 3 Studies

• Sofosbuvir does not contribute to the well-established AE profile of RBV or PegIFN + RBV

*RBV dose was 1000–1200 mg/day with SOF-containing regimens and 800 mg/day with PegIFN+RBV regimen. Gordon S, EASL, 2014, P1171

Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:1993–2001.

93

68/73 212/250

Overall

97 100 94 78

Naïve,Non-cirrhotic

Experienced,Non-cirrhotic

29/30 2/2 7/930/32

SVR

12

(%

)

Naïve,Cirrhotic

Experienced,Cirrhotic

0

20

40

60

80

100

Overall

Non-cirrhotic

Cirrhotic

HCV GT 2 TN and TE SOF + RBV for 12 Weeks:

Virologic Response and SVR12

• 100% of patients had HCV RNA < LLOQ at Week 4• Relapse after completion of therapy accounted for all virologic failures• No S282T mutations were observed by population or deep sequencing

VALENCE ‡

HCV GT 3 TN and TE SOF + RBV for 24 Weeks:

Virologic Response and SVR12

• 1 patient experienced virologic breakthrough

– PK documented non-adherence in one

• Relapse after completion of therapy accounted for all other virologic failures

• No S282T mutations were observed by population or deep sequencing

VALENCE

212/250 12/13

95

87/92

87

85/98

92

62

29/470

20

40

60

80

10085

213/250

Overall Naïve,Non-cirrhotic

Experienced,Non-cirrhotic

Naïve,Cirrhotic

Experienced,Cirrhotic

SVR

12

(%

)

Non-cirrhotic

Cirrhotic

Overall

Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:1993–2001.

‡

SVR12 by Presence of Cirrhosis (on Treatment)

ION-1 (LDV/SOF±RBV x 12 or 24 weeks) ‡

Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014; 370: 1889-98. Supplemental Appendix

Error bars represent 95% confidence intervals

100 100 99 10097 100 97 100

0

20

40

60

80

100

Absence of Cirrhosis Cirrhosis

179/179 32/33 178/178 33/33 181/182 31/32 179/179 36/36

SV

R12 (

%)

12 Weeks 24 Weeks

LDV/SOF + RBV LDV/SOF + RBVLDV/SOF LDV/SOF

0

20

40

60

80

100

OverallWhite

(Non-Black) HispanicBlack

99% 98.4% 100% 100%

SVR12 – LDV/SOF Single Tablet Regimen in HCV Treatment-Naïve GT 1

By Race and Ethnicity

ION-1 (LDV/SOF x 12 weeks)

Mangia A, EASL, 2014, O164Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014; 370: 1889-98. Supplemental Appendix

211/214 187/190 24/24 26/26

SV

R12 (

%)

‡

Therapieentwicklung

• 1990er Jahre Monotherapie 3 x / Woche Interferon s.c.• 1997 NIH: Empfehlungen: Alkohol- und

Drogenabhängigkeit ist Kontraindikation• 1999 EASL-Empfehlungen und Leitlinien der DGVS:

Alkohol- und Drogenabhängigkeit ist Kontraindikation• 1998 Dualtherapie • 2001: Änderung der NIH-Empfehlungen: Jetzt sollen PWIDs

in Substitutionsbehandlung therapiert werden – im Einzelfall auch aktive PWIDs

• 2004: pegyliertes Interferon: Dualtherapie

Leitlinien der DGS (2006)

• Leitlinien der Deutschen Gesellschaft furSuchtmedizin (DGS e.V.):

Therapie der chronischen Hepatitis C bei

intravenös Drogengebrauchern

Markus Backmund, Holger Hinrichsen, Siegbert Rossol, Christian Schutz, Michael Soyka, Heiner Wedemeyer, Jens Reimer

Therapieentwicklung

• 2006: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft furSuchtmedizin (DGS e.V.): Unter Substitutionsbehandlung wird Therapie empfohlen. Auch aktive PWID in Einzelfallentscheidung

• 2010: Übernahme der DGS-Emfehlungen in die S3-Leitlinien der DGVS

• 2010: Neue Richtlinien der Bundesärztekammer• 11/2011: Tripletherapie-Start mit Boceprevir und Telaprevir• Ab 2011: Zunahme der Repression mit Strafverfolgung

gegen Ärzte, die suchtmedizinische Versorgung anbieten• 2014: Neue Medikamente: Sofosbuvir, Semiprevir,

Daklatasvir und bald noch andere

Epidemiologie

• In Deutschland 0,3 % der Bevölkerung anti-HCV positiv, davon 2/3 HCV-RNA positiv (Poethko-Müller et al. 2013)

63%

80%

18%

4%

14%

15.8%

90%

71%

1%

87%

97%

82.5%

84%

82%

60%

<0.1%

87%

1.3%

6.5% 79%

73%

85%

56%

<20%

20-40%

40-60%

60-80%

65%

50%

31%

6%

7%

14.4%

36%10%

15%

20% 21%

11%

3.8%

21%

32%

18.5%

10%

>80%

23%

59.3%

25%

54%14%3%

10%

1,8%

7%

IDU as % of all reported HIV/AIDSCases (end 2003) NOTE: % of AIDS cases in countries not reporting HIV

Sources: EuroHIV; national reports;

Hepatitis C Prävalenz bei Drogenkonsumierenden

Nelson et al, Lancet 2011

• Globale Schätzung: 10.0 Millionen aktiv Drogenkonsumierende sind HCV positiv

• Globale Prävalenz: 67.0%

Epidemiologie - Deutschland

• 24 Millionen Raucher (20 – 25%)

• 3-5 Millionen Alkoholabhängige (4-6%)

• 1,4 Millionen Medikamentenabhängige (2%)

• 282 000 Drogenabhängige (0,25 – 0,4%)

Epidemiologie - Deutschland

• Von den 282 000 Drogenabhängige (0,25 –0,4%) sind 70% HCV-infiziert

• 10% wurden oder werden derzeit behandelt

Alkoholkonsum und HCV-Therapie

Hepatitis C - Heilung

• Inzidenz muss reduziert werden durch Prävention

• Prävention und Therapie senken Prävalenz

•HIV Prävention ≠ HCV Prävention

•HCV Prävention = HIV Prävention

Bildquelle: www.youtube.com/watch?v=H96_PMNC_eE

Hepatitis C Prävention

• Sterile Spritzen, Nadeln, Filter, Löffel, Wasser

• Konsumräume

• Opioidsubstitution

• Hepatitis C Therapie

Aktuell empfohlene Therapieregime

Therapie GT 1 GT 2 GT 3 GT 4 GT 5 GT 6

Peg I + RBV + Sofosbuvir Ja Evt. Ja Ja Ja ja

Peg I + RBV + Simeprevir Evt. Evt.

Peg I + RBV + Daclatasvir Evt.

Sofosbuvir + RBV Evt. Ja Ja Evt. Evt. Evt.

Sofosbuvir + Simeprevir +/- RBV Ja ja

Sofosbuvir + Daclatasvir +/- RBV Ja Evt. Ja ja

Was bedeutet das für die Praxis?

• Nebenwirkungsarme Therapie möglich

• Monitoring sehr reduziert: nur noch wenige Blutentnahmen notwendig

• Teure Medikamente – wie gehen wir damit um?

• Welche Vorbereitungen sind notwendig?

• Regress?

Hellard et al, Hepatology 2014

Therapie

• Heilung mit neuen Medikamenten möglich

Situation

2 große Probleme:

1. BtMG und BtMVV

2. Hohe Kosten der Hepatitis C Therapie mit Regressdrohungen

BtMG und BtMVV

– Ärzte können strafrechtlich verfolgt werden, wenn sie nach dem neuesten Stand der Wissenschaft behandeln

– Weil Ärzte strafrechtlich Straßendealern gleich gesetzt werden: Viele wurden wegen Verstöße gegen die Mitgaberegelung verurteilt, also wegen Verstöße gegen formale Regelungen ohne dass Patienten geschädigt worden wären

BtMG und BtMVV

• Dadurch...

– Ziehen sich immer mehr Ärztinnen und Ärzte von der Substitutionsbehandlung zurück

– Können keine jungen Ärztinnen und Ärzte gewonnen werden

– Wird eine der erfolgreichsten Therapien gefährdet

www.globalcommissionondrugs.org

Hepatitis C - Therapie

• Heilung mit neuen Medikamenten möglich

• Aber: ohne Substitutionsbehandlung funktioniert es nur schlecht.

Situation

„wir könnten, aber trauen uns nicht“

Was muss passieren?

• BtMG und BtMVV müssen geändert werden, so dass Ärzte nicht mehr mit einem Bein im Gefängnis stehen wenn sie entsprechend dem Stand der Wissenschaft behandeln

• Rechtssicherheit hinsichtlich möglicher Regressforderungen über die Therapieempfehlungen bei der Hepatitis C-Therapie müssen rasch entwickelt werden

Zusammenfassung

• Entwicklung der Hepatitis C – Therapie ist eine Erfolgsgeschichte

• Risikogruppen bleiben Drogengebraucher, suchtkranke Immigranten, MSM

• Hepatitis C Therapie bei Opioid-Substituierten:– Therapie kann heilen– Hauptbarrieren: repressive Drogenpolitik, mangelndes Wissen

und Bewusstsein, ungenügendes Testen, fehlende bedarfsgerechte Versorgung

– Prävention und Therapie können Prävalenz und Inzidenz vermindern

• Aus Angst vor Strafverfolgung gibt es immer weniger Ärzte, die Substitutionsbehandlung anbieten und die verbleibenden haben Angst vor Regressvorderungen bei den hohen Therapiekosten

• Abhilfe können eine Änderung des BtMG und der BtMVVbringen. Das Risiko von Regressforderungen muss minimiert werden

Vielen Dank

• .... Und bitte daran denken: Der AST möchte wachsen: AST e.V. - Aktion gegen die Diskriminierung suchtkranker Menschen -www.antistigma.de

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• Kontonummer: 658 771 809

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