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O R I G I N A L I E N

Zusammenfassung

Territoriale Bedingungen in Klini-ken, mitbestimmt durch die Archi-tektur, werden selten als Mitaus-löser von Gewalt und Aggressio-nen gesehen. In diesem Artikelwird anhand von Beispielen ge-zeigt, wie ungünstige territorialeBedingungen einerseits zu Gewaltund aggressiven Übergriffen un-ter Patientinnen und Patientenführen, andererseits auch zu Rück-zugsverhalten (soziale Isolation)und/oder Resignation. Lösungs-orientierte Beispiele zeigen, wiedas Personal zusammen mit Pa-tienten nach Veränderungen su-chen und diese umsetzen kann – oftmit bescheidenen Mitteln – wo-durch die Auslösung von Gewaltund Aggression gemeinsam besserkontrolliert oder ganz verhindertwerden kann.

Um es vorwegzunehmen: Architekturselbst führt nicht direkt zu Gewalt undAggression. Es sind die sozialen undterritorialen Bedingungen, die – durchArchitektur mitbestimmt – zu Gewaltund Aggression führen. Ich möchtenoch genauer definieren: Zu Gewaltund aggressiven Übergriffen wird esum so eher kommen, je weniger Pa-tienten in Kliniken Einfluß auf die Ge-staltung von sozialen und territorialenBedingungen nehmen können, dasheißt, wenn sie diesen machtlos aus-geliefert sind.

Gewalt und Aggression treten be-kanntlich in verschiedenen Formenauf: Sie richten sich gegen sich selbst,oder richten sich gegen Mitmenschen– in Kliniken sind das die Mitpatien-ten oder das Personal. Sie können aberauch gegen materielle Einrichtungenin der Wohnumwelt gerichtet sein, in-dem z.B. Möbel und sonstige Einrich-tungsgegenstände zerstört werden. Esist aber mit Nachdruck zu betonen, daßder Entzug von Einflußmöglichkeitenüber soziale und territoriale Bedin-gungen auch zu Resignation undRückzugsverhalten führen kann. Men-schen, die täglich erleben, daß auf ihrBedürfnis der Mitgestaltung ihres Le-bensumfeldes nicht eingegangen wird,verfallen häufig in einen Zustand derHilflosigkeit bis hin zu Depressionen(Seligmann 1983). Beide Formen derReaktionen auf ungünstige soziale und

territoriale Bedingungen, Gewalt oderRückzug, sind sicherlich ungünstigeAusgangslagen für rehabilitative undtherapeutische Bemühungen seitensdes Klinikpersonals. Patienten werdenin dieser Lage ihre Copingfähigkeitennicht nutzen können, weil Gewalt-tätigkeiten und Aggressionen oderHilflosigkeit und Resignation dieseverkümmern lassen (vgl. Abb. 1; Wel-ter 1986; Lehr 1972).

Ich werde in diesem Beitrag mitBeispielen zeigen, was mit sozialenund territorialen Bedingungen ge-meint ist und wie sich der Entzug vonEinflußmöglichkeiten auf Patientenauswirkt. Im letzten Teil werde ich An-sätze formulieren, wie Patienten inKliniken mittels Unterstützung durchdas Personal zu einer Rückgewinnungvon Einflußmöglichkeiten verholfenwerden kann.

Soziale und territoriale Bedingungen und der Entzugvon Einflußmöglichkeiten

Das Mehrbettzimmer

Die meisten Menschen in unserer Kul-tur sind gewohnt, im Leben Einflußdarauf zu nehmen, wieviel Privat-sphäre sie haben und wieviel Kontaktsie mit Mitmenschen aufnehmen wol-len. Beim Eintritt in eine Klinik siehtdies nun ganz anders aus: Plötzlich findet sich der Patient in einem Mehrbettzimmer, das er mit unbe-kannten Menschen teilen muß. OhneSchutz vor Nachbarpatienten ist er fast

System Familie (1997) 10:88–91 © Springer-Verlag 1997

Architektur, Gewalt und Aggression in Kliniken

Rudolf WelterWelter und Simmen, Organisationsberatungen, Meilen

Dr. R. Welter, Dorfstraße 94, CH-8706 Meilen

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dauernd den Blicken und Verhaltens-weisen der anderen ausgeliefert. Ohneklare Abgrenzung überlagern sich imMehrbettzimmer die privaten Territo-rien: ,,Wo beginnt mein Lebensum-feld, wo endet jenes meiner Mitbe-wohner“?, ist eine Frage, die sich Pa-tienten und Patientinnen im Stillen oftstellen. Nicht definierte Territorienund der Mangel an Kontrolle über diePrivatsphärenregulation (mehr oderweniger Privatsphäre) führen wie er-wähnt zu zwei möglichen Reaktionen:Zu Gewalt oder Aggressionen oder zuRückzug und Resignation. Dabei bre-chen Patienten den Kontakt zu Mitpa-tienten oder zum Personal ab und le-ben fortan isoliert in der Gemeinschaft(Abb. 2 und 3).

Eßsituation

Ich sehe vor mir einen großen Raum,der von einer Bewohnergruppe einesBehindertenheimes als Eßraum ge-nutzt wird. Kaum sitzen die Bewohneram Tisch, beginnt lautes Lärmen: DasGeschirr wird auf den harten Tisch-oberflächen, die Stühle werden aufdem harten Boden hin- und herge-schoben. Nun kommt das Essen auf dieTische. Das Personal schöpft den Be-wohnern das Essen auf die Teller.Dann wird es etwas ruhiger. Schnellwird gegessen. Dann beginnt der Lärmdes Geschirrgeklappers von neuem.Und die Stimmung unter den Bewoh-

System Familie (1997) 10:88–91 © Springer-Verlag 1997

Architecture, violence and aggression in clinics

Rudolf Welter

Summary

Territorial conditions in clinics arerarely seen as an important cause ofviolence and aggression. This articledemonstrates – supported by exam-ples from field projects – how de-trimental territorial conditions leadto the eruption of violence and ag-

gression as well as to the withdrawalof patients from social life and/or resignation. Solution-focused exam-ples show how the clinic staff, to-gether with patients, can change ter-ritorial conditions – often by minimaleffort – so that the eruption of vio-lence and aggression can be bettercontrolled or avoided altogether.

Abb. 1. Siehe Text

Lebensbedingungen vor Klinikeintritt:Arbeit, Familie, Wohnen beeinflußt dieWahrnehmung von:

Entzug Einfluß auf die Gestaltung desWohnumfeldes und Unvorhersehbarkeitvon Ereignissen

Aggression oder Gewalt

Hilflosigkeit, Resignation,Rückzugsverhalten

Verkümmerung von Fähigkeiten(Dis-use-Hypothese)

führt zu

führt zu

Systemgrenze „Klinik“

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Abb. 2. Siehe Text

Abb. 3. Auch in Aufenthaltsbereichen soll-ten Möglichkeiten zur Bildung von ge-schützten Zonen vorhanden sein, damit sichgrößere oder kleinere Gruppen bilden kön-nen, die sich mit unterschiedlichen Tätigkei-ten befassen

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nern wird deutlich gereizter, bis einigeum sich zu schlagen beginnen. Anderestehen auf und verlassen das Eßzim-mer und suchen sich einen ruhigenPlatz. Zu sinnerfüllten Gesprächen un-ter den Bewohnern oder mit den Be-treuerinnen ist es nicht gekommen.Die Betreuerinnen mußten sich auf das,,Management“ der Aggressionen undGewalttätigkeiten unter den Essendenkonzentrieren. Kaum eine Situation,die zu rehabilitativen oder therapeuti-schen Maßnahmen einlädt!

Der ,,Wanderer“

Ich treffe in einer Klinik immer wie-der einen Patienten an, der in Pla-stiksäcken seine wenigen Besitztümerherumträgt, die er in die Klinik mit-nahm. Einmal spreche ich das Be-treuerteam auf meine Beobachtung an.,,Ah, das ist der Herr Z., den kennenwir. Wir versuchten schon alles mög-liche, um ihn von seinem Herumwan-dern abzuhalten. Mit Medikamentenwollten wir ihn beruhigen, es half al-les nichts. Auf die Aufforderung, ersolle sich doch bei der Ergotherapiemelden, wo er sich beschäftigenkönne, ist er nicht eingegangen“. Ichfrage, ob wir einmal das Zimmer be-sichtigen könnten, wo Herr Z. wohnt.Wir betreten daraufhin ein kahles Zim-mer, das Herr Z. noch mit 3 anderenBewohnern teilt. Ohne persönlicheGegenstände, ohne Möglichkeiten,sich von anderen abzugrenzen, ist dasZimmer für Herrn Z. kein Ort des Sich-Zurückziehen-Könnens. So bleibt erlieber in seiner Rolle des Wanderers.Auf diese Weise kann er in der Ano-nymität der Öffentlichkeit bei sichsein, ohne durch andere gestört zu wer-den. Er trägt – mangels einer ,,statio-nären“ – gewissermaßen eine ,,mo-bile“ Privatsphäre mit sich herum.

Weglaufen

Eine geschlossene Abteilung. Desori-entierte Patienten stoßen immer wie-der an die Grenze ihres kleinen Le-bensumfeldes: Die geschlossene Türeder Abteilung. Offene Türen stoßenauf den Widerstand des Personals, weilsie die Verantwortung für das Weglau-fen der ihnen anvertrauten Patientennicht alleine übernehmen können undwollen. So bleibt nichts anderes übrig

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als die Lösung der geschlossenenTüre, mit der Folge, daß den Patientennur ein kleiner Bewegungsfreiraumzur Verfügung steht. Häufig befindensich ja solche geschlossenen Abtei-lungen auf den oberen Geschossen vonKliniken, so daß ein abgeschlossenerAußenraum für Bewegung im Freiennicht zur Verfügung steht. Einge-schränkte, unkontrollierbare Bewe-gungsfreiräume führen ebenfalls zuAggression, Gewalt oder eben auch zuRückzug und Resignation.

Einflußmöglichkeiten anbieten

Im folgenden geht es mir nun darumzu zeigen, wie das Personal in Klini-ken nach Wegen suchen kann, damitPatienten zu mehr Einflußmöglichkei-ten auf die Gestaltung ihrer Lebens-umfelder gelangen. Mit einigen Bei-spielen möchte ich wiederum darstel-len, wie dies in der Praxis konkret ver-sucht werden kann.

Bezugsort ,,Zimmer“ schaffen

Beim Eintritt in die Klinik kann dasPersonal den eintretenden Patientin-nen deutliche Signale vermitteln, in-dem es konkret aufzeigt, wo und wiesie Einfluß auf die Gestaltung ihresZimmers nehmen können. In Mehr-bettzimmern beginnt dies damit, daßdie Betreuerinnen und Betreuer mitden im betroffenen Zimmer wohnen-den Patienten aushandeln, in welcherRaumzone der Neueintretende seineNische gestaltend einnehmen kann.Unter Umständen führt dieses Aus-handeln dazu, daß die schon längereZeit anwesenden Patienten die Gele-genheit nutzen, um einmal in eine an-dere als die gewohnte Zimmerzone,,überzusiedeln“ und diese neu zu ge-stalten. Dieses Aushandeln hat immerzum Ziel, den Patienten Wahl- und Ge-staltungsmöglichkeiten aufzuzeigen,um damit anzudeuten, daß sie Einflußauf ihre Wohnsituation ausüben kön-nen.

Ein weiterer Schritt in diese Rich-tung besteht darin, dem Patienten beider Gestaltung seiner Wohnnische be-hilflich zu sein. Dazu können mobile,zur Verfügung stehende Schränke, ein-fache, kleinere Gestelle oder Raum-trennelemente dienen. Durch diesenGestaltungsprozeß in kleinen Schrit-

ten fühlt sich der Patient ernstgenom-men, und er kann selbst zur Befriedi-gung des Bedürfnisses nach Gebor-genheit etwas beitragen. Die Zimmer-bewohner sollen die Möglichkeit ha-ben, sich gegenseitig voneinander ab-zugrenzen und die Bereitschaft erwer-ben, die Privatsphären gegenseitig zurespektieren. Dies immer mit demZiel, das Aufkommen von Gewalt undAggressionen möglichst zu verhindernmittels physischer Gestaltung desWohnumfeldes unter Mitwirkung derPatienten (Abb. 4).

Essen in Ruhe

Zurück zur vorher beschriebenen, un-befriedigenden Eßsituation. Als ersterSchritt zu Veränderungen gehört dieWahrnehmung einer unbefriedigendenSituation, das Erkennen von Verände-rungsmöglichkeiten und der Wille, Situationen durch Versuche und gele-gentliche Irrtümer zu verbessern. Indiesem Fall hat sich ein Betreuerteammit der Gestaltung des Eßraumes be-schäftigt und mit den Handwerkerndes Heimes zusammen einfache Ver-änderungsvorschläge erarbeitet, diedann versuchsweise umgesetzt wur-den. Im Vordergrund standen Maß-nahmen zur Verbesserung der Akustik,um die Verständigung zwischen denbehinderten Menschen während desEssens zu verbessern. So erhielten dieTische Tischtücher, und vor der großenFensterflächen sind nun Vorhänge an-gebracht. Holzrahmen, die mit trans-parenten Stoffen bespannt sind, hän-gen von der Decke und bilden im

Abb. 4. Mit einfachen Modellen lassen sichspielerisch und anschaulich Lösungen zu Ni-schenbildungen finden

großen Eßsaal kleinere, überschaubareZonen. Diese Maßnahmen haben zu einer spürbaren Beruhigung geführt;mehr Kontakte und weniger Spannun-gen unter den Behinderten beim Essenkönnen nun beobachtet werden (Sim-men u. Welter 1986; Welter 1991).

Entflechtung von Aktivitäten auf der Station

Ein Team einer psychiatrischen Klinikbeobachtet seit einiger Zeit, daß imAufenthaltsbereich – einer langen,breiten Flurzone – Spannungen undAggressionen zwischen den Patientin-nen bestehen. Das Team versucht inGesprächen mit diesen herauszufin-den, woher diese stammen könnten(Hypothesen werden gebildet!). Baldeinmal wird den meisten bewußt, daßim Aufenthaltsbereich verschiedeneAktivitätszonen zu nahe beieinanderliegen oder sich gar überlagern. Sowird in der Nähe des Fernsehers ge-spielt oder Radio gehört. Die Ergothe-rapeutin versucht, Patienten in sinn-volle Tätigkeiten miteinzubeziehen,

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Literatur

Lehr U (1972) Psychologie des Alterns.Quelle & Meyer, Heidelberg

Seligmann MEP (1983) Erlernte Hilflosig-keit. Urban & Schwarzenberg, München

Simmen R, Welter R (1986) Projektarbeit,,Wohnen“. Ein Beispiel für Veränderun-gen in einem Heim. Schweiz HeilpädagogRundsch 2:27–39

Welter R (1986) Diagnose und Therapie vonDemenz aus umweltpsychologischerSicht. Schweiz Ärztez 67:841–844

Welter R (1991) Territoriale Aspekte der Le-bensfeldgestaltung. In: Hüssy K, Egli J(Hrsg) Wohnort Psychiatrische Klinik.Edition Schweiz. Zentralstelle für Heil-pädagogik, Luzern, S 67–74

Fazit für die Praxis

Beim Eintritt in die Klinik müßtenden Patientinnen Gestaltungs-möglichkeiten deutlich dargestelltwerden, und sie sollten bei derGestaltung ihres WohnumfeldesUnterstützung bekommen. DieseMaßnahmen werden als Vorbeu-gung und Verhinderung von Ag-gression und Gewalt verstanden.Bei bereits auftretender Gewaltoder aggressivem Verhalten kön-nen Patienten und Patientinnen indie Suche nach Ursachen undMöglichkeiten der Umgestaltungdes Wohnumfeldes miteinbezogenwerden. Dieses Vorgehen setztvoraus, daß das Personal die Zu-sammenhänge kennt, die zwischenUmfeldbedingungen in Klinikenund sozialen Verhaltensweisenvon Patientinnen bestehen, und esgewillt ist, der ,,Pflege“ der Um-feldbedingungen ebensoviel Auf-merksamkeit zu schenken wie derPflege der Patienten.

während in der Ecke der Fernseherläuft, usw. Das Team geht nun noch ei-nen Schritt weiter und fragt die Pati-entinnen nach Ideen, wie die Aufent-haltszone umgestaltet werden könnte,damit sich die überlappenden Tätig-keiten entflechten ließen. Gute Ideenkommen, und statt nur über diese zureden, wird gleich experimentiert: Eswerden Möbel und Einrichtungen her-umgeschoben bis zum Punkt, an demalle zufrieden sind, um eine Zeitlangmit der neu geschaffenen Situation zuleben.