Abklärung entzündlicher Zustände

Prof. Dr. med. Dominik SchaerKlinik und Poliklinik für Innere MedizinUniversitätsspital Zürich

dominik.schaer@usz.ch

VZI – Symposium 28. Januar 2016

Präsentation und Diskussion von Fällen aus unserer“Entzündungssprechstunde“

Schwerpunkt unklare Entzündung

Abklärungsstrategien

Blickdiagnosen

Rationale Therapie

FOKUS

28-jährige Patientin mit abendlichem Fieber,Gelenkschmerzen, Exanthem

28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem

Zuweisung aus einer Hausarztpraxis nach “eingehender Abklärung“

«Entzündlicher Zustand»

Seit ca. 4 Wochen alle paar Tage Fieberschübe, abends,immer um die gleiche Zeit, gelegentlich bis 39.5°C

Halsschmerzen zu Beginn der Erkrankung

EndokarditisTuberkuloseAbdominelle AbszesseEBV- und CMV-Infektionen

LymphomeLeukämien

Morbus StillSLE (Systemischer Lupus)Polymyalgia Rheumatica (PMR)Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis)Morbus CrohnDe Quervain Thyreoditis

Drug Fever

nur 11%aber 60% der Todesfälle

Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041

Vanderschueren et al. (2003):• Epidemiologie des FUO bei 290 Patienten• 13 Diagnosen erklären 66% aller Fälle

An welche Diagnosen müssen wir denken

• Anamnese (inkl. Ausland, Tiere, Berufsexposition)

• Körperliche Untersuchungà Exanthem am Abend, aktuell afebril

• Blutbild mit Differenzierungà Leuc 14‘800

• Blutkulturen (mindestens 3x mit Intervall von mehreren Stunden,verschiedene Entnahmestellen)à negativ

• Routine-Chemielabor (inkl. Transaminasen und Bilirubin,

Hepatitis-Serologien)à CRP 58, BSR 68

• Urinuntersuchungà bland

• Thorax-Röntgenà bland

• ev. Bildgebung Abdomen (z.B. Sonographie)à bland

28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem

7Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041

Wie finden wir die Nadel im Heuhaufen

Epidemiologie des FUO bei 290 Patienten

Anamnese+ Verlauf (23%)

Labor

Bildgebung

Biopsie (25%)

Anamnese + Befunde

zwingend objektivieren

Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041

39.5°C

28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem

28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem

11

M. Still – Diagnosekriterien

+ sehr hohes Ferritin

28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

8/4/15 8/14/15 8/24/15 9/3/15 9/13/15 9/23/15 10/3/15 10/13/15 10/23/15 11/2/15 11/12/15

Ferri

tin(m

icro

g/L)

Anakinra (Kineret®)(IL-1 Rezeptor Antagonist)

Prednison (initial 100 mg)

Andere steroidsparende Optionen:Cyclosporin, Methotrexat, AzathioprinAnti-IL6 Rezeptor (Actemra®)

30-jähriger Patient mit Exanthem

30-jähriger Patient mit Exanthem

• Juckendes Exanthem• Ca. eine Episode von 3 Tagen alle 2-3 Wochen seit 2 Jahren

Chronische spontane Urtikaria

• Antihistaminika• ev. Leukotrienantagonisten

• Omalizumab (Xolair)

• 70% idiopathisch• 30% physikalisch• selten allergisch• Raritäten

30-jähriger Patient mit Exanthem

Anamnese:

Vor 2 Jahren Abklärung in Polen und Diagnose eine MGUS

Paraprotein IgM / kappa (KM-Infiltration < 10%)

In den letzten Wochen während der Urtikariaschübe Fieber

Aktuell chronische Entzündung mit CRP um 50 mg/L

Leitlinie Urtikaria der DGAKI 2011

Differentialdiagnose der chronischen spontanen Urtikaria

Anakinra(IL-1 Rezeptor Antagonist)

30-jähriger Patient mit Fieber, Nachtschweiss, Exanthem

• Somatische Mutationen von NLRP3 in Neutrophilen Granulozyten und Monozyten

• NLRP3 ist ein zentraler Regulator der IL-1 Produktion in Entzündungszellen

Tättowierung der Augenbrauen

Selbstzuweisung auf die Notfallstation:

Abendliches Fieber

Seit einer Woche schmerzhafte Gelenkschwellungen der Sprunggelenke,Kniegelenke, Ellenbogengelenke und MCP-Gelenke

Rundliche, gerötete und schmerzhafte Hautschwellungen an den Beinen

38-jährige Patientin mit Gelenkschmerzen, Exanthem und Fieber

38-jährige Patientin mit Gelenkschmerzen, Exanthem und Fieber

Löfgrensyndrom:

Trias

Bihiläre Lymphadenopathie

Erythemata nodosa

Fussgelenkarthritiden oder periartikuläre Fussgelenksentzündung

38-jährige Patientin mit Gelenkschmerzen, Exanthem und Fieber

Tättowierung der Augenbrauen

Koebner PhänomenàTattoo Sarkoidose

Welche Abklärungen bei akuter Sarkoidose?

Blutbild, Transaminasen, Kreatinin

CRP (à ausgeprägte systemische Entzündung bei Löfgren)

Urinstatus mit Kalzium/Kreatinin Koeffizient (à Hyperkalziurie)

EKG (à kardiale Sarkoidose: Myokarditis, Reizleitungsblock)

Ophtalmologische Untersuchung (àUveitis)

Quantiferon-Test (à Tuberkulose DD des Erythema nodosum)

Thorax-Röntgen

Therapie der akuten Sarkoidose:

Symptomatische Therapie, z.B. NSAR

Nur bei schwerer Symptomatik oder Organdysfunktion:

Prednison 0.5 mg/kg/KG

Ziel: Therapie so kurz wie möglich, falls kein Rezidiv

Bei unserer Patientin hat Hydroxychloroquin (Plaquenil®) zueiner raschen Verbesserung der Tatoo-Sarkoidose geführt.

63-jährige Patientin mit Nachtschweiss und Gewichtsverlust

63-jährige Patientin mit unklarem CRP und Gewichtsverlust

Labor: BSR 100mm/h, CRP 90mg/l, Hb 9.7g/l

Immunserologie: ANA, ANCA negativ, normale Immunfixation

Mikrobiologie: Blutkulturen negativ, Syphilis-, Hepatitis B- HepatitisC- und HIV-Serologien negativ, CMV und EBV PCR negativ

Echokardiographie (inkl. TEE) unauffällig

CT Thorax-Abdomen: keine Hinweise auf Tumormanifestationen,Lymphadenopathie oder Entzündungsherde

63-jährige Patientin mit unklarem CRP und Gewichtsverlust

Anamnese (23%)Labor

Bildgebung

Biopsie (25%)

Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041

Wie finden wir die Nadel im Heuhaufen

v

Bleeker-Rovers et. al.

Welche Bildgebung ?

v

Hao et al. 2013

• Metaanalyse von total 595 Patienten• Sensitivität für Ursache des FUO 85%• Cave: falsch positive Befunde

• Kosteneffektivität der Diagnostik von Patienten mit IUO mit oder ohne FDG PET/CT

• IUO = Senkung erhöht und CRP > 15

• Retrospektive Fallstudie

• 46 Patienten ohne PET àDiagnose in 14/46 Patienten à Kosten 12‘614 Euro

• 46 Patienten mit PET àDiagnose 32/46 Patienten à Kosten 5‘298 Euro

normal

63-jährige Patientin mit unklarem CRP und Gewichtsverlust

Diagnose: GrossgefässvaskulitisDD Riesenzellarteriitis

Patientin

Riesenzell Arteriitis (Arteriitis temporalis): Key Points

• Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica kommen in Patienten > 50 J vor

• Klassische Form = Arteritis temporalis (Kopfschmerzen, Kieferclaudicatio)

• 25% der Patienten haben Beteiligung der grossen Gefässe (oft auch isoliert, FUO)

• Riesenzellarteriitis ist die häufigste Vaskulitis bei Erwachsenen

• CRP/BSR Sensitivität > 85% (nur in 4% der Fälle beide normal)

• Histologische Bestätigung (Biopsie) sollte in jedem Fall angestrebt werden

• Bildgebung immer wichtiger (Sonographie mit HALO, PET, MRI)

• Überleben wird durch Riesenzellarteriitis nicht beeinflusst

Biopsie (A.temporalis)à Riesenzellarteriitis (M.Horton)

10 – 25% falsch negativ

• Glucocorticoide Standardtherapie: Start mit 1 mg/kg Pred.

à in 3 Monaten auf 10 -15 mg

• ± Statin ? ± Aspirin ?

• Rezidive häufig, sprechen in der Regel auf + 10-20% der Steroiddosis an

• Rezidive verursachen extrem selten ischämische Ereignisse

• Reine Laborrezidive sollen daher zurückhaltend Therapiert werden

• AION soll bereits bei Verdacht sofort mit hochdosiert Steroiden behandelt

werden

à Enorm hohe Morbidität der Steroidtherapie

Therapie der Riesenzell Arteriitis (Arteriitis temporalis)

+MTX weniger gut+MTX besser

mehr Predweniger Pred.

Steroidsparender Effekt von MTX

Effekt von MTX auf Rezidive

Immunologische Pathways in der Riesenzellvaskulitis

Interleukin-12àT-Helferzellen (Th1)à Interferon-γ

Interleukin-6àT-Helferzellen (Th17)à Interleukin-17

Prop

ortio

nw

ithou

trel

apse N = 20

N = 10

ACR Meeting 2015Actemra®, Off-label Indikation, neu auch s.c. Form

47-jährige Patientin mit Purpura an beiden Ohren

47-jährige Patientin mit Purpura an beiden Ohren

Seit ein paar Tagen “fiebrig“, zunehmende schmerzhafte VerfärbungenGuter AZ, afebrilCRP 118ANCA Schnelltest positiv

47-jährige Patientin mit Purpura an beiden Ohren

Differentialdiagnose?

Vollständige Okklusion aller kleinen bis mittelgrossen KutangefässeMinimale Entzündung

Differentialdiagnose:

Schwere leukozytoklastischeVaskulitisSepsisKryoglobulinämieAntiphospholipid –SyndromMarcoumar Nekrose

47-jährige Patientin mit Purpura an beiden Ohren

Anti-Elastase ANCA:Atypische ANCA (nicht PR3/MPO; strukturell Elastase ähnlich PR3)Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronische InfekteAssoziiert mit Cocaine induced midline destructive lesions

Antihelminthikum (Veterinärmedizin, Lungenwurm beim Igel)ImmunstimulierendCholinerge Wirkung

Bereits in den 1970er bekannt, dass Vaskulitis und Agranulozytose induziert werden

Retiforme Purpura Prädilektion für Ohren, Nase, Wangen; meist keine systemische Vaskulitis

Vaskulopathie tritt nach Monaten Konsum aufàAbstinenz einzige gute Therapie

Seit ca. 2010 zunehmend als Streckmittel für Kokain verwendet

2011 Levamisol in 60% der Kokainproben in ZH (toxinfo.ch)

Levamisol assoziierte Vaskulopathie (Kokain)

75-jährige Patientin mit Purpura an den Unterschenkeln

75-jährige Patientin mit Purpura an den Unterschenkeln

• Exanthem an den Beinen• Diarrhoe• Immobilisierende Gelenkschmerzen, v.a. Sprunggelenke

75-jährige Patientin

• Exanthem an den Beinen• Diarrhoe• Immobilisierende Gelenkschmerzen, v.a. Sprunggelenke

• Glomerulonephritis

àBiopsie: vaskulitische Veränderungen mit IgA-Ablagerungen

Purpura Schönlein-Henoch

Diagnose:Purpura Schönlein-Henochparaneoplastisch bei Mammakarzinom

Diagnose:Purpura Schönlein-Henochparaneoplastisch bei Mammakarzinom

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit

Prof. Dr. med. Dominik SchaerKlinik und Poliklinik für Innere MedizinEntzündungssprechstundeUniversitätsspital Zürich

dominik.schaer@usz.ch

ACR Meeting 2015

N = 20

N = 21

Abatacept (Orencia®)