Privatdozent Dr. med.

Andreas Fußhöller

Innere Medizin und Nephrologie

Clemens-Hospital Geldern

KfH Nierenzentrum

2. Brandenburger Nephrologie

Kolleg

Schwielowsee, 07. Juni 2012

Das Peritoneum

Anatomie, Physiologie und

Pathopyhsiologie

Anatomische peritoneale Oberfläche 1-2 m2

(entspricht nicht der effektiven peritonealen Oberfläche)

Viscerales Peritoneum ca. 80% der Oberfläche

Parietales Peritoneum ca. 20% der Oberfläche

Gesamter peritonealer Blutfluß beträgt ca. 50-100ml/min.

(bei Inflammation extreme Steigerung der Perfusion;

unter Langzeit PD ebenfalls Zunahme der Perfusion

durch Neo-Aniogenese = Ursache der Entwicklung eines

hyperpermeablen Peritoneums und UF-Verlustes)

Die Anzahl des Mesothelzell-Monolayers korreliert mit

der intraperitonealen CA125 Konzentration

Peritonealmembran

Fibroblast

Kapillare Makrophage

Mesothel

Peritonealhöhle

extrazelluläre Matrix

Subserosa

Lamina propria

Histologie

Peritonealbiopsie - Normalbefund -

H.H., 50 jähriger Pat.

mit membranöser GN und

Rheumatoider Arthritis

PD-Dauer: 31 Monate

PD-Regime: APD

D/P Ratio:68%

Peritonitisepisoden: 1

Biopsiegrund: Kath.-Entf.

Nach Nierentranplantation

Normalbefund

Fibroblast

Kapillare Makrophage

Mesothel

Peritonealhöhle

extrazelluläre Matrix

Subserosa

Lamina propria

Histologie

Physiologie

Mesothelzelle

Transzelluläre Pore

= Aquaporinkanal

< 5 Å

Interzelluläre,

große Pore

> 150 Å

Peritonealmembran

Interzelluläre,

kleine Pore

40 Å

Kapillare

Peritonealhöhle H 2 0,

Solute

Makro -

moleküle

H 2 0

= Aquaporinkanal

< 5 Å

Interzelluläre,

große Pore

> 150 Å

Peritonealmembran

Interzelluläre,

kleine Pore

40 Å

Kapillare

Peritonealhöhle H 2 0,

Solute

Makro -

moleküle

H 2 0

Physiologie - Das Drei - Poren Modell

TCUF

TCUF: net transcapillary ultrafiltration,

Differenz zwischen

kumulativem Flüssigkeitsshift in die Peritonealhöhle

durch Ultrafiltration und lymphatischer Absorption.

Der transkapilläre Ultrafiltration erfolgt durch

Small pores und

Ultrasmall pores (AQP1)= freier Wassertrasnport

Lymphatische Absorption ist eine der Ultrafiltration

entgegengesetzte Kraft

Die lymphatische Rückresorption ist direkt abhängig

vom intraperitonealen Druck und geschieht

insbesondere über diaphragmale Lymphspalten

Lymphatische Absorption ist kontinuierlich

Lymphatische Absorptionsrate ca 1-2 ml / min

Lymphatische Absorption

Krediet RT, Imholz AL, Struijk DG, et al: Ultrafiltration failure in continuous

ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 13:S59-S66, 1993.)

Wege der Flüssigkeit in der Peritonealhöhle

Flüssigkeitskinetik eines PD Patienten mit

Ultrafiltrationsversagen vom Typ I (Hyperpermeabilität)

mittels intraperitonealer Gabe von Dextran

-600

-400

-200

0

200

400

600

30 60 90 120 150 180 210

Verweilzeit (min)

240

d IPV (ml)

Transkappiläre Ultrafiltration

Netto -UF

Lymphatische

Absorption

max. UF

Resorption

Hyperpermeables Peritoneum /

Hohe effektive peritoneale Oberfläche

Transzelluläre Pore

= Aquaporinkanal

< 5 Å

Interzelluläre,

große Pore

> 150 Å

Peritonealmembran

Interzelluläre,

kleine Pore

40 Å

Kapillare

Peritonealhöhle H 2 0,

Solute

Makro -

moleküle

H 2 0

= Aquaporinkanal

< 5 Å

Interzelluläre,

große Pore

> 150 Å

Peritonealmembran

Interzelluläre,

kleine Pore

40 Å

Kapillare

Peritonealhöhle H 2 0,

Solute

Makro -

moleküle

H 2 0

Physiologie - Das Drei - Poren Modell

Fibroblast

Kapillare Makrophage

Mesothel

Peritonealhöhle

extrazelluläre Matrix

Subserosa

Lamina propria

Histologie

Hypopermeables Peritoneum /

geringe effektive peritoneale Oberfläche

Peritonealbiopsie - AQP1 Expression -

Schönicke et al., Am J Kidney Dis. 2004; 44(1):146-154

AQPO Auge

AQP1 Niere

Peritoneum

AQP2 (Vasopressin) Niere

AQP3 Niere

AQP4 Niere

AQP5 Auge

AQP6 Niere

AQP7

AQP8

AQP9

Welche Rolle spielt Aquaporin-1

beim Menschen ?

Bei AQP-1 knockout Mäusen war der osmotisch

induzierte Wassertransport über die Peritonealmembran

um das 2,4-fache reduziert

Der Wassertransport bei PD erfolgt zu etwa 40% über AQP1

Der AQP1 vermittelte Wassertransport

nimmt mit der Dauer der PD ab

AQP-1 -Studien-

Welche Rolle spielt AQP-1 beim Menschen ?

American Journal of Kidney Diseases,Vol 33, No 2 (February), 1999: pp 383-388

Frühestens 4 Wochen nach PD-Kath.-Anlage

8-12 Stunden Verweilzeit in der Nacht vor PET

2l 2,27%

nach Einlauf, nach 120min und nach 240min

wird eine Dialysatprobe entnommen (Krea, HST, Glukose)

Zu Beginn des Testes wird eine Serumprobe entnommen

(Krea, Harnstoff, Glukose)

Peritonealer Equilibrationstest

(nach Twadowski et al.)

Standard PET D/P Ratio

AQP-1 vermittelter Wassertransport

1. Mini-PET 3,86% (60min)

2. Double Mini PET (1,36% und 3,86%)

Evaluierung der „osmotic conductance to Glucose“

3. Combi PET (3,86% mit Komplettauslauf 60 Min) (La Milia V, 2010, peritoneal transport testing)

4. PDC-Test (peritoneal dialysis capacity)

5. Marker der peritonealen „Integrität“ im Effluat:

CA 125

IL-6, TGF 1ß, VEGF

Fibrinspaltprodukte, MMP

Weitere Tests

Schmidt D, Flessner M,PDI 2008

28 (S5):S10-S15

Inflammation bei PD

Einflüsse und Veränderungen am Peritoneum

Verlust der

Mesothelzell-

schicht

Verdickung/

Duplikatur der

Basalmembran

Angiogenese

Obliterierende

Vaskulopathie

Submesotheliale

Fibrose

Kalzifikationen

PD-Dauer

Glukoseab-

bauprodukte

Hyperpermeables

Peritoneum,

hohe effektive

Oberfläche

Gestörte

Aquaporin1-

funktion

Abdominelle

Verwachsungen

Einflüsse auf das

Peritoneum Morphologische und funktionelle

Veränderungen

Peritonitiden

Glukose

Urämie Proinflam.

Cytokine

VEGF

TGF-1ß

VEGF

eNOS

Epithelial-to-

mesenchymal-

transition

Lokales

Angiotensin II

AGE`s

Freie

Sauerstoffradikale

Geänderte

Clearance

UF-

Versagen

EPS

Klinische

Veränderungen

Das Peritoneum bei Peritonealdialyse

A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen

Das Peritoneum bei Peritonealdialyse

A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen

Peritoneale Membranversagen:

Hauptgrund für Therapieversagen

Häufigkeit des

Ultrafiltrations-Versagen

35% aller Patienten nach 4 Jahren

[Smit et al; Perit Dial Int., 2004)

Systemversagen an der PD

35% in den ersten 2 Jahren

Hauptursache ist das

Ultrafiltrations-Versagen

[Jager et al; Kidney Int., 1999]

Davies SJ, Kidney Int. 2004; 66: 2437–2445

4 Gründe für einen UF-Verlust (UF < 400ml nach 4h 3,86%) :

Typ 1: Hohe effektive peritoneale Oberfläche

(Hyperpermeabilität für kleinmolekulare Solute)

Typ 2: Geringer freier Wassertransport durch Alterationen

des Aquaporinkanals

Typ 3: Geringe effektive peritoneale Oberfläche (z.B.

Verwachsungen)

Typ 4: Hohe effektive lymphatische Absorption

Pathophysiologie Ultrafiltrationsverlust

Davies SJ, Kidney Int. 2004; 66: 2437–2445

Peritonealer Transport unter Langzeit-PD

A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen

Prophylaxe des UF-Versagens

A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen

A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen

Prophylaxe des UF-Versagens

Kim et al., PDI 2009; 25(Suppl 2)

European Best Practice Guidelines

12/2005

• Mindest - Ultrafiltration 1,0 L / Tag

• wKt/V ≥ 1,7, wCrCl > 45L bei APD

• Werden diese Ziele nicht erreicht, ist ein

sorgfältiges Monitoring in Bezug auf

Hydratationszustand, Urämiesymptome und

Malnutrition erforderlich.

Vielen Dank