Abschlusskompetenzen für alle Gesundheitsberufe: dasschweizerische Rahmenwerk und seine Konzeption

ZusammenfassungEine moderne Bildungskonzeption basiert auf der Regelung mittelsnormativen Zielen über die zu erwerbenden Kompetenzen. Im Rahmen

Beat Sottas1

des Projektes Abschlusskompetenzen galt es, für die Schweiz allgemeine1 sottas formative works,Bourguillon, Schweiz

(gesundheitspolitische) und berufsspezifische Ausbildungsziele für dieStudiengänge Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Hebamme, Ernäh-rungsberatung und medizinisch-technische Radiologie auf Bachelor-und Master-Stufe zu erarbeiten. Zudem war ein Integrationsinstrumentnotwendig, um die alten Berufsbildungen in die abgestimmte nationaleBildungssystematik zu überführen. Die allgemeinen Kompetenzen sindaus Rechtsgrundlagen abgeleitet. Die berufsspezifischen Kompetenzenbasieren auf dem kanadischen Rollenkonzept von CanMEDS, in demWissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten in „Metakompetenzen“ verdichtenwerden, die das professionelle Handeln in sieben Rollen aufgliedern.Die Rolle Experte wird eigenständig definiert. Die taxonomischen Aus-prägungen und Indikatoren wurden in einem iterativen Prozess unterEinbezug der Regulatoren, der Fachhochschulen und der Berufsorgani-sationen erarbeitet. Für die genannten Ausbildungen ist es gelungen,eine Konzeption zu entwickeln, welche nebst dem fachlichen Könnenim engeren Sinn die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufenund das Schnittstellen-Management als entscheidende Erfolgsfaktorenbehandelt. Aus dieser Konzeption wurde in der Schweiz eine Hierarchievon drei Zielebenen abgeleitet: die allgemeinen und die berufsspezifi-schen Kompetenzen sowie fachspezifische Lernziele. Die allgemeinenKompetenzen umfassen vier Dimensionen und gelten für alle HealthProfessionals. Die berufsspezifischen Kompetenzen wurden für diesechs Berufe auf Bachelor- und Masterstufe mit jeweils 3 – 5 Indikato-ren umschrieben. Die definierten Abschlusskompetenzen erlauben eineniveaugerechte Verortung auf der Hochschulstufe. Das entwickelteKompetenzenkonzept lässt sich auf alle Gesundheitsberufe anwenden.Die allgemeinen und berufsspezifischen Abschlusskompetenzen sindein kohärentes, horizontal zwischen sechs Gesundheitsberufen abge-stimmtes Normenwerk, welches die Ziele auf Bachelor- undMasterstufedifferenziert darstellt und einen Beitrag zur Befähigung zur interprofes-sionellen Zusammenarbeit leistet.

Schlüsselwörter: Gesundheitsberufe, Ausbildung, fachliche Praxis

EinleitungGesundheitsberufe machen immer wieder die lange Tra-dition der Selbstorganisation und der autonomen Ausge-staltung der Inhalte geltend. Distanz zumRegel-Bildungs-system war ein Markenzeichen. Dies mag ein Ergebnisder Professionalisierung sein, bei der die liberale Berufs-ausübung, die Abgrenzung und auch die Nichtweitergabedes Wissens an Aussenstehende wichtiger war als diegesundheitspolitische Mission.In der Schweiz verringerte sich diese Autonomie schritt-weise während Jahrzehnten, denn in einem dichter wer-denden Regelwerk zielten Bestimmungen der staatlichenAufsicht darauf ab, die Therapeuten zu kontrollieren, den

„Nähr- und Wehrstand“ zu erhalten, die Bürger vor Täu-schung und Schädigung zu schützen, für die GesellschaftGesundheitsnutzenundWirksamkeit zu erzielen, vergleich-bare Kompetenzen bei den Leistungserbringern zu errei-chen, das Angebot zu planen und zu regulieren sowie ggf.die Berufsausübung einzuschränken. Dieses Verhältnishat sich insbesondere seit dem Jahr 2000 massgeblichgewandelt. Eine Verfassungsänderung und die BilateralenVerträge mit der EU verlangten eine abgestimmte natio-nale Bildungssystematik und verliehen dem Art. 95 derVerfassung über dieWirtschaftsfreiheit eine neue Bedeu-tung, die gerade auch in der Ausbildung und Berufsaus-übung im Gesundheitssektor Staatseingriffe legitimiert[1], [2], [3]. Mit dieser Verschiebung fiel es dem Bund zu,

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die Qualität der Bildung zu überprüfen und Diplome zuerteilen – nicht nur für die universitärenMedizinalberufe.Letztere gewährleisten die Freizügigkeit zwischen denKantonen und berechtigen zur Berufsausübung im ganzenLand (und in der EU). Entscheidend ist dabei auch, dassdie neuen Machtverhältnisse viel mehr Raum schufen,um gesundheitspolitische Erwägungen als übergeordneteZiel- und Steuerungsvorgaben einzufügen.Seit Mitte der Neunzigerjahre hat sich die Überzeugungdurchgesetzt, dass im Gesundheitswesen nebst denfachlichen Kompetenzen die Zusammenarbeit mit ande-ren Gesundheitsberufen und das Schnittstellen-Manage-ment entscheidende Erfolgsfaktoren sind. Health Profes-sionals müssen sich als Teil eines Systems verstehen,das weit über die Behandlung in face-to-face-Interaktionmit einem Patienten hinausreicht. Sie arbeiten in einemhoch regulierten, komplex organisierten sowie immerteureren Gesundheitssystem. Die Prozesse verlaufenzunehmend sektorübergreifend und wegen der Kostenbesteht ein starkes öffentliches Interesse an derWirksam-keit der Berufsausübung.Diese fundamentalen Veränderungen erfordern einensystem- und prozessbezogenen Ansatz. Heilung und Lin-derung von Leiden hängt nicht mehr von der Interventioneiner einzigen Person ab, dennWirkungen und Patienten-nutzen sind das Ergebnis eines Prozesses. Versorgungs-qualität und Patientensicherheit gewährleisten heisst,nicht nur Pathologien zu kurieren und nicht nur Expertiseim therapeutischen Berufsfeld zu haben. Ein optimalesZusammenspiel mehrerer Kategorien von Professionalsmit unterschiedlichenKompetenzen – Leistungserbringerund Ermöglicher – ist Voraussetzung für das Erreichenpräventiver, diagnostischer, therapeutischer, rehabilitati-ver oder palliativer Ziele undMassnahmen. Der Outcomeist in fast jedem Fall ein Teamergebnis.

Projektbeschreibung

Abschlusskompetenzen alsHarmonisierungsinstrument

Die mit Traditionen begründete Uneinigkeit über dieAusrichtung und die Natur der Berufsbefähigung domi-nierte in der Schweiz die Entwicklung und Beratung desBundesgesetzes über die universitären Medizinalberufe[4]. Dennoch wurde dieses im Juni 2006 vom Parlamentim Sinne der Regierung approbiert. Bei der folgendenRegulierung der Pflege, Physiotherapie, Hebammenkunde,Ergotherapie, Ernährungsberatung und medizinisch-technische Radiologie eröffnete sich die Chance,mit eineranalogen Konzeption die Positionen zu überbrücken undeinen wichtigen Schritt Richtung Harmonisierung allerreglementierten Berufe im Gesundheitssektor zu tun.Das Medizinalberufegesetz hatte den Charakter einesLeitgesetzes. Umsowichtiger war es, im Projekt Abschluss-kompetenzen die Ergebnisse der parlamentarischen Be-ratung und die Erkenntnisse aus seiner Umsetzung zu

berücksichtigen sowie einige gesundheits- und bildungs-politische Lücken systematisch zu schliessen, insbeson-dere betreffend die allgemeinen Kompetenzen.

Gesundheitsberufe in derschweizerischen Bildungssystematik

Die Berufe Physiotherapie, Ergotherapie, Hebamme undErnährungsberatung werden in der Schweiz seit 2006ausschliesslich an Fachhochschulen ausgebildet. Diesesind den Universitäten rechtlich gleichgestellt („gleichwer-tig aber andersartig“). Für die Pflege und diemedizinisch-technische Radiologie (MTRA) bestehen daneben eben-falls Ausbildungen auf Stufe der Höheren Fachschulen[5]. Der Fachbereich Gesundheit der Fachhochschulenwurde 2005 in die Regelungskompetenz des Bundesüberführt. Seither ist das Bundesamt für Berufsbildungund Technologie (BBT) verantwortlich, für gesamtschwei-zerisch einheitliche Anforderungen zu sorgen und sicher-zustellen, dass die Einhaltung dieser Vorgaben im Rah-men der Akkreditierung überprüft wird.Die Studiengänge der Fachhochschulen umfassen 180ECTS Kreditpunkte, dauern drei Jahre und werden mitdem eidgenössisch anerkannten Abschluss Bachelor ofScience (BSc) in den sechs Studienrichtungenabgeschlos-sen. Voraussetzung ist eine Berufs-, Fach- oder gymnasia-le Maturität. Einzelne Fachbereiche sehen zusätzlicheEignungsabklärungen vor. Die ersten Fachhochschul-Bachelor-Diplome wurden im Herbst 2009 erteilt. Sie er-öffnen den Zugang zu einem Master-Studium, welchesin der Regel 90 ECTS-Kreditpunkte umfasst und einein-halb bis zwei Jahre dauert. Zum aktuellen Zeitpunkt sindim Bereich Gesundheit erst Master-Studiengänge inPflege und in Physiotherapie bewilligt worden [6]. ImJahre 2010 wurden an den sechs Fachhochschulen rund1200 Bachelor-Diplome verliehen, wobei Pflege mit 735und Physiotherapiemit 260 Abschlüssen diemit Abstandgrössten Studienrichtungen sind [7].

Zielhierarchie auf drei Ebenen

Bei den Gesundheitsberufen handelt es sich um regle-mentierte Berufe. Diese Reglementierung wird von über-geordneten rechtlichen Normen abgeleitet (Verfassung,Gesetze) und steht im Dienste der Patientensicherheitund Wirksamkeit des beruflichen Handelns. Danebenerlangen die eingangs erwähnten gesundheitspolitischenMotive Bedeutsamkeit.Weil der althergebrachte Fächerkanon keine adäquatenAntworten auf die oben genannten Herausforderungengibt, basiert eine moderne Konzeption auf der Regelungmittels normativer Ziele über die zu erwerbenden Kompe-tenzen. Diese Sichtweise ist zwar nicht neu und fand sichauch in den Ausbildungszielen, doch die Umsetzung liesslange Zeit auf sich warten. In der Ausbildung der akade-mischen Medizinalberufe begann man erst im Rahmender ab 1999 erlassenen Experimentierverordnungen vomherkömmlichen Fächerkanon abzurücken, um neue For-men wie Skillslab, OSCE und problembasiertes Lernen

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(PBL) einzuführen [8]. Auch an den Gesundheits-Berufs-fachschulen war PBL bis zur Jahrtausendwende kaumanzutreffen.Aus der Konzeption, welche die zu erwerbenden Kompe-tenzen ins Zentrum rückt, wurde in der Schweiz kurz nachdem Jahr 2000 in den Entwürfen zum Medizinalberufe-gesetz eine Hierarchie von drei Zielebenen abgeleitet:die allgemeinen und die berufsspezifischenKompetenzensowie die fachspezifischen Lernziele:

• Allgemeine Kompetenzen: Aufgrund der Verfassungs-bestimmungen zum Gesundheitsschutz gelten die all-gemeinen Kompetenzen grundsätzlich für alle regle-mentiertenGesundheitsberufe. Sie drücken imWesent-lichen die hoheitlichen Erwartungen aus, die als Vor-aussetzung für die Berufsausübung an die Fachleutegerichtet werden.

• Berufsspezifische Kompetenzen: Für jedes Berufsprofilwurden die Anforderungen unter Berücksichtigung in-ternational etablierter Standards festgelegt. Sie defi-nieren die Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie dieKenntnisse und Haltungen bei Diplomabschlüssen aufBachelor- und Masterstufe und bestimmen damit imWesentlichen den Umfang des professionellen Han-delns.

• Fachspezifische Lernziele: Abgeleitet aus den überge-ordneten Zielen haben die Bildungsstätten den Auftrag,bedarfsgerechte und zukunftsfähige Gesundheitsfach-leute auszubilden. Sie koordinieren und steuern diesemittels Lernzielen für jeden Studiengang mit einemnationalen, verbindlichen Lernzielkatalog, der auchdie taxonomische Höhe ausweist. Dieser wird vomStaat genehmigt und ist eines der Instrumente derAkkreditierung.

AllgemeineKompetenzen – das „Systemlesen“ und mit ihm arbeiten können

Die allgemeinen Kompetenzen sind eine Originalarbeitdes Schweizer Projekts „Abschlusskompetenzen für dieFachhochschul-Gesundheitsberufe“. Sie basieren auf ei-nem Raster von Zielen, die im Medizinalberufegesetz alsLeitgesetz vorgegeben sind. Sie umfassen im WeiterenElemente aus der parlamentarischenBeratung und Erfah-rungen der Einführungsphase.Die allgemeinen Kompetenzen umfassen vier Dimensio-nen und gelten für alle Health Professionals. Dahintersteht die Überzeugung, dass nicht nur fachspezifischesWissen benötigt wird, sondern dass daneben auch einübergeordnetes Verständnis der Rechtsgrundlagen undder gesundheitspolitischen Prozesse erforderlich ist.Beim AbschlussmüssenHealth Professionals über folgen-de allgemeine Kompetenzen verfügen:

A. Gesundheitspolitisches Orientierungswissen

1. sie kennen die rechtlichen Grundlagen, die gesund-heitspolitischen Prioritäten, die Steuerung und die

Grenzen des schweizerischen Gesundheits-Versor-gungssystems und des sozialen Sicherungssystems

2. sie sind befähigt, die Berufsausübung nach den ge-sundheitspolitischen Vorgaben auszurichten undfortlaufend die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeitsowie die Qualität und Angemessenheit der erbrach-ten bzw. ausgelösten Leistungen zu evaluieren

B. Berufsspezifische Expertise undMethodenkompetenz

1. sie verfügen über die wissenschaftlichen Kenntnisse,die für die präventiven, diagnostischen, therapeuti-schen, palliativen und rehabilitativen Massnahmenerforderlich sind

2. sie sind mit den Methoden der wissenschaftlichenForschung im Gesundheitsbereich und der EvidenceBased Practice vertraut

3. sie kennen die gesundheitserhaltenden und gesund-heitsfördernden Einflüsse auf individueller und Bevöl-kerungsebene und sie sind fähig, Massnahmen ein-zuleiten, welche zur Verbesserung der Lebensqualitätbeitragen

4. sie beherrschen das clinical reasoning und könnenMassnahmen konzipieren, welche sich systemisch indie Behandlung und Versorgung einfügen

5. sie sind befähigt, eine qualitativ hochstehende Versor-gung in Übereinstimmung mit der best practice ihresBerufes zu erbringen

C. Professionalität und Verantwortungsbewusstsein

1. sie übernehmen die Verantwortung für ihr Handelnund erkennen sowie respektieren die eigenenGrenzen

2. sie handeln engagiert und nach ethischen Prinzipien,nehmen ihre Verantwortung gegenüber Individuum,Gesellschaft und Umwelt wahr und wahren dasSelbstbestimmungsrecht der Personen

3. sie sind im Stande, bei der Berufsausübung innovativzu handeln unddiese unter Einbezug derwissenschaft-lichen Erkenntnisse weiterzuentwickeln sowie dieFertigkeiten und Fähigkeiten laufend zu reflektierenund im Sinne des lebenslangen Lernens fortlaufendzu aktualisieren

4. sie sind befähigt, an Forschungsvorhabenmitzuwirkenund relevante Ergebnisse in die Berufsausübungeinfliessen zu lassen

5. sie handeln autonom aufgrund einer professionellenBeurteilung

D. Fähigkeiten betr. Kommunikation, Interaktion, Doku-mentation

1. sie suchen aktiv die interprofessionelle Zusammenar-beit mit anderen Gesundheitsberufen und anderenAkteuren des Versorgungssystems

2. sie sind fähig, zu den Patientinnen und Patienten bzw.Klientinnen und Klienten und deren Angehörigen eineprofessionelle und den Umständen angemesseneBeziehung aufzubauen und sie zweckmässig zu bera-ten

3. sie können das eigene Handeln aussagekräftig dar-stellen und nachvollziehbar dokumentieren und sie

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kennenAnwendungen von eHealth-Instrumenten beimPatienten- und Versorgungsmanagement

Berufsspezifische Kompetenzen –mehrkönnen als diagnostizieren undtherapieren

Das Schweizer Modell für die berufsspezifischen Kompe-tenzen basiert auf dem kanadischen Rollenkonzept vonCanMEDS. Das Royal College of Physicians and Surgeansof Canada hatte 1996 einen ersten kompetenzorientier-ten Lernzielkatalog für die medizinische Weiterbildungentwickelt. 2005 wurde dieser nach einem breitangeleg-ten Meinungsbildungsprozess grundlegend revidiert undals Standard für die medizinische Grund- und Weiterbil-dung positioniert [9], [10]. Das CanMEDS-Modell wurdein Kanada für die Ausbildung in Ergotherapie übernom-men [11] und weltweit in vielen Variationen adaptiert.Die in der Schweiz vorgenommene systematische Trans-position des Rollen- und Kompetenzprofils auf mehrereGesundheitsberufe ist jedoch ein Novum.Im CanMEDS-Rollenkonzept wird der Kompetenzbegriffals Prozess definiert, der darin besteht, die grundlegen-den Fähigkeiten zu definieren, welche es gestatten, dieverfügbaren Erkenntnisse über wirksames Handeln innutzbringende Elemente für die Ausbildung zu übersetzen[9]. Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten werden in«Metakompetenzen» verdichtet, welche das professionelleHandeln in sieben Rollen aufgliedern. Neben dem Can-MEDS-Modell wird die Kompetenzdefinition in der Schweizauch von der Terminologie des Kopenhagen-Prozesses(EU-Projekt zur Bildung eines europäischen Raums fürBerufsbildung) sowie vom erwähntenMedizinalberufege-setz geprägt. Im Kopenhagen-Prozess bezeichnen Kom-petenzen die Fähigkeit zur Anwendung von Kenntnissen,Fähigkeiten und Know-how und setzen sich aus Wissen,Fachkompetenz und Verhalten zusammen [12]. In derBotschaft zumMedizinalberufegesetz heisst „Kompeten-zorientierung“ die umfassende Vorbereitung auf diefachlichen, menschlichen, ethischen, technischen undökonomischen Berufsanforderungen sowie die Ausrich-tung auf Evidenz, umdie jeweils wirksamsten, effektivstenund sichersten Verfahren einsetzen zu können [3].Besonders lehrreich war das methodische Vorgehen zurErarbeitung und Festlegung der berufsspezifischenKompetenzen. Dabei konnten die sechs sog. Berufskon-ferenzen, bestehend aus den Fachvertretern der Studien-gänge an den Fachhochschulen, die Kompetenzbereicheinhaltlich und taxonomisch unter Berücksichtigung vonnational und international vorliegenden Vorgaben undReferenzdokumenten umschreiben. Im Verlaufe dessechsmonatigen Prozesses wurden zwei Zeitfenster defi-niert, um die Zwischenergebnisse mit den Berufsorgani-sationen und den Fachhochschulen zu besprechen. DieProjektleitung hat den Prozess mittels Meilensteinen so-wie durch vorgegebene Indikatoren und Modellformulie-rungen zum Abstraktionsniveau gesteuert. Die Zwischen-ergebnisse wurden von der Projektleitung in zwei Schrit-

ten überprüft. Für die weiterführende Diskussion wurdendiese in synoptischen Tabellen dargestellt, wobei jedeFachkonferenz eine Würdigung mit Kommentaren, Emp-fehlungen und Vorgaben erhalten hat. Dieses iterativeVorgehen führte zu einer hohen Identifikation mit demErgebnis und zu einem Referenzdokument, das für alleStudiengänge gleich aufgebaut ist und vergleichbareAussagen macht.Die berufsspezifischenKompetenzen in den siebenRollenfokussieren auf die Berufsausübung: Experte in…, Kom-munikator, Teamworker, Manager, Health Advocate,Lernender/Lehrender, Professionsangehöriger. Sie defi-nieren die Fähigkeiten, Fertigkeiten und Kenntnisse, diebei Studienabschluss auf Bachelor- und Masterstufe er-worben sein müssen.Neu ist dabei der Umstand, dass gegenüber der traditio-nellen Konzeption der Ausbildungsziele - Expertise undMethodenkompetenz als Angehöriger einer bestimmtenProfession - ein umfassendes Kompetenzenrepertoiregefordert ist. Diemit den Rollen verbundenen Handlungs-muster geben dabei Antworten auf die eingangs genann-ten Herausforderungen.Die berufsspezifischen Kompetenzen wurden imSchweizer Modell für die Bachelor- und Master-Studien-gänge in Pflege, Physiotherapie, Hebammenkunde, Ergo-therapie, Ernährungsberatungundmedizinisch-technischeRadiologie für alle Rollen mit jeweils 3-5 Indikatorenumschrieben (der vollständige Katalog für die sechsStudiengänge und die zwei Niveaus umfasst rund 70Seiten und ist unter http://www.formative-works.ch ab-rufbar). Das Rollenkonzept von CanMEDS wurde in derSchweiz für die Definition der berufsspezifischen Kompe-tenzen adaptiert.Ein wesentlicher Unterschied zur kanadischen Vorlageist die eigenständige Ausprägung der Rolle des Experten.Sie ist nicht einfach das Ergebnis der Performance in denanderen Rollen, sondern sie hat eine fachspezifischeAusprägung mit Indikatoren und Zielen (siehe Abbildung1).Ein Physiotherapeut beispielsweise wird bereits nachStudienabschluss «Experte in Physiotherapie». Der Begriff« Experte in... » des CanMEDS-Referenzrahmens lehntsich an das in formaler Bildung erworbene beruflicheWissen und die berufsbezogenen Kompetenzen an, wel-che es der Fachperson gestatten, bei der Berufsausübungsowie in einer sie betreffenden Situation oder Debatteprofessionell (autonom) handlungsfähig zu sein. Er gestat-tet es, durch diese Rolle, welche für jeden Beruf spezifischist, die Funktion/Berufsrolle und die Positionierung diesesBerufs im gesellschaftlichen und gesundheitspolitischenKontext zu reflektieren. Er wird « Experte in… » sobaldsein berufliches Wissen es ihm gestattet, in seinemFachgebiet eine eigenständige Beurteilung vorzunehmen.Diese Expertise ist zwar je nach Bildungsabschluss unter-schiedlich breit und tief, aber nachweislich vorhandenund in jedem Fall berufsbefähigend. Diese Konzeptionlegitimiert insbesondere die Aushändigung eines staatli-chen Diploms, welches zur Berufsausübung berechtigt.

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Abbildung 1: Die allgemeinen und berufsspezifischen Kompetenzen erweitern in der schweizerischen Konzeption die traditionelleAusprägung des Ausbildungsprofils ganz wesentlich.

Diskussion und FazitDas Konzept des CanMEDS-Referenzrahmens gestattetes, das Kompetenzprofil in jedem Beruf nach Massgabeder individuellen Talente und Neigungen zu differenzierenund die Workforce wirkungsvoller einzusetzen. Bildungs-und gesundheitspolitisch resultiert aus dieser Konzeptionzudem ein erheblicher Gewinn, weil alle Diplomierten alsvollwertige Berufsleute gelten, nicht als Langzeit-Lernen-de, die führungsbedürftig in subalternen Positionen ver-harren.Die allgemeinen und berufsspezifischen Abschlusskom-petenzen sind ein kohärentes, horizontal zwischen sechsGesundheitsberufen abgestimmtes Normenwerk, welchedie Ziele auf Bachelor- und Masterstufe differenziertdarstellt. Es ist parallel zu den universitärenMedizinalbe-rufen angelegt und leistet so einen Beitrag zur Befähigungzur interprofessionellen Zusammenarbeit.Obschon bisher keine entsprechenden Rückmeldungenvon den Bildungsstätten vorliegen ist es denkbar, dasseinzelne Inhalte oder Lernschritte nicht immer eindeutigbestimmten Kompetenzen zugeordnet werden können.Gerade zwischen der berufsspezifischen Expertise undMethodenkompetenz, die unter den allgemeinen Kompe-tenzen genannt wird und der Rolle als „Experte in…“ kannes Abgrenzungsprobleme geben. Die Unterteilung auf diegenannten drei Kompetenzebenen ist jedoch eine Vorga-be des Gesetzgebers. Ausserdembetrifft die entscheiden-de Neuerung nicht die detaillierte Einordnung der Kom-petenzen, sondern die Entwicklung des umfassendenKatalogs von aussagekräftigen Indikatoren. Die Konzep-tion der Abschlusskompetenzen verdeutlicht, dass fun-diertes diagnostisches und therapeutischesWissen zwareine unabdingbare, aber nicht hinreichende Vorausset-zung für eine wirksame Berufsausübung ist. Professiona-lisierung im Sinne von „more of the same“ – nämlichmehr Fachexpertise mittels fachspezifischer Vertiefung– wird nicht als zukunftsfähig verstanden. Kompetenzori-

entierung verlangt Lernerfahrungen, die auf die fachli-chen, menschlichen, ethischen, technischen und ökono-mischen Berufsanforderungen vorbereiten. Im Weiterenmüssen diese Fachpersonen Verantwortung, Bildungs-und Führungsaufgaben übernehmen und unter Respek-tierung der Grenzen und Schwächen mit Angehörigenanderer Berufe zusammen arbeiten, sie müssen sichanpassen, eingliedern, ein- und durchsetzen. Zudem er-fordern Entscheidungen bei Kosten-Nutzen-Abwägungenund beim Einsatz beschränkter Ressourcen ethischesUrteilsvermögen.In der praktischen Konsequenz bedeutet dies eine Ver-schiebung der Definitionsmacht der Bildungsinhalte. DieProfessionals – insbesondere jene, die in den Hochschu-len lehren und forschen - definieren den engeren Bereichder fachlichen und methodischen Expertise. In der Ge-samtsteuerung sind sie aber den gesundheitspolitischenIntentionen und Steuerungsvorgaben deutlich unterstellt.

InteressenkonfliktDer Autor erklärt, dass er keine Interessenskonflikte inZusammenhang mit diesem Artikel hat.

Literatur1. Bundesamt für Berufsbildung und Technologie BBT.

InternationaleDiplomanerkennung. Bericht über die Anerkennungausländischer Diplome in der Schweiz und die Anerkennungschweizerischer Diplome im Ausland: Regelungen, bestehendePraktiken und Handlungsbedarf. Bern: Bundesamt fürBerufsbildung und Technologie BBT; 2001. Zugänglichunter/available under: http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Themen/Bildung/Rechtsgrundlagen/Int.Diplomanerkennung-02.01.pdf

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2. BolognaSecretariat. LondonCommuniqué. Towards the EuropeanHigher Education Area: responding to challenges in a globalisedworld. Bologna: Bologna Secretariat; 2007. Zugänglichunter/available under: http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20100202100434/dcsf.gov.uk/londonbologna/uploads/documents/londoncommuniquefinalwithlondonlogo.pdf

3. Schweizer Bundesrat. Botschaft zum Bundesgesetz über dieuniversitären Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG)vom 3. Dezember 2004. Bundesblatt Nr. 2. 18. Januar 2005.S. 248. Bern: Schweizer Bundesrat; 2005. Zugänglichunter/available under: http://www.admin.ch/ch/d/ff/2005/173.pdf

4. Schweizer Bundesrat. Bundesgesetz über die universitärenMedizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG) vom 23. Juni2006. SR 811.11 (1. September 2007). Bern: SchweizerBundesrat; 2007.

5. Meyer PC, Sottas B. Berufe im Gesundheitswesen. In: Kocher G,Oggier W (Hrsg), Gesundheitswesen Schweiz 2010-2012. Bern:Huber-Verlag; 2010. S.41-47.

6. Bundesamt für Berufsbildung und Technologie BBT.Eidgenössisch bewilligte und akkreditierte oder zuakkreditierende Master-Studiengänge. Bern: Bundesamt fürBerufsbildung und Technologie BBT; 2010. Zugänglichunter/available under: http://www.bbt.admin.ch/themen/hochschulen/00517/index.html?lang=de

7. Bundesamt für Berufsbildung und Technologie BBT.Bedarfsklärung für FH-Masterstudiengänge in Gesundheit. Bern:Bundesamt für Berufsbildung und Technologie BBT; 2009.

8. Bundesamt für Gesundheit BAG. Rechtliche Grundlagen. IIIExperimentierverordnungen. Bern: Bundesamt für GesundheitBAG; 2006. Zugänglich unter/available under: http://www.bag.admin.ch/themen/berufe/00410/index.html?lang=de

9. Frank JR. Le cadre des compétences des médecins CanMEDS2005. L'excellence des normes, des médecins et des soins.Ottawa: Le Collège royal desmédecins et chirurgiens du Canada;2005. Zugänglich unter/available under: http://crmcc.medical.org/canmeds/CanMEDS2005/CanMEDS2005_f.pdf

10. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. CanMEDSOverview. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeonsof Canada; 2010. Zugänglich unter/available under: http://rcpsc.medical.org/canmeds/CanMeds-summary_e.pdf

11. CAOT. Profile of Occupational Therapy Practice in Canada. Ottawa:CAOT; 2007. Zugänglich unter/available under: http://www.caot.ca/pdfs/otprofile.pdf

12. Bundesamt für Berufsbildung und Technologie BBT. Glossar zumKopenhagen Prozess. Bern: Bundesamt für Berufsbildung undTechnologie BBT; 2006.

Korrespondenzadresse:Dr. Beat Sottassottas formative works, Rue Max-von-Sachsen 36,CH-1722 Bourguillon, Schweizsottas@formative-works.ch

Bitte zitieren alsSottas B. Abschlusskompetenzen für alle Gesundheitsberufe: dasschweizerischeRahmenwerk und seineKonzeption. GMSZMedAusbild.2011;28(1):Doc11.DOI: 10.3205/zma000723, URN: urn:nbn:de:0183-zma0007235

Artikel online frei zugänglich unterhttp://www.egms.de/en/journals/zma/2011-28/zma000723.shtml

Eingereicht: 12.07.2010Überarbeitet: 20.10.2010Angenommen: 11.11.2010Veröffentlicht: 04.02.2011

Copyright©2011 Sottas. Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unterden Creative Commons Lizenzbedingungen(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darfvervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden,vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.

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Learning Outcomes for Health Professions: The Conceptof the Swiss Competencies Framework

AbstractModern conceptions of education are based on normative goals con-cerning learning outcomes in terms of competencies to acquire. The

Beat Sottas1

objective of the Swiss competencies framework was to define general1 sottas formative works,Bourguillon, Schweiz

and profession-specific learning outcomes for Bachelor’s and Master’sdegree programmes in nursing, physiotherapy, occupational therapy(ergotherapy), midwifery, nutrition counselling, and technicians inmedical radiology. In addition, national authorities needed an instrumentthat allowed the integration of the old professional trainings into a na-tionally-harmonised education system and that showed the specificitiesof the levels (higher vocational education; bachelor and master degreeat university level). While the general learning outcomes were derivedfrom legal bases, the profession-specific learning outcomes are elabor-ated according to the competency-based CanMEDS framework. In theCanMEDS framework, knowledge, skills, and attitudes are condensedinto meta-competencies which in turn are divided into seven roles, in-cluding themedical expert (central role). Taxonomic characteristics andindicators were elaborated in an iterative process that involved regulat-ors, the universities of applied sciences and professional organisations.For the degree programmesmentioned above, the framework developedfocuses not only on professional expertise, but also on collaborationwith other health professions. Moreover, the interface-management incare taking processes is a critical success factor. Based on this concep-tion, three levels of objectives were identified: general competencies,profession-specific learning outcomes and learning objectives to beimplemented in the universities of applied sciences. The general com-petencies are composed of four dimensions and apply to all healthprofessionals. The profession-specific learning outcomes for the Bach-elor’s and Master’s degree programmes are outlined with 3 to 5 indic-ators each in all seven professions concerned. The definition andidentification of these learning outcomes allows locating the differentstudy programmes on the correct level of tertiary education. The resultingcompetency framework can be applied to all health professions. Thegeneral and job-specific learning outcomes are a coherent, coordinatedset of standards, which represent the objectives of Bachelor’s andMaster’s degree programmes in a differentiated way and promote inter-professional collaboration.

Keywords: health professions, education, professional practice.

IntroductionHealth Professions often invoke the long tradition of self-regulation and the autonomous elaboration of their cur-ricula. For a long time, distance to the standardisededucation system was their hallmark. This may be theresult of a professionalisation in which a liberal form ofprofessional praxis, delimitation and distinction, and thenon-proliferation of knowledge to outsiders was moreimportant than the mission deriving from health policy.

In Switzerland, this autonomy decreased gradually overthe past decades. New regulations were introducedwhichaimed to control the therapists, to maintain the industrialworkforce and the armed forces healthy, to protect thecitizens against fraud and injury. These regulations werecomplemented by rules intending to achieve better healthbenefits and effectiveness, to obtain comparable compet-encies among care providers, to plan supply, and - whennecessary - to regulate and restrict practice. The relation-ship between health professionals and the state haschanged significantly since the year 2000. Nowadays, aconstitutional amendment and the bilateral agreements

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with the EU require a nationally-harmonised educationsystem and give article 95 of the Swiss Constitutionconcerning economic freedom a new meaning. Hence,state interventions regarding education and practice inthe health sector are given a stronger legitimation [1],[2], [3]. With this shift, it is now the responsibility of thefederal government to control the quality of study pro-grammes and to grant diplomas – and this not only foracademic medical professions. The federal diplomasensure - since 1874 - freedom of movement between thecantons and entitle to practice within all of Switzerland(and now also in the EU). The new balance of power alsocreated space to introduce health policy considerationsin the form of overarching strategic goals and manage-ment requirements.Since the mid-nineties, it has become common sensethat, in the health sector, study programmes should notfocus exclusively on professional expertise, but also oncollaboration with other health professions. Moreover,the interface-management in care giving processes is acritical success factor. Health professionals need to seethemselves as being part of a system which goes farbeyond the treatment in face-to-face interactions withthe patient. They work in a highly regulated, complex, andprogressively more expensive health care system. Pro-cesses are becoming increasingly multi-sectoral andrampant costs account for a strong public interest in theeffectiveness of professional practice.These fundamental changes require a system- and pro-cess-based approach. Healing and relief from sufferingno longer depend on the intervention of a single person.Effects and patient benefit are the result of a process.To be able to ensure quality of care and patient safetydoes not mean to cure only pathologies and to disposeof expertise in the therapeutic profession. An optimalcollaboration of several categories of professionals withdifferent skills – suppliers as well as enablers – is a ne-cessary prerequisite for the achievement of preventive,diagnostic, therapeutic, rehabilitative or palliative goalsand measures. The outcome is more and more a resultof teamwork.

The Project

Learning outcomes as a means toharmonisation

Disagreements about the direction and quality of profes-sional standards, evolving from long lasting debates onprofession specific traditions, dominated the developmentof the federal law on medical professions [4]. Neverthe-less, in June 2006, the law was approved by the parlia-ment as it was proposed by the government. The sub-sequent regulation on nursing, physiotherapy, midwifery,occupational therapy, nutrition counselling, and techni-cians in medical radiology opened up the opportunity tobridge existing gaps and to make an important step to-

wards the harmonisation of all regulated professions inthe health sector.The law onmedical professions serves as amodel. It wastherefore important to take into account the result fromthe parliamentary debates as well as the experiencesmade during the implementation process when develop-ing the Swiss competencies framework for the otherhealth professions. Besides, it was necessary to system-atically close several gaps concerning health and educa-tion policy, particularly regarding the general competen-cies.

Health professions in the Swisseducation system

In Switzerland, since 2006 professions such as physio-therapy, occupational therapy, midwifery, and nutritionalcounselling are trained exclusively at universities of ap-plied science. Legally, the universities of applied scienceare equivalent to universities (“equal but different”).Nurses and technicians in medical radiology can studyat universities of applied science or at higher vocationalschools [5]. Since 2005, the health departments of theuniversities of applied science are under regulation ofthe federal government. The Federal Office for Profession-al Education and Technology (OPET) is in charge to guar-antee uniform requirements throughout Switzerland andto ensure that these requirements are reviewed in theaccreditation process.The programmes at the universities of applied scienceslast three years, involve 180 ECTS, and are completedwith the federally recognised diploma “Bachelor of Sci-ence” (BSc) in one of the six disciplines. Prerequisite isan upper secondary leaving certificate. Several pro-grammes have introduced additional aptitude tests. Thefirst Bachelor-diplomas were awarded in fall 2009. Theyprovide access to Master’s degree studies which usuallylast one and a half or two years and involve 90 ECTS.Currently, only Master-programmes in nursing andphysiotherapy have been approved [6]. At the six univer-sities of applied science in 2010, about 1’200 Bachelor-diplomaswere awarded, nursing with 735 and physiother-apy with 260 diplomas being by far the largest domains[7].

Three levels of objectives

Health professions are regulated professions. The regu-lation is derived from overarching legal norms (constitu-tion, laws) and is in the service of patient safety and ef-fectiveness of professional practice. Besides, the above-mentioned motives evolving from health policy play asignificant role.The traditional canon of subjects to teach does notprovide an adequate response to today’s challenges.Modern conceptions of education are therefore basedon normative goals concerning learning outcomes. Thisview is not completely new and can already for some timebe found in the documents specifying educational object-

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ives. However, the implementation took its time. In thetraining of academic medical professions, it was only inthe context of the experimental regulations, adopted in1999, that innovative medical faculties began to replacethe traditional canon of subjects by new forms such asskills labs, OSCE and problem-based learning (PBL) [8].In the vocational colleges, it was only with the start of thenew millennium that PBL began to gain currency.Based on the conception which focuses on learning out-comes, in the drafts to the law on medical professions,three levels of objectives were identified: general compet-encies, profession-specific learning outcomes and learn-ing outcomes to be implemented in the universities.

• General competencies: The general competenciesapply to all regulated health professions and are basedon constitutional requirements concerning healthprotection. In essence, they contain the sovereign ex-pectations which are being addressed to all healthprofessionals as a prerequisite for professional prac-tice.

• Profession-specific learning outcomes: For each pro-fessional profile, requirementswere established, takinginto account internationally established standards.They define skills, knowledge, and attitudes which areto be acquired at the end of Bachelor’s and Master’slevel studies and thus determine basically the scopeof professional practice.

• Learning objectives: Derived from the objectives of thetwo levels above, the educational institutions are incharge to train health professionals who meet actualdemands and who are fit for future challenges. Thestudy programmes are coordinated and controlled bymeans of learning objectives with a nationally mandat-ory catalogue of learning objectives including thetaxonomic level to be achieved. The catalogue is ap-proved by the government and is one of the instru-ments considered in the accreditation.

General competencies – being able to„read the system“ and to work with it

The general competencies are an original work of theSwiss project „Learning Outcomes for Health Profession-als at Universities of Applied Sciences“. They are basedon a grid of objectives, as stipulated in the law onmedicalprofessions. Furthermore, they include elements fromthe parliamentary debate and experiences made duringthe implementation process.The general competencies are composed of four dimen-sions and apply to all health professionals. They are basedon the conviction that not only professional expertise isneeded, but also an understanding of legal bases andhealth policies.Upon graduation, health professionals must possess thefollowing general competencies:

A. Orientation knowledge about health policy

1. They know the legal bases, the priorities, the form ofregulation and the limits of the Swiss health care andsocial security system

2. They are able to align their professional practice ac-cording to political references and to evaluate continu-ally the effectiveness, efficiency, quality and appropri-ateness of the services rendered and initiated

B. Professional expertise and methodological skills

1. They dispose of the scientific knowledge which is re-quired for preventive, diagnostic, therapeutic, palliat-ive and rehabilitative measures

2. They are familiar with the methods of scientific re-search in the health sector and with evidence basedpractice

3. They know health-maintaining and health-promotingfactors having influence on individuals and popula-tions, and they are able to initiatemeasures improvingthe quality of life

4. They perform well in clinical reasoning and are ableto develop and implement measures which can beintegrated systemically into treatment and care

5. They are capable of providing high quality care in ac-cordance with the best practice of their profession

C. Professionalism and responsibility

1. They accept responsibility for their actions and recog-nise and respect their limits

2. They act with commitment and according to ethicalprinciples; they assume the responsibility for individu-als, society and environment, and they adhere to theright of self-determination of their patients

3. They are able to act innovatively and to advance theirprofessional practice by implementing new scientificknowledge, and to continually reflect and update theirskills and abilities in a process of lifelong learning

4. They are able to participate in research projects andto incorporate relevant findings into professionalpractice

5. They act autonomously and on the basis of a profes-sional assessment

D. Skills regarding communication, interaction, anddocumentation

1. They actively seek inter-professional collaborationwith other health professions and stakeholders withinthe health care system

2. They are able to establish professional relations withpatients and relatives which are adapted to circum-stances, and to give them appropriate advice

3. They can present and document their own actions inameaningful and comprehensible way and they knowhow to use e-health-instruments in patient and healthcare management

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Profession-specific learning outcomes– more than diagnosis and therapy

The profession specific learning outcomes in the Swissframework are based on the CanMEDS role model forphysician competence. In 1996, the Royal College ofPhysicians and Surgeons of Canada developed an innov-ative competencies based framework for describing thecore knowledge, skills, and abilities for postgraduatemedical education. After a broad opinion-making process,the framework was updated and revised in 2005, and ithas since become a popular standard for medical educa-tion at undergraduate and post-graduate levels [9], [10].The framework was adapted for use for occupationaltherapists in Canada [11], and has made an essentialcontribution to medical education around the world.However, the systematic transposition of the role andcompetency-based profiles to six health professions, asit was done in Switzerland, is a novelty.In the CanMEDS framework, competencies are definedas a process of identifying the core abilities involvedtranslating the available evidence on effective practiceinto educationally useful elements [9]. Knowledge, skills,and attitudes are condensed into meta-competencieswhich in turn are divided into seven roles which representprofessional practice.In addition to the CanMEDS model, the definition ofcompetencies in the Swiss framework is also shaped bythe terminology of the Copenhagen process (EU projecton enhanced European cooperation in vocational educa-tion and training) and by the law on medical professionsmentioned above. In the Copenhagen process, compet-encies are defined as the ability to apply skills andknowledge and they are composed of know-how, profes-sional expertise and attitudes appropriate to the context[12]. In the statement by the Federal Council on the lawon medical professions “competency based” means acomprehensive preparation to subject-specific, human,ethical, technical, and economic professional require-ments as well as a focus on evidence which allows toapply the most effective, efficient and safe methods in agiven context [3].Themethodology used for the development and definitionof the profession-specific learning outcomes was particu-larly instructive. The six so-called professional confer-ences, consisting of representative of the study pro-grammes at the universities of applied sciences, wereasked to circumscribe content and taxonomy of the re-spective fields of competence while taking into accountnational and international standards and references.During the six-month process, two phases were fixed todiscuss the interim results with professional organisationsand the universities of applied sciences. The projectmanagement directed the process by fixing milestonesand by predetermining indicators and exemplary formu-lations concerning the level of abstraction. The interimresults were reviewed by the project management in twosteps. They were presented in synoptic tables for further

discussion and each professional conference receivedan evaluation with comments, recommendations, andspecifications. The iterative process led to a strong iden-tification with the results and to a reference documentin which all study programmes are presented accordingto the same criteria and with comparable statements.The profession-specific learning outcomes in the sevenroles focus on professional practice: expert in…, commu-nicator, collaborator, manager, health advocate, scholar,and professional. They define capabilities, skills andknowledge that must be acquired at the end of theBachelor’s and Master’s degree programmes.Unlike the traditional conception of education focusingon profession-specific expertise andmethodological skills,a modern conception is calling for a comprehensive rep-ertoire of competencies. The patterns of activity associ-ated with the different roles respond to the above men-tioned challenges.In the Swiss framework, the profession-specific learningoutcomes for the Bachelor’s and Master’s degree pro-grammes in nursing, physiotherapy, occupational therapy,midwifery, nutrition counselling, and technicians in med-ical radiology were outlined with 3 to 5 indicators each(the complete catalogue for the six study programmesand the two levels comprises about 70 pages and isavailable under http://www.formative-works.ch). Concern-ing the definition of the profession-specific learning out-comes in Switzerland, the CanMEDS role concept hasbeen adapted.The major difference to the Canadian model is anautonomous understanding of the role of the expert. Whilein the CanMEDS framework the role of the expert is un-derstood as an integration of (or the resulting perform-ance in) all the other roles, in our case, we describe itwith profession-specific characteristics composed of in-dicators and objectives (see Figure 1).After graduation a physiotherapist, for example, will be„expert in physiotherapy”. In the CanMEDS framework,the term “expert in…” is based on professional knowledgeand skills acquired during formal education. It enableshim to act professionally and autonomously in his profes-sional practice and in specific situations. The role of theexpert is specific to each profession and it allows reflect-ing the function and role as well as the positioning of thespecific profession in a given societal and health policycontext. One can be called “expert in…” when the profes-sional knowledge allowsmaking an independent assess-ment in a specific field of expertise. The depth and thewidth of knowledge and skills vary depending on theprofession, but they are always present and comply withthe requirements for professional qualification. Thisconception legitimates the granting of a federal diplomawhich entitles to practice in the given profession.

Discussion and ConclusionUsing the CanMEDS framework as a model allows differ-entiating the competence profiles for each profession in

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Figure 1: In the Swiss framework, the general competencies and the profession-specific learning outcomes expand the traditionalconception of the educational profile substantially.

accordance with individual talents and inclinations.Moreover, it allows employing the workforce more effect-ively. Besides, there is a substantial profit for educationand health policy as all graduates are considered full-fledged professionals instead of long-time learners whoremain in subordinate positions and in need of supervi-sion and guidance.The general competencies and the profession-specificlearning outcomes are a coherent, coordinated set ofstandards which can be applied to all health professionsand which represent the objectives of Bachelor’s andMaster’s degree programmes in a differentiated way. Itis set up in the same way as the standards for the aca-demic medical professions and thus promotes inter-pro-fessional collaboration.Even though there hasn’t been any feedback from theeducational institutions going in that direction, it is con-ceivable that some content or learning steps cannot al-ways be assigned clearly to a specific competence. It mayin particular not always be possible to draw a straight linebetween professional expertise andmethodological skillsas mentioned as part of the general competencies andtheir role as “expert in…”. However, the division into threelevels of objectives is required by the legislature. Besides,the key innovation does not consist in the detailed classi-fication of the different competencies, but in the develop-ment of a comprehensive set of meaningful indicators.The conception of the learning outcomes demonstratesthat sound diagnostic and therapeutic knowledge andskills are a necessary but not a sufficient condition foreffective professional practice. Professionalism, in thesense of “more of the same” – namelymore professionalexpertise – cannot be seen as sustainable. Competence-based education and practice requires learning experi-ences which prepare for profession-specific, human,ethnical, technical and economic requirements neededfor professional practice. In addition, the professionalsneed to assume responsibility as well as educational and

managerial functions. While respecting their own limitsand weaknesses, they need to collaborate with otherprofessions, they need to adapt and integrate, invest andassert themselves. Last but not least, ethical judgmentis needed when making cost-benefit analysis and whenworking with limited resources.As a consequence, this means a shift of power in thedefinition of curricula. The professionals – in particularthose teaching and researching at universities – definethe narrow confines of professionals andmethodologicalexpertise. Overall, however, they are subordinate to healthpolicy intentions and requirements.

Competing interestsThe author declares that he has no competing interests.

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3. Schweizer Bundesrat. Botschaft zum Bundesgesetz über dieuniversitären Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG)vom 3. Dezember 2004. Bundesblatt Nr. 2. 18. Januar 2005.S. 248. Bern: Schweizer Bundesrat; 2005. Zugänglichunter/available under: http://www.admin.ch/ch/d/ff/2005/173.pdf

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12. Bundesamt für Berufsbildung und Technologie BBT. Glossar zumKopenhagen Prozess. Bern: Bundesamt für Berufsbildung undTechnologie BBT; 2006.

Corresponding author:Dr. Beat Sottassottas formative works, Rue Max-von-Sachsen 36,CH-1722 Bourguillon, Schweizsottas@formative-works.ch

Please cite asSottas B. Abschlusskompetenzen für alle Gesundheitsberufe: dasschweizerischeRahmenwerk und seineKonzeption. GMSZMedAusbild.2011;28(1):Doc11.DOI: 10.3205/zma000723, URN: urn:nbn:de:0183-zma0007235

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Received: 2010-07-12Revised: 2010-10-20Accepted: 2010-11-11Published: 2011-02-04

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