Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats

für wiederkehrende Zahlungen

Zahlungsempfänger:

AOK PLUS, 01067 Dresden, Sternplatz 7Gläubiger-Identifikationsnum

mer:

DE85AOK00000018809M

andatsreferenz: w

ird Ihnen separat mitgeteilt

Ich ermächtige die AOK PLUS, Beitragszahlungen zu den W

ahltarifen von meinem

Bankkonto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich w

eise ich mein Kreditinstitut an, die von der AOK PLUS auf m

ein Bankkonto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinw

eis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend m

it dem Belastungsdatum

, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die m

it meinem

Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Auf das genannte Bankkonto werden auch die Tarifleistungen überw

iesen. Bei einer Änderung des Bankkontos wird schriftlich ein neues

SEPA-Lastschriftmandat benötigt.

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Kontoinhaber, wenn dieser vom

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Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnumm

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Ort, Datum

Unterschrift des Kontoinhabers (auch, w

enn nicht abweichend)

Wird von Ihrer AOK PLUS ausgefüllt!

KI-Nr. des AOK PLUS-M

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Stand 04/2018

Hinweis zum

Datenschutz:Die Daten w

erden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum

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ecke der Tarifverwaltung des AOK PLUS w

eltweit nach § 53 Abs. 4 SGB V verarbeitet. Ihr

Mitw

irken ist nach § 60 SGB I und § 99 SGB X erforderlich. Fehlende Mitw

irkung kann zu N

achteilen wie z. B. Tarifausschluss führen. Allgem

eine Informationen zur Datenverarbeitung

und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/plus/datenschutzrechte.

AOK PLUS weltweitIhr Extraschutz für Urlaubsreisen rund um den Globus

Wie funktioniert der Tarif AOK PLUS weltweit im Schadensfall?Kleinere Beträge finanzieren Sie vor. Nach Ihrem Urlaub senden Sie einfach die Rechnungen an Ihre AOK PLUS und wir überweisen Ihnen den Rechnungsbetrag. Für teurere Behandlungen, wie längere Kranken- hausaufenthalte, wählen Sie vor Ort einfach unsere 24-Stunden-Notruf-nummer. Wir setzen uns dann mit dem Krankenhaus in Verbindung und kümmern uns um die sofortige Kostenübernahme.

Wie erfolgt die Anmeldung? Senden Sie einfach die ausgefüllte Antwortkarte kostenfrei zurück.

Alternativ erhalten Sie Ihre Teilnahmeerklärung ganz einfach in Ihrer AOK PLUS-Filiale, am Servicetelefon oder im Internet. Die Mindest-laufzeit des Tarifes beträgt lediglich ein Jahr. Während der Tarifteil-nahme sind Sie an die Mitgliedschaft bei der AOK PLUS gebunden.

Ist Ihre Teilnahmeerklärung bei uns eingegangen, erhalten Sie als Bestätigung Ihre Police mit den Tarifbedingungen.

AOK PLUS – Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Mehr Infos unter: Servicetelefon: 0800 1059000* Servicefax: 0800 1059001* Service-E-Mail: service@plus.aok.de Internet: plus.aok.de

*deutschlandweit kostenfrei und das rund um die Uhr aus allen Netzen

Änderungen und Irrtum vorbehalten. Stand: April 2018 © Bildquelle: shutterstock/Efired/PaulPaladin/gorillaimages, plainpicture/Eric Audras/

Antoine Arraou/Frank and Helena/Design Pics, zebra Werbeagentur GmbH AOK_

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Ihr Extraschutz rund um den Globus

Warum ist ein zusätzlicher Auslandsschutz sinnvoll?Bei Reisen ins europäische Ausland dürfen gesetzliche Krankenkassen meist nur einen Teil der Krankheitskosten erstatten, bei Reisen in andere Länder gar nichts. Ein Rücktransport nach Deutschland ist generell keine Kassenleistung.

Oft behandelt Sie ein Arzt oder ein Krankenhaus trotz Vorlage der blauen Europäischen Krankenversicherungskarte nur, wenn Sie die teilweise sehr hohen Kosten selbst bezahlen oder eine Auslandskrankenversicherung nachweisen können.

Daher empfehlen wir Ihnen unseren Wahltarif AOK PLUS weltweit als leistungsstarke Auslandskrankenversicherung. Dieser garantiert welt- weiten Versicherungsschutz für bis zu 8-wöchige Urlaubsreisen.

Den Tarif AOK PLUS weltweit nutzen bereits über 220.000 Versicherte der AOK PLUS.

Welche Leistungen garantiert Ihnen die AOK PLUS?Wir erstatten Ihnen folgende Kosten zu 100 Prozent

Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen Krankenhausbehandlung in öffentlichen oder privaten Krankenhäusern Transport zum nächsterreichbaren geeigneten Krankenhaus,

einschließlich der Rettung von der Skipiste Ärztlich verordnete Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel Medizinisch notwendiger Rücktransport, z. B. auch dann, wenn der

Krankenhausaufenthalt voraussichtlich länger als 14 Tage dauert Telefonkosten bei Anruf unserer Notrufnummer bis max. 20 Euro

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Unser PLUS für Ihre FamilieDarüber hinaus übernehmen wir die Kosten für die

Mitaufnahme einer Begleitperson, z. B. Elternteil, bei Kranken- hausaufenthalt Ihres Kindes unter 15 Jahren

Mitnahme einer Begleitperson, wenn Ihr Kind unter 15 Jahre alt ist und zurücktransportiert werden muss

Mitnahme Ihres Kindes unter 15 Jahren, wenn Sie zurücktransportiert werden müssen und Ihr Kind nicht anderweitig betreut werden kann

Was sind die besonderen Vorteile des Tarifes? 24-Stunden-Notrufservice Schnelle Erstattung Ihrer Kosten aus einer Hand Ihre persönliche ReiseCard für den Notfall Kompetente Hilfe vor Ort im Falle einer Erkrankung, z. B. Organi-

sation eines medizinisch notwendigen Rücktransportes und Kontaktaufnahme mit dem Krankenhaus

Was kostet der zusätzliche Auslandsschutz?Sie erhalten den Tarif zu einem günstigen Preis. Die Beitragszahlung erfolgt jährlich bequem per Lastschrift. Ein Wechsel in die nächsthöhere Altersklasse erfolgt frühestens ab dem 4. Teilnahmejahr.

Beiträge

bis 60 Jahre jährlich 4,95 Euro

ab 61 Jahre jährlich 14,95 Euro