51 6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteo- tomie der ......kale Kopfverriegelungsschrauben,...

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aus: Lobenhoffer u.a., Kniegelenknahe Osteotomien (3131428910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG

6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteo-tomie der proximalen Tibia mit PlattenfixateurM. Galla, Ph. Lobenhoffer, A. E. Staubli

6.1 Operationsprinzip

Das Ziel der valgisierenden proximalen Tibiaosteotomieist die Behandlung der medialen unikompartimentellenGonarthrose bei Varusdeformität (Coventry 1979, Loben-hoffer et al. 2002) durch Verlagerung der mechanischenTragachse (Mikulicz-Linie) nach lateral zur Entlastungdes medialen Kompartiments. Die hohe valgisierendeUmstellungsosteotomie kann die endoprothetische Ver-sorgung bei jungen und körperlich aktiven Patienten hi-nauszögern, führt zu guten Ergebnissen (Coventry 1984)und hat sich somit als Behandlungsverfahren der media-len Gonarthrose etabliert. Der Eingriff wird häufig, wievon Coventry (1979) und Maquet (1976) beschrieben, inder sog. closed wedge-Technik von lateral unter Ent-nahme eines Knochenkeils durchgeführt (Abb. 6.1).

Die laterale Vorgehensweise bedingt jedoch eine Fibu-laosteotomie oder eine Lösung des proximalen Tibiofibu-

largelenks und eine Osteosynthese am lateralen Tibia-kopf. Das hierbei erforderliche Ablösen der Extensoren-muskulatur am lateralen Tibiakopf birgt das Risiko einerSchädigung des N. peronaeus, welches nach dem closedwedge-Verfahren in der Literatur zwischen 3,3% und11,9% beziffert wird (Coventry 1984). Elektromyographi-sche Messungen zeigen sogar in 27% der Fälle eine Ner-venläsion (Aydogdu et al. 2000).

Gegenüber der lateral schließenden Technik bietet diemedial öffnende Technik einige Vorteile:� Es ist nur eine Osteotomie erforderlich.� Eine Fibulaosteotomie, die Präparation des N. perona-

eus und die Ablösung der Extensorenmuskulatur wer-den vermieden.

� Es entsteht keine Beinverkürzung.

Abb. 6.1a u. b Valgisierende proxi-male Tibiakopfosteotomie in closedwedge-Technik unter Entnahme eineslateralen Keils und Durchführung ei-ner Fibulaosteotomie.

ba

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Das langsame Aufspreizen des Osteotomiespalts ermög-licht eine intraoperative Anpassung der Achskorrektur(„fine-tuning“), gleichzeitig ist eine Behandlungsmöglich-keit von Bandinstabilitäten durch Veränderung der kau-dalen Neigung des tibialen Plateaus (tibial slope) gegeben(siehe Kapitel 8). Die postoperative Stabilität kann mittelsDurchführung einer inkompletten Osteotomie unter Be-lassen von 10 mm Knochensubstanz lateral und einer bi-planaren Schnitttechnik (siehe unten) erhöht werden. BeiVerwendung eines speziell adaptierten Plattenfixateurs(z. B. TomoFix) können bei normaler Knochenqualität Öff-nungen bis 13 mm ohne Knochentransplantation erfolgen(Lobenhoffer et al. 2002).

Fazit

Bei der medial öffnenden valgisierenden Osteotomie derproximalen Tibia wird eine biplanare Osteotomie durch-geführt: horizontale Osteotomie der hinteren zwei Drittelder Tibia unter Erhalt einer lateralen Knochenbrücke von10 mm und ventral aufsteigende vollständige Osteoto-mie hinter der Tuberositas tibiae im 170°-Winkel. Die Os-teotomie wird unter Erhalt der lateralen Knochenbrückelangsam aufgespreizt. Fixation des Korrekturergebnissesmit einem Plattenfixateur (z. B. TomoFix). Die Indikationzur Auffüllung des Osteotomiespalts mit autologer Spon-giosa besteht ab einer Öffnungshöhe von 13 mm. Durchdiese Technik werden eine Fibulaosteotomie, die Präpara-tion des N. peronaeus, die Ablösung der Extensorenmus-kulatur sowie eine Beinverkürzung vermieden.

6.2 Implantatdesign des winkelstabilen PlattenfixateursTomoFix

Bei dem von uns angewendeten Plattenfixateur TomoFixhandelt es sich um eine speziell adaptierte T-förmige Lo-cking Compression Plate (LCP), welche im proximalen An-teil Gewindelöcher und im distalen Schenkel Kombina-

Abb. 6.2a T-förmiger TomoFix-Plattenfixateur mit ko-nischen Gewindelöchern im proximalen Schenkel undKombinationslöchern im Längsschenkel.b u. c Selbstschneidende bikortikale Kopfverriege-lungsschrauben mit Gewindekopf in verschiedenenLängen (grün). Selbstbohrende und selbstschneidende

monokortikale Kopfverriegelungsschrauben mit Gewin-dekopf in 18 und 26 mm Länge (blau).d u. e TomoFix-Plattenfixateur mit vormontiertenBohrbüchsen und zwei 3-mm-Distanzstopfen (pink).(Quelle: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese, Davos).

tionslöcher besitzt (Abb. 6.2a). Die proximalen Gewinde-löcher sind in Richtung und Neigung der Anatomie der Ti-bia angepasst. Die Verwendung einer LCP-Führungs-büchse beim Vorbohren der Schraubenlöcher gewährleis-

6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur

a b c

d e

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tet die korrekte Zielrichtung der Schrauben. Die Kopfver-riegelungsschrauben können mit dem Drehmoment-schraubendreher in dem konischen Gewindeloch winkel-stabil verriegelt werden. Zur Verfügung stehen selbstboh-rende und selbstschneidende Schrauben, die entwedermono- oder bikortikal eingebracht werden können(Abb. 6.2b und c). Da die winkelstabilen Schrauben keine

Zugwirkung entfalten, wird ein sekundärer Korrekturver-lust nach Anziehen der Schrauben vermieden. Der Tomo-Fix-Plattenfixateur ermöglicht somit auch bei osteoporo-tischen Knochenverhältnissen eine rigide Fixation. Dastemporäre Einbringen von 3-mm-Distanzstopfen schontdie periostale Durchblutung und vermeidet eine Irritationder Sehnen- und Bandstrukturen (Abb. 6.2d und e).

6.3 Indikationen und Kontraindikationen

Die Indikation zur valgisierenden öffnenden Umstellungs-osteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur (Ta-belle 6.1) besteht bei der unikompartimentellen media-len Gonarthrose und einer Varusfehlstellung der unterenExtremität bei Patienten mit körperlichem Aktivitätsan-spruch. Dieser Eingriff kann begleitend bei anderen re-konstruktiven Maßnahmen immedialen Kniegelenkkom-partiment zur Korrektur eines Varusmalalignementdurchgeführt werden, z. B.� osteochondraler autologer Transfer (OATS),� autologe Chondrozytentransplantation (ACT),� matrixassoziierte Chondrozytenimplantation (MACI),� Kollagenmeniskusimplantation (CMI).

Bei einer VKB-Ersatzplastik mit vorbestehender Varus-fehlstellung führt eine valgisierend-extendierende Um-stellungsosteotomie an der proximalen Tibia zu einerAchskorrektur und Verminderung des tibialen anteriorenshifts. Eine valgisierend-flektierende Tibiakopfosteoto-mie ermöglicht eine Stabilisierung bei posterolateralerKniegelenkinstabilität bei Varusmorphotyp (siehe Kapitel8). Der präoperative Bewegungsumfang des Kniegelenkssollte mindestens Extension/Flexion 0−10-120° betragen.Streckdefizite bis 10° können durch Änderung des tibialenslope bei der Osteotomie korrigiert werden. Das Patien-tenalter sollte nicht über 65−70 Jahre liegen.

Als Kontraindikationen gelten (Tabelle 6.2):� starkes Übergewicht,� Außenmeniskusverlust,� Arthrose oder dritt- bis viertgradige Knorpelschäden

des lateralen Kompartiments gemäß der Klassifikationnach Outerbridge (1961) und

� eine eingeschränkte Kniegelenkbeweglichkeit, insbe-sondere Streckdefizite über 20° (siehe oben).

Bei unzureichenden Weichteilverhältnissen an der proxi-malen medialen Tibia sowie bei akuten oder chronischenEntzündungszuständen sollte der Eingriff nicht durchge-führt werden.

6.3 Indikationen und Kontraindikationen

Tabelle 6.1 Indikationen zur valgisierenden öffnenden Um-stellungsosteotomie

� Unikompartimentelle mediale Gonarthrose� Varusdeformität der unteren Extremität� Patientenalter unter 65−70 Jahre� Patienten mit körperlichem Aktivitätsanspruch� Als Begleiteingriff zur Korrektur einer Varusdeformität

bei folgenden Operationen:1. Osteochondraler autologer Transfer (OATS)2. Autologe Chondrozytentransplantation (ACT)3. Matrixassoziierte Chondrozytenimplantation (MACI)4. Kollagenmeniskusimplantation (CMI)

� Valgisierend-extendierende Umstellungsosteotomie beiVKB-Ersatzplastik mit Varusfehlstellung

� Valgisierend-flektierende Umstellungsosteotomie beiposterolateraler Kniegelenkinstabilität

Tabelle 6.2 Kontraindikationen zur valgisierenden öffnendenUmstellungsosteotomie

� Starkes Übergewicht� Außenmeniskusverlust� Arthrose oder dritt- bis viertgradige Knorpelschäden des

lateralen Kompartiments gemäß der Klassifikation nachOuterbridge

� Eingeschränkter Bewegungsumfang des Kniegelenks, ins-besondere Streckdefizite � 20°

� Unzureichende Weichteilverhältnisse an der proximalenmedialen Tibia

� Systemische oder lokale Entzündung

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6.4 Operationsvorbereitung

Die Korrektur einer Achsfehlstellung durch Osteotomie ander proximalen Tibia erfordert eine sorgfältige präopera-tive Planung und eine umfassende Aufklärung des Patien-ten über mögliche Komplikationen und Risiken.

6.4.1 Patientenaufklärung

Neben den allgemeinen chirurgischen Risiken wie Gefäß-und Nervenverletzungen, Thrombose/Embolie, Wundhei-lungsstörungen sowie Früh- und Spätinfekt muss der Pa-tient über eine mögliche verzögerte Knochenheilung in-formiert werden. Postoperativ ist häufig mit einer Häma-tombildung am Unterschenkel und Schwellung bzw.

Lymphstau des Unterschenkels zu rechnen. Es muss da-rauf hingewiesen werden, dass ab einer Öffnungshöhevon 13 mm die Entnahme und Transplantation von Be-ckenkammspongiosa notwendig ist. Eine geringfügigeVerlängerung der operierten Extremität kann auftreten(Tabelle 6.3).

6.4.2 Präoperative Diagnostik

Die klinische Untersuchung umfasst die Überprüfung desBewegungsumfangs und des Bandapparates des Kniege-lenks. Die Haut- und Weichteilverhältnisse müssen inspi-ziert werden.

Bei der radiologischen Diagnostik sind Röntgenaufnah-men des Kniegelenks in 3 Ebenen sowie eine Ganzbein-aufnahme unter Belastung obligat. Eine Belastungsauf-nahme des Kniegelenks in 45° Flexion, eine sog. „Rosen-berg-Aufnahme“, und eine MRT-Untersuchung könnenAufschluss über das Ausmaß der Schädigung des media-len Kompartiments geben, sind jedoch nur fakultativ.

Vor dem geplanten Eingriff wird in gleicher Narkoseeine diagnostische Kniegelenkarthroskopie in üblicherTechnik über das anterolaterale Portal durchgeführt. Daslaterale Gelenkkompartiment muss noch intakt, der Au-ßenmeniskus sollte erhalten sein. Mediale Knorpelschä-den werden exakt dokumentiert, instabile Knorpellappenentfernt und geeignete Bereiche mikrofrakturiert. Der In-nenmeniskus wird nur bei relevanter mechanisch stören-der Rissbildung teilreseziert.

6.4.3 Radiologische Planung der Operation

Hierzu verweisen wir auf Kapitel 4, in dem die zeichneri-sche Planung der erforderlichen Beinachsenkorrektur an-hand einer Ganzbeinaufnahme detailliert dargestelltwird.

6.4.4 Lagerung und erforderlichesInstrumentarium

Die valgisierende öffnende Tibiakopfosteotomie wird inRückenlage in Intubationsnarkose oder rückenmarksna-her Regionalanästhesie durchgeführt. Am Operations-tisch werden eine Seitstütze und eine Fußrolle ange-bracht, damit sowohl eine Lagerung des Beins in 90°-Beu-gung als auch in voller Streckung möglich ist. Die Abde-ckung umfasst das gesamte Bein einschließlich des Be-ckenkamms zur möglichen Spongiosaentnahme und zurintraoperativen Beurteilung der Beinachse. Eine Ober-schenkelblutsperre ist in der Regel nicht erforderlich, eskann aber fakultativ eine sterile Blutsperre verwendetwerden. Präoperativ erfolgt eine systemische Antibiotika-prophylaxe als single-shot-Gabe. Der Bildverstärker zurintraoperativen Durchleuchtungskontrolle wird auf derGegenseite platziert.


Tabelle 6.3 Patientenaufklärung zur valgisierenden öffnen-den Umstellungsosteotomie

� Allgemeine chirurgische Risiken wie Gefäß- und Nerven-verletzungen, Thrombose/Embolie, Wundheilungsstö-rung, Früh- und Spätinfekt

� Verzögerte Knochenheilung� Hämatombildung am Unterschenkel� Postoperative Schwellung und Lymphstau am Unter-

schenkel� Gegebenenfalls Entnahme und Transplantation von Be-

ckenkammspongiosa bei Öffnungen � 13 mm� Geringfügige Verlängerung der operierten Extremität� Teilbelastung des operierten Beins an Unterarmgehstüt-

zen für 6 Wochen postoperativ

Tabelle 6.4 Präoperative Diagnostik zur valgisierenden öff-nenden Umstellungsosteotomie

Obligat Fakultativ

� Klinische Untersuchungdes Bewegungsumfangsund des Bandapparates

� Inspektion der Haut- undWeichteilverhältnisse

� Röntgenaufnahmen desKniegelenks in 2 Ebenenmit Patellatangentialauf-nahme und Ganzbeinbe-lastungsaufnahme

� Diagnostische Kniegelenk-arthroskopie zur Beurtei-lung der Knorpelverhält-nisse im lateralen Gelenk-kompartiment

� „Rosenberg-Aufnahme“(Belastungsaufnahme desKniegelenks in 45° Fle-xion)

� MRT-Untersuchung

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Für den Eingriff wird folgendes Instrumentarium benö-tigt:� 1 TomoFix-Plattenfixateur sowie bi- und monokorti-

kale Kopfverriegelungsschrauben, die sich winkelstabilin den Schraubenlöchern einbringen lassen,

� 2 Führungsdrähte,

� oszillierende Säge mit einem breiten Sägeblatt von ca.90 mm Länge und einem schmalen Sägeblatt von ca.50 mm Länge,

� mehrere Flachmeißel von 15−20 mm Breite,� optional 1 Spreizmeißel,� 1 Schiebelehre,� 1 Arthrodesen- bzw. Osteotomiespreizer,� 2 Messkeile.

6.5 Operationstechnik

Wie oben beschrieben wird vor dem geplanten Eingriff ingleicher Narkose eine diagnostische Kniegelenkarthro-skopie zur Beurteilung und Dokumentation der Knorpel-verhältnisse im lateralen Gelenkkompartiment durchge-führt. Instabile Knorpellappen im medialen Gelenkab-schnitt werden entfernt und geeignete Bereiche mikro-frakturiert.

Die Operation beginnt in 90°-Flexionsstellung desKniegelenks. Zunächst werden die anatomischen Land-marken auf der Haut markiert. Aufgezeichnet werden� der mediale Gelenkspalt,� der Oberrand des Pes anserinus,� der Verlauf des oberflächlichen Innenbandes,� die Tuberositas tibiae (Abb. 6.3).

Der Hautschnitt verläuft ventral vom Ansatz des Pes anse-rinus, etwa 6−8 cm nach dorsokranial ansteigend, wobeider Zielpunkt die posteromediale Gelenkecke des Tibia-kopfes ist. Der Hautschnitt verläuft weitgehend in denSpaltlinien der Haut und ermöglicht so eine problemloseWundheilung. Der R. infrapatellaris des N. saphenus wirdgeschont. Nach Durchtrennung der Subkutis und der Fas-zie am Oberrand des Pes anserinus werden die Pessehnenmit einem Venenhaken nach distal weg gehalten. Aufdiese Weise wird der Vorderrand des oberflächlichen In-nenbandes dargestellt, welches mit einem Raspatoriumunterfahren und von der Tibia abgehoben wird. Anschlie-ßend werden mit einem Skalpell vorsichtig die langen Fa-sern des oberflächlichen Innenbandes am tibialen Ansatzgelöst, bis die posteromediale Kante der proximalen Tibiasichtbar ist. Hinter die Tibiakante wird ein Hohmann-He-bel eingesetzt. Im anterioren Wundwinkel wird die Inser-tion der Patellarsehne an der Tuberositas tibiae und dermediale Rand des Lig. patellae präpariert (Abb. 6.4). Diekraniale Begrenzung des Patellarsehnenansatzes sollteexakt dargestellt werden, um im weiteren Vorgehen denEndpunkt der aufsteigenden Osteotomie definieren zukönnen.

Das Bein wird nun in vollständige Streckung gebrachtund das Kniegelenk wird im a.-p. Strahlengang einge-stellt. Der mediale und laterale Gelenkspalt müssen sichexakt a.-p. projizieren und der Unterschenkel sollte vomAssistenten so gehalten werden, dass das Fibulaköpfchenzu einem Drittel von der Tibia verdeckt wird und sich die

Abb. 6.3 Markierung der Landmarken auf der Haut: me-dialer Gelenkspalt, der Oberrand des Pes anserinus (1), derVerlauf des oberflächlichen Innenbandes (2) und die Tube-rositas tibiae. Der Hautschnitt (rot) verläuft ventral vomAnsatz des Pes anserinus etwa 6−8 cm nach dorsokranialansteigend, wobei der Zielpunkt die posteromediale Ge-lenkecke des Tibiakopfes ist.


Abb. 6.4 Operationssitus: mediale Begrenzung der Patel-larsehne (1), oberflächliches Innenband (2), Oberrand desPes anserinus (3).

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Abb. 6.5 Vorbohren der 2 Drähte von 2,3 mm mit Bohr-spitze unter Bildwandlerkontrolle in den Tibiakopf zur Mar-kierung der Osteotomierichtung. Der Zielpunkt beiderDrähte ist das obere Drittel des proximalen Tibiofibularge-lenks. Die Drahtspitzen enden genau an der lateralen Tibia-kortikalis.

Abb. 6.6a u. b Längenmessung der Drähte. Hierzu wird ein dritter gleichlanger Draht an die Kortikalis gehalten und jeweilsder Überstand zu den eingebohrten Drähten gemessen.

a b


Abb. 6.7 Markierung der horizontalen und der ventralenOsteotomie im 170°-Winkel mit einem Elektrokauter.

Patella anterior darstellt. In dieser gehaltenen Positionwerden unter Bildwandlerkontrolle 2 Drähte von 2,3 mmmit Bohrspitze in den Tibiakopf gebohrt, welche die Rich-tung der Osteotomie markieren. Der Zielpunkt beiderDrähte ist das obere Drittel des proximalen Tibiofibular-gelenks (Abb. 6.5).

Hierbei ist darauf zu achten, dass kranial des Säge-schnitts ausreichend Platz für die 3 Kopfverriegelungs-schrauben des Querschenkels und die erste proximaleVerriegelungsschraube des Längsschenkels des Plattenfi-xateurs vorhanden ist. Die Drahtspitzen enden genau ander lateralen Tibiakortikalis. Zuerst wird am Oberrand desPes anserinus vor der dorsalen Tibiakante der posterioreDraht eingebracht. Der zweite Draht wird ca. 2 cm weiterventral parallel zum ersten Draht platziert. Da beideDrähte an der lateralen Tibiakortikalis enden, kann nun

die Breite des Tibiakopfes anhand der Drähte gemessenwerden. Hierzu wird ein dritter gleichlanger Draht an dieKortikalis gehalten und jeweils der Überstand zu den ein-gebohrten Drähten gemessen (Abb. 6.6). Der Durchmes-ser der Tibia ist anterior in der Regel 5−10 mm kleiner alsposterior. Die gemessenen Werte sollten notiert werden.Die Tiefe des Sägeschnitts beträgt 10 mm weniger als diean den Drähten gemessenen Werte, sie wird auf dem Sä-geblatt markiert.

Anschließend wird das Kniegelenk erneut in Beugestel-lung gebracht. Mit einem Elektrokauter wird der Verlaufder ventralen aufsteigenden Osteotomie markiert, welcheim 170°-Winkel zum horizontalen Sägeschnitt verläuftund hinter dem Patellarsehnenansatz endet (Abb. 6.7).Die Breite dieses Tuberositassegments sollte dabei min-destens 15−20 mm betragen.

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Abb. 6.9a u. b Prinzip der winkelförmigen Osteotomie.Horizontale Osteotomie im posterioren 2/3 der Tibia undim 170°-Winkel aufsteigende ventrale Osteotomie hinterder Tuberositas tibiae. Beim Aufspreizen haben die beidenFlächen der ventralen Osteotomie Knochenkontakt undgewährleisten eine höhere mechanische Stabilität in derSagittalebene.

Abb. 6.8 Sägen der horizontalen Osteotomie mit der os-zillierenden Säge unterhalb der beiden Führungsdrähte mitwenig Druck und unter ständiger Kühlung des Sägeblattsdurch Spülung. Die Strukturen dorsal der Tibiarückflächewerden mit dem Hohmann-Hebel geschützt.

a

b


Abb. 6.10 Einbringen der Flachmeißel bis zur ausgemes-senen Osteotomietiefe.

a b

Die horizontale Osteotomie erfolgt mit der oszillieren-den Säge unterhalb der beiden Führungsdrähte, die alsFührungsschiene dienen. Auf die vollständige Osteotomieder harten posteromedialen Tibiakante ist unbedingt zuachten. Die Strukturen dorsal der Tibiarückfläche werdenhierbei mit dem Hohmann-Hebel geschützt. Der gesamteSägevorgang wird langsam und mit wenig Druck unterständiger Kühlung des Sägeblatts durch Spülung durchge-führt (Abb. 6.8).

Das Durchtrennen der dorsalen Tibiakortikalis kanndurch die Verringerung des Widerstandes beim Sägen re-gistriert werden („loss of resistance“). Nach Erreichen dergeplanten horizontalen Osteotomiebreite im Bereich derdorsalen zwei Drittel der Tibia erfolgt in der Frontalebeneder ventrale aufsteigende Sägeschnitt mit einem schma-len Sägeblatt. Bei dem aufsteigend verlaufenden Schnittwird die Kortikalis auch auf der Lateralseite komplett os-teotomiert. Es empfiehlt sich, den Sägeschnitt zunächstsenkrecht auf der Kortikalis zu beginnen (also mit poste-rolateraler Orientierung), um ein Abrutschen der Säge zuvermeiden. Nach Durchtrennen der medialen Kortikaliswird dann die Schnittführung in die Frontalebene ge-schwenkt. Abb. 6.9 zeigt das Prinzip der winkelförmigenOsteotomie. Beim Aufspreizen der Osteotomie bestehtKnochenkontakt zwischen den beiden Flächen der vent-ralen Osteotomie, so dass eine wesentlich bessere post-operative Stabilität in der Sagittalebene gewährleistetwird.

Als nächstes wird auf einem breiten Flachmeißel dieOsteotomietiefe markiert und dieser in die Querosteoto-mie bis zur lateralen Knochenbrücke eingebracht. Zwi-schen dem ersten Meißel und den Führungsdrähten wird

vorsichtig ein weiterer breiter Flachmeißel eingeschla-gen, wobei die Eindringtiefe um ca. 10 mm geringer ist alsdie des ersten Flachmeißels (Abb. 6.10). Die Meißel wer-den mit vorsichtig dosierten Hammerschlägen in den Os-teotomiespalt eingebracht. Im vorderen Bereich des hori-zontalen Sägeschnitts sollte sich dabei der Osteotomie-spalt langsam öffnen.

Für das weitere Aufspreizen des Osteotomiespalts gibtes zwei alternative Techniken. Es können weitere Flach-

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Abb. 6.11a Spreizmeißel.

meißel zwischen die bereits eingetriebenen Meißel ein-gebracht werden, wobei jeder weitere Meißel etwas we-niger weit eingeschlagen wird als der vorangegangene,oder es wird ein Spreizmeißel (Abb. 6.11a) in den durchdie beiden ersten Flachmeißel geöffneten Osteotomie-spalt eingebracht und mit einem großen AO-Schrauben-dreher langsam bis zur gewünschten Weite des Osteoto-miespalts geöffnet (Abb. 6.11b). Diese Methode wird vonden Autoren bevorzugt.

In jedem Fall sollte die Osteotomie langsam über meh-rere Minuten geöffnet werden, so dass eine Fraktur der la-teralen Tibiakortikalis vermieden wird. Das Belassen derbeiden Führungsdrähte während des Aufspreizens führtzu einer Versteifung des proximalen Segments und ver-hindert das Auftreten einer Fraktur in die tibiale Gelenk-fläche. Beim Aufspreizvorgang wird die Höhe des Osteo-tomiespalts mit einer Schiebelehre kontrolliert. Ist die ge-plante Öffnungshöhe erreicht, wird in der posteromedia-len Ecke der Osteotomie ein Arthrodesenspreizer in derWeise platziert, dass sich das Instrument an der hartenKortikalis der posteromedialen Osteotomiefläche ab-stützt (Abb. 6.12). Die Spreiz- und Flachmeißel könnennun entfernt werden.

Durch den Einfluss des Innenbandkomplexes tendierenöffnende Osteotomien zu einer anterior betonten Öffnungund damit zu einer verstärkten Neigung der Tibiagelenk-fläche (tibial slope) nach kaudal. Es muss daher besondersauf eine ausreichende Lösung der langen Fasern des In-nenbandes und auf eine symmetrische Öffnung des hori-zontalen Osteotomiespalts geachtet werden. Bei Korrek-tur einer reinen Varusdeformität sollte sich der tibialeslope (Neigung der Gelenkfläche nach kaudal) nicht ver-ändern (Abb. 6.13). Soll jedoch gleichzeitig mit der Achs-korrektur eine Behandlung von Bandinstabilitäten oderStreckdefiziten erfolgen, kann man sich die Veränderungdes tibialen slope zunutze machen (Lobenhoffer und Ag-neskirchner 2003, Lobenhoffer et al. 2004) (Abb. 6.13).Die asymmetrische Öffnung der Osteotomie durch Ein-bringen zusätzlicher Messkeile in den Osteotomiespaltverändert die Kaudalneigung des Tibiaplateaus (siehe Ka-pitel 8). So können beispielsweise die Subluxationsten-denz der Tibia nach dorsal bei einer posterioren Kniege-lenkinstabilität und eine Hyperextension des Kniegelenksdurch die Erhöhung des tibial slope behandelt werden.Hierbei wird der vordere Anteil der Osteotomie mehr ge-öffnet als der hintere Anteil (sog. flektierende Osteoto-mie), so dass eine Translation der Tibia nach ventral resul-tiert, die dem Phänomen der posterioren Schublade ent-gegenwirkt (Lobenhoffer 1999). Die Reduktion des slopewird durch eine extendierende Osteotomie (Öffnung imposterioren Anteil deutlich größer als im ventralen Anteilder Osteotomie) erzielt und kann bei Patienten mitvorderer Knieinstabilität eine Stabilisierung bewirken(Abb. 6.13). Darüber hinaus kann bei Streckdefiziten aufdiese Weise eine Verbesserung der Streckfähigkeit herge-stellt werden.

Nach Aufspreizen des Osteotomiespalts auf die ge-wünschte Höhe wird das Bein erneut in Streckung ge-

Abb. 6.11b Der Spreizmeißel wird in situ mit demSchraubendreher auf die gewünschte Osteotomiehöhe ge-öffnet.


Abb. 6.12 Nach Erreichen der geplanten Öffnungshöhewird ein Arthrodesenspreizer in den posteromedialen An-teil der Osteotomie eingesetzt. Die Branchen stützen sichan der harten Kortikalis ab (Quelle: ArbeitsgemeinschaftOsteosynthese, Davos).

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Abb. 6.13a−c (a) Soll der tibial slopenicht verändert werden, muss auf einesymmetrische Öffnung des horizontalenOsteotomiespalts geachtet werden. DieKaudalneigung des Tibiaplateaus kanndurch asymmetrische Öffnung der Os-teotomie verändert werden. (b) EineSubluxationstendenz der Tibia nach dor-sal bei einer posterioren Kniegelenkin-stabilität und eine Hyperextension desKniegelenks können durch die Erhöhungdes tibial slope behandelt werden. (sog.flektierende Osteotomie). (c) Die Reduk-tion des slope wird durch eine extendie-rende Osteotomie (Öffnung im posterio-ren Anteil deutlich größer als im ventra-len Anteil der Osteotomie) erzielt undkann bei Patienten mit vorderer Kniein-stabilität eine Stabilisierung bewirken.

Abb. 6.14 Die Bein-achse wird in Exten-sionsstellung über-prüft. Hierzu wird einelange Messstange ver-wendet, die unter Bild-wandlerkontrolle proxi-mal über dem Hüft-kopfzentrum sowiedistal im Zentrum desoberen Sprunggelenksplatziert wird.


a b c

Abb. 6.15 Die mechanische Traglinie sollte nach Korrek-tur die Tibiaplateaulinie im lateralen Kompartiment im62%-Punkt schneiden (Fujisawa et al. 1979).

62%

bracht. In Extensionsstellung kann nun die Beinachse kli-nisch und radiologisch beurteilt werden. Hierzu wird einelange Messstange verwendet, die unter Bildwandlerkon-trolle proximal über dem Hüftkopfzentrum sowie distalim Zentrum des oberen Sprunggelenks platziert wird(Abb. 6.14). Die Traglinie sollte im lateralen Komparti-ment am 62%-Punkt der Tibiaplateaulinie liegen (Fuji-sawa et al. 1979) (Abb. 6.15) und ggf. durch weiteres Öff-

nen oder Schließen des Arthrodesenspreizers korrigiertwerden. Bei Streckung des Kniegelenks sollte auch auf dieAdaptation der Flächen des ventralen ansteigenden Os-teotomieanteils geachtet werden.

Der Plattenfixateur wird mit den vormontierten proxi-malen Bohrbüchsen und dem Distanzstopfen in einenSubkutantunnel eingeschoben (Abb. 6.16). Der lange Plat-tenschenkel wird in der Weise auf dem Tibiaschaft ausge-

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Abb. 6.16 Der Plattenfixateur mit den vormontiertenproximalen Bohrbüchsen und dem Distanzstopfen wird ineinen Subkutantunnel eingeschoben. Die proximalen Kopf-verriegelungsschrauben liegen ca. 1 cm unterhalb des Ge-lenkspalts.

Abb. 6.17 Prinzip der Vorspannung durch Verwendungeiner temporären Zugschraube im ersten Plattenloch distalder Osteotomie. Das distale Osteotomiesegment wird anden Plattenfixateur herangezogen (Quelle: Arbeitsgemein-schaft Osteosynthese, Davos).

richtet, dass er weder ventral noch dorsal die Kortikalisüberragt, der nicht durchbohrte Mittelteil des Fixateursüber der Osteotomie zu liegen kommt und die proximalenKopfverriegelungsschrauben ca. 1 cm unterhalb des Ge-lenkspalts liegen. Das Implantat wird temporär mit einemKirschner-Draht in der mittleren Bohrbüchse fixiert. NachVorbohren mit dem 4,3-mm-Bohrer werden schrittweisedie 3 proximalen selbstschneidenden Kopfverriegelungs-schrauben des T-Schenkels eingesetzt. Die Kopfverriege-lungsschrauben werden maschinell eingedreht, wobeisorgfältig darauf geachtet werden muss, dass der Fixateurbeim Eintritt der Kopfverriegelungsschraube in das Plat-tengewinde nicht rotiert („Helikopter-Effekt“). Da eine bi-kortikale Fixation bei diesem Implantat nicht zwingenderforderlich ist, sollten die Schraubenspitzen zur Vermei-dung von Weichteilirritationen die laterale Kortikalisnicht überragen, so dass eine etwas kürzere Kopfverriege-lungsschraube als der gemessene Wert verwendet wer-den kann. Sind alle 3 Kopfverriegelungsschrauben einge-bracht, werden sie mit einem Drehmomentschlüsselnachgezogen und winkelstabil in den Schraubenlöchernverriegelt.

Im nächsten Schritt wird das erste Plattenloch distal derOsteotomie mit einer temporären Zugschraube besetzt.Hierdurch kommt die laterale Kortikalisbrücke durch das


Heranziehen des distalen Osteotomiesegments an denPlattenfixateur unter Kompression, so dass potenzielleFissuren der lateralen Kortikalisbrücke unter elastischeVorspannung gebracht werden und die Distraktion aufder Lateralseite beseitigt wird (Abb. 6.17). Darüber hinauslässt sich auf diese Weise der Plattenfixateur näher an dieKnochenoberfläche der proximalen Tibia heranziehen, sodass das Implantat nicht zu weit absteht und unter denWeichteilen aufträgt. Diese Zugschraube sollte unter ge-nauer Beobachtung des Osteotomiespalts langsam festge-dreht werden, um einen sekundären Korrekturverlust zuvermeiden. Im letzten Schritt der Operation wird dieseZugschraube gegen eine bikortikale Kopfverriegelungs-schraube ausgetauscht.

Die weiteren Plattenlöcher des Längsschenkels werdenvon distal nach proximal besetzt. Der Plattenfixateur istmit 2 Distanzstopfen besetzt, die einen Abstand von3 mm zur Knochenoberfläche gewährleisten und somiteine Irritation des Pes anserinus und des Innenbandesverhindern. Diese vormontierten Distanzstopfen werdenerst unmittelbar vor Besetzen des jeweiligen Plattenlochsentfernt. Das Einbringen der distalen Kopfverriegelungs-schrauben gelingt über eine kleine Hautinzision über demdistalen Distanzstopfen, welcher problemlos durch dieHaut getastet werden kann. Sowohl das distal als auch das

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proximal des Distanzstopfens gelegene Schraubenlochkönnen durch Verschieben der Haut mit zwei kleinen Ha-ken dargestellt werden, so dass hier keine zusätzlichenInzisionen erforderlich sind. Da hier monokortikaleselbstbohrende und selbstschneidende Kopfverriege-lungsschrauben verwendet werden, muss die mediale Ti-biakortikalis unter Verwendung der LCP-Universalbohr-büchse lediglich mit dem kurzen 4,3-mm-Spiralbohrerangekörnt werden. In der Regel kommen 26-mm-Kopf-verriegelungsschrauben zur Anwendung, bei schmalemSchaftdurchmesser stehen alternativ 18-mm-Schraubenzur Verfügung. Unmittelbar distal des Osteotomiespaltswird die Zugschraube gegen eine bikortikale Verriege-lungsschraube ausgetauscht, proximal des Spalts wird einmonokortikaler Bolzen eingebracht. Nachdem alle Kopf-verriegelungsschrauben mit dem Drehmomentschlüsselwinkelstabil verriegelt wurden, wird der Arthrodesen-spreizer entfernt. Um Nachblutungen aus den spongiösenOsteotomieflächen zu verhindern, wird nun ein Kolla-genvlies so zurechtgeschnitten, dass es auf Höhe des Os-teotomiespalts zwischen Fixateur und Knochen eingezo-gen werden kann und die Osteotomieöffnung partiell ab-dichtet. Die langen Fasern des Innenbandes werden repo-niert und bedecken den hinteren Osteotomieanteil. Be-trägt die Öffnungshöhe des Osteotomiespalts mehr als13 mm, wird aus dem vorderen Beckenkamm autologeSpongiosa entnommen, welche vor Einlegen des Kolla-genvlieses locker in den Osteotomiespalt eingepresstwird. Es ist nicht erforderlich, den Osteotomiespalt mit ei-nem Knochenersatzstoff aufzufüllen.

Die Einlage einer Saugdrainage ist nicht sinnvoll, wirverwenden jedoch eine Überlaufdrainage, die nach proxi-mal ausgeleitet wird.

Vor Verschluss des Subkutangewebes und der Hautwerden zur Dokumentation mit dem Bildverstärker Rönt-genaufnahmen des Kniegelenks in beiden Ebenen ange-fertigt. Um eine suffiziente Deckung des Implantats zu er-zielen, muss ein sorgfältiger Verschluss der Weichteileund insbesondere der Haut erfolgen. Im Operationssaalwird die elastischeWickelung des operierten Beins vorge-nommen.

6.6 Nachbehandlung

Fazit

OP-Schritte:1. Einzeichnen der anatomischen Landmarken, Haut-

schnitt vom Pes-anserinus-Ansatz 6−8 cm nach dor-sokranial ansteigend.

2. Pessehnen nach distal weghalten.3. Vorsichtiges Lösen der oberflächlichen Innenbandfa-

sern und Darstellen des gesamten medialen Randsdes Lig. patellae.

4. Markierung der Osteotomiehöhe und -richtung mitzwei 2,3-mm-Drähten.Zielpunkt ist das obere Drittel des Tibiofibularge-lenks, die Drähte enden genau an der lateralen Korti-kalis.

5. Längenmessung der Drähte und Markieren der Os-teotomietiefe auf dem Sägeblatt.

6. Markieren der biplanaren Osteotomie mit Elektro-kauter im 170°-Winkel.

7. Horizontale Osteotomie im posterioren 2/3 der Tibiaunterhalb der Führungsdrähte unter Belassen einerlateralen Knochenbrücke von 10 mm.

8. Ventrale aufsteigende Osteotomie im 170°-Winkel.9. Öffnen des Osteotomiespalts mit breiten Flachmei-

ßeln.10. Aufspreizen der Osteotomie und Einsetzen eines Ar-

throdesenspreizers in die posteromediale Ecke derOsteotomie.

11. Tibial slope muss beachtet werden!12. Kontrolle der Beinachse in Streckung.13. Einschieben des Plattenfixateurs und proximale Ver-

riegelung.14. Einbringen einer temporären Zugschraube im ersten

Plattenloch distal der Osteotomie.15. Besetzen der übrigen Plattenlöcher von distal nach

proximal unter Entfernung der Distanzstopfen.16. Austauschen der Zugschraube durch eine bikortikale

Verriegelungsschraube.17. Ab einer Osteotomiehöhe von 13 mm Auffüllen des

Osteotomiespalts mit autologer Spongiosa.18. Einlegen eines Kollagenvlieses auf den Osteotomie-

spalt.19. Radiologische Dokumentation und Wundverschluss.

6.6 Nachbehandlung

Postoperativ wird sofort mit der Kältetherapie (z. B. Cryo/Cuff-System) begonnen. Sehr bewährt hat sich in der Pri-märphase die Verwendung einer intermittierenden Ve-nenkompressionspumpe (z. B. VenaFlow-System). Zur Be-urteilung derWeichteilverhältnisse wird am 1. postopera-tiven Tag der Erstverband gewechselt. Die Mobilisationbeginnt ab dem 1. postoperativen Tag an Unterarmgeh-stützen unter Teilbelastung mit 15−20 kg Körpergewicht(unter Kontrolle an einer Tretwaage) für 4 Wochen. In der

5.-6. Woche nach dem Eingriff wird eine schmerzadap-tierte Belastungssteigerung durchgeführt, ab der 7. post-operativen Woche ist eine Vollbelastung erlaubt.

Der Bewegungsumfang des Kniegelenks ist nicht be-grenzt, so dass keine Orthesenversorgung erforderlich ist.Bis zum vollständigen Erreichen der Vollbelastung solltedie medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit nie-dermolekularem Heparin unter regelmäßiger Kontrolleder Thrombozytenzahl beibehalten werden. Die kranken-

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Tabelle 6.5 Komplikationsmöglichkeiten und Fehlerquellender valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie

� Falsche Platzierung des Implantats: die durch die Platten-löcher vorgegebene Verlaufsrichtung der Kopfverriege-lungsschrauben muss genau beachtet und der lange Plat-tenschenkel muss genau am Schienbeinschaft ausgerich-tet werden

� Über- oder Unterkorrektur der Beinachse durch ungenü-gende präoperative Planung und mangelnde intraopera-tive Überprüfung der Beinachse

� Schädigung der Knochenfläche beim Sägen durch zustarken Druck und Hitze

� Verletzungen der poplitealen Gefäß-/Nervenbahnen beider Durchtrennung der posterioren Tibiakortikalis

� Ausgedehnte Hämatombildung� Postoperative Weichteilschwellung und Lymphödem� Tiefe Beinvenenthrombose und/oder pulmonale Embolie� Kompartmentsyndrom� Oberflächliche und tiefe Infektion� Verzögerte knöcherne Durchbauung des Osteotomie-

spalts

gymnastische Nachbehandlung umfasst aktive und pas-sive Beübungen. Aufgrund des gehäuft auftretenden post-operativen Lymphödems empfiehlt sich die tägliche An-wendung manueller Lymphdrainage. Eine Elektrothera-pie zur Muskelstimulation (EMS-Gerät) ist fakultativdurchführbar.

Die Hautfäden oder -klammern werden am 10.-12.postoperativen Tag entfernt.

Die Röntgenkontrollen des Kniegelenks mit proxima-lem Unterschenkel in 2 Ebenen erfolgen am 3. postopera-tiven Tag sowie 6 Wochen nach der Operation.

Fazit

1.-4. postoperative Woche: Teilbelastung mit 15−20 kg anUnterarmgehstützen.5.-6. postoperative Woche: Belastungssteigerung.Ab der 7. postoperativen Woche Vollbelastung.Keine Einschränkung des Bewegungsumfangs.Thromboembolieprophylaxe und manuelle Lymphdrai-nage.

6.7 Mögliche Fehlerquellen und Komplikationen

Die Anwendung des TomoFix-Plattenfixateurs setzt einegenaue Kenntnis des Implantats und der spezifischen Ver-riegelungstechnik voraus. Die winkelstabile Verriegelungmuss präzise erfolgen, wobei die durch die Plattenlöchervorgegebene Verlaufsrichtung der Kopfverriegelungs-schrauben genau beachtet werden muss. Auf die korrektePlatzierung des TomoFix-Implantats ist zu achten. Derlange Plattenschenkel muss genau am Schienbeinschaftausgerichtet werden. Der proximale Anteil darf weder zuhoch noch zu tief platziert werden, da sonst die Verriege-lungsschrauben nicht korrekt eingebracht werden kön-nen.

Um eine Über- oder Unterkorrektur der Beinachse zuvermeiden, ist eine sorgfältige präoperative Planungzwingend erforderlich. Anhand intraoperativer Überprü-

fung der Beinachse vor der Osteosynthese können et-waige Planungsfehler rechtzeitig erkannt und behobenwerden.

Die Durchtrennung der posterioren Tibiakortikalisbirgt die Gefahr einer Verletzung der Poplitealgefäße im3. Segment. Dies würde sich bei Durchführung der Ope-ration ohne Blutsperre sofort durch eine starke Blutungaus dem Osteotomiespalt bemerkbar machen. Das popli-teale Gefäß-Nerven-Bündel wäre in diesem Fall über denmedialen Zugang durch eine nach distal längs verlau-fende Erweiterung des Hautschnitts leicht zu erreichen.Distal des Pes anserinus wird die Faszie parallel zur Ti-biahinterkante längs durchtrennt. Zwischen dem media-len Gastrocnemiusbauch und dem Tibiaschaft kann derGefäß-Nerven-Strang dargestellt werden, wobei medialdie Arterie und weiter lateral die Vene sowie der N. tibia-lis verlaufen. Bei Schädigungen der Poplitealgefäße kön-nen diese abgeklemmt und nach gefäßchirurgischenPrinzipien genäht werden. Bei Schädigungen des N. tibia-lis ist eine zweizeitige Naht oder Rekonstruktion indi-ziert.

Der postoperativen Weichteilschwellung und Lymph-ödembildung kann durch frühzeitige medikamentöseund physikalische Behandlung entgegengewirkt werden.Neben oraler antiphlogistischer Therapie und manuellerLymphdrainage können z. B. intermittierende Venenkom-pressionspumpen verwendet werden.

Das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose und/oder einer pulmonalen Embolie bedürfen einer entspre-chenden internistischen Therapie.

Die klinischen Symptome eines drohenden Kompart-mentsyndroms (prall-elastische Schwellung der Extremi-tät und Sensibilitätsstörungen am Unterschenkel, vor al-lem im Ausbreitungsgebiet des N. peronaeus superficia-lis) müssen frühzeitig erkannt werden, ggf. durch eineMessung mit einem Kompartment-Messgerät. Der tolera-ble Kompartmentdruck richtet sich sowohl nach der klini-schen Symptomatik (Schmerzen, Neurostatus) als auchnach der Differenz zum diastolischen Blutdruck des Pa-tienten. Beträgt diese Differenz weniger als 30 mm Hg,sollte eine Faszienspaltung erfolgen.

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6


6.8 Eigene Ergebnisse

Von Oktober 2000 bis November 2003 wurde bei insge-samt 262 Patienten eine valgisierende Umstellungsosteo-tomie des Tibiakopfes in der beschriebenen Technikdurchgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten be-trug 40 Jahre.

Die mittlere Öffnungshöhe der Osteotomie lag bei10 mm. Alle Patienten wurden bis zum Erreichen der Voll-belastung und der radiologischen Durchbauung des Os-teotomiespalts ambulant kontrolliert. In keinem der Fälletrat ein sekundärer Korrekturverlust auf.

4 Patienten mussten aufgrund einer verzögerten Kno-chenheilung mit einer sekundären Spongiosaplastik be-handelt werden.

In 4 Fällen war während des stationären Aufenthaltseine Hämatomausräumung erforderlich.

Bei einem Patienten war 2 Tage nach der Erstoperationein Revisionseingriff aufgrund einer Überkorrektur not-wendig. Hierbei wurden die distalen Kopfverriegelungs-schrauben des Plattenfixateurs entfernt, die Beinachsekorrigiert und mit bikortikalen Verriegelungsschraubenim distalen Plattenschenkel neu fixiert. Der weitere Ver-lauf dieses Patienten gestaltete sich unauffällig.

In zwei weiteren Fällen trat jeweils 4 Monate postope-rativ ein Spätinfekt mit Weichteilreizung über dem Im-plantatlager auf. Nach Entfernung des Plattenfixateursund Einlage einer Antibiotikakette war der weitere Ver-lauf dieser Patienten ungestört.

In insgesamt 12 Fällen wurde der TomoFix-Plattenfixa-teur nach Ausheilung der Osteotomie entfernt.

Abb. 6.18 und 6.19 zeigen die radiologische Verlaufs-kontrolle eines Patienten nach valgisierender Umstel-lungsosteotomie in open wedge-Technik mit einer Öff-nungshöhe von 10 mm. Die Röntgenaufnahmen am 3.postoperativen Tag dokumentieren die intakte lateraleKnochenbrücke und die Öffnung der Osteotomie in bei-den Ebenen (Abb. 6.18a und b). Nach 24 Monaten zeigtdie Röntgenkontrolle eine Durchbauung des Osteotomie-spalts, insbesondere posteromedial (Abb. 6.19a und b).

6.8 Eigene Ergebnisse

Abb. 6.18a u. b Die Röntgenaufnahmen unmittelbarpostoperativ dokumentieren die intakten lateralen Kno-chenbrüche und die Öffnung der Osteotomie in beidenEbenen. Bei diesem Patienten wurde eine Öffnung von10 mm Höhe durchgeführt.

Abb. 6.19a u. b Die radiologische Verlaufskontrolle nach24 Monaten zeigt eine Durchbauung des Osteotomie-spalts, insbesondere posteromedial.

ba

a b

a b

Bei einer ausgedehnten Hämatombildung ist eine Hä-matomausräumung und Drainage erforderlich. Der post-operative Infekt wird durch eine frühzeitige Revision mitDébridement, systemischer Antibiose, ggf. Einlage vonAntibiotikaträgern therapiert. Bei stabiler Osteosyntheseund erhaltener Weichteildecke kann der Plattenfixateurbelassen werden, ansonsten ist ein Wechsel auf einen ex-ternen Fixateur ratsam.

Eine verzögerte knöcherne Durchbauung des Osteoto-miespalts äußert sich oftmals durch anhaltende Belas-tungsschmerzen über die 6.-9. postoperative Woche hi-naus. In der a.-p. Röntgenaufnahme ist in diesen Fällenmeist ein kleiner Unruhekallus an der lateralen Kortikalisder Osteotomie erkennbar. Die Therapie besteht in einersekundären Spongiosaplastik.

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Literatur

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Anhang

Cryo/Cuff-System: Fa. Aircast Europe GmbH, Georg-Wies-böck-Ring 12, 83115 Neubeuren

TomoFix: Fa. Clinical House GmbH, Am Bergbaumuseum31, 44791 Bochum

51 6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteo- tomie der ......kale Kopfverriegelungsschrauben,...

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