Dieter Best 1

Ambulante

neuropsychologische

Leistungen Niederlassungsmöglichkeiten, Abrechnung

Informationsveranstaltung der LPK RLP

Mainz, 14.08.2012

Dieter Best

Bundesvorsitzender der DPtV

Dieter Best

Bedarfsplanung, Zulassung, Sicherstellung

Vergütungsfragen

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Welche Möglichkeiten bietet die Bedarfsplanung?

Wer bereits als Vertragspsychotherapeut tätig ist, kann neuropsychologische Leistungen abrechnen, wenn er von der KV die Abrechnungsgenehmigung erhalten hat. Diese Leistungen ergänzen dann das Leistungsspektrum der Psychotherapeuten.

Wer nicht zugelassen ist, kann eine Sonderbedarfszulassung oder eine Ermächtigung, beschränkt auf die Neuropsychologie, beantragen.

Problem: Die Neuropsychologie ist noch nicht im EBM abgebildet

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Welche Möglichkeiten bieten Sonderbedarfszulassungen?

Bisher: „Nachweislicher lokaler Versorgungsbedarf in der vertragsärztlichen Versorgung in Teilen eines großstädtischen Planungsbereiches oder eines großräumigen Landkreises.“ § 24a BPL-Richtlinie

Bei lokalem Sonderbedarf ist die Zulassung an den Ort gebunden.

Keine Aufhebung der Beschränkung nach 5 Jahren mehr möglich.

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Welche Möglichkeiten bieten Sonderbedarfszulassungen?

GKV-VStG: „Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung … unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken.“ § 101 Abs. 1 Nr. 3 SBG V

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Welche Möglichkeiten bieten Sonderbedarfszulassungen?

Begründung: „Sonderbedarfszulassungen als Instrument zur Feinsteuerung der Versorgungssituation.“ „Es wird...Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses sein, die Vorgaben und Konstellationen so zu konkretisieren, dass die Erteilung einer Sonderzulassung im Bedarfsfall erleichtert wird.“

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Welche Möglichkeiten bietet die Ermächtigung?

„Bei vorübergehendem Bedarf ist von der Möglichkeit der Ermächtigung Gebrauch zu machen.“ (§ 24a BPL-Richtlinie)

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Welche Möglichkeiten bietet die Ermächtigung?

„Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, … ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um

a) eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder

b) einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.“ (§ 31 Abs. 1 Ärzte-ZV)

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Welche Möglichkeiten bietet die Ermächtigung?

„Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen.“ (§ 31 Abs. 7 Ärzte-ZV)

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Ausweitung der Möglichkeiten der Ermächtigung durch das GKV-VStG

„Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um…"

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Möglichkeiten bei der Nachbesetzung

Zusätzliche Kriterien nach dem GKV-VStG: 5 Jahre Tätigkeit in unterversorgtem Gebiet,

besondere Versorgungsbedürfnisse werden erfüllt, die in der Ausschreibung definiert sind,

„Berufstätigkeit“ wird um Zeiten verlängert, in denen die Tätigkeit durch Kindererziehung oder die Pflege von Angehörigen unterbrochen wurde.

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Erleichterung bei der Bildung von Zweigpraxen

„…; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden“ (§ 24 ZV)

Dies erleichtert die Bildung von Zweigpraxen mit neuropsychologischem Schwerpunkt.

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Sicherstellung

„Die Sicherstellung umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung und die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), …In den Gesamtverträgen nach § 83 ist zu regeln, welche Zeiten im Regelfall und im Ausnahmefall noch eine zeitnahe fachärztliche Versorgung darstellen….“ (§ 73)

Dies erhöht den Druck auf KVen und Krankenkassen, in den Zulassungsausschüssen auf eine Sicherstellung der neuropsychologischen Versorgung hinzuwirken.

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Bedarfsplanung, Zulassung, Sicherstellung

Vergütungsfragen

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Erstattungsanspruch des Versicherten besteht mit dem Tag der Veröffentlichung im Bundesanzeiger (23.02.2012)

Da noch keine EBM-GOPs bestehen, kommt nur die Abrechnung im Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V in Frage.

Rechnung erfolgt auf der Grundlage der GOÄ/GOP als Analogleistung oder

analog den bestehenden EBM-Nrn. (in der bisherigen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 wird dies von den Krankenkassen meist akzeptiert)

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1. Frage: Wie wird die NP im EBM abgebildet?

Neuer EBM-Abschnitt

In einer Präambel werden die Qualifikationen nach der Neuropsychologie-Richtlinie definiert

Im EBM müssen mindestens die Leistungen abgebildet sein, die die Richtlinie aufführt

Welche weiteren Leistungen, wie z.B. die biographische Anamnese oder allgemeine Leistungen des EBM sind notwendig?

Wie werden die Leistungen bewertet? Analog denen des Abschnitts 35.1 und 35.2?

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1. Frage: Wie könnte die NP im EBM abgebildet werden? Beispiele

Spezifische Diagnostik je 5 Min. 80 Punkte

Probatorische Sitzung, 50 Min. 1755 Punkte

Therapieplan 1525 Punkte

Einzeltherapie, 50 Min. 2315 Punkte

Gruppentherapie 100 Min., bis 5 TN 1635 Punkte

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2. Frage: Wie wird die Neuropsychologie als Teil der Gesamtvergütung finanziert?

Abweichend von der bisherigen gesetzl. Regelung gibt es keine zwingende Bundesvorgabe, sondern sie muss zwischen den Gesamtvertragspartnern ausgehandelt werden: „Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer KV für das Vorjahr … vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen …von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen“ (VStG § 87a Abs. 4)

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3. Frage: Wie wird die Neuropsychologie in den HVM eingepasst?

Wird der Vorwegabzug für die Therapieleistungen aufgestockt oder wird ein eigener Topf gebildet? Wahrscheinlich ist jedoch, dass in den ersten Jahren extrabudgetär vergütet wird.

Wenn Eingliederung in die MGV: Wie wird die Neuropsychologie im HVM abgebildet? Gilt das Zeitkapazitätenkonzept?

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4. Frage: Gilt die BSG-Rechtsprechung zur

angemessenen Vergütung auch für die Neuropsychologie?

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Neuropsychologische Behandlung als Privatbehandlung nach der GOÄ/GOP

Derzeitige GOÄ: Nur als Analogleistung (z.B. Nrn. 849, 860, 870, 871). Problem: Manche PKVen bezahlen keine Analogleistungen

Analogabrechnung in der Beihilfe ist nicht ausgeschlossen, Erstattung kann jedoch problematisch sein, da Beihilfeverordnung keine neuropsychologischen Leistungen aufführt.

Dieter Best

Neuropsychologische Behandlung als Privatbehandlung nach der GOÄ/GOP

Novellierungsvorschlag BÄK/BPtK: Neuropsychologische Therapie, Einzelbehandlung, Dauer mind. 50

Min., ggf. Unterteilung in zwei Einheiten von jeweils mind. 25 Min. Dauer, in Einzelfällen auch als Doppelsitzung bei zweimaligem Ansatz der Gebührenordnungsposition

Neuropsychologische Therapie, Gruppenbehandlung mit einer Teilnehmerzahl von höchstens 5 Personen, Dauer mind. 50 Min., je Teilnehmer, ggf. Unterteilung in zwei Einheiten von jeweils mind. 25 Min. Dauer, in Einzelfällen auch als Doppelsitzung bei zweimaligem Ansatz der Gebührenordnungsposition

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