30.06.2015

1

Trends in der Weiterentwicklung und Versorgungsplanung der KJPP

30.06.2015 Hannover

J. M. Fegert, Ulm

Offenlegung möglicher Interessenkonflikte

In den letzten 5 Jahren hatte der Autor (Arbeitsgruppenleiter)

– Forschungsförderung von EU, DFG, BMG, BMBF, BMFSFJ,Ländersozialministerien, Landesstiftung BaWü, PäpstlicheUniversität Gregoriana, Caritas, CJD

– Reisebeihilfen, Vortragshonorare, Veranstaltungs- undAusbildungs-Sponsoring von DFG, AACAP, NIMH/NIH, EU,Goethe Institut, Pro Helvetia, Shire, Fachverbände undUniversitäten sowie Ministerien

– Keine industriegesponserten Vortragsreihen, „speakersbureau“

– Klinische Prüfungen und Beratertätigkeit für Servier, BMBF,Lundbeck

– Mindestens jährliche Erklärung zu conflicts of interestgegenüber der DGKJP und AACAP wegenKomissionsmitgliedschaft

– Kein Aktienbesitz , keine Beteiligungen an Pharmafirmen,Mehrheitseigner 3Li

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Proportionale Verteilung der Geldgeber

Industrie1%

Stiftungen21%

Bundesmittel + DFG56%

EU15%

Länderministerien7%

DRITTMITTELEINNAHMEN KJPP ULM 2013 NACH GELDGEBER 

Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

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Warum fachspezifische Psychiatrieplanung für Kinder-und Jugendliche

• UN KRK; UN Behindertenrechtskonvention• Andere personelle Voraussetzungen nach Psych PV

reflektieren Anspruch auf Krankenbehandlung und Erziehung

• KJPP eigener Facharzt, Entwicklungsspezialist– Andere Morbidität: Entwicklungsverläufe, häufig

erster Kontakt mit Hilfesystem• Andere Schnittstellen und Kooperationspartner

– Z.B. Eingliederungshilfe SGB VIII– Schule

• Andere rechtliche Voraussetzungen (z.B. Zwang; off label use; Schutz vor Übergriffen, Schutzkonzepte)

• Andere Bedeutung der Familie, der Eltern

BGH 7. 8.2013 XII ZB 559/11 § 1631b BGB: Fixierung mdj. Kinder ist keine Unterbringung

Entscheidung des BGH wurde bei der aktuellen Debatte um die Reform der Psych KGs vielerorts nicht berücksichtigt

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Runder Tisch „Sexueller Kindesmissbrauch“ 2010‐2011

Bedarf einer flächendeckenden Qualifizierung von medizinischen und pädagogischem Personal 

Etablierung präventiver Strukturen 

Erkennen von sexuellem Missbrauch

Umgang mit Verdachtsfällen 

Unterstützung von Betroffenen

Ergebnisse Auseinandersetzung mit der Problematik „Sexueller Kindesmissbrauch“ zur Zeit des runden Tisches

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Missbrauch im medizinisch-therapeutischen Setting

Qualitative Auswertungen der Dynamiken sexuellen Missbrauchs im medizinisch-therapeutischen Setting:

• Missbrauch in anderem Kontext und erneuter Missbrauch durch Therapeut/ Arzt/ Psychotherapeut/ Pflegepersonal/ Klinikseelsorger/ Klinikschullehrer etc.

• Abhängigkeit vom Therapeuten bzw. Pflege- und Erziehungsdienst oder Furcht vor Realisierung von Drohungen

• Missbrauch von Tätern als Teil der Therapie dargestellt• Folgen:

– massive Beziehungsstörungen– Psychische Störungen

• Forderungen:– Aufklärung– Beschwerdemanagement Systeme in Kliniken– Ansprechpartner/Netzwerke– Spezielle Therapien zur Aufarbeitung

Mehr-Ebenen-Strategie der Prävention Implementierung von Mindeststandards

1. Vorlage eines verbindlichen Schutzkonzeptes 2. Durchführung einer einrichtungsinternen Analyse zu

arbeitsfeldspezifischen Gefährdungspotentialen und Gelegenheitsstrukturen

3. Bereitstellung eines internen und externen Beschwerdeverfahrens

4. Notfallplan für Verdachtsfälle5. Hinzuziehung eines/einer externen Beraters/Beraterin

Verdachtsfällen (z.B. Fachkraft für Kinderschutz)6. Entwicklung eines Dokumentationswesens für Verdachtsfälle7. Themenspezifische Fortbildungsmaßnahmen für

MitarbeiterInnen durch externe Fachkräfte8. Prüfung polizeilicher Führungszeugnisse 9. Aufarbeitung und konstruktive Fehlerbearbeitung

im Sinne der Prävention und Rehabilitierungsmaßnahmen

(Unterarbeitsgruppe I des Runden Tisches Kindesmissbrauch)

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Entsprechend der UN-Kinderrechtskonvention sind die Rechte von Mädchen und Jungenauf institutioneller Ebene verankert

Ohne Möglichkeit diese einzufordern, bleiben Regeln und Rechte wirkungslos

Niederschwellige Beschwerdesysteme für Kinder

Freisprechanlage zum Patientenfürsprecher und zu den umliegenden Jugendämtern in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Ulm

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7

Information

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8

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Projekt „Ich bin sicher!“

Ein interdisziplinäres Verbundprojekt der 3 Standorte Universität Hildesheim, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm und Hochschule Landshut; gefördert vom BMBF im Rahmen der Förderlinie „Sexuelle Gewalt in pädagogischen Kontexten“

– Studienrelevante Kontexte: Heime, Internate und Kliniken

– Zielgruppen:• Kinder und Jugendliche (K/J) von 11 bzw.

14 bis 18 Jahren, in stationärer Unterbringung

• Betreuungspersonen (BP), keine Leitungsfunktion

– Studiendesign: Methodenkombination• Qualitative Gruppendiskussionen vor Ort

• Quantitative Online-Befragung

„Ich bin sicher!“ – Schutzkonzepte aus der Sicht von Jugendlichen und Betreuungspersonen

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Kinderpsychiatrie „von innen“ multidisziplinär

– Nach PsychPV arbeiten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie folgende Berufsgruppen zusammen:

– Ärzte– Psychologen– Pädagogen– Sozialpädagogen– Sonderpädagogen– Sozialarbeiter– Ergotherapeuten– Musiktherapeuten– Kunsttherapeuten– Krankengymnasten und Bewegungstherapeuten– andere Kreativtherapeuten– sowie im Pflege- und Erziehungsdienst, Krankenpflegeberufe,

Heilerziehungspfleger und Erzieher

– Außerhalb PsychPV– Hausmeister, Verwaltung etc.– Lehrer in der Klinikschule

Expertise 2002 Niedersachsen

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Schnittstellen und Interdisziplinarität

Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ist ein Fach mit vielen Schnittstellen:

1. Schnittstellen innerhalb des Gesundheitswesens

- zur Grundversorgung (Pädiatrie, Allgemeinmedizin)

- zu Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapeuten

- zur Erwachsenenpsychiatrie (Transition)- zur Psychosomatik

- zum öffentlichen Gesundheitsdienst

- zur Arbeitsmedizin und Sportmedizin

- etc.

Schnittstellen und Interdisziplinarität

2. Schnittstellen mit anderen Systemen

- SGB VIII (Jugendhilfe, insbesondere § 35 a SGB VIII)

Inklusionsdebatte, „große Lösung“, Unterstützung bei

Teilhabebeeinträchtigung für alle Kinder und Jugendlichen

- SGB XII (Sozialhilfe, insbesondere bei

Mehrfachbehinderung)

- Zukünftiges SGB XIV (Soziales Entschädigungsrecht;

jetzt OEG, insbesondere bei Traumafolgestörungen bei

Kindern und Jugendlichen als Verbrechensopfer)

- Schnittstelle zur Arbeitsagentur

- Schnittstelle zur Schule

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Beginn und Verlauf psychischer Störungen

Age of onset of mental disorders: A review of recent literature(Kessler, Amminger, Aguilar‐Gaxiola et al. 2007) Median and inter‐quartile range (IQR; 25th–75th percentiles):• Phobien (7–14, IQR: 4–20)

• Impulskontrollstörung (7–15, IQR: 4–35)

• Andere Angststörungen (25–53, IQR: 15–75),

• Affektive Störungen (25–45, IQR: 17–65)

• Substanzabusus/Sucht (18–29, IQR: 16–43)

Fast die Hälfte aller psychischen Störungen beginnt in Pubertät, ¾ bis Mitte Zwanzig

(Mega-) Trends mit Bedeutung fürVersorgungsplanung

• Demographie• Morbiditätsentwicklung• Krankenhaushäufigkeiten• Entgeltdebatte und Reformstau• Sektorenübergreifende

Versorgung und Inklusionsdebatte• Schnittstellenarbeit

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Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

Bevölkerungsentwicklung: Abnahme Gesamtbevölkerung, aber Veränderungen nicht primär bei Minderjährigen

Statistisches Bundesamt 2014/Zensus 2011: •insgesamt 1,5 Mio. Menschen weniger als zuvor angenommen

•Abnahme überwiegend bei den mittleren Jahrgängen

Statistisches Bundesamt 2013:• stabile Geburtenziffer

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Veränderungen:

Zunahme der Bevölkerung mit Migrationshintergrund: •+ 3,8 % •eigene Migration + 3,6 %

•deutlicher Geburtenüberschuss gegenüber Einheimischen 

•= besonders hoher Anteil an Personen mit Migrationshintergrund bei unter 18jährigen 

Kinder mit Migrationshintergrund:30 % Armutsrisiko vs. 12,9 % allgemein

Aus:Fuhr 2012.Daten des Mikrozensus 2010;Hrsg. Stat. Bundesamt Risikokumulation

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Ergebnisse KIGGS 2014 Prävalenz: gleichbleibend 20,2 % sind auffällig

Hölling et al. 2014

High-risk Populationen

Bella Studie (Ravens ‐Sieberer2006) und RKI KIGGS‐Survey (2006, 2007) bestätigen englische Befunde (Meltzer et al. 2001): • doppeltes Risiko bei Alleinerziehen (OR:2,09)

• aktuelle Familienkonflikte (OR: 4,97)

• Konflikte in der Familie der Eltern (OR: 2,02‐3,89) 

• Unzufriedenheit in der Partnerschaft (OR: 2,75) 

Die Risiken zu erkranken sind auch abhängig vom SES, KiGGSWelle1: Zusammenhang hat sich in den letzten Jahren nicht verändert (Höllinget al. 2014)•unterste vs. oberste Sozialschicht: 

Risiko für Hyperaktivität x 3,2

Dissozialität x 4,7

Ängste x 1,7

Risiko für psychische Erkrankung steigt mit mehreren Belastungen• bei 3 Risiken 30,7%

• bei 4 Risiken 47,7% aller betroffenen Kinder 

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BELLA-Studie (2014)

Neue Ergebnisse (Ravens‐Sieberer et al 2014, e‐pub):

• 74 % der untersuchten 2.862 Kinder/Jugendlichen 7‐17 J

blieben über 6 Jahre symptomfrei.

• 16 % remittierten

• 3 % persistierende psych. Störungen

• 64 % behandelt

• 7 % akute oder rezidivierende psych. Störungen

• 33 % behandelt

Ergebnisse KIGGS 2014SES: eher (noch) höhere Prävalenz in unterer Schicht

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Niedriger SES:signifikant ggü. höheren benachteiligt und emotional verschlechtert

Hölling et al. 2014

Zusatzrisiko: Einelternfamilie und Stieffamilie

Rattay et al 2014

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Exklusion ist teuer (EU Grünbuch)

Abb.: Langzeitkosten psychischer Gesundheitsprobleme, umgerechnet auf Euro zum Preisniveau 2002 (Scott, Knapp, Henderson & Maughan,2001. Umrechnung in Euro durch David McDaid, Mental Health Economics European Network).Quelle: Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, J. (2001). Financial costs of social exclusion. Follow-up study of anti-social children into adulthood. British Medical Journal, 323, 191-196.

Krankenhaushäufigkeiten von 2003-2012

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ErgebnisseKrankenhaushäufigkeiten von 2003-2012

• Untersucht wurden Daten der Krankenhäuser im Bundesgebiet

• Zeitraum: 2003-2012

• Statistische Mittel: Regressionsanalyse und t-Test

• Daten wurden nach Altersgruppen getrennt 0-bis 15-Jährige (Kinder)

15-bis 20-Jährige

20-bis 25-Jährige

deutliche Zunahme F-Diagnosen in den Altersgruppen der 0-bis 15-Jährigen sowie der 15-bis unter 25-Jährigen

Jugendliche / junge Erwachsene

Krankenhaushäufigkeiten – KinderAltersverteilung der F-Diagnosen nach Jahren

• Anstieg der F-Diagnosen bei 0- bis 15-Jährigen• Anstieg sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen festzustellen

Plener, Paul L. ; Straub, J. ; Fegert, Jörg.. ;Keller Ferdinand. (2015) Nervenheilkunde, Vol.34(1), pp.18‐23.

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Krankenhaushäufigkeiten – KinderVeränderung in den einzelnen Diagnosen (F9 differenziert)

• Schizophrenie gleichbleibend häufig diagnostiziert

• Abnahme bei organischen psychischenStörungen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen sowie Intelligenzstörungen

)Nervenheilkunde, Vol.34(1), pp.18-23.

Deutlichste Zunahme bei Störungen bedingt durch psychotrope Substanzen, affektiven Störungen, neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen sowie Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn der Kindheit und Jugend

Krankenhaushäufigkeiten – KinderVeränderung in den einzelnen Diagnosen (F9 differenziert)

• Abnahme bei Störungen des Sozialverhaltens, anderen Verhaltens- und emotionale Störungen sowie psychische Störungen ohne nähere Angaben

Plener, Paul L. et al. Nervenheilkunde, Vol.34(1), pp.18-23.

Zunahme bei hyperkinetischen Störungen, kombinierten Störungen Sozialverhalten und Emotionen, emotionalen Störungen des Kindesalters, Störungen sozialer Funktionen und Tic-Störungen

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Krankenhaushäufigkeiten – KinderVeränderung nach Bundesländern

Signifikanter Anstiegder  im Krankenhaus wegen psychischer Erkrankungen behandelten Kinder und Jugendlichen in allen Bundesländern außer in Bremen, Saarland, Sachsen‐Anhalt und Schleswig‐HolsteinPlener, Paul L. ; Straub, Joanna. ; Fegert, Jörg.M. ; Keller, Ferdinand. (2015) Nervenheilkunde, Vol.34(1), pp. 18-23.

Krankenhaushäufigkeiten – Jugendliche und junge ErwachseneVeränderung in den einzelnen Diagnosen

• Deutlichste Zunahme bei Störungen durch psychotrope Substanzen, affektiven Störungen, neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen sowie Verhaltens-und emotionalen Störungen mit Beginn der Kindheit und Jugend

• Abnahme bei Schizophrenie

Plener, P. L., Groschwitz, R. C., Franke, C., Fegert, J. M. & Freyberger, H. J. . Die stationäre psychiatrische Versorgung Adoleszenter in Deutschland. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 63 (3), 2015, 1‐6. 

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• Krankenhaushäufigkeiten – Jugendliche und junge ErwachsenenVeränderung nach BundesländernAnstieg psychischer Erkrankungen15- bis unter 25-Jährige: Anstieg in allen Bundesländern

Kein signifikanter Anstieg bei 20 bis 25- Jährigen in Bremen, Brandenburg, Hessen, Saarland, Sachsen- Anhalt und Schleswig-Holstein

Plener, P. L., Groschwitz, R. C., Franke, C., Fegert, J. M. & Freyberger, H. J. Die stationäre psychiatrische Versorgung Adoleszenter in Deutschland. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 63 (3), 2015, 1-6.

Krankenhaushäufigkeiten – Jugendliche vs junge Erwachsene: Vergleich zwischen den Altersgruppen

•Signifikante Zunahme in den meisten F‐Kategorien 

•Signifikante Abnahme bei Schizophrenie 

•Entwicklungs‐störungen sowie Verhaltens‐ und emotionale Störungen bei 20‐ bis unter 25‐Jähren deutlich seltener diagnostiziertPlener, P. L., Groschwitz, R. C., Franke, C., Fegert, J. M. & Freyberger, H. J. Die stationäre psychiatrische Versorgung Adoleszenter in Deutschland. 

Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 63 (3), 2015, 1‐6. 

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Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

Versorgung in der KJPP in Deutschland

Versorgungsdiskrepanzen:

• 1:8 zwischen Bundesländern stationär,

• 1:16 zwischen Kreisen ambulant

• erst in Entwicklung begriffene ambulante Bedarfsplanung

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Analyse Vertragsarztsystemlt. Bertelsmann-Stiftung

• ÜberdurchschnittlicheWerte (Ärzte und KJPths) nur in den Universitäts‐ und Großstädten (bis zu 150 Spezialisten pro 100.000!)

• Bei Weglassen der 20 Kreisemit Extremwertennoch

Schwankungen um Faktor 16,6 in der BRD

• Bundesdurchschnitt: etwa 29 Spezialisten auf 100.000 EW

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Versorgungssituation: bisherige ErgebnisseBMZ KJPP vollstationär 2013: Schwankungen um Faktor 3,6

Land

BettenKJPP2013   1)

Veränderunggegenüber2010

Einwohner< 18 J 2)

Zu‐oder Abnahme seit Vorjahr

BMZ 2013 (Betten/10.000 EW< 18)

BMZ 2005 (GMK‐Bericht2007) 3)

BaWü 599 +32 1.818.120 + 3,29 2,62Bayern 623 +104 2.083.447 + 2,99 1,74Berlin** 200 +35 523.649 + 3,82 2,85Brandenburg 211 = 354.593 + 5,95 5,61Bremen 50 = 99.340 + 5,03 4,51Hamburg 148 +21 276.826 + 5,35 3,57Hessen 526 +66 998.724 ‐ 5,26 3,63Mecklenburg‐Vorpommern 184 +10 225.586 + 8,16 6,89Niedersachsen 655 +33 1.314.059 ‐ 4,99 3,92NRW 1.160 +32 2.917.733 ‐ 3,98 3,06Rheinland‐Pfalz 270 +70 644.863 ‐ 4,19 2,27Saarland 49 +3 142.197 ‐ 3,45 2,50Sachsen 382 +21 578.758 + 6,60 5,88Sachsen‐Anhalt 331 ‐2 299.988 + 11,03 8,74Schleswig‐Holstein 254 +5 465.036 ‐ 5,46 4,31Thüringen 299 +30 300.565 + 9,95 7,07

Bund 5.941 13.043.484 ‐12.066 4,55 4,32

** Berlin hat zusätzlich ein tagesklinisches Angebot i.V. 1:

1.Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12 Reihe 6.1 für 2013;

2.Statistisches Bundesamt: Bevölkerungsstatistik zum 31.12. 2013; Vorausrechnung nach Mikrozensus 2011;

3.Tabellenanhang zum Bericht „Psychiatrie in Deutschland –Strukturen, Leistungen, Perspektiven“ der AG Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden an die Gesundheitsministerkonferenz 2012

sowieeigene Berechnungen

Seit Psych-PV deutlicher Bettenabbau undLeistungsverdichtung KJPP

1991 1995 2005 2013 1991‐2013

Veränd.

Fallzahl 20.108 23.302 37.699 55.633 +277 %

Verweildauer

Tage126,3 63,4 43,2 36,2 ‐ 71 %

Berechnungs/‐Beleg.tage

2.539.894 1.478.07

6

1.626.719 2.011564 ‐ 21 %

Betten, aufgest.

8.316 4.858 4.921 5.941* ‐ 29 %

Quelle: Stat.Bundesamt, Jahresberichte Fachserie 12. Reihe 6, und eig. Berechnungen*= Zuwachs bedingt durch moderaten Ausbau a) ortsnaher Einrichtungen sowie Nachbesserungen im Bereich unterversorgter Gebieteund b) spezieller Angebote wie z.B. für die Suchtbehandlung Jugendlicher

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Vergleich KJPP vs. EPP stationäre Versorgung Versorgungsgebiete

Kinder und Jugendliche von 5 bis 18 Jahren• 15% der Bevölkerung, versorgt durch• 9,9% der stationären psychiatrischenKrankenhausbetten

5.941 KJPP vs. 54.433 EPP Betten vollstationär

142 KJPP Fachabteilungen i.V. zu 405 EPPAbteilungen/Kliniken:• Pflichtversorgungsgebiete durchschnittlich 2,9

mal so groß

(real: größer, da keine Satellitenbildung wiein EPP möglich)

Fazit: Probleme in der stationären Versorgung

Mehr Patienten in kürzerer Zeit:

• Bettenabbau bereits vollzogen (ohne „heimlichen“ Ausbau von Forensik oder Reha oder Psychosomatik)

• Fallverdichtung bei inzwischen sehr kurzer VWD

Multimodale Therapie mit Psychotherapie und Soziotherapie und ICF-Orientierung (Schule!) Hauptbestandteil der stationären KJPP

Strukturqualitätsvorgaben nach Ablösung von Psych PV

• Neu notwendig analog einer Leitlinie auf S2k-Niveau

• nicht durchgehend erfüllt

• zu niedrig angesetzt: hinsichtlich der Implementierung wissenschaftlicher Ergebnisse (Psychotherapie, Psychopharmakotherapie, Vernetzung) in klinische Arbeit besteht vermutlich Notwendigkeit der Modifikation von Strukturqualitätsvorgaben: zu niedrig angesetzt

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Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

Zuspitzung der Entgelt Diskussion durch Ersatzvornahme durch das BMG:massive Proteste praktisch aller Fachverbände, incl. Angehörigen und Patientenvertreter

(abweichend: neutral vermittelnd: APK; dezent dafür: BPthK)

• in 3 Tagen mehr als 32.000 Unterschriften gegen PEPP• dem BMG parallel zur letzten Anhörung am 12.11.2012 übergeben

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Einführung des neuen Entgeltsystems nach dem KHRG: Strukturqualität bewahren

Budgetneutrale Phase

Wegfall der Psych-PVKonvergenzphase

frei

will

ig

frei

will

ig

verp

flich

tend

verp

flich

tend

10 % Konvergenzquote

1 %

Obe

rgre

nze 15 %

1,5 % 15 %

2 % 20 %2,5 % 20 %

3 % Landesbasis-entgeltwert

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024?Neue Strukturqualitätsmaßstäbe durch GBA

5

Einführung des neuen Entgeltsystems : Ausgangspunkt 100% Psych-PV

Personalqualität

Budgetneutrale Phase Konvergenzphase

100% Psych-PV?

100% Psych-PV

frei

will

ig

frei

will

ig

verp

flich

tend

verp

flich

tend

10 % Konvergenzquote

1 %

Obe

rgre

nze

1,5 %15 %

2 %

15 %

2,5 %20 %

3 %20 %

Klare Verschlechterung

Landesbasis-entgeltwert

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

t6

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Einführung des neuen Entgeltsystems : Strukturqualität bewahren

Budgetneutrale Phase Konvergenzphase

100% 10 % Konvergenzquote

Lohnsteigerung Und KonvergenzδOrientierungswert

frei

will

ig

frei

will

ig

verp

flich

tend

verp

flich

tend

1 %

Obe

rgre

nze

1,5 %15 %

2 %

15 %

2,5 %

20 %

3 %20 %

Landesbasis-entgeltwert

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

t7

Modellvorhaben sind in der Kinder- und Jugendpsychiatrie besonders notwendig

10

• Im Ausland hat sich in der Kinder- und Jugendpsychiatrie mittlerweile eine differenzierte Versorgungskette mit aufsuchenden Behandlungsansätzen etc. entwickelt. In Deutschland ist aufwendige intensive Behandlung immer noch an das um Mitternacht belegte Bett oder den Tagesklinikplatz gebunden.

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30

Nur 2 sog. Modelle entstehen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Modellparagraph § 64b SGB V sah die Entwicklung von Modellen in jedem Bundesland, unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie vor.§ 64b SGB V Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen(1)Gegenstand von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 1 oder 2 kann auch die

Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die auf eine Verbesserung der Patientenversorgung oder der sektorenübergreifenden Leistungserbringung ausgerichtet ist, einschließlich der komplexen psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld. In jedem Land soll unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mindestens ein Modellvorhaben nach Satz 1 durchgeführt werden; dabei kann ein Modellvorhaben auf mehrere Länder erstreckt werden. Eine bestehende Verpflichtung der Leistungserbringer zur Versorgung bleibt unberührt. § 63 Absatz 3 ist für Modellvorhaben nach Satz 1 mit der Maßgabe anzuwenden, dass von den Vorgaben der §§ 295, 300, 301 und 302 sowie des § 17d Absatz 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht abgewichen werden darf. § 63 Absatz 5 Satz 1 gilt nicht. Die Meldung nach Absatz 3 Satz 2 hat vor der Vereinbarung zu erfolgen.

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Neue Ansätze zum home treatment und aufsuchenden intensiven Behandlungsansätzen

Aufsuchende Behandlungsangebote in Heimeinrichtungen (BMBF und von Krankenkassen gefördertes Projekt)

Ulmer Heimkinderinterventionsstudie

Ähnliche Ansätze könnten auch z. B. in Schulen für Erziehungshilfe, generell in Schulen oder in Pflegefamilien realisiert werden: Inklusion wird aufsuchende Behandlung in der Schule noch notwendiger machen

Projekt Schulbegleitung Inklusion (Baden-Württemberg Stiftung) soeben begonnen April 2013

Projekt Bezuhg (Versorgungsforschung Ba-Wü)

MST und MST CAN

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KJP Ulm

KJP Weissenau

KJP Lüneburg

Praxis Dr. Hoehne

Praxis Dr. Crasemann

Kontrolleinrichtungen

Interventionseinrichtungen

Design: case-flow

n=781Screening

TAUn=336

Implementierung des Liaison-Service

n=288

6 Monate

TAUn=231

FOLLOW

UP

1

Fortsetzung desLiaison-Service

n=215

6 Monate

FOLLOW

UP

2

ausgeschlossen=> n=157

einge-schlossenn=624

Lost for follow-up: n=178

Lost for follow-up: n=50

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33

Stationäre Behandlungstage

2,47

1,3

0,5

0,75

1

1,25

1,5

1,75

2

2,25

2,5

2,75

Behandlungstage pro Personin 12 Monaten

KGIG

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Child Psychiatric Home-Based TreatmentHome-Based Multi Systemic Therapy (Henggeler 1998,2002)

Multiple Wirknachweise vor allem in Bezug auf Störungen des Sozialverhaltens in unterschiedlichen Ländern und Settings (z.B. USA, Norwegen, Schweiz)

Cochrane Review MST Littell 8 Studien erfüllen Einschlusskriterien ( Delinquenz) : inkonsistente Ergebnisse im Gegensatz zu anderen (nicht unabhängigen) Reviews

Bislang Anträge in Deutschland nicht realisiert wegen ressortüberschreitender Finanzierung

Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

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Continuum of CareAACAP 2008

Praxis oder Ambulanz (Institutsambulanz)

Intensives Case Management (kombinierte psychiatrische, medizinische, rechtliche und soziale Hilfen) community based

Home-based treatment services

Family support services

day treatment program

Tagesklinik = partial hospitalisation

Emergency/Crisis services

Hospital treatment (Vollstationäre Behandlung)

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Schulbasierte Intervention

In den USA erhalten 70 % - 80 % aller Kinder, die Interventionen zur Förderung der seelischen Gesundheit erhalten, diese in der Schule (Hoagwood K. et al. 2001)

Rones, M. und Hoagwood, K. 2000 School-Based Mental Health Services: A Research Review

- 47 Studien zeigen, dass es eine Reihe von Programmengibt, die positive Einflüsse auf emotionale und Verhaltensprobleme haben

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Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

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13. Kinder- und Jugendbericht… ausgewählte zentrale Erkenntnisse:

Der Hilfebedarf wird häufig aus einer Angebots-und Institutionenlogik heraus formuliert und nicht vom Bedarf des Kindes oder Jugendlichen.

Die Praxis der Leistungsträger ist durch Abgrenzungen und Zuständigkeitsverweis zwischen Sozialhilfe und Jugendhilfe (und auch Krankenkassen) geprägt. Komplexleistungen und Mischfinanzierungen spielen kaum eine Rolle.

Es entstehen an den Schnittstellen der Systeme „Verschiebebahnhöfe“ und bisweilen „schwarze Löcher“.

Themenschwerpunkt Kindheit und Entwicklung zur Schnittstelle KJPP und Kinder- und Jugendhilfe

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Schnittstelle Jugendhilfe – Kinder- und Jugendpsychiatrie

Vor Einführung des Kinder- und Jugendhilfegesetzes Streit um „Verhaltensauffälligkeiten“. Zuständigkeit der Jugendhilfe vs. Zuständigkeit der Kinder- und Jugendpsychiatrie

„Drehtüreffekte“, insbesondere bei HeimkindernMit der Einführung des Kinder- und Jugendhilfegesetztes 1990

zunächst Debatte um große Lösung, dann Realisierung der kleinen Lösung. Zuständigkeit der Jugendhilfe für die Kinder und Jugendlichen mit seelischer Behinderung.

Aktuell wieder Debatte um Umsetzung einer inklusiven Lösung im Kindes- und Jugendalter (13. Kinder- und Jugendbericht und positive Stellungnahme der damaligen Bundesregierung). Verzögerung in der letzten Legislaturperiode.

Bereich Schule mit ganz unterschiedlichen Lösungen in einzelnen Bundesländern Treiber der Inklusionsdebatte

PEPP Entgeltreform in der Psychiatrie verhindert kreative sektorübergreifende Versorgungsmodelle im natürlichen Milieu

Hochrisikokonstellationen, die bei der Versorgungsplanung besonders zu berücksichtigen sind -Beispiele

• Kinder in institutioneller Erziehung[Dölitzsch C, Fegert JM, Künster A, Kölch M, Schmeck K, Schmid M (2014).Mehrfachdiagnosen bei Schweizer Heimjugendlichen. Kindheit und Entwicklung, 23 (3),140‐150

Schmid M, Dölitzsch C, Perez T, Jenkel N, Schmeck K, Kölch M, Fegert JM (2014). Welche Faktoren beeinflussen Abbrüche in der Heimerziehung– welche Bedeutung haben limitierte prosoziale Fertigkeiten? Kindheit und Entwicklung 23(3), 161‐72]

• Frühe Vernachlässigung,Misshandlung,Missbrauch

• Kinder psychisch kranker Eltern• Über die Hälfte der Eltern schätzen Kinder als 

behandlungsbedürftig ein, aber ca. 25% der

Kinder erhalten spezielle Hilfe

[Schmid & Kölch 2007, Kölch M, Ziegenhain U, Fegert JM (Hrsg.) (2014). Kinder psychisch kranker Eltern ‐ Herausforderungen für eine interdisziplinäre Kooperation in Betreuung und Versorgung]

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Gliederung• Einleitung Spezifika der Kinder- und

Jugendpsychiatrie mit Blick auf Versorgungsplanung; Entwicklungstrends

• Paradoxon: Demographie und Morbiditätsentwicklung, Krankenhaushäufigkeiten

• Versorgungsrealitäten• Entgeltdebatte und Reformstau• Continuum of care• Schnittstelle Jugendhilfe und KJPP• Inklusive Lösung

– Schulbegleitung als Beispiel• Fazit

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Inklusion ein wichtiges Thema für Jugendhilfe und Jugendpsychiatrie

interdisziplinäres Querschnittsthema welches viele betroffene Familien und viele spezialisierte Institutionen angeht

Veränderung von Schule und Einrichtungen der Jugendhilfe ebenso notwendig wie sektorübergreifende Behandlung im Milieu

Neue normative Grundlage für die systemübergreifende Unterstützung der Teilhabe erforderlich

Integration versus Inklusion

Artikel 3 UN-Behindertenrechtskonvention „volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft und Einbeziehung in die Gesellschaft“,

Diversity Ansatz: „Achtung der Unterschiedlichkeit von Menschen mit Behinderung und die Akzeptanz dieser Menschen als Teil der menschlichen Vielfalt und der Menschheit“

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Inklusive Lösung für die Eingliederungshilfe bei Kindern und Jugendlichen

Thema „sozialrechtliche Zuordnung von Kindern mit Behinderung“ ist

eine alte Diskussion:

„Große Lösung“ (Zuständigkeit der Kinder- und Jugendhilfe für alle

Kinder und Jugendliche) ist 1990 mit dem SGB VIII insbesondere an

zwei Schwierigkeiten gescheitert: Vorbehalte der

Betroffenenverbände (Angst vor einer

Leistungsverschlechterung sowie einer

Sozialpädagogisierung von Problemen) und die Aufteilung

zwischen örtlichen und überörtlichen Trägern

SGB VIII = Umsetzung der kleinen Lösung: Leistungen für seelisch

behinderte Kinder und Jugendliche (§ 35a SGB VIII) ist angesichts

der Inklusionsdebatte nicht mehr zeitgemäß

Inklusion

Gleichstellung mit anderen Behinderten

Grppe der behinderten Erwachsenen

Kinder

KJHG

SGB VIII

Behinderung und Teilhabe

SGB IX

Hilfen für behinderte oder von Behinderung bedrohte Kinder

Auf dem Weg zur großen Lösung?

u

Problem der Zuordnung der Kindermit Mehrfachbehinderungen

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Schulbegleiter: neue Hilfeform oder Lückenbüser?

Schulbegleiter helfen bei:

•Verhaltensauffälligkeiten,

• Kommunikation im Unterricht

• Vernetzung zwischen Eltern und Schule

• der Alltagsbewältigung (Arbeitsstrukturierung)

• Lernhilfe (wobei sie keine Hilfslehrer sind!)

• notwendiger Pflege und medizinischer Versorgung (vor allem bei Körperbehinderungen)

• Stress- und Emotionsregulation

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Onlinebefragung von insgesamt 3.553 Schulen

- Anzahl der eingesetzten (SB)

- Einsatzort (Schulart, Klassenstufe) der SB

Rückantwort (per Mail, Fax, postalisch oder telefonisch)

erhalten von 1.696 (47,7%) Schulen

Davon gaben 592 Schulen (34,9%) an, mindestens einen SB zu

haben.

Befragung aller allgemein bildenden Schulen in Baden-Württemberg

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Projekt der Baden-Württemberg Stiftung

Vorläufige Daten des Inklusionsprojekts

•Ca. jedes 241. Kind hat einen SB

•In ca. 65% der Schulen gibt es einen SB

•Die meisten SB sind in den ersten Klassen; Abnahme der Anzahl SB je Zunahme der Klassenstufe

Prozentuale Verteilung der SB je Schulform

Prozentuale Verteilung der Behinderungen/Beeinträchtigungender Kinder/Jugendlichen die SB erhalten

Projekt der Baden-Württemberg Stiftung

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Prozentuale Verteilung der Störungen von Kindern/Jugendlichen mit seelischer Behinderung die SB erhalten

Projekt der Baden-Württemberg Stiftung zur Inklusion

Fazit

Die „schwierigsten“ Kinder brauchen komplexe Hilfen aus unterschiedlichen SystemenAufsuchende Modelle sind ermutigend und gewährleisten die störungsspezifische Versorgung von mehr Jugendlichen

Wesentliche Schnittstellen Gesundheitswesen zu:Jugendhilfe,Schule,Arbeit

Inklusion und Neudefinition der sozialrechtlichen Schnittstellen durch inklusive Lösung, erfordert neue Modelle der Zusammenarbeit

Trotz des demographischen Wandels größere Behandlungsnachfrage, Zunahme von Krisen

Bestandswahrung und inhaltliche Aktualisierung bei der Strukturqualität der Versorgung: Planung der stationären Versorgung muss Verdichtung, Notfallanteil und spezifische Morbiditätsentwicklung berücksichtigen

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„Es gibt keine großen Entdeckungenund Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt.“

Albert Einstein* 1889 Ulm

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm

Steinhövelstraße 589075 Ulm

www.uniklinik-ulm.de/kjpp

Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert