Anästhesiologische Aspekte der Uroonkologie · tivem und patientenindividuellem Risiko,...

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Anästhesiologische Aspekte der Uroonkologie Philipp Faßbender und Ulrich H. Frey Inhalt 1 Einleitung ................................................................................................. 1 2 Operatives Risiko ......................................................................................... 2 3 Bestimmung der funktionellen Kapazität .............................................................. 2 4 Einschätzung des kardialen Risikos .................................................................... 2 5 Nichtinvasive kardiale Untersuchungen ................................................................ 2 6 Intraoperatives Monitoring .............................................................................. 3 6.1 Arterieller Blutdruckmesskatheter ......................................................................... 3 6.2 Zentralvenöser Katheter ................................................................................... 4 6.3 Erweitertes Hämodynamisches Monitoring ............................................................... 4 6.4 Transösophageale Echokardiograe ....................................................................... 5 6.5 Narkosetiefenmonitoring .................................................................................. 5 7 Enhanced Recovery after Surgery ...................................................................... 5 7.1 Analgesie ................................................................................................... 8 7.2 Volumentherapie ........................................................................................... 8 7.3 Postoperative Versorgung .................................................................................. 8 8 Anästhesiologische Besonderheiten bei der Roboterchirurgie ........................................ 9 Literatur ......................................................................................................... 9 1 Einleitung Urologische Tumore treten häug in höherem Lebensalter auf. Daher muss sich der behandelnde Anästhesiologe bei der operativen Versorgung dieser Patienten auf die typischen Komorbiditäten dieses Patientengutes einstellen und das indi- viduell optimale Anästhesieverfahren, adjustiert nach opera- tivem und patientenindividuellem Risiko, auswählen. In dieser Patientengruppe steigern neben häug anzutref- fenden Atemwegs-, Stoffwechsel- und neurologischen Erkran- kungen insbesondere auch Herz-Kreislauferkrankungen das perioperative Risiko signikant (Ferguson et al. 2002; Carroll et al. 2003; Fassbender et al. 2016) und bedingen daher eine gründliche Erhebung des kardiopulmonalen Status in der prä- anästhesiologischen Visite. Eine niederländische Untersuchung an ca. 2500 Zystektomiepatienten zeigte, dass lediglich 14 % davon in die American-Society-of-Anesthesiologists (ASA) Klasse 1, d. h. ohne Begleiterkrankungen eingruppiert wur- den. 63 % hatten zumindest eine schwere Komorbidität, 32 % sogar zwei. 38 % der Patienten waren älter als 75 Jahre (Goossens-Laan et al. 2014). Da bis zu einem Fünftel der Patienten Anzeichen einer koronaren Herzerkrankung aufweisen können (Carroll et al. 2003), die wiederum mit weiteren kardialen Manifestationen wie Wandbewegungsstörungen, kardialer Pumpschwäche oder Herzrhythmusstörungen vergesellschaftet sein können, gilt es, diese Patienten zu identizieren, gegebenenfalls wei- P. Faßbender (*) · U. H. Frey Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin, Marien Hospital Herne Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Herne, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 H. Rübben et. al (Hrsg.), Uroonkologie, Springer Reference Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-54652-9_18-1 1

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Anästhesiologische Aspekte der Uroonkologie

Philipp Faßbender und Ulrich H. Frey

Inhalt1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 Operatives Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

3 Bestimmung der funktionellen Kapazität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

4 Einschätzung des kardialen Risikos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

5 Nichtinvasive kardiale Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

6 Intraoperatives Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.1 Arterieller Blutdruckmesskatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2 Zentralvenöser Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.3 Erweitertes Hämodynamisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.4 Transösophageale Echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.5 Narkosetiefenmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

7 Enhanced Recovery after Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57.1 Analgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87.2 Volumentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87.3 Postoperative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

8 Anästhesiologische Besonderheiten bei der Roboterchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Einleitung

Urologische Tumore treten häufig in höherem Lebensalterauf. Daher muss sich der behandelnde Anästhesiologe beider operativen Versorgung dieser Patienten auf die typischenKomorbiditäten dieses Patientengutes einstellen und das indi-viduell optimale Anästhesieverfahren, adjustiert nach opera-tivem und patientenindividuellem Risiko, auswählen.

In dieser Patientengruppe steigern neben häufig anzutref-fenden Atemwegs-, Stoffwechsel- und neurologischen Erkran-

kungen insbesondere auch Herz-Kreislauferkrankungen dasperioperative Risiko signifikant (Ferguson et al. 2002; Carrollet al. 2003; Fassbender et al. 2016) und bedingen daher einegründliche Erhebung des kardiopulmonalen Status in der prä-anästhesiologischen Visite. Eine niederländische Untersuchungan ca. 2500 Zystektomiepatienten zeigte, dass lediglich 14 %davon in die American-Society-of-Anesthesiologists (ASA) –Klasse 1, d. h. ohne Begleiterkrankungen eingruppiert wur-den. 63 % hatten zumindest eine schwere Komorbidität, 32 %sogar zwei. 38 % der Patienten waren älter als 75 Jahre(Goossens-Laan et al. 2014).

Da bis zu einem Fünftel der Patienten Anzeichen einerkoronaren Herzerkrankung aufweisen können (Carroll et al.2003), die wiederum mit weiteren kardialen Manifestationenwie Wandbewegungsstörungen, kardialer Pumpschwächeoder Herzrhythmusstörungen vergesellschaftet sein können,gilt es, diese Patienten zu identifizieren, gegebenenfalls wei-

P. Faßbender (*) · U. H. FreyKlinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- undPalliativmedizin, Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum derRuhr-Universität Bochum, Herne, DeutschlandE-Mail: [email protected];[email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019H. Rübben et. al (Hrsg.), Uroonkologie, Springer Reference Medizin,https://doi.org/10.1007/978-3-662-54652-9_18-1

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ter abzuklären und eine Strategie für die perioperative Ver-sorgung und die postoperative Überwachungsmodalitätenfestzulegen. Die europäischen Gesellschaften für Kardiologie(ESC) und Anästhesiologie (ESA) haben hierfür einegemeinsame Leitlinie herausgeben, in der detaillierte Hand-lungsempfehlungen zur kardiovaskulären Evaluation undManagement bei nicht-kardiochirurgischen Eingriffen be-schrieben werden (Kristensen et al. 2014). Ziel aller weiter-führender Diagnostik und Therapie sollte dabei immer sein,den präoperativen kardiopulmonalen Status des Patienten zuoptimieren und/oder durch ein verändertes perioperativesManagement das Risiko für den Patienten zu verringern.

Hierfür sollten die im folgenden beschriebenen Aspekteberücksichtigt werden.

2 Operatives Risiko

Die Rate an kardialen Komplikationen hängt neben patien-tenseitigen Faktoren auch von Art, Umfang und Dringlich-keit des operativen Eingriffs ab (Wirthlin und Cambria 1998).Uroonkologische Operationen haben hierbei typischerweiseein mittleres (1-5 %, z. B. Prostatektomie) bis hohes (>5 %,z. B. radikale Zystektomie) operatives Risiko für kardiovas-kuläre Todesfälle oder Herzinfarkte bis zu 30 Tage nach derOperation (Glance et al. 2012).

Auch wenn eine laparoskopische Vorgehensweise prinzi-pielle verfahrensimmanente Vorteile wie eine Verminderungvon Gewebetrauma und Schmerzen und eine bessere post-operative Lungenfunktion bedingen, bringt sie doch geradefür den kardiologischen Risikopatienten aufgrund des Cap-noperitoneums und der häufig notwendigen Trendelenburg-position auch Nachteile mit sich. Die kardiale Funktion kanndurch eine daraus resultierende Erhöhung von zentralemVenendruck, mittleren arteriellen und pulmonalarteriellenBlutdruck und systemvaskulären Widerstand deutlich beein-trächtigt werden (Hirvonen et al. 1995; Lestar et al. 2011).

3 Bestimmung der funktionellenKapazität

Die funktionelle Kapazität ist ein weiterer wichtiger Parame-ter zur Abschätzung des perioperativen Risikos und wird inmetabolischen Äquivalenten (METs) ausgedrückt. Der Ein-fachheit halber werden diese im klinischen Alltag nicht auf-wendig getestet, sondern mit der Fähigkeit des Patientenbestimmte Tätigkeiten ausführen zu können abgeschätzt(s. Tab. 1).

Eine funktionelle Kapazität <4 METs ist hierbei verbun-den mit einer Erhöhung des Risikos für postoperative kardi-ale Ereignisse (Wiklund et al. 2001; Biccard 2005).

4 Einschätzung des kardialen Risikos

Um das kardiale Risiko besser einschätzen zu können sind inden letzten Jahren verschieden Risikoindices etabliert wor-den, die das kardiale Risiko des Patienten stratifizieren unddann zu sinnvollen weiteren Untersuchungsmethoden führensollen ohne dabei Überdiagnosen ohne therapeutische Kon-sequenzen zu generieren. Erwähnenswert wäre hierbei bei-spielsweise der Revised Cardiac Risk Index (Lee et al. 1999),der die Inzidenz schwerwiegender kardialer Komplikationen(Lungenödem, Herzinfarkt, Kammerflimmern oder Herzstill-stand) abschätzt, sowie ein neuerer, datenbankbasierter Risi-koindex, der NSQIP (National Surgical Quality ImprovementProgram) (Gupta et al. 2011). Hier wurden fünf Prädiktorenfür ein erhöhtes kardiales Risiko identifiziert:

• Art der Operation• Funktionelle Kapazität• Erhöhtes Kreatinin• Anästhesiologisches Risiko anhand der ASA (American

Society of Anesthesiologists) – Klassifikation• Alter

5 Nichtinvasive kardiale Untersuchungen

Nichtinvasive kardiale Untersuchungen können zur weiterenRisikoabschätzung notwendig sein, auch wenn sie im Einzel-fall eine Verschiebung des Operationstermins bedingen. IhrErgebnis sollte aber eine potenzielle Änderung des periope-rativen Managements, des intraoperativen Monitorings oderder postoperativen Überwachung zur Folge haben können.

Auch ein Elektrokardiogram ist nicht sinnvoll, wenn esunkritisch bei jedem Patienten geschrieben wird. Die ESA/ESC Guidelines empfehlen mit hohem Empfehlungsgrad einEKG bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, diesich einer Operation mit mittleren bis hohen Risiko unterzie-hen. In den meisten verbleibenden Fällen kann ein EKGlediglich erwogen werden, während es bei Patienten ohneRisikofaktoren bei Operationen mit niedrigem Risiko nichtempfohlen wird (Kristensen et al. 2014).

Tab. 1 Abschätzung der funktionellen Kapazität in metabolischenÄquivalenten (MET) für verschiedene Aktivitäten. (nach (Hlatky et al.1989))

MET Aktivität

1 Kann selbstständig essen, trinken, die Toilette nutzen

3 Kann ein bis zwei Blöcke langsam laufen

4 Kann 2 Etagen Treppen steigen

10 Kann mäßig belastende Sportarten betreiben (Bowling, Golf)

>10 Kann anstrengenden Sport betreiben (Fußball, Leichtatlethik)

2 P. Faßbender und U. H. Frey

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Eine transthorakale Echokardiografie wird empfohlen beineu aufgetretener Dyspnoe ohne sonstige Ursache, bei einerVerschlechterung einer bekannten Herzinsuffizienz (Kristen-sen et al. 2014) oder neu aufgetretenen Klappengeräuschen(Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft fürAnästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesell-schaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft fürInnere Medizin 2017). Eine verminderte linksventrikuläreFunktion stellt einen unabhängigen Risikofaktor für periope-rative Komplikationen und ein vermindertes Langzeitüber-leben dar (Healy et al. 2010).

Andere nichtinvasive Formen der kardialen Risikotestung(Stress-Echo, Myokardszintigraphie u. a.) mögen im Einzel-fall nach kardiologischem Konsil notwendig sein, sollen aberhier nicht weiter behandelt werden.

Inwiefern medikamentöse Therapiestrategien dazu beitra-gen können, das perioperative kardiale Risiko zu senken, istnicht abschließend geklärt, aktuell scheint gesichert zu sein,dass eine bestehende ß-Blockade fortgeführt werden soll,nicht aber routinemäßig neu begonnen wird. Ebenso sollteeine Therapie mit Statinen fortgeführt werden (Kristensenet al. 2014). Auch wenn die Datenlage zu ACE-Hemmeruneinheitlich ist, empfehlen die aktuellen Leitlinien ACE-Hemmer, die wegen einer arteriellen Hypertension verschrie-ben wurden, aufgrund der Gefahr ausgeprägter intraoperati-ver Hypotensionen präoperativ für 24 Stunden zu pausieren.Wurden ACE-Hemmer aufgrund einer linksventrikulärenPumpschwäche verordnet und befindet sich der Patient ineiner stabilen klinischen Situation, sollen die ACE-Hemmernicht pausiert werden (Kristensen et al. 2014; Hollmann et al.2018).

Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen präsentie-ren sich häufig mit einer Therapie mit Medikamenten, die indas Gerinnungssystem eingreifen (zB Thrombozytenag-gregationshemmer oder Vitamin K-Antagonisten), zuneh-mend aber neuere Substanzklassen. Hier sind genaue Kennt-nisse zur Pharmakokinetik und -dynamik dieser Substanzenessenziell, damit interdisziplinäre Überlegungen zum peri-operativen Umgang mit diesen Substanzen erfolgen können.Es gilt das Risiko der vermehrten intraoperativen Blutunggegen das Risiko thrombotischer Ereignisse und der damitverbundenen Morbidität und Mortalität abzuwägen. NachSchlaganfall oder der Implantation kardialer Stents ist einelebenslange Therapie mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure(ASS) notwendig. Während man bei bestimmten neurochi-rurgischen oder ophtalmologischen Operationen häufiger zuder Entscheidung kommen wird, diese perioperativ abzuset-zen, ist das bei den meisten urologischen Operationen ver-mutlich nicht indiziert (Burger et al. 2005; Graham et al.2018). Ebenso gilt eine niedrigdosierte ASS-Therapie nichtals Kontraindikation für eine Periduralkatheteranlage (s. Tab. 2)(Waurick et al. 2014).

Ein deutlich höheres Blutungsrisiko besteht bei Patienten,die nach Koronarstentimplantation eine duale Plättchenhem-mung (DAPT) benötigen (einen Monat für Bare-Metal-Stents, 6 Monate bei Drug-Eluting-Stents, bis zu 12 Monatebei akutem Koronarsyndrom). Hier sollten in enger Abspra-che mit den behandelnden Kardiologen elektive Operationennach Möglichkeit bis an das Ende der DAPT verschobenwerden (Task Force on Myocardial Revascularization of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) et al.2010; Hawn et al. 2013). Das Absetzen der DAPT innerhalbder vorgeschriebenen Therapiedauer erhöht das Auftretenischämischer Ereignisse deutlich (Mehran et al. 2013).

Die Frage, ob eine Therapie mit antikoagulatorischenMedikamenten wie Vit-K-Antagonisten oder den neuerendirekten oralen Antikoagulatien (DOAK) komplett abgesetztwerden sollte oder ein perioperatives Bridging notwendig ist,bedingt wiederum eine Abwägung zwischen perioperativemBlutungsrisiko und dem erwünschtem antikoagulatorischenEffekt. Bei Patienten mit moderatem bis hohen thrombembo-lischen Risiko wird ein Bridging aktuell im Allgemeinen alssinnvoll angesehen (Wysokinski und McBane 2012). Typi-sche Indikationen für die Antikoagulation könnten in diesemZusammenhang beispielsweise Mitralklappenvitien, valvulärbedingtes Vorhofflimmern, mechanische Herzklappen oderder Zustand nach einer Lungenarterienembolie oder tiefenVenenthrombose sein.

6 Intraoperatives Monitoring

Inwiefern neben dem anästhesiologischen Standardmonitoring,bestehend aus EKG mit ST-Strecken-Analyse, nicht-invasivgemessenem Blutdruck, peripherer Sauerstoffsättigung, Kör-perkerntemperaturmessung, Relaxometrie und Kapnographieein erweitertes invasives Monitoring etabliert werden sollte,hängt neben Umfang, Dauer und Blutungsrisiko der Operationauch vom patientenseitigen Risikoprofil ab. Prinzipiell sinnvollist es, das Standardmonitoring für bestimmte Operationen mit-tels klinikinterner SOPs festzulegen.

6.1 Arterieller Blutdruckmesskatheter

Ein mittels arteriellem Katheter, bspw. in der Arteria radialis,kontinuierlich gemessener Blutdruck erlaubt – neben derregelmäßigen Blutgasanalyse zur Quantifizierung des pulmo-nalen Gasaustauschens – auch das unmittelbare Erkennenund Behandeln hypotoner Phasen, die mit einer Erhöhungder perioperativen Morbidität und Mortalität einhergehenkönnen (Bijker und Gelb 2013; Walsh et al. 2013). In derRegel wird der Katheter erst nach der Narkoseeinleitung

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angelegt, kann aber z. B. beim kardiologischen Risikopatien-ten auch bereits vor der Einleitung in Lokalanästhesie eta-bliert werden, um durch die bei der Narkoseinduktion ver-wendeten Pharmaka entstehenden hypotonen Phasendetektieren und unmittelbar therapieren zu können.

6.2 Zentralvenöser Katheter

Auch wenn heute die Messung des zentralen Venendrucks(ZVD) als alleiniger Parameter der Vorlast zur Abschätzungdes Volumenhaushaltes keine Rolle mehr spielt (Sondergaardet al. 2015), so dient er doch in der Zusammenschau ver-schiedener Vitalparameter als ein wichtiger dynamischerBaustein in der Diagnostik perioperativer Volumenschwan-kungen. Ein akuter ZVD-Anstieg kann zudem auf eineRechtsherzbelastung im Rahmen einer Lungenembolie odereines Pneumothorax hinweisen. Auch die kontinuierlicheAnalyse der ZVD-Kurve kann wertvolle Hinweise auf peri-operative pathophysiologische Veränderungen geben (z. B.überhöhte v-Welle bei Trikuspidalklappeninsuffizienz). Au-ßerdem können über einen ZVK zentralwirkende oder venen-reizende Medikamente verabreicht werden und er sollte daher

bei Operationen größeren Ausmaßes regelhaft in Betrachtgezogen werden. Die Anlage sollte hierbei stets ultraschall-gestützt vorgenommen werden, weil hierdurch die Sicherheitfür den Patienten deutlich erhöht und die Dauer der Anlagedeutlich vermindert wird (Reusz und Csomos 2015).

6.3 Erweitertes HämodynamischesMonitoring

Zur Überwachung der hämodynamische Situation (i. e. Herz-zeitvolumen, Schlagvolumen und -varianz, u. a.) beibestimmten Hoch-Risiko-Konstellationen ist ein erweiterteshämodynamisches Monitoring erforderlich. Hier war bis vorwenigen Jahren vor allem der Pulmonalarterienkatheter weitverbreitet, der allerdings mit einer gewissen Komplikations-rate behaftet ist und dessen Messwertinterpretation stark vonder Erfahrung des Anwenders abhängig ist, weshalb dessenVerwendung in den letzten Jahrzehnten stark abgenommenhat (Wiener und Welch 2007). Heutzutage sind neuere, weni-ger oder nicht-invasive Verfahren verfügbar wie bspw. diePulswellenanalyse, die transpulmonale Thermodilution (Brochet al. 2012) oder die Echokardiografie, die vergleichbare oder

Tab. 2 Empfohlene Zeitintervalle einiger ausgesuchter Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer vor und nach rückenmarksnaherPunktion. (adaptiert nach: (Waurick et al. 2014))

SubstanzTherapiepause vorPunktion

Therapiepause nachPunktion Bemerkungen

Unfraktioniertes Heparin (UFH)Prophylaxe

4 h 1 h Kontrolle Thrombozyten bei Anwendung >5 Tage

Unfraktioniertes Heparin (UFH)Therapie

i. v. 4–6 hs. c. 8–12 h

1 h s. o.

Niedermolekulares Heparin(NMH)Prophylaxe

12 h 4 h Kontrolle Thrombozyten bei Anwendung >5 Tage

Niedermolekulares Heparin(NMH)Therapie

24 h 4 h s. o.

Fondaparinux 36–42 h 6–12 h -

Vitamin-K-Antagonisten 2–3 Tage(INR <1,4)

nach Entfernung -

Dabigatran(max. 1 � 150�220 mg/d)

28–34 h 6 h Antidot: Idarucizumab

Dabigatran(max. 2 � 150 mg/d)

56–85 h 6 h s. o.individuelle Risiko-Nutzenabwägung

Rivaroxaban(1 � 10 mg/d)

22–26 h 4–5,5 h Antidot:Andexanet alfa(Zulassung aktuell nur USA)

Rivaroxaban(2 � 15 mg/d,1 � 20 mg/d)

44–65 h 4–5,5 h s. o.individuelle Risiko-Nutzenabwägung

ASS (100 mg/d) keine keine Unter ASS-Gabe sollen andere Antikoagulatien 4–5 HWZ vorPunktion pausiert werden

Clopidogrel 7–10 Tage nach Entfernung -

Prasugrel 7–10 Tage 6 h -

Ticagrelor 5 Tage 6 h -

4 P. Faßbender und U. H. Frey

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noch genauere Informationen über die hämodynamische Situ-ation des Patienten liefern können (Teboul et al. 2018).

6.4 Transösophageale Echokardiografie

In den letzten Jahren hat die perioperative transösophagealeEchokardiografie (TEE) vermehrten Einzug in die Operations-säle gehalten, auch außerhalb der Kardiochirurgie (Mahmoodund Shernan 2016). In der Hand eines erfahrenden Anwendersist sie ein schnelles und einfach anzuwendendes, sicheres Toolum eine Vielzahl an qualitiativen und quantitativen Informa-tionen über Klappen- und Ventrikelfunktion, sowie Herzfül-lung und Blutvolumen zu erhalten und kann somit bei Risiko-patienten oder Risikoeingriffen sinnvoll sein. Exemplarisch seihier ein Nierenzellkarzinom mit Tumorzapfen in der VenaCava zu nennen, das immer unter TEE-Kontrolle und nachherzchirurgischem Konsil ggf. mit einer im Hintergrund bereitgehaltenen Herz-Lungen-Maschine operiert werden sollte (La-windy et al. 2012; Morita et al. 2017).

6.5 Narkosetiefenmonitoring

Insbesondere beim älteren Patienten stellen das postoperativeDelir (POD) und die postoperative kognitive Dysfunktion(POCD) (Deiner und Silverstein 2009) signifikante Risiko-faktoren für eine Morbiditäts- und Mortalitätserhöhung dar(Guenther und Radtke 2011; Guenther et al. 2016).

Während es für das POD klare Diagnosekriterien gibt,sind diese für die POCD nicht einheitlich beschrieben (Dei-ner und Silverstein 2009; Rundshagen 2014), es ist vielmehrein Vergleich von prä- und postoperativem Status durchgeeignete neuropsychologische Testverfahren notwendig(Murkin et al. 1995; Dressler et al. 2007). Eine grobe Unter-scheidung von POD und POCD zeigt Tab. 3.

Während die Genese beider Phänomene multifaktoriell ist,scheint doch die Narkosetiefe eine nicht unerhebliche Rollezu spielen (Chan et al. 2013) (Radtke et al. 2013). Hier setztdas Narkosetiefenmonitoring an, das durch einen EEG-basierten Algorithmus eine patientenindividuelle Anpassungder Narkotikadosierung und damit der Narkosetiefe erlaubt

und somit zumindest das Auftreten des postoperativen Delirsvermindern kann (Radtke et al. 2013). Das Narkosetiefenmo-nitoring wurde daher in die aktuellen europäischen Leitlinienzur Prävention und Verminderung des postoperativen Delirsaufgenommen (Aldecoa et al. 2017).

7 Enhanced Recovery after Surgery

Es gibt eindeutige Belege, dass die evidenzbasierte Standar-disierung von Behandlungssträngen für bestimmte Krank-heitsbilder und -therapien das Outcome verbessern und diePatientensicherheit erhöhen kann (Wood et al. 2008). Ur-sprünglich für die kolorektale Chirurgie eingeführte „Enhan-ced Recovery after Surgery (ERAS)“-Protokolle beschreibenin einem multidisziplinären Ansatz eine Fülle von jeweilsevidenzbasierten Einzelmaßnahmen, die durch eine Reduk-tion von chirurgischem Stress die postoperative Erholung desPatienten verbessern sollen (Varadhan et al. 2010).

Seit einigen Jahren existieren ERAS – Protokolle auch füruroonkologische Operationen, vornehmlich für die radikaleZystektomie und konnten hier bereits eine geringere Kom-plikationsrate, eine verbesserte Lebensqualität, sowie einengeringeren Schmerzmittelbedarf verzeichnen (Cerantola et al.2013; Karl et al. 2014; Pang et al. 2018).

Im Folgenden sollen kurz die für die Anästhesiologierelevanten Bestandteile des ERAS-Konzeptes bei der radika-len Zystektomie erläutert werden.

PräoperativPräoperativ sollten lang wirkende Sedativa vermieden wer-den, um eine unmittelbar postoperative Extubation und früheMobilisation zu ermöglichen. Bis zu 6 Stunden vor Narko-seeinleitung ist feste Nahrung erlaubt, bis 2 Stunden vorherklare Flüssigkeit.

Patient Blood ManagementEine vorbestehende Anämie ist ein unabhängiger Risikofak-tor für eine erhöhte perioperative Transfusionswahrschein-lichkeit, wodurch sich die Morbidität und Mortalität erhöhen(Gombotz et al. 2007; Musallam et al. 2011; Baron et al.2014; Xia und Guzzo 2017). Transfusionen, so lebensrettend

Tab. 3 Unterschied zwischen postoperativem Delir (POD) und postoperativer kognitiver Dysfunktion (POCD) nach (Rundshagen 2014; MacKen-zie et al. 2018)

Inzidenz Manifestationen Diagnostische Tests Zeitpunkt des Auftretens Prognose

POCD bis zu 40 % Neue kognitive Defizite(Einschränkung von Gedächtnis,Psychomotorik u. a.)

Vergleich von prä- undpostoperativenpsychomotorischen Tests

Unmittelbar nachAufwachen aus derNarkose

Reversibel inTagen bisWochen

POD postoperativ> 20 %ICU: bis80 %

Kognitive Defizite, Halluzinationen,wechselnde Bewusstseinslagen, u. a.

Verschiedene Delir Tests(Nu-DESC, Cam-ICU)

Typischerweise postop.Tag 1–3 (bis zu Wochenspäter)

Potentiellreversibel

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sie bei richtiger Indikationsstellung sind, haben eine ganzeReihe potenzieller Nebenwirkungen wie die transfusionsas-soziierte Volumenüberladung, der transfusionsassoziierteLungenschaden (TRALI), Hypothermie, Hyperkaliämie, Hy-pocalciämie, allergische, hämolytische, infektiologische undandere Transfusionsreaktionen. Außerdem wird der Zusam-menhang zwischen Transfusionen und dem Auftreten vonHerzinfarkten, Schlaganfällen und Tumorrezidiven diskutiert(Horowitz et al. 2015; Whitlock et al. 2015). Auch für dieurologische onkologische Chirurgie konnte gezeigt werden,dass perioperative Bluttransfusionen mit einer erhöhten Mor-talität einhergehen (Wang et al. 2015; Soubra et al. 2015;Chalfin et al. 2016; Li et al. 2017).

Das Patient Blood Management ist ein interdisziplinärer,multimodaler Ansatz, der versucht über ein dreigliedrigesKonzept,

1) die präoperative Ausganssituation des Patienten zu opti-mieren,

2) den perioperativen Blutverlust zu minimieren und ver-mehrt fremdblutsparende Maßnahmen zu nutzen und

3) Fremdblut rational zu verwenden.

Ad 1) Anämiedetektion und -therapie Da eine vorbe-stehende Anämie einen unabhängigen Risikofaktor für eine

intraoperative Fremdbluttransfusion darstellt, sollten allePatienten, die sich einer OP mit einer Transfusionswahr-scheinlichkeit > 10 % unterziehen präoperativ auf das Vor-liegen einer Anämie untersucht und, falls vorhanden, dieUrsache für die Anämie detektiert und behandelt werden.Einer der wichtigsten Gründe für das Vorliegen einer Anämieist der Eisenmangel, der präoperativ leicht zu therapieren ist(Camaschella 2015).

Um den größtmöglichen Effekt, also eine maximale Stei-gerung des Hämoglobinwertes durch eine präoperativeEisentherapie zu erzielen, ist der Zeitpunkt einer entsprechen-den Therapie von entscheidender Bedeutung. Im optimalenFall findet das Anämiescreening und die konsekutiveiv-Eisentherapie 4 Wochen vor dem geplanten OP Terminstatt (s. Abb. 1) (Muñoz et al. 2015; Froessler et al. 2016).

Ad 2) Perioperative Blutentnahmen Perioperative Blut-entnahmen (v. a. auf der Intensivstation) führen zu einemnicht unerheblichen Blutverlust und können zu iatrogenenAnämien führen. Hier bietet sich die Verwendung kleinererMonovetten und eine rationale Indikationsstellung für dieBlutentnahmen ebenso an, wie geschlossenen Blutentnahme-systeme zur Reduktion von verworfenem Blut.

Weiterer integraler Bestandteil der zweiten Säule des PBM istdas optimale Gerinnungsmanagement mittels Point-of-Care-

Abb. 1 Algorithmus zur Anämiedetektion. (Quelle: https://www.patientbloodmanagement.de. Datei: Algorithmus Anämiedetektion PBM.png)

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Gerinnungsdiagnostik (PoC) und zielgerichteter Therapie vonnicht-chirurgischen Blutungsursachen mit Einzelfaktoren wieFibrinogen oder Prothrombinkonzentraten (Kozek-Langeneckeret al. 2013; Dirkmann et al. 2018). Die konventionelle Gerin-nungsdiagnostik wie bspw. die aktivierte partielle Thromboplas-tinzeit (aPTT) oder die Thromboplastin-, bzw Prothrombinzeitbesitzen einige Limitationen, die ihre Eignung zur Therapieakuter intraoperativer Blutungen einschränken. Zum einen dauertes (klinikabhängig) relativ lange (bis zu einer Stunde), bis einErgebnis vorliegt, da die Proben nach Abnahme transportiert,zentrifugiert und analysiert werden müssen und somit beim Vor-liegen des Ergebnisses gar nicht mehr den tatsächliche aktuellen„Gerinnungsstatus“ des Patienten widerspiegeln. Des Weiterenbilden sie nur einen kleinen Teil des komplexen Gerinnungsge-schehens ab, Störungen der primären Hämostase, der Gerinnsel-entstehung und der Fibrinolyse werden nicht sensitiv und spezi-fisch erkannt.

Hier setzen Point-of-Care-Verfahren wie bpsw. die Rota-tionsthrombelastometrie (ROTEM; TEM innovations GmbH,München, D) sowie die Thrombelastographie (TEG; Haemo-netics, Braintree, USA) an. Im Gegensatz zu klassischenGerinnungstests enden diese Verfahren nicht bereits beimersten Einsetzen der Gerinnung, sondern bilden auch dieKinetik der Gerinnselentstehung und ggf. auch dessen Auf-lösung durch Fibrinolyse über den gesamten Messzeitraumund somit einen weitaus umfassenderen Teil des Hämostase-

systems ab (s. Abb. 2). Diese halb- oder vollautomatischenSysteme werden bettseitig im OP oder auf der Intensivstationbetrieben, benötigen keine aufwändige Präanalytik und dieErgebnisse können in Echtzeit auf den Geräten abgelesenwerden. Bereits 5 Minuten nach Messbeginn können ersteAussagen zur Gerinnselfestigkeit abgeschätzt, und somit einezielgerichtete Therapie eingeleitet werden (Dirkmann et al.2018).

Prinzipiell wird bei Blutverlusten >500 ml die maschi-nelle Autotransfusion – also das Auffangen, Reinigen undWiederzuführen von Wundblut – empfohlen, um den Einsatzvon allogenen Blutprodukten so gering wie möglich zu hal-ten (Meybohm et al. 2016). Ob die Autotransfusion beionkologischen Operationen gefahrlos einzusetzen ist und obeine Bestrahlung des Blutproduktes und die Verwendungbestimmter Filter die Gefahr einer Tumorstreuung vermin-dern kann, ist Gegenstand aktueller Diskussion (Kinnearet al. 2018).

Ad 3) Transfusion von Blutprodukten Die Transfusionvon Blutprodukten kann geeignet sein, Mortalität und Morbi-dität zu senken, da sie – bei richtiger Indikationsstellung –das globale Sauerstoffangebot erhöht und somit den Risikeneiner akuten Anämie entgegenwirkt. Demgegenüber stehenaber nicht unerhebliche transfusionsassoziierte Risiken, wes-wegen ein rationaler Einsatz zu befürworten ist, der sich nicht

Abb. 2 Beispiel einer Thrombelastographie Messung mit TEG 6S (Haemonetics, Braintree, USA). (Datei: TEG.jpg)

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alleine am Hb-Wert als einzigen Transfusionstrigger orien-tiert. Vielmehr müssen auch weitere Faktoren, wie die pati-entenindividuelle Anämietoleranz, die jeweilige Blutungssi-tuation und physiologische Tranfusionstrigger (Tachykardie,ST-Streckenveränderungen, Abfall der zentralvenösen Sätti-gung <60 %) mit betrachtet werden, hierfür könnenTransfusionstrigger-Checkliste sinnvoll sein (s. Abb. 3).Generell konnten aktuelle Studien keinen Vorteil einer libe-ralen (Ziel-Hb-Wert: 9–11 g/dl) im Vergleich mit einerrestriktiveren (Ziel-Hb-Wert: 7–9 g/dl) Transfusionsstrategiedetektieren (Holst et al. 2015; Carson et al. 2015).

7.1 Analgesie

Ein weiterer integraler Bestandteil des ERAS-Konzeptes istdie optimale Schmerztherapie (Cerantola et al. 2013). Zahl-reiche Studien belegen, dass die thorakale Peridualanästhesie(PDA) für dieses Ziel die am besten geeignete Methodedarstellt, und sie wird daher oft als der Goldstandard derSchmerztherapie bei abdominellen Eingriffen bezeichnet(Block et al. 2003; Weiss und Pöpping 2018). Neben derüberlegenen Analgesie, die unter anderem auch eine bessereund früherer Mobilisation ermöglicht, gibt es noch eine ganze

Reihe anderer positiver Eigenschaften, die die Anwendungeiner Periduralanästhesie sinnvoll erscheinen lassen (Carliet al. 2011). Eine PDA verkürzt die Dauer der mechanischenVentilation nach größeren abdominellen Eingriffen (Nishi-mori et al. 2006), reduziert die pulmonale Morbidität (Bal-lantyne et al. 1998), verbessert die postoperative Darmmoti-lität und vermindert die Dauer des postoperativen Ileus(Nishimori et al. 2006; Liu und Wu 2007) und ist über eineHemmung kardialer sympathischer Fasern kardioprotektiv(Nishimori et al. 2006). Zusätzlich existieren Hinweise, dasseine PDA die Rezidivhäufigkeit nach onkologischen Opera-tionen vermindern könnte (Biki et al. 2008), auch wenn dasin Meta-Analysen bisher nicht bestätigt werden konnte (Leeet al. 2015).

7.2 Volumentherapie

Die perioperative Volumentherapie beeinflusst die postope-rative Komplikationsrate. So konnte gezeigt werden, dass dieAnwendung einer restriktiven intraoperativen Volumenthera-pie die Krankenhausaufenthaltsdauer, sowie das Auftretenpostoperativer Komplikationen signifikant verringern konnte(Nisanevich et al. 2005; de Aguilar-Nascimento et al. 2009;Varadhan und Lobo 2010; Wuethrich et al. 2014). ArterielleHypotensionen wurden hierbei durch den Einsatz von Vaso-pressoren wie Noradrenalin behandelt.

Auch in den aktuellen ERAS-Konzepten wird daher einerestriktive Volumentherapie gefordert (<1l kristalloide Infu-sionslösung bis zum Entfernen der Blase), optimalerweise alssogenannte „perioperative goal-directed therapy“ (PGDT)(Grocott et al. 2013; Pearse et al. 2014), bei der sich dieVolumengabe am Schlagvolumen des Herzens orientierensoll (bspw. über o. g. nicht-invasive Verfahren des erweiter-ten hämodynamischen Monitorings) (Cerantola et al. 2013;Pang et al. 2018).

Eine aktuelle randomisierte Multicenterstudie an 3000Patienten konnte allerdings keine Überlegenheit einer restrik-tiven Volumentherapie zeigen, in der Interventionsgruppewar sogar die Rate an postoperativem Nierenversagen erhöht(8,6 % vs 5 % in der liberalen Gruppe) (Myles et al. 2018).Hier werden weitere Studien zeigen müssen, wie viel Flüs-sigkeit für den individuellen Patienten in der individuellenSituation die richtige Dosis ist.

7.3 Postoperative Versorgung

In der postoperativen Versorgung stehen vor allem die früheMobilisation, die Erholung der gastrointestinalen Funktiondurch frühe Wiederaufnahme der oralen Ernährung und dieadäquate Kontrolle von Schmerzen und Übelkeit/Erbrechenim Vordergrund (Cerantola et al. 2013; Pang et al. 2018).

Abb. 3 Transfusionstrigger-Checkliste. (Quelle: https://www.patientbloodmanagement.de. Datei: Transfusionstrigger-Checkliste.png)

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8 Anästhesiologische Besonderheiten beider Roboterchirurgie

Roboterassistierte laparoskopische Operationen sind in derurologischen Krebschirurgie innerhalb kurzer Zeit zu weitverbreiteten Verfahren geworden. Mittlerweile werden knapp30 % der Prostatektomien roboterassistiert durchgeführt undauch Zystektomien werden gehäuft mit diesem Verfahrenoperiert. Durch die minimalinvasive Natur der Roboterope-rationen können intraoperative Komplikationen vermindertund die Patienten früher entlassen werden (Yaxley et al.2016; Parekh et al. 2018), auch wenn sich das onkologischeund funktionelle Outcome laut aktuellen Studien nichtwesentlich von dem von offenen Verfahren zu unterscheidenscheint (Parekh et al. 2018; Coughlin et al. 2018).

Roboterassistierte Operationen stellen für den behandeln-den Anästhesiologen aus verschiedenen Gründen eine beson-dere Herausforderung dar:

Zum einen ist aufgrund der Größe des Roboters in derRegel deutlich weniger Platz im Operationssaal vorhanden,alle Kabel und Infusionsleitungen müssen gut gesichert sein,ein Verändern der Tischposition ist nach „Andocken“ desGerätes auch in Notfallsituationen nicht mehr ohne weiteresmöglich.

Insbesondere bei Eingriffen im kleinen Becken ist einesteile Trendelenburg-Lagerung notwendig (>30�), die inKombination mit dem Kapnoperitoneum eine Vielzahlbedeutsamer Konsequenzen nach sich zieht. Die abdominel-len Organe werden nach kranial verlagert und verdrängen dasZwerchfell, wodurch die funktionelle Residualkapazität unddie Compliance der Lungen sinken (Lestar et al. 2011); dasRisiko für Ventilations-Perfusions-Missverhältnisse, Atelek-tasen und Lungenödem steigt (Lee 2014). Hier muss auf eineVentilation mit einem ausreichend hohen positiven endexpi-ratorischen Druck (PEEP) geachtet werden.

Hämodynamisch erhöht sich durch die steile Trendelen-burglagerung der ZVD, der pulmonalarterielle, sowie derarterielle Blutdruck, was häufig zu einer Bradykardie führt(Lestar et al. 2011). Aber auch extreme Bradykardien bis hinzu Asystolien sind beschrieben worden.

Auch eine deutliche Schwellung von Gesicht und oberemAtemweg ist nicht selten und kann zu einer signifikantenErhöhung des Atemwegswiderstandes führen, die für meh-rere Tage anhalten kann (Köhne et al. 2017).

Durch die Kopftieflagerung erhöhen sich der intrakrani-elle und der intraokulare Druck und es wurden schon deutli-che Visusverluste und Erblindungen nach roboterassistiertenOperationen berichtet (Olympio 2013; Geis et al. 2015).Auch Hornhautabschürfungen sind häufig und können miteiner Schutzbrille in der Regel verhindert werden (Gainsburget al. 2010).

Weiterhin vermindert sich die Perfusion der unteren Ex-tremitäten, wodurch Ischämien und konsekutiv Kompart-

mentsyndrome auftreten können (Meyer et al. 2002; Pridge-on et al. 2013). Die Perfusion beider Beine sollte daher mitgeeigneten Verfahren (z. B. Plethysmographie oder Nah-Infrarot Spektroskopie) überwacht werden.

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12 P. Faßbender und U. H. Frey