Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich:

Techniken, Indikation, Evaluation

S. Theilemann

Anmerkung (Steffen Theilemann):

Der Vortrag wurde am 07.01.09 am IPP mit dem Ziel gehalten, eine Diskussion anzuregen, die sich dem oben genannten Thema widmet. Die hierzu verwendeten und nachfolgend abgebildeten Folien entstammen weitestgehend einer Vorlesungsreihe, die ich auch als Fortbildung anbiete (vgl. hierzu meine Homepage unter www.dr-theilemann.de).

Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich:

Techniken, Indikation, Evaluation

Gliederung1. Das psychoanalytische Modell zur Symptomentstehung2. Techniken und Indikation von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie3. Evaluation4. Schlußfolgerungen4.1. Zur Differentialindikation4.2. Zur Ausbildungsproblematik

Das topische Modell

System Bw

System Vbw

System Ubw

Zensur = Abwehrschranke

System Unbewußtes (Ubw)

-Triebwünsche nach Besitz, Motorik, Macht u. Sexualität

-Narzißtische Wünsche nach Stärke, Größe u. Anerkennung

-Wünsche nach Ganzheit u. Beziehungen zu Menschen

Strukturtheorie nach Freud

Ich

Über-Ich Es / Ubw.

Realität

Folge: Konflikte zwischen verschiedenen unbewußten Wünschen, zwischen unbewußten Wünschen und dem Über-Ich und zwischen Unb. / Über-Ich und dem Ich

Allgemeines Schema zur Symptombildung

Mobilisierung von bestimmten unbewußten Wünschen / Strebungen

Konträre unbewußte Wünsche / Strebungen

Veränderung des Ich / Selbst

Kompromißlösung als Symptom, z.B. Zwang o.

körperliche Störungen

Überforderungszeichen als Symptome, z.B. massive Angst, die Selbst-steuerung zu verlieren

Versuchung / Versagung von (ubw.) Wünschen / Strebungen

Erleben von Selbstveränderung als Symptom, z.B. Selbstunsicherheit

Überforderung des Ich

Konflikt

im ICH

Symptomentwicklung per Kompromißbildung

Triebverstärkung Abwehr

Versuchung / Versagung von ubw. Wünschen / Trieben

Symptom als Resultat der Einwirkung der Abwehr auf den Trieb bzw. als Kompromiß aus Trieb und Abwehr

das Ich entwickelt Angst

Konflikt

Entwicklung einer Zwangsstörung unter einer analen Versagungssituation

bewußte Ebene

unbewußte Ebene

bewußte Ebene

anale Versuchung Auslöser: Partner erkrankt anale Versagung

innerer Konflikt:

Wunsch, anale Triebe ungeregelt zu leben und Wunsch, diese zu kontrollieren, damit nichts „Böses“ passiert oder: Es Über-Ich „jetzt muß ich mich zügeln“

Angst vor bestrafender Reaktion des

Objektes

Aggression gegen das Objekt

Abwehr der aggressiven Impulse

Zwang

Affektisolierung und Verschiebung

Ungeschehen machen

Reaktions- bildung

gefühllose Vorstellung, Kind

mit dem Messer zu töten

Putzzwang (unsaubere Wünsche ungeschehen

machen)

genaues Einhalten geplanter

Tagesabläufe

„Ich will aber machen was ich will“

Struktur- bzw. Integrationsniveaus des Ich

-Gutes strukturelles Integrationsniveau- relativ leistungsfähiges Ich

-Mäßiges strukturelles Integrationsniveau- mäßig leistungsfähiges Ich durch Konzentration des Ich auf die Bewältigung von Minderwertigkeitsgefühlen

-Geringes strukturelles Integrationsniveau- nur geringes Leistungsniveau des Ich dadurch, daß das Selbst und die Objekte als nur „gut“ oder nur „böse“, insofern bewußt und unbewußt als „extrem“ erlebt werden

Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie

Analytische Psychotherapie

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie

Indikation -bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten

-bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten-deutlich sichtbare Auslöser

-Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen)

Technik -Förderung der Regression-kaum Fokussierung-Therapie zumeist im Liegen-Analytiker kaum strukturierend und aktiv

-Einschränkung der Regression-Fokussierung-Therapie zumeist im Sitzen-Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv

-Einschränkung der Regression-Therapie zumeist im Sitzen-Prinzip „Antwort“-Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen-Klarifizierung von Affekten

Ziel grundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder

Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs-mustern (von Foci)

Förderung der Ich-Stabilität

(u.a. durch die Förderung der Mischung von „gut“ und „böse“ des Selbst und der Objekte)

Dauer 80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich

25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich

80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich

Grundprinzipien analytischer Psychotherapie

Widerstand

Unbewußte frühkindliche Wünsche

Belebung unbewußter frühkindlicher Wünsche

Integration frühkindlicher Wünsche ins Ich

Realitätsangemessene Umsetzung von unbewußten Wünschen

Bewußtmachung unbewußter Wünsche innerhalb der Therapie

Grundprinzipien analytischer Psychotherapie

Widerstand

gegenwärtige (pathologische) Gesamtdynamik

Aktivierung der regressiven Dynamik (Belebung der Übertragung)

Veränderung der regressiven Dynamik (Veränderung der Übertragung)

veränderte (weniger pathologische) Gesamtdynamik

Erinnern, Wiederholen, Durcharbeiten Übertragungs- und Gegenübertragungsanalyse

Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie

Analytische Psychotherapie

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie

Indikation -bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten auf reifem und mittlerem Strukturniveau des Ich

-bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten-deutlich sichtbare Auslöser

-Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen)

Technik -Förderung der Regression-kaum Fokussierung-Therapie zumeist im Liegen-Analytiker kaum strukturierend und aktiv

-Einschränkung der Regression-Fokussierung-Therapie zumeist im Sitzen-Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv

-Einschränkung der Regression-Therapie zumeist im Sitzen-Prinzip „Antwort“-Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen-Klarifizierung von Affekten

Ziel grundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder

Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs-mustern (von Foci)

Förderung der Ich-Stabilität

(u.a. durch die Förderung der Mischung von „gut“ und „böse“ des Selbst und der Objekte)

Dauer 80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich

25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich

80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich

Zur Effektstärke

• Berechnung (Fricke & Treinies 1985)

d = M (EG) – M (KG) / SD (KG)

• Einteilung– Klein: d von mind. 0.2 und kleiner als 0.5– Mittel: d von 0.5 und kleiner als 0.8– Groß: d von 0.8 und größer

RCT´s zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (tfP)- nach Brandl, Y. u.a.: in Forum Psychoanal 2004 (20),13-125 -

Störung (ICD) Anzahl RCD´s

Effekt- stärke

Vergleiche Sonstiges

Depression

(F3)

6 2

0,90-2,80 tfP=CBT (Metaanalyse)

tfP+Pharmaka>Pharmaka

Angststörungen

(F40-42)

4 0,95-1,99 tfP=CBT Symptomreduktion von 75%

Belastungsstörun-gen (F43)

7 >0,80 tfP=Desensibilisierung (eine der Studien)

Somatoforme Störungen (F45,48)

5 =1,35 1 Jahr Follow up: ES=1,20

Eßstörungen (F50) 6 signifikant wirksam

tfP=CBT (Bulimie)

tfP<CBT (teilweise in Psychopathologie)

Follow up: tfP=VT

ps. u. soz. Faktoren bei somat KH (F54)

3 signifikant wirksam

tfP>CBT (Übergewicht) tfP+med. Behandlung > med. Behandlung (Ulcus)

Persönl.- u. Verhal-tensstörungen (F6)

5 signifikant wirksam

BPS: ES-Gesamtrating tfP= 1,31; CBT=1,00

Abhängigkeit und Mißbrauch (F1,55)

6 signifikant wirksam

tfP=CPT (Opiatabh.) tfP=CBT (Kokainabh.) tfP=CPT (Alkoholmiß.)

Definition der Behandlungsgruppen

PA Gruppe PT Gruppe Extra-Setting Abbruch

Intention des Th. Analyse Psychotherapie - -

Stundenfrequenz3h-4h /Woche,

lange Zeit1h, selten 2h

/Wochegemischt -

Stundenzahl >150 h>25 h<100 h

>25 h> 150 h

<150 hod. <25 h

Setting liegen sitzen gemischt -

Anzahl n=32 n=27 n=3 n=9

Reale Th. h 297 h 70 h - -

Therapiedauer 43 Monate 23 Monate - -

GSI- Vergleich mit anderen Studien

0,92

0,35

1,03

0,4

0,94

0,34

0,81

0,43

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Brockmann

Leichsenring

PAL-PA

PAL-PT

praepost

1,37 1,34 1,34 0,95 Effektstärken

Brockmann 2002Leichsenring in press

30

35

40

45

50

55

60

65

70

PA PT

Anfang

Ende

T- Werte

- Faktor Zeit ist signifikant (p<.001)**- Effektstärken SCL90 GSI-Wert: 1.34 und .95 - Gruppenunterschied Tendenz (p= .072)

SCL 90R GSI Symptomverlauf

SCL 90R GSI: Symptomskala

OPD-Fokusliste

• Abhängigkeit vs Autonomie• Unterwerfung vs Kontrolle• Versorgung vs Autarkie• Selbstwertkonflikte• Schuldkonflikte• Ödipal-sexuelle Konflikte• Identitätskonflikte• Eingeschränkte Konflikt

wahrnehmung

Formulierung eines

habituellen und

dysfunktionellen

Beziehungsmusters

Selbstwahrnehmung• Selbstreflexion• Selbstbild• Identität• Affektdifferenzierg.

Selbststeuerung• Affekttoleranz• Selbstwertregulation• Impulssteuerung• Antizipation

Abwehr• Interpersonell/

intrapsychisch• Flexibilität

Objektwahrnehmung• Subjekt-Objekt-Diff.• Empathie• Ganzheitl. Objektwahrn.• Objektbezogene Affekte

Kommunikation• Kontakt• Verstehen fremder Aff.• Mitteilen eigener Aff.• Reziprozität

Bindung• Internalisierung• Loslösung• Variabilität

Ein Beispiel zur Bestimmung der Beziehung nach OPD II32-jähriger Patient, Freundin verließ ihn nach 6 Jahren, als er wegen einer körperlichen Erkrankung im Krankenhaus war; auf der Arbeit übernimmt er wichtige Arbeiten, wobei Konflikte mit den Vorgesetzten entstehen, wobei die Vorgesetzten häufig entscheiden, ohne sich mit ihm abzustimmen – dies empört den Patienten und er stellt sich stur – die Situation eskaliert durch Kündigung oder dadurch, daß der Pat. die Sachen hinschmeißt

Einschätzung der BeziehungskategorienPerspektive A: 1.) Der Patient erlebt sich immer wieder so, daß er - sich widersetzt- sich zurückzieht / weggeht2.) Der Patient erlebt andere immer wieder so, daß sie- ihn bestimmen / kontrollieren - ihn ignorieren - ihn schädigenPerspektive B: 3.) Andere erleben, daß der Patient sie immer wieder- bestimmt / kontrolliert- viel Selbständigkeit beansprucht- klein macht / entwertet4.) Andere erleben sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, daß sie- sich widersetzen- aufgeben- sich zurückziehen

1. Nichtwahrnehmungdes Fokusproblems

2. Ungewollte Beschäf-tigung mit dem Fokus

3. Vage Fokus-wahrnehmung

4. Anerkennung undErkundung des Fokus

Symptomdruck, interpersonelle Schwierigkeiten:Zumutungen, von außen kommend erlebt

Passive Beschäftigung mit dem Fokus, ansatzw.Anerkennung, Ahnung eigener Verantwortung

Interessiertes Problemverstehen, Arbeitsbezieh-ung, aktive "Bewältigung", verantwortl. Handeln

Völlige Abwehr bzw. Vermeidung desFokusbereichs, es gibt "kein Problem"

Versöhnliches Erleben, neue Erlebens/ Ver-haltensmöglichkeiten stellen sich spontan ein

Integration, Selbstübereinstimmung,realitätsgerechtes Erleben, Neugestaltungen

1

1+

2-

2

2+

3-

3

3+

4

4+

5-

5

5+

6-

6

6+

7-

7

4-

Die Heidelberger Umstrukturierungsskala

5. Auflösung alter Struk-turen im Fokusbereich

6. Neustrukturierung imFokusbereich

7. Auflösung des Fokus

Abwehr wird durchlässig, Labilisierung, Affekte:Trauer, Verwirrung. P. wirkt weicher, lebendiger

1. Nichtwahrnehmungdes Fokusproblems

2. Ungewollte Beschäf-tigung mit dem Fokus

3. Vage Fokus-wahrnehmung

4. Anerkennung undErkundung des Fokus

1

1+

2-

2

2+

3-

3

3+

4

4+

5-

5

5+

6-

6

6+

7-

7

4-

Gruppenaufteilung nach Grad der Umstrukturierung

5. Auflösung alter Struk-turen im Fokusbereich

6. Neustrukturierung imFokusbereich

7. Auflösung des Fokus

Kriterium Gruppe U5 „Umstrukturierung“: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 5-

Kriterium Gruppe U4 „Bewältigung“: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4-

Kriterium Gruppe Non-4: Weniger als 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4-

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Psychoanalyse Psychotherapie

U5 (mindestens 2Foki >= 5 -)

U4 (mindestens 2Foki >= 4 -)

non-4 (weniger als 2Foki >= 4 -)

59,4%

25,0%

15,6%

11,1%

51,9%

37,0%

Umstrukturierung in Psychoanalyse und Psychotherapie

Diese Abbildung stellt das zentrale Ergebnis der Studie dar. Die Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen sind statistisch hoch-signifikant.

Stockholm-outcome-Studie (z.B. in Sandell 1998, Sandell et al. 2001)

– Vergleich von hochfrequenter aPT und mittelfrequenter aPT

– Radomisierte Zuweisung von den Patienten selbst abgelehnt

– Insgesamt 418 Patienten• 331 davon in analytisch orientierter

Langzeittherapie (1-2 stündig; M=1,48 über durchschnittlich 46 Monate (fast 4 Jahre) und bei durchschnittlich 233 Sitzungen)

• 74 davon in Psychoanalysen (4-5 stündig; M=3,57 über durchschnittlich 54 Monate (4,5 Jahre) bei durchschnittlich 642 Sitzungen)

Stockholm-outcome-Studie Verlauf im SCL-90

Zur Differentialindikation von Analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

• Die Indikation ist wesentlich abhängig von der Zielstellung– Entscheidende Fragen:

• Wird eine zeitlich überdauernde Veränderung des Konflikterlebens oder eine zeitlich begrenzte Veränderung angestrebt?

• Ist eine grundlegende Veränderung des Konflikterlebens notwendig oder nicht bzw. ist die Störung des Konflikterlebens deutlich fixiert / automatisiert oder im Alltag des Patienten eben weniger automatisiert

– Bei der Beantwortung der Fragen und damit bei der Wahl des Therapieverfahrens spielen ethische Aspekte eine wesentliche Rolle

• eine Frage wäre z.B.: welchen Therapieaufwand betreibe ich bei einem Patienten bzw. welche Chancen auf eine grundlegende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur und damit auf eine dauerhaftere Symptomlinderung gebe ich dem Patienten?

– Persönlichkeitsstörungen und / oder Störungen mit einer deutlichen Charakterpathologie gehören in meiner Sicht - bei vorhandener Therapiemotivation – letztlich immer in eine Analytische Psychotherapie

Zur Ausbildungsproblematik

• Eine forcierte Ausbildung zum PP / ÄP mit tiefenpsychologisch fundierter Ausrichtung, wie sie in Deutschland momentan gegenwärtig ist, ist in meiner Sicht langfristig mit Blick auf eine adäquate Therapie von Patienten mit Charakterauffälligkeiten nicht zielführend.

• Eine forcierte „Trennung“ von analytisch und tiefenpsychologisch fundiert arbeitenden Kollegen per Ausbildung, sozialrechtlicher Zulassung und Berufsverbandspolitik fördert eine Verflachung psychoanalytischen Wissens, da eine wesentliche Quelle für das Wissen um das Unbewußte die regressionsfördernde analytische Psychotherapie ist, erlebt in eigener Lehranalyse und am Patienten.