Telefon: 0171 - 45 38160

EMail: info@christiane-hohl.comWeb: www.christiane-hohl.com

Füllen Sie den Fragebogen genau aus und senden Sie ihn mir rechtzeitig vor dem ersten Termin zu. Kreuzen Sie das jeweils zutreffende anoder antworten Sie mit eigenen Worten und speichern Sie den Bogen anschließend mit den Antworten ab. Bitte nehmen Sie sich genügend Zeit - weitere Hinweise zum Ausfüllen finden Sie am Ende des Bogens.

Persönliche Angaben

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Telefon geschäftl.

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Anz. Kinder

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Gewicht (kg)

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

gesetzl.versichert (AOK, DAK)private Zusatz-VersicherungBeihilfe / Post privat versichert

Versicherung

Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

Anamnese-Fragebogen: Naturheipraxis Christiane Hohl / Ziegelstr. 24/1 / 71063 Sindelfingen

Christiane Hohl Heilpraktikerin Ziegelstr. 24/1 71063 Sindelfingen

Anamnese-Fragebogen

Akute Beschwerden

Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit wann?Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit.

Was war unmittelbar vor dem erstenAuftreten der jetzigen Beschwerden?

Welche Behandlungen haben Siegegen die Beschwerden bekommen?

Welche Medikamente/Nahrungsergän-zungsmittel nehmen Sie zur Zeit einund in welcher Dosierung?

Welche Ärzte, Kliniken oder Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht und wie war der Erfolg?

Was erwarten Sie von meiner Behandlung?

Eine ErkrankungTrauerOperationenKummerSchreckHautausschlägeMedikamenteandere:

Beschwerden begonnen / seit

Anamnese-Fragebogen: Naturheilpraxis Christiane Hohl / Ziegelstr. 24/1 / 71063 Sindelfingen

Allgemeine Symptome

Mangelnde KonzentrationIch bin müde und erschöpftIch bin verstärkt reizbarIch habe ÄngsteIch habe SchuldgefühleIch habe Konflikte

Ich schwitze sehr schnellIch schwitze in der NachtAn welchem Körperteil?

kalter Schweißwarmer Schweiß

Ich friere sehr schnellIch habe oft kalte HändeIch habe oft kalte FüßeWie belastbar und leistungs-fähig fühlen Sie sich?sehr belastbar mäßig belastbargar nicht belastbar

Emotionales

Haben Sie Existenzängste?Liegen Beziehungskonflikte vor?Empfinden Sie Ihren Beruf als belastend?Waren/sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung?Haben Sie Schlafstörungen?

Können Sie sich an Ihre Träume erinnern?Haben Sie das Gefühl, gebraucht zu werden?Führen Sie regelmäßig Freizeitaktivitäten durch?Fühlen Sie sich dem Leben gewachsen?Können Sie NEIN Sagen?

Kopf

Leiden Sie unter Kopfschmerzen?häufig selten niezyklusbedingtStirn-Augen-SchläfenregionHinterhauptregionmorgens abendshalbseitig doppelseitiglinks rechtswandernd von links nach rechtswandernd von rechts nach linksAuslöser der Kopfschmerzen:

Was verbessert die Schmerzen?

Was verschlechtert die Schmerzen?

Leiden Sie unter Haarausfall?ja, seit:kreisrunder Haarausfallvereinzelter Haarausfall

Operationen HeuschnupfenNasennebenhöhlenentzündungenbehinderte NasenatmungNase verstopftAbsonderungenwässrig schleimigeitrig grünlichAllergien PollenTierhaare HausstaubSonstiges:

Nase

Augen

Bindehautentzündungkurzsichtig weitsichtiggrauer StarMacula-DegenerationSonstige BeschwerdenBrille seit:

OhrenSchmerzen linksSchmerzen rechtsbeidseitigMittelohrentzündungenSchwerhörigOhrengeräusche/TinnitusOhrendruck

MandelnOperationenhäufig Mandelentzündungenals Kindheute

SchilddrüseÜberfunktion UnterfunktionVergrößerung OperationAutoimmunerkrankung(Hashimoto, M. Basedow, usw.)

Zähne / Kiefer

Zahnerkrankungen und Zahnwerkstoffe können sich auf die Gesundheit

des gesamten Körpers auswirken.

ZahnfleischblutenÜberkronte ZähneWurzelbehandelte ZähneTote ZähneZahn-OperationenEmpfindliche Zähne aufheiß kaltParodontose / ParadontitisWurden bei Ihnen Amalgam-Füllungen entfernt?NeinJa, mit AusleitungJa, ohne Ausleitung

Zahnfüllmaterialien:Amalgam GoldTitan KunststoffKeramik PalladiumImplantate BrückeProtheseKiefergelenke:SchmerzenGeräusche beim KauenBlockadeFehlstellungZähneknirschenZahnspangeKnischerschiene

Bitte markieren Sie behandelte oder

erkrankte Zähne oder Zahnfleisch:

Haare

Ja Nein Ja Nein

Letzter Zahnarztbesuch

Körper und Organfunktionen

Brustdrüse Beschwerden Operationen

Herz Beschwerden Stechen Druckgefühl Infarkt Beklemmung Rythmusstörungen Bluthochdruck

Lunge Bronchitis häufig Husten Atemnot

Leber Entzündung Hepatitis

Galle Steine Koliken Operation Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit

Magen Völlegefühl

Gastritis Appetitlosigkeit Sodbrennen Helicobacter pylori

Rücken Schmerzen Hexenschuss Ischias Skoliose Verspannungen Mangelnde Beweglichkeit Bandscheibenvorfälle wenn ja wo / seit wann?

operiert

Niere / Blase Nierensteine

Entzündungen häufig

Harn viel wenig häufig kann nicht halten Geruch nach:

Darm Infektionen Hämorrhoiden Blinddarmoperationen Blähungen Reizdarm chron. Darmerkrankungen Polypen Divertikel Verwachsungen

Stuhlgang täglich mehrmals täglich jeden 2. Tag seltener unregelmäßig riecht nach:

Neigung zu Verstopfung Neigung zu Durchfall

Konsistenz des Stuhls: hell dunkel schmierig hart knollig weich pastenartig übelriechend kann Stuhl nicht halten Gefühl nicht fertig zu werden

Arme Verletzungen Schmerzen Tennisellenbogen Kribbeln kalte Hände

Chronische Erkrankungen Rheuma / Polyarthritis Multiple Sklerose Fibromyalgie Arthrose Neurodermitis Psoriasis / Schuppenflechte Osteoporose Sonstiges:

Beine Schmerzen Krampfadern Operationen Verletzungen kalte Füße Kribbeln Taubheitsgefühl

Haut / Nägel Verbrennungen Narben (auch innere durch Operationen) Tätowierungen Piercings Geschwüre Hautjucken Warzen Pilze eingewachsene Nägel Nagelbettentzündung Allergien auf:

Gynäkologischer / urologischer BefundSexualität vermindert verstärkt unbefriedigt Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

FrauAusfluß: keinen stark weiß gelb wundmachend färbt die Wäsche übelriechend / fischig Schmerzen Eierstockentzündungen Ausschabungen Fehlgeburten Geburten, Anz.: Abtreibungen Tumore Zysten Myome Geschlechtskrankheiten Sterilisation

Verhütungsmaßnahmen: Antibabypille Spirale Hormonspritze/-pflaster Sonstiges:

Wann war die erste Menses?

Wann die letzte?

Zykluslänge (Tage)

Die Blutungen sind hell dunkel klumpig braun regelmäßig unregelmäßig sehr stark

Mann

Prostata vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen Geschlechtskrankheiten

Urologisch Sterilisation Erektionsprobleme

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Lebensweise

Rauchen Sie? ja, Stück pro Tag: nein aufgehört seit:

Treiben Sie regelmäßig Sport? ja, Sportart(en):

nein

Ist Ihr Schlaf- und Ihr Arbeitsplatzbaubiologisch untersucht worden?(Elektrosmog, Geopathie, Umweltgifte) ja nein

Wie ist Ihre Wohnung beschaffen? Funkmasten in der Nähe Überlandleitung / Bahnstrom Bäche, Flüsse in der Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten / Holzschutzmittel Teppichböden Mikrowelle Ledermöbel

Welche Haushaltsreiniger verwenden Sie? konventionelle biologische

Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet? schnurlose Telefone / WLAN / Handy elektrische Geräte auf standby Wasserbett eingebauter elektrischer Motor Fernseher am Bett

Wie ist Ihr Schlaf? Schlaflosigkeit häufiges Erwachen um wieviel Uhr: nächtliches Wasserlassen wie oft: Schwierigkeiten beim Einschlafen Schwierigkeiten beim Durchschlafen Unruhe in den Beinen Sprechen im Schlaf Nachtschweiß heiße Füße Zähneknirschen Lebhafte Träume Schlafenszeit von bis

Wieviel Liter trinken Sie täglich? unter 500ml unter 1 Liter ca. 1-2 Liter über 2 Liter

häufig gelegentlich selten/nie

Was trinken Sie? Wasser ohne Kohlensäure Wasser mit Kohlensäure Fruchtsäfte Softdrinks Kaffee Tee Milch Bier Wein

Wie oft die Woche ...kochen Sie selbst frischkochen Sie FertigprodukteEssen Sie in der KantineEssen Sie im RestaurantEssen Sie Fast Food/Imbiss

Welche Nahrungsmittel essen Sie wie häufig?

MilchprodukteSüßigkeitenWeißmehlprodukteKuchenEierZuckerFleischFischGemüseObstNüsseBioprodukteSüßstoffe (Aspartam usw.)

Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten?

Gegen welche Lebensmittel/Getränke haben Sie eine Abneigung?

Nahrungsmittel-Allergien oder Unverträglichkeiten auf:

Leiden Sie unter Laktoseintoleranz Fruktoseintoleranz Zöliakie / Sprue Glutenunverträglichkeit Histamin-Intoleranz

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? nein ja, ich bin Vegetarier Veganer Sonstiges:

nie selten einmal mehrmals am Tag täglich

Anamnesebogen: Naturheilpraxis Christiane Hohl / Ziegelstr. 24/1 / 71063 Sindelfingen

Was tun Sie selbst, um Ihre Gesundheitgünstig zu beeinflussen?

Praktizieren Sie eine Entspannungsmethode? Ja

Nein

Welche Blutgruppe haben Sie? O A

B AB

Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe zu verbessern?

JaNein

Platz für weitere Ergänzungen

Haben Sie Haustiere?Ja,Nein

Waren Sie in den letzten sechs Monaten im Ausland?

JaNein

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Krankheitsgeschichte

Chronologischer Ablauf

Bitte erfassen Sie alle bisherigenErkrankungen und Operationen,die Sie durchgemacht haben,möglichst von Kindheit an:

Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?

BorrelioseMumpsRötelnKeuchhustenWindpockenScharlachTetanusKinderlähmungMalariaSalmonelloseRuhrMasernPfeiffersches Drüsenfieber Gonorrhoe (Tripper) / Syphilis TropenkrankheitenTuberkulose

Wurden diese Erkrankungen oder andere schon einmal mit Antibiotika behandelt?

neinja, wie oft:

Falls ja, welche wurden eingesetzt?

Gab es Reaktionen auf Antibiotika?

Haben Sie Narben von Operationen? nein ja, wo:

Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? nein ja, welche:

Welche Krankeiten sind inIhrer Familie bekannt? Krebs Tuberkulose Geisteskrankheiten Selbstmord Geschlechtskrankheiten Epilepsie Herzkrankheiten Gefäßerkrankungen Schlaganfall Asthma Zuckerkrankheit Rheumatismus Steinkrankheiten Multiple Sklerose Gicht Allergien Schuppenflechte Neurodermitis Andere:

Welche Impfungen haben Sie bekommen? Tuberkulose (BCG) Röteln Polio (Kinderlähmung) Cholera Diphterie Gelbfieber Tetanus Hepatitis HIB HPV FSME/Zecken Pocken Keuchhusten Grippe Masern Mumps Andere:

Gab es Reaktionen auf Impfungen? Fieber Krämpfe Unruhe Schlaflosigkeit Verhaltensveränderungen

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Anamnese-Fragebogen: Naturheilpraxis Christiane Hohl / Ziegelstr. 24/1 / 71063 Sindelfingen