AWMF online Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fr Orthopdie und Orthopdische Chirurgie

und des Berufsverbandes der rzte fr Orthopdie (BVO)

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/016 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthopdie und orthopd. Chirurgie + BV d. rzte f. Orthopdie (Hrsg.) Leitlinien der Orthopdie, Dt. rzte-Verlag, 2. Auflage, Kln 2002

Knochenmetastasen Synonyme:

Skelettmetastase, Skelettfilia

Schlsselwrter: Metastasen, Knochen, Tumor

Definition Eine Knochenmetastase ist eine Fernabsiedelung eines malignen Primrtumors in einem Knochen.

tiologie, Pathogenese, Pathophysiologie Knochenmetastasen entstehen in aller Regel als Folge einer hmatogenen Tumorzellaussaat. Die Vernderungen des betroffenen Knochens sind Folge der Fhigkeit von Tumorzellen, ortsstndige Osteoklasten (osteolytische Metastasen) oder Osteoblasten (osteoblastische Metastasen) zu aktivieren, die ihrerseits Knochensubstanz entweder auflsen oder neu bilden. Die Tumorzellen selbst sind mit wenigen Ausnahmen nicht in der Lage, Knochen zu zerstren oder neu zu bilden.

Klassifikation Pathologisch-anatomische Klassifikation

o Osteolytische Metastasen

o Osteoblastische Metastasen o Gemischt osteolytisch/osteoblastische Metastasen

TNM-Klassifikation

o Chirurgisches Staging-System nach Enneking et al. (1980) o Klassifikation des neurologischen Defizits bei Para- und Tetraplegie nach

Frankel et al. (1979), siehe Tabelle 1

Tabelle 1: Klassifikation des neurologischen Defizites nach Frankel und Mitarb. (1979) A motorisch und sensibel komplett B motorisch komplett, sensibel inkomplett C motorisch inkomplett, funktionell "nutzlos" D motorisch inkomplett, "brauchbare" Restfunktion (hufig gehfhig) E keine neurologische Symptomatik

Medizinische Schlsselsysteme

ICD-10 C79.5 Knochenmetastase

Anamnese Spezielle Anamnese

o Beschwerdebild, Primrtumorerkrankung o Spezielle Tumoranamnese: Gewicht, Allgemeinzustand o Schmerzen: Lokalisation, Ausstrahlung, Dauer, Intensitt, Tagesrhythmus o Funktionseinschrnkung, Funktionsausflle o Belastbarkeit o Neurologische Ausflle o Primrtumor bekannt? o Tumorprogresszeichen (z.B. Gewichtsverlust)

Allgemeine Anamnese: Begleiterkrankungen, Medikamente

Sozialanamnese

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Ziel der Diagnostik ist das Staging. Die klinische Diagnostik hat die Belastbarkeit und/oder eingetretene bzw. drohende Spontanfrakturen zu bercksichtigen.

o Allgemeine klinische krperliche Untersuchung

o Beurteilung der Beweglichkeit o Primrtumorspezifische zustzliche Fachuntersuchung (z.B. bei

Prostatakarzinom: Urologe) o Neurologische Untersuchung o Mechanische Belastungstests absolut kontraindiziert

Apparative Diagnostik

Notwendige apparative Untersuchungen

o Rntgenaufnahme in 2 Ebenen der betroffenen Region o Bei langen Rhrenknochen: Rntgenaufnahme mit beiden angrenzenden

Gelenken o Bei Lokalisation im Bereich der Wirbelsule: Rntgenaufnahme der gesamten

Wirbelsule o MRT/CT bei Lokalisation im Bereich der Wirbelsule oder des Beckens

Im Einzelfall ntzliche apparative Untersuchungen

o Konventionelle Rntgentomographien o MRT bei Lokalisation im Bereich der Extremitten o CT bei Lokalisation im Bereich der Wirbelsule oder des Beckens o Ganzkrperskelettszintigraphie im Rahmen des Stagings o Angiographie (selten!) o Sonographie o Labor: u.a. Tumormarker o Apparative neurophysiologische Diagnostik o Urodynamik o Bei unbekanntem Primrtumor und/oder Solitrherd: Biopsie zwecks

histologischer Diagnosesicherung unverzichtbar!

Hufige Differentialdiagnosen o Primrer Knochentumor o Osteomyelitis

Klinische Scores Karnofsky-Index (1967), s. Tabelle 2

Tabelle 2: Karnofsky-Index

1. Normalzustand, keine Krankheitszeichen

100 %

2. Normale Aktivitt mglich, geringere Krankheitssymptome vorhanden

90 %

Normale Aktivitt mglich, keine spezielle Pflege notwendig

3. Normale Aktivitt mit etwas Anstrengung mglich, Krankheitszeichen vorhanden

80 %

4. Selbstversorger. Normalaktivitt oder Arbeitsfhigkeit jedoch nicht gegeben.

70 %

5. Gelegentliche Hilfe notwendig, jedoch fast selbstndig.

60 %

Arbeitsunfhigkeit besteht. berwiegend selbstndige Versorgung zu Hause mglich, unterschiedliches Ma von Hilfsbedrftigkeit. 6. Hilfsbedrftigkeit in grerem

Umfang gegeben, medizinische Hilfe oft notwendig.

50 %

7. Erhebliche Beeintrchtigung durch Krankheitsverlauf. Spezielle medizinische und soziale Hilfe notwendig.

40 %

8. Schwere Beeintrchtigung, Krankenhauspflege indiziert, keine unmittelbare vitale Bedrohung.

30 %

9. Schwerstkrank, Krankenhauspflege notwendig, aktiv untersttzende Therapie notwendig

20 %

10. Moribund, rascher Krankheitsprogress

10 %

Selbstversorgung unmglich, professionelle Hilfe oder Krankenhauspflege notwendig. Mglicherweise rascher Krankheitsprogre.

11. Tod 0 %

Therapie Mit dem Auftreten von Knochenmetastasen ist der Nachweis erbracht, dass sich die Tumorerkrankung im Generalisationsstadium befindet. Das Ziel der Behandlung kann somit nur ein palliatives sein. Dies gilt unabhngig von teilweise sehr guten Langzeitergebnissen bei so genannten Solitrmetastasen von Schilddrsenkarzinomen oder Nierenzellkarzinomen. Ziele sind:

o Schmerzreduktion o Funktionserhalt (Prvention von Frakturen und/oder Myelokompression) o Funktionswiederherstellung (Stabilisation von eingetretenen Frakturen

und/oder Beseitigung einer Myelokompression) o Prvention eines lokalen Metastasenrezidives

Konservative Therapie

Indikation zur konservativen Therapie bei fehlender Operationsindikation (s.u.). Therapiemglichkeiten:

o Lokale Radiatio o Systemische Chemotherapie o Hormontherapie o Ggf. Embolisation von Tumorgefen o Prinzipiell: Interdisziplinre Therapieplanung!

Operative Therapie

Die Situation des tumorkranken Patienten mit behandlungspflichtigen Skelettmetastasen ist in folgender Weise charakterisiert:

o In aller Regel erheblicher Schmerzzustand o Eingetretene oder drohende Stabilittsminderung des befallenen Knochens o Eingetretene oder drohende pathologische Fraktur o Bei Wirbelsulenbefall: eingetretene oder drohende Myelokompression mit

bestehendem oder drohendem neurologischem Defizit o Mehr oder weniger ausgeprgte Beeintrchtigung des Allgemeinzustandes

durch generalisiertes Tumorleiden

Grundstzlich besteht in folgenden Situationen eine Operationsindikation:

o Lokalisation im Bereich der Extremitten: Manifeste Fraktur eines langen Rhrenknochens: Absolute OP-

Indikation Drohende Fraktur (Mirels-Score >8, s. Tab. 3): dringliche OP-

Indikation o Lokalisation im Bereich der Wirbelsule:

Therapieresistente Schmerzen nach Ausschpfen smtlicher konservativen Behandlungsstrategien

Progrediente neurologische Symptomatik

Instabilitt oder Wirbelkrperkollaps mit drohender Gefhrdung des Myelons

Tabelle 3: Klassifikation des Frakturrisikos metastasenbefallener Rhrenknochen nach Mirels:

Risikofaktoren Punkte

Lokalisation obere Extremitt 1

untere Extremitt 2

peritrochanter 3

Lsion osteoblastisch 1

gemischt 2

osteolytisch 3

Schmerz gering 1

mig 2

schwer 3

Gre < 1/3 der corticalen Circumferenz 1

1/3 - 2/3 der corticalen Circumferenz 2

> 2/3 der corticalen Circumferenz 3

Score 8 - 9 Punkte: Hohes Frakturrisiko, OP-Indikation gegeben!

Allgemeine Indikationskriterien

o Neurologisches Defizit: Ausma, Geschwindigkeit der Entwicklung, Dauer des Bestehens

o Stabilitt klassifiziert in: erhalten, bedroht, aufgehoben o Resultate und Risiken nichtoperativer Behandlungsverfahren o Schmerzcharakteristik o Alter, Allgemein- und Ernhrungszustand des Patienten, Begleitrisiken? o Prospektive berlebenszeit o Zahl der Skelettmetastasen o Organmetastasen o Progressionsgeschwindigkeit des Tumorleidens

o Histologie des Primrtumors o Lokalbefund

Angesichts der schweren Beeintrchtigung eines Tumorpatienten durch eine bereits eingetretene pathologische Fraktur entscheidet ber die Indikation zur Operation weniger die prospektive berlebenszeit, sondern die Frage, ob der Patient den vorgesehenen Eingriff berstehen wird und eine Verbesserung der Lebensqualitt erwartet werden kann. Die einzige Kontraindikation zur Durchfhrung einer Operation ist der moribunde Patient. Eine mehr als 6 Stunden bestehende komplette Querschnittlhmung auf dem Boden einer Metastasenerkrankung ist nicht rckbildungsfhig. Die Tatsache der Lhmung trgt in diesem Stadium zur Indikationsstellung bezglich einer operativen Therapie nicht mehr bei.

Standardoperationsverfahren Ziele sind Stabilisierung/Stabilittserhalt, Gelenkfunktionserhalt/Wiederherstellung und lokale Tumorkontrolle (Rezidivvermeidung). Das Operationsprinzip besteht in einer mglichst extralsionalen Metastasenresektion.

Lange Rhrenknochen:

o Gelenknah: Ersatz durch Endoprothese oder Tumorendoprothese o Gelenkfern: Verbundosteosynthese oder Spacer

Wirbelsule:

o Bei monosegmentalem Befall ventral: in der Regel ventrale Metastasenausrumung, Wirbelkrperersatz

(Platzhalter verschiedener Materialien, meist unter Verwendung von Palacos), unter Umstnden auch kostotransversale Ausrumung

Ventrale Vierpunkte-Stabilisierung o Bei monosegmentalem Befall von dorsal: