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Aus der Klinik für Augenheilkunde des Knappschafts-Krankenhauses Bochum- Langendreer - Universitätsklinik – der Ruhr-Universität Bochum Direktor Prof. Dr. med. B. Dick Langzeitbeobachtung bei Kataraktpatienten in Bezug auf Entzündungsreaktion und Nachstar bei perioperativer Therapie mit steroidalen und nicht-steroidalen Antiphlogistika Inaugural – Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Thomas Ernst Igla aus Dortmund 2008
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Aus der Klinik fuumlr Augenheilkundedes Knappschafts-Krankenhauses Bochum-
Langendreer- Universitaumltsklinik ndash
der Ruhr-Universitaumlt BochumDirektor Prof Dr med B Dick
Langzeitbeobachtung bei Kataraktpatientenin Bezug auf Entzuumlndungsreaktion und Nachstar
bei perioperativer Therapiemit steroidalen und nicht-steroidalen Antiphlogistika
Inaugural ndash Dissertationzur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer Hohen Medizinischen Fakultaumltder Ruhr-Universitaumlt Bochum
vorgelegt vonThomas Ernst Igla
aus Dortmund2008
Dekan Prof Dr med G MuhrReferent Prof Dr med H B DickKoreferent Prof Dr med K P Steuhl
Tag der muumlndlichen Pruumlfung 9122008
AbstractThomas Ernst Igla
Langzeitbeobachtung bei Kataraktpatienten in Bezug auf Entzuumlndungsreaktion und Nachstar bei perioperativer Therapie mit steroidalen und nicht-steroidalen Antiphlogistika Problem Das Ziel dieser Beobachtungsstudie ist die Gabe von dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nichtsteroidalem Antiphlogistikum Diclofenac in Bezug auf die Nachstarbildung sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer Intraokularlinse zu untersuchen Methode 1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 43 bis 91 in einer randomisierten Doppelblindstudie bzgl Flare und Partikelzahl ausgewertet Die Patienten wurden in vier Therapiegruppen eingeteilt Ab dem ersten postoperativen Tag erfolgte die Gabe von viermal taumlglich 01 Dexamethasonphospat-Augentropfen oder 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen Additiv erhielt jeweils die Haumllfte einer Gruppe ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival am Ende der Operation Sieben Jahre spaumlter konnten 35 Patienten erneut kontrolliert werden Beurteilungskriterien waren Tyndallphaumlnomen und Partikelzahl in der Augenvorderkammer mit dem Laser-Flare-Cell-Meter Um den Nachstarindex zu beurteilen wurden Fotos von der Hinterkapsel erstellt und mit dem Programm EPCO2000 ausgewertet Ergebnis Die Therapie stellte sich bzgl Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe sieben Jahre postoperativ weiterhin - wenn auch nicht mehr signifikant - als die guumlnstigste dar Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung nachgewiesen werden Die staumlrkste allerdings nicht signifikante Nachstarbildung trat in der Behandlungsgruppe mit subkonjunktivalen perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten Diclofenactropfen auf Diskussion Fuumlr die klinische Anwendung kann man schlieszligen dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig verhaumllt bzgl perioperativer und postoperativer Gabe von Dexamethason sowie der postoperativen Gabe von Diclofenac
Fuumlr meine Eltern
1
1 Einleitung
11 Problemdefinition
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
123 Das Kammerwasser
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus der Arachidonsaumlure
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die Entzuumlndung am Auge
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
211 LFCM und Arbeitsprinzip
212 Protein- und Partikelbestimmung mit dem LFCM
213 In-vivo-Messung
22 EPCO
221 Erstellung von Photographien der Hinterkapsel
222 Auswertung des Nachstars
2
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
232 Methode der Operation
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
24 Statistische Analyse
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
111 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperativeDexamethasongabe (Gruppe CO)
112 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe CC)
113 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe (Gruppe DO)
114 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC)
32 Vergleich aller Kollektive
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw Partikelzahl im Kammerwasser
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
6 Literaturverzeichnis
7 Anhang (Datensammlung)
8 Curriculum Vitae
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
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NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
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12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
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Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
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variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
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124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
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Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
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132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
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Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
Dekan Prof Dr med G MuhrReferent Prof Dr med H B DickKoreferent Prof Dr med K P Steuhl
Tag der muumlndlichen Pruumlfung 9122008
AbstractThomas Ernst Igla
Langzeitbeobachtung bei Kataraktpatienten in Bezug auf Entzuumlndungsreaktion und Nachstar bei perioperativer Therapie mit steroidalen und nicht-steroidalen Antiphlogistika Problem Das Ziel dieser Beobachtungsstudie ist die Gabe von dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nichtsteroidalem Antiphlogistikum Diclofenac in Bezug auf die Nachstarbildung sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer Intraokularlinse zu untersuchen Methode 1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 43 bis 91 in einer randomisierten Doppelblindstudie bzgl Flare und Partikelzahl ausgewertet Die Patienten wurden in vier Therapiegruppen eingeteilt Ab dem ersten postoperativen Tag erfolgte die Gabe von viermal taumlglich 01 Dexamethasonphospat-Augentropfen oder 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen Additiv erhielt jeweils die Haumllfte einer Gruppe ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival am Ende der Operation Sieben Jahre spaumlter konnten 35 Patienten erneut kontrolliert werden Beurteilungskriterien waren Tyndallphaumlnomen und Partikelzahl in der Augenvorderkammer mit dem Laser-Flare-Cell-Meter Um den Nachstarindex zu beurteilen wurden Fotos von der Hinterkapsel erstellt und mit dem Programm EPCO2000 ausgewertet Ergebnis Die Therapie stellte sich bzgl Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe sieben Jahre postoperativ weiterhin - wenn auch nicht mehr signifikant - als die guumlnstigste dar Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung nachgewiesen werden Die staumlrkste allerdings nicht signifikante Nachstarbildung trat in der Behandlungsgruppe mit subkonjunktivalen perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten Diclofenactropfen auf Diskussion Fuumlr die klinische Anwendung kann man schlieszligen dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig verhaumllt bzgl perioperativer und postoperativer Gabe von Dexamethason sowie der postoperativen Gabe von Diclofenac
Fuumlr meine Eltern
1
1 Einleitung
11 Problemdefinition
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
123 Das Kammerwasser
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus der Arachidonsaumlure
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die Entzuumlndung am Auge
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
211 LFCM und Arbeitsprinzip
212 Protein- und Partikelbestimmung mit dem LFCM
213 In-vivo-Messung
22 EPCO
221 Erstellung von Photographien der Hinterkapsel
222 Auswertung des Nachstars
2
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
232 Methode der Operation
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
24 Statistische Analyse
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
111 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperativeDexamethasongabe (Gruppe CO)
112 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe CC)
113 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe (Gruppe DO)
114 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC)
32 Vergleich aller Kollektive
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw Partikelzahl im Kammerwasser
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
6 Literaturverzeichnis
7 Anhang (Datensammlung)
8 Curriculum Vitae
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
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ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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pp
e
Init
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
AbstractThomas Ernst Igla
Langzeitbeobachtung bei Kataraktpatienten in Bezug auf Entzuumlndungsreaktion und Nachstar bei perioperativer Therapie mit steroidalen und nicht-steroidalen Antiphlogistika Problem Das Ziel dieser Beobachtungsstudie ist die Gabe von dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nichtsteroidalem Antiphlogistikum Diclofenac in Bezug auf die Nachstarbildung sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer Intraokularlinse zu untersuchen Methode 1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 43 bis 91 in einer randomisierten Doppelblindstudie bzgl Flare und Partikelzahl ausgewertet Die Patienten wurden in vier Therapiegruppen eingeteilt Ab dem ersten postoperativen Tag erfolgte die Gabe von viermal taumlglich 01 Dexamethasonphospat-Augentropfen oder 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen Additiv erhielt jeweils die Haumllfte einer Gruppe ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival am Ende der Operation Sieben Jahre spaumlter konnten 35 Patienten erneut kontrolliert werden Beurteilungskriterien waren Tyndallphaumlnomen und Partikelzahl in der Augenvorderkammer mit dem Laser-Flare-Cell-Meter Um den Nachstarindex zu beurteilen wurden Fotos von der Hinterkapsel erstellt und mit dem Programm EPCO2000 ausgewertet Ergebnis Die Therapie stellte sich bzgl Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe sieben Jahre postoperativ weiterhin - wenn auch nicht mehr signifikant - als die guumlnstigste dar Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung nachgewiesen werden Die staumlrkste allerdings nicht signifikante Nachstarbildung trat in der Behandlungsgruppe mit subkonjunktivalen perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten Diclofenactropfen auf Diskussion Fuumlr die klinische Anwendung kann man schlieszligen dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig verhaumllt bzgl perioperativer und postoperativer Gabe von Dexamethason sowie der postoperativen Gabe von Diclofenac
Fuumlr meine Eltern
1
1 Einleitung
11 Problemdefinition
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
123 Das Kammerwasser
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus der Arachidonsaumlure
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die Entzuumlndung am Auge
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
211 LFCM und Arbeitsprinzip
212 Protein- und Partikelbestimmung mit dem LFCM
213 In-vivo-Messung
22 EPCO
221 Erstellung von Photographien der Hinterkapsel
222 Auswertung des Nachstars
2
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
232 Methode der Operation
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
24 Statistische Analyse
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
111 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperativeDexamethasongabe (Gruppe CO)
112 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe CC)
113 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe (Gruppe DO)
114 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC)
32 Vergleich aller Kollektive
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw Partikelzahl im Kammerwasser
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
6 Literaturverzeichnis
7 Anhang (Datensammlung)
8 Curriculum Vitae
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
Fuumlr meine Eltern
1
1 Einleitung
11 Problemdefinition
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
123 Das Kammerwasser
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus der Arachidonsaumlure
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die Entzuumlndung am Auge
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
211 LFCM und Arbeitsprinzip
212 Protein- und Partikelbestimmung mit dem LFCM
213 In-vivo-Messung
22 EPCO
221 Erstellung von Photographien der Hinterkapsel
222 Auswertung des Nachstars
2
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
232 Methode der Operation
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
24 Statistische Analyse
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
111 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperativeDexamethasongabe (Gruppe CO)
112 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe CC)
113 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe (Gruppe DO)
114 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC)
32 Vergleich aller Kollektive
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw Partikelzahl im Kammerwasser
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
6 Literaturverzeichnis
7 Anhang (Datensammlung)
8 Curriculum Vitae
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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e
Init
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n
Geb
urt
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m
Gesch
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hu
ng
7
Jah
r
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CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
1
1 Einleitung
11 Problemdefinition
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
123 Das Kammerwasser
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus der Arachidonsaumlure
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die Entzuumlndung am Auge
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
211 LFCM und Arbeitsprinzip
212 Protein- und Partikelbestimmung mit dem LFCM
213 In-vivo-Messung
22 EPCO
221 Erstellung von Photographien der Hinterkapsel
222 Auswertung des Nachstars
2
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
232 Methode der Operation
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
24 Statistische Analyse
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
111 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperativeDexamethasongabe (Gruppe CO)
112 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe CC)
113 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe (Gruppe DO)
114 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC)
32 Vergleich aller Kollektive
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw Partikelzahl im Kammerwasser
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
6 Literaturverzeichnis
7 Anhang (Datensammlung)
8 Curriculum Vitae
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
2
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
232 Methode der Operation
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
24 Statistische Analyse
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
111 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperativeDexamethasongabe (Gruppe CO)
112 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe CC)
113 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe (Gruppe DO)
114 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC)
32 Vergleich aller Kollektive
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw Partikelzahl im Kammerwasser
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
6 Literaturverzeichnis
7 Anhang (Datensammlung)
8 Curriculum Vitae
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
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7
Jah
r
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CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
3
1 Einleitung
Die Katarakt ist eine haumlufige Erkrankung des aumllteren Menschen Die
Kataraktoperation wird in Deutschland uumlber 400000 Mal im Jahr durch-
gefuumlhrt
Verbesserungen der chirurgischen Techniken bieten nun in der
Kataraktchirurgie mehr Sicherheit so dass jetzt die haumlufigste Nebenwirkung
die Nachstarbildung darstellt Die Haumlufigkeit des Auftretens von 10 bis 50
(Kappelkof et Vrensen 1992) weist auf die medizinischen sozialen und
oumlkonomischen Auswirkungen hin Obwohl es einfach ist den Visus mittels
Neodymium-Yag-Laser deutlich zu verbessern ist dieser Weg nicht ohne
Probleme Die Komplikationen umfassen die Beschaumldigung oder Subluxation
der Intraokularlinse Steigerung des Augeninnendrucks zystoides
Makulaoumldem oder Abloumlsung der Retina (Murril et al 1995) So bleibt das
Ziel die Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Bei dem in vier Therapiegruppen eingeteilten Patientenkollektiv draumlngt sich
die Frage auf ob eine Korrelation zwischen Therapieform und der
Nachstarbildung besteht
Da durch das Laser-Flare-Cell-Meter nun die Moumlglichkeit besteht eine
objektive Messung der Entzuumlndungsparameter im Kammerwasser zu
erhalten stellt sich auch die Frage ob ein Zusammenhang zwischen den
Entzuumlndungsparametern und dem Nachstar besteht
11 Problemdefinition
Man vermutet dass die Nachstarbildung in Verbindung steht mit der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion (Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993
Kulkarni et al 1980 Cobom et al 1984 Apple et al 1992) Auf der
anderen Seite wird in Erwaumlgung gezogen dass kein Zusammenhang
zwischen postoperativer Entzuumlndung und Nachstar besteht (Lundgren et al
1996) Bis jetzt hat jedoch keine klinische Studie zeigen koumlnnen dass
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
4
NSAID (Non Steroidal Anti Inflammation Drug) oder Steroide eine
nachstarreduzierende Wirkung haben Laborstudien dagegen lassen darauf
schlieszligen dass es bei Diclofenac einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum
moumlglich ist (Nishi et al 1995)
Diese prospektive Arbeit vergleicht den Effekt von Diclofenac (NSAID) und
von Dexamethason (Kortikosteroid) auf die Ausbildung von Nachstar an der
Hinterkapsel sieben Jahre nach extrakapsulaumlrer Kataraktoperation mit
Implantation einer Hinterkammerlinse
Ferner soll die Frage geklaumlrt werden ob man anhand des Flarewertes oder
der Partikelzahl eine Vorhersage uumlber die Ausbildung von Nachstar machen
kann Folgende Fragen sollen dabei diskutiert werden
1 Welche Therapiegruppe hat sieben Jahre postoperativ den
geringsten Flarewert und die geringste Partikelzahl
2 Welche der vier Therapieformen hat die geringste bzw die groumlszligte
Nachstarbildung
3 Besteht ein Zusammenhang zwischen dem Flarewert bzw der
Partikelzahl und dem Nachstar
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
5
12 Grundlagen
121 Das Tyndallphaumlnomen
Das Tyndallphaumlnomen wurde erstmals 1854 beschrieben durch John
Tyndall Es handelt sich dabei um einen optisches Phaumlnomen welchen auf
den Eiweiszliggehalt einer Loumlsung schlieszligen laumlsst Die Streuung eines
Lichtstrahls beim Durchgang durch eine kolloidale Loumlsung ist in der Intensitaumlt
proportional zur Konzentration der kolloidal geloumlsten Substanz Da im
Kammerwasser die Proteine praktisch die einzigen Teilchen von relevanter
Groumlszlige sind ist ein Ruumlckschluss vom Streulicht auf die Proteinkonzentration
zulaumlssig
Die Berechnung der Intensitaumlt des Streulichts beschreibt die Formel von
Rayleigh (Anjou et Krakau 1960)
( )θλ
2
42
24
cos18
+timestimes
timestimesΠtimestimes=
r
avII o
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
ち = Anzahl von Partikeln pro Volumeneinheit
a = molekulare Polarisation
r = Abstand zwischen Loumlsung und Photozelle
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
し = Winkel zwischen einfallendem Licht und gestreutem Licht
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
6
Eine vereinfachte Wiedergabe dieser Formel gibt Metzmann (Metzmann
1989)
4
6
λ
DNKII o
timestimestimes=
I = Intensitaumlt des Streulichtes
Io = Intensitaumlt des einfallenden Lichtes
K = Konstante
N = Teilchenzahl
D = Teilchendurchmesser
そ = Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
Hier wird die Abhaumlngigkeit des Tyndallphaumlnomens von der Wellenlaumlnge und
vom Teilchendurchmesser deutlich Unter der Annahme dass die
streuenden Molekuumlle eine sphaumlrische Form besitzen ist die Intensitaumlt des
Streulichts proportional zur sechsten Potenz des Teilchendurchmessers und
umgekehrt proportional zur vierten Potenz der Wellenlaumlnge Bei
Teilchendurchmessern bis zu 120 der Wellenlaumlnge des einfallenden Lichtes
findet eine gleichmaumlszligige Verteilung des Streulichtes statt wie bei der
Rayleigh-Streuung zu beobachten ist (siehe Abb 1) Liegt der
Teilchendurchmesser zwischen 120 und der einfachen Wellenlaumlnge aumlndert
sich die Streulichtverteilung zur sogenannten Rayleigh-Debeye-Strahlung
Die Mie-Strahlung bei der das Streulicht vorwiegend in Richtung des
einfallenden Lichtes abgestrahlt wird liegt bei einem Teilchendurchmesser
vor der uumlber der Wellenlaumlnge liegt (siehe Abb 1)
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
7
Abb 1 (Modifiziert nach Metzmann 1989)
Schematische Darstellung der Aumlnderung der Streulichtcharakteristik bei
zunehmendem Partikeldurchmesser D
122 Klinische Bedeutung des Tyndallphaumlnomens
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe kann das Tyndallphaumlnomen als
Symptom bei entzuumlndlichen Reaktionen am Auge wahrgenommen werden
Optisch bdquoleerldquo erscheint fuumlr den Untersucher ein normaler Eiweiszliggehalt der
Vorderkammer Wird das Spaltlicht aber ausreichend hell eingestellt so sieht
man auch hier noch das Tyndallphaumlnomen (Anjou et Krakau 1960)
Die Einteilung der Intensitaumlt des auftretenden Tyndallphaumlnomens wird vom
Untersucher in drei oder vier Stufen (von gering bdquo+ldquo bis heftig bdquo++++ldquo)
vorgenommen Die Messbedingungen sind nur zum Teil festgelegt und
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
8
variieren bei verschiedenen Autoren (z B dunkler Raum Spaltbreite 1 mm
und Spalthoumlhe 3 mm Lichteinfallswinkel 45deg) Aufgrund dieser
uneinheitlichen Voraussetzungen und der subjektiven Einschaumltzung des
Untersuchers ohne genaue Einteilungskriterien laumlsst die Reproduzierbarkeit
und Messgenauigkeit nur eine sehr grobe Orientierung uumlber den
Eiweiszliggehalt des zu beurteilenden Kammerwassers zu
123 Das Kammerwasser
Die Bildung des Kammerwassers erfolgt im Ziliarkoumlrper durch aktive
Transportmechanismen und Ultrafiltration aus dem Blutserum Den groumlszligeren
Anteil macht dabei die Ultrafiltration aus (Bill 1973) Die Blut-
Kammerwasser-Schranke (BKS) trennt das Blut vom Kammerwasser Die
intakte BKS ist aumlhnlich einem bdquomolekularen Siebldquo mit einer theoretischen
Groumlszlige von 104 Aring (Dernouchamps 1975) Groszlige Molekuumlle wie Eiweiszlige
werden nicht bzw nur eingeschraumlnkt durchgelassen So betraumlgt der
Eiweiszliggehalt der Augenvorderkammer nur ca 05 ndash 10 des
Serumgehaltes
In der Hinterkammer insbesondere in den schrankenbildenden
undurchlaumlssigen Strukturen des nicht pigmentierten Ziliarepithels und der
Endothelzellen der Irisgefaumlszlige ist das morphologische Substrat der BKS zu
finden Die Vorderkammer besitzt keine impermeablen Epithelien Das
Einsickern von Proteinen wird hier nur verhindert durch den physiologischen
Kammerwasserfluszlig der unidirektional ist
Der Weg des Kammerwassers ist vom Ziliarkoumlrper durch die Hinterkammer
in die Vorderkammer des Auges uumlber den Schlemmschen Kanal ins venoumlse
Blutgefaumlszligsystem
Durch Entzuumlndungen Traumen (zB operativer Eingriff) oder vaskulaumlre
Stoumlrungen wird die Zusammensetzung des Kammerwassers veraumlndert Die
Schwere der Funktionsstoumlrung der BKS ist an der Houmlhe des Eiweiszliggehaltes
ablesbar
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
6 Literaturverzeichnis
Anjou C I Krakau C E (1960)
A photographic method for measuring the aqueous flare of the eye
in normal and pathological conditions
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
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Fla
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T
ag
Fla
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T
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Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
9
124 Nachstarbildung nach einer Katarakt-Operation
Da bei der extrakapsulaumlren Kataraktextraktion mit den verbleibenden
Kapselanteilen auch vermehrungsfaumlhige Linsenepithelzellen zuruumlckgelassen
werden (nur die zentrale Vorderkapsel wird entfernt) kann sich die
Hinterkapsel sekundaumlr durch regeneratorischen oder fibroumlsen Nachstar
eintruumlben der Visus sinkt ab
Die Bildung von Nachstar an der vorderen und hinteren Linsenkapsel kann
als Antwort der Kapsel auf den operativen Eingriff an der Kapsel interpretiert
werden verursacht durch Proliferation und Migration von verbliebenen
Linsenepithelzellen (LEC) Diese Zellen wachsen vom vorderen und
aumlquatoriellen Teil der Kapsel zur hinteren Linsenkapsel Spaumlter treten sie in
die Sehachse ein und beintraumlchtigen die Sehqualitaumlt zusaumltzlich durch
Produktion von extrazellulaumlrer Matrix Zellagregation und durch Falten des
Kapselsacks (Cobo et al 1984 Mcdonell et al 1984 Kappelhoff et
Vrensen 1992)
Die Linsenepithelzellen (LEC) koumlnnen in zwei Gruppen unterteilt werden A-
Zellen die im Zentrum der vorderen Kapsel eine einschichtige Schicht bilden
und die E-Zellen die in der Aumlquatorialebene bleiben (Peng et al 2000)
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen koumlnnen gSMA (alpha-smooth muscle
actin) exprimieren (Mcdonnel et al 1983 Kurosaka et al 1996) Die Zellen
koumlnnen Falten und Truumlbungen der Kapsel verursachen In einer
postmortalen Studie an menschlichen Linsenkapseln wurde gezeigt dass
sogar Jahre nach einer Kataraktoperation einzelne Schichten mit A-Zellen an
der Hinterseite der Vorderkapsel vorhanden waren (McDonell 1985
Marcantonio 2000) Waumlhrend der Beitrag der A-Zellen am Nachstar noch
nicht ganz erforscht ist kann man bei den E-Zellen von einer Wanderung zu
der hinteren Linsenkapsel berichten Nach einer Umwandlung zu
Blasenzellen werden sie als epitheliale Perlen (Elschnig Pearls) sichtbar
(Kurosaka et al 1996) Der Nachstar kann sich zudem in Form von
fibrotischen Baumlndern zeigen welche den Rotreflex reduzieren koumlnnen
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Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
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22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
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ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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pp
e
Init
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
10
Die Haumlufigkeit des Nachstars steht in Beziehung zum Alter des Patienten Je
aumllter der Patient zum Zeitpunkt der Kataraktoperation desto geringer ist das
Risiko einen Nachstar zu entwickeln (Barry et al 1989) Waumlhrend bei
Kindern die Nachstarrate gegen 100 tendiert geht die Quote bei Patienten
uumlber 90 Jahre gegen 0 (Mc Donell et al 1983)
Es wurde in einer Studie gezeigt dass Hinterkammerlinsen mit einem
speziell bearbeitetem Rand (laser ridge) nach einer Kataraktoperation die
Nachstarentwicklung hemmt (Westling et Calissendorff 1991)
Die Haumlufigkeitsverteilung des Nachstars sieht wie folgt aus nach einem Jahr
sind 118 nach drei Jahren 207 und nach fuumlnf Jahren 284 der
Patienten betroffen (Schaumberg et al 1998)
Die Entstehung des Nachstars scheint in Beziehung zu stehen mit dem
TGF-szlig (Transforming growth factor-szlig) der von Zellen produziert wird die auf
der Oberflaumlche von explantierten Intraokularlinsen (IOLs) entdeckt wurden
(SAIKA S et al 2000) TGF-szlig hemmt die Proliferation epithelialer Zellen
stimuliert aber gleichzeitig die Transformation der Linsenepithelzellen und
Produktion von Bestandteilen der extrazellulaumlren Matrix wie Kollagen
Man muss erwaumlhnen dass es schwer ist Nachstar zu quantifizieren Viele
Studien benutzen die Kapsulotomie als Maszlig fuumlr die An- bzw Abwesenheit
von PCO (Barry et al 1989)
Die Aumltiologie des Nachstars ist noch nicht ganz erforscht Die Regulation der
Aktivierung der LEC ist von vielen Faktoren abhaumlngig Diese gelangen in die
Vorderkammer durch die Blutkammerwasserschranke oder werden von
Strukturen synthetisiert die an die Vorderkammer angrenzen (Schloumltzer-
Schrehardt et Doumlrfler 1993) Es ist auch moumlglich dass die implantierten
Linsen eine Fremdkoumlrperreaktion hervorrufen koumlnnten (Wolter 1985)
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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e
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n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
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ng
7
Jah
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CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
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Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
11
13 Pharmakodynamik
131 Metabolismus der Arachidonsaumlure
Die Arachidonsaumlure ist eine essentielle C-20-Fettsaumlure die durch die
Phospholipase A2 aus den Phospholipiden die in der Plasmamembran aller
Zellen enthalten sind stimulus-spezifisch synthetisiert wird Daher koumlnnen
viele Zellarten Arachidonsaumlure bilden welche unter der Wirkung der
Cyclooxygenase zu Prostaglandinen (PG) und unter der Wirkung der
Lipooxygenase zu Leukotrienen (LT) umgewandelt wird Ob nun die
Synthese der Prostaglandine oder der Leukotriene uumlberwiegt haumlngt vom
Vorhandensein und der Aktivitaumlt des jeweiligen Enzymsystems ab Hierbei
existieren groszlige Unterschiede die organ- und gewebespezifisch sind Am
Auge z B uumlberwiegt die Cyclooxygenaseaktivitaumlt
Aufgrund der Gleichgewichtsreaktion kommt es bei Hemmung des einen
Syntheseweges zur Vergroumlszligerung der Menge der Arachidonsaumlure als
Ausgangssubstrat fuumlr den anderen Syntheseweg Wird beispielweise durch
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) die COX (Cyclooxygenase)
gehemmt so sinkt die Synthese der Prostaglandine
Bei der COX unterscheidet man die Isoenzyme COX-1 und COX-2 COX-1
ist ein nahezu ubiquitaumlr vorkommendes konstitutives Isoenzym dem als
sogenanntes bdquohouse-keeping-enzymeldquo eine uumlberwiegend regulierende
Wirkung zugesprochen wird COX-2 setzt durch Entzuumlndungsstimuli aktiviert
Entzuumlndungsmediatoren wie z B Prostaglandine und Proteasen frei (Karow
et Lang 1998)
Da der Einsatz von NSAIDs viele unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen wie
zum Beispiel Erosionen und Blutungen im Magen-Darmtrakt
Nierenfunktionsstoumlrungen und Stoumlrungen der Blutgerinnung zur Folge hat
wurde durch die Entdeckung der beiden Isoformen eine Moumlglichkeit
geschaffen neue Arzneimittel in Form von selektiven COX-2-Hemmern zu
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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gru
pp
e
Init
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n
Geb
urt
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m
Gesch
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Jah
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CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
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Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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pie
gru
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prauml
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1 T
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28 T
ag
Part
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7 J
ah
r
Part
ikelS
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dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
12
entwickeln die eine vergleichbare antiinflammatorische Wirkung wie
herkoumlmmliche NSAIDs besitzen zugleich aber ein wesentlich geringeres
Nebenwirkungspotential aufweisen
Bei Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zur Abschwaumlchung der
Prostaglandinwirkung Vasodilation und Permeabilitaumltsstoumlrung Gleichzeitig
erhoumlht sich die Synthese der Leukotriene mit Zunahme der
Leukotrienwirkung wie Chemotaxis und Chemokinese
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
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gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
r
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hu
ng
7
Jah
r
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CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
13
Abb 2 Der Arachidonsaumluremetabolismus
DER ARACHNOIDONSAumlUREMETABOLISMUS
Arachidonsaumlure
Leukotrien A4Prostaglandin D E FProstacyclinTromboxane
Prostaglandin G2 HPETE(Hydroperoxyeicosatetraensaumlure)
Phospholipide
Prostaglandin H2 HETE(Hydrooxyeicosatetraensaumlure)
Leukotrien B4 C4 D4 E4
PhospholipaseA2
hemmbar durchGlukokortikoide
Cyclooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Lipooxygenase
hemmbar durchnicht-steroidaleAntirheumatika
Peroxidase Dehydrase
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
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gru
pp
e
Init
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n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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e
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
14
1311 Synthese und Abbau der Prostaglandine
Durch die Cyclooxygenaseabhaumlngige Oxidation der Arachidonsaumlure entsteht
das Endoperoxid PGG2 Die Peroxidase wandelt dieses dann weiter um in
PGH2 Mikrosomale Synthetasen bilden dann die Prostaglandine der D- E-
und F-Reihe sowie das Prostacyclin und die Thromboxane
Die entzuumlndliche Wirkung entfalten die Prostaglandine nachdem sie in die
Blutbahn ausgeschuumlttet worden sind Ein Teil der Mediatoren wird inaktiviert
indem es an Albumin gebunden wird ein anderer Teil wird in der Lunge
enzymatisch abgebaut Nur das Prostacyclin wird primaumlr in der Leber und in
der Niere metabolisiert Die entstehenden Abbauprodukte sind biologisch
und inflammatorisch inaktiv
1312 Synthese und Abbau der Leukotriene
Durch Oxidation synthetisiert die Lipooxygenase aus der Arachidonsaumlure
5-HPETE (Hydroperoxyeicosatetraensaumlure) aus welcher im Anschluszlig durch
die Dehydrase-abhaumlngige Peroxidreaktion die Alkohole HETE
(Hydroxyeicosatetraensaumlure) entstehen Die Hydrolase metabolisiert das
LTA4 (Leukotrien A4) weiter zu LTB4 (Leukotrien B4) oder es entsteht unter
der Glutathion-S-Transferase LTC4 (Leukotrien C4) LTD4 (Leukotrien D4) und
LTE4 (Leukotrien E4)
Der Abbau der Leukotriene ist bis jetzt nur wenig erforscht Die Inaktivierung
der Leukotriene wird primaumlr erreicht durch spontane Hydrolyse
Carboxylierung enzymatische Metabolisierung oder funktionelle
Inaktivierung durch die Bindung an Serumalbumin
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
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T
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
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Part
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7 J
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r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
15
132 Prostaglandin- und Leukotrienwirkung am Auge
Folgende Wirkungen sind aufgrund vieler klinischer und experimenteller
Untersuchungen am Auge bekannt (65)
Netzhaut
An der Netzhaut bewirken Prostaglandine der E-Reihe eine Vasodilatation
Thromboxan (TXA2) fuumlhrt zu einer Trombozytenaggregation mit
anschlieszligenden Mikrothrombosen Andererseits wird die Trombozyten-
aggregation durch Prostacyclin (PGI2) gehemmt
Durch den Zusammenbruch der Kammerwasserschranke nach z B einer
Kataraktoperation kann die Entstehung eines zystoiden Makulaoumldems durch
die Freisetzung der Prostaglandine der E-Reihe gefoumlrdert werden Es findet
eine Diffusion durch den Glaskoumlrper zur Netzhaut statt die durch eine
fehlende hintere Linsenkapsel und eine defekte Glaskoumlrpergrenzmembran
noch erleichtert wird
Linse
Durch die Hemmung der Mitose des Linsenepithels beteiligen sich die
Prostaglandine und Leukotriene vermutlich an der altersbedingten Truumlbung
Ziliarkoumlrper Iris Kammerwinkelstrukturen in der Vorderkammer
Lokal auf die Bindehaut applizierte Prostaglandine der E-Reihe machen sich
mit allen Symptomen einer seroumlsen Iritis bemerkbar Am Ziliarkoumlrper steigern
die Prostaglandine die Kammerwasserproduktion und in der Vorderkammer
die Proteinkonzentration Als Zeichen des Zusammenbruchs der
Blutkammerwasserschranke kann sich ein Sekundaumlrglaukom entwickeln
Eine lokale Applikation von Prostaglandinen bewirkt daruumlber hinaus eine
Dilatation der Irisgefaumlszlige und eine Miosis Dagegen bedingt PGF4g niedrig
dosiert eine Hypotension des Auges
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
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T
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Fla
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T
ag
Fla
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Part
ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
16
Hornhaut
PGE erhoumlhen die Permeabilitaumlt limbaumlrer Gefaumlszlige und verursachen dadurch
ein diffuses Stromaoumldem der Hornhaut Bei der postinflammatorischen
Hornhautvaskularisation sind sie an der Angiogenese beteiligt
LTB4 verzoumlgert die Epithelisierung indem es zytotoxische lysosomale
Enzyme freisetzt Es hat eine sehr starke chemotaktische und
chemokinetische Wirkung auf polymorphkernige Leukozyten mit dessen
Hilfe es in das Hornhautstroma einwandert
Bindehaut
Appliziert man lokal Prostaglandine der E-Reihe (insbesondwere PGE2)
kommt es zu einer Vasodilatation Permeabilitaumltserhoumlhung und Schwellung
der Bindehaut Nachweisen lassen sich die Prostaglandine der E-Reihe bei
entzuumlndlich bedingten Bindehautveraumlnderungen durch Radioimmunassays
133 Pharmakokinetik und Effekt der NSAID auf den Metabolismus
der Arachidonsaumlure
Da die nicht-steroidalen Antiphlogistika schlecht in Wasser zu loumlsen sind
erfolgt eine Aufbereitung zu einer waumlssrigen oder oumlligen Suspension
(Fechner et Teichmann 1991) Fuumlr die Penetrationsfaumlhigkeit der
Augentropfen durch die Hornhaut ist der pH-Wert von Bedeutung Vom
pH-Wert haumlngt ab ob ein Arzneimittel in einer Loumlsung ionisiert oder nicht
ionisiert vorliegt Die nicht ionisierte Form ist besser absorbierbar da sie
fettloumlslicher ist Aus diesem Grund werden die NSAIDacutes in einer waumlssrigen
Loumlsung hergestellt die einen pH-Wert aumlhnlich der natuumlrlichen
Traumlnenfluumlssigkeit aufweist
Die sich momentan auf dem Markt befindlichen nicht-steroidalen Praumlparate
durchdringen rasch die Hornhaut und das Wirkstoffmaximum wird ca 15-30
Minuten nach der lokalen Applikation erreicht wobei die houmlchste
Konzentration in der Cornea und der Sklera gemessen wird (Wiegand et al
1983)
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
17
Die Eliminierung aus den okulaumlren Geweben erfolgt primaumlr uumlber den
intraokulaumlren Blutweg bzw die Verteilung im Kammerwasser uumlber die Iris
und den Ziliarkoumlrper Der groumlszligte Teil wird hepatisch metabolisiert und als
pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert Der verbliebene
Anteil wird nach Metabolisierung uumlber die Gallenwege mit der Faeces
ausgeschieden
Der Wirkungsmechanismus aller nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID)
besteht in der Cyclooxygenasehemmung wobei Arachidonsaumlure kompetetiv
reversibel von der Bindungsstelle verdraumlngt wird Es besteht die Moumlglichkeit
dieses Enzym auch reversibel zu inaktivieren
Diclofenac-Na hat in tierexperimentellen Studien nachgewiesen eine
aumlhnliche wenn nicht eine noch bessere analgetische und
antiinflammatorische Wirkung als andere nicht-steroidale Antiphlogistika zu
besitzen (Todd und Sorkin 1988 Scholer et al 1986) Zur Messung der
antiinflammatorischen Wirkung wurde es erstmals im Carrageenin-
induzierten Rattenpfotenoumldemtest untersucht (Winter 1963) Auszligerdem
verfuumlgt Diclofenac-Na uumlber die Faumlhigkeit die Leukozyteninfiltration zu
verringern Dieses koumlnnen andere Antiphlogistika nicht (Ku et al 1986) Die
Verringerung der Leukozyteninfiltration ist auf eine geringe Hemmung der
Lipooxygenase in vitro zuruumlckzufuumlhren Daruumlber hinaus wird der Anteil der
freien Arachidonsaumlure durch Zuruumlckfuumlhrung in die inaktive Form (Triglycerid-
Pool) minimiert (Scholer et al 1986) So wird der Syntheseweg der
Leukotriene und somit die Zellinfiltration vermindert
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
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ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
18
134 Effekt der NSAID auf den Nachstar
Es wurde in Kulturen mit menschlichen Linsenepithelzellen festgestellt dass
durch die Zugabe von Indomethacin oder Diclofenac eine deutliche
Hemmung des Zellwachstums stattfindet
Diclofenac wie auch das Indomethacin supprimieren gut die Aufnahme von
H3-Thymidinen und H3-Prolinen in vitro Dies deutet auf eine Hemmung der
Zellteilung und der Kollagensynthese der Linsenepithelzellen hin und somit
auf eine moumlgliche Hemmung der Nachstarbildung (Nishi et al 1995) Eine
Beteiligung der PGE2 wird bei der Hilfe der Regulation der Proliferation
menschlicher Katarakt-Linsenepithelzellen vermutet Eine den Nachstar
reduzierende Wirkung konnte fuumlr beide Substanzen jedoch nicht
nachgewiesen werden Sie senkten lediglich die postoperative Entzuumlndung
Topische Gabe von Prednisolon und Diclofenac beinfluszligt nicht die
Ausbildung von Elschnig-Perlen (Neumayer et al 2006)
Bestaumltigt werden konnte die Hemmung der Proliferation durch NSAID bei
anderen Zelltypen wie Chondrozyten aus Kaninchengelenken Druumlsenzellen
der Parotis intestinale Villi adrenokortikale Zellen oder saumlurebildende
Mukosa (Kirckpatrick et al 1983 De Menezes et Cantanzaro-Guimaraes
1985 Uribe et al 1992 Szudlinski et Lewinski 1989 Uribe 1993) Der
Wirkmechanismus der NSAID auf die Hemmung der Zellproliferation ist
dabei weniger erforscht
Bei Kaninchen konnte mit indomethacinbeschichteten IOL eine Verringerung
des Nachstars erreicht werden Es ist jedoch nicht klar ob es durch die
Verringerung der postoperativen Entzuumlndung oder durch die direkte Wirkung
des Indomethacin auf die LEC-Proliferation erfolgt ist (Nishi et al 1995)
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
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pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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gru
pp
e
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Jah
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sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
19
135 Pharmakokinetik und Effekt der Kortikosteroide auf die
Entzuumlndung am Auge
Kortikoide besitzen sehr unterschiedliche relative antientzuumlndliche
Wirksamkeiten (siehe Tab 1) Es werden syntethische Kortikosteroide in der
glucokortikoiden systemischen Wirkungsstaumlrke verglichen mit Hydrocortison
dessen relative antiinflammatorische Wirksamkeit per Definition gleich 1 ist
Tab 1 (modifiziert nach Fechner und Teichmann 1991)
Wirkungsaumlquivalenzen der Kortikoide
Kortikoid
Relative antientzuumlndliche
Wirksamkeit
Kurzwirkend Hydrocortison 1
Mittellangwirkend Medryson 25
Prednison 4
Prednisolon 4
Methylprednisolon 5
Triamcinolon 5
Paramethason 60
Langwirkend Dexamethason 26
Betamethason 33
Fluorometholon 40
Am besten durchdringen biphasische Verbindungen die intakte Hornhaut die
sowohl fett- als auch wasserloumlslich sind Zu den biphasischen Verbindungen
zaumlhlen Acetat- und Alkoholzubereitungen Hierbei liegt die groumlszligtmoumlgliche
Potenz bei einer einprozentigen Suspension von Prednisolonacetat (Mcghee
et al 1990) wobei eine Prednisolonacetatsuspension die houmlherprozentig
angesetzt ist keinen zusaumltzlichen Wirkungsanstieg zeigt (Mcghee 1992)
Augentropfen sind dabei besser wirksam da sie die Hornhaut schneller
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
20
penetrieren Ist das Hornhautepithel nicht intakt erhoumlht sich die
antinflammatorische Wirkung der Kortikosteroide (siehe Tab 2)
Tab 2 (modifiziert nach Leibowitz und Kupfermann 1980)
Antientzuumlndliche Aktivitaumlt topischer Kortikoide
Kortikosteroid Verminderung der Entzuumlndung ()
Hornhautepithel
intakt nicht intakt
Prednisolon-Acetat 10 51 53
Dexamethason-Alkohol 01 40 42
Fluormetholon-Alkohol 01 31 37
Prednisolon-Natriumphosphat 10 28 47
Dexamethason-Natriumphosphat
01 19 22
Dexamethason-Natriumphosphat
005 Augensalbe 13
Eine Erhoumlhung der Kortikoidkonzentraton fuumlhrt generell zu houmlheren
intraokulaumlren Konzentrationen bewirkt aber nicht gleichzeitig eine Erhoumlhung
der antiinflammatorischen Wirksamkeit Fuumlr die unterschiedlichen Kortikoide
existiert jeweils ein optimales Dosis-Wirkungs-Verhaumlltnis
Die Plasmaproteinbindung des Cortisols liegt bei 95 Es erfaumlhrt eine relativ
rasche hepatische Metabolisierung (Reduktion Konjugation
Glukuronidierung) und renale Ausscheidung
Die Halbwertzeiten liegen bei Dexamethason bei 200 Minuten bei Cortisol
bei 80-90 Minuten und bei Prednison bei ca 60 Minuten wobei zu
beruumlcksichtigen ist dass die Aktivitaumlt im Gewebe deutlich laumlnger anhaumllt als
im Blutplasma
Zu den kortikoidinduzierten Nebenwirkungen gehoumlren das steroidinduzierte
Glaukom die Katarakt und eine Verzoumlgerung in der Epithelisierung der
Hornhaut und eine Verzoumlgerung der Wundheilung Daruumlber hinaus wurde
berichtet uumlber Mydriasis einer leichten Ptosis seltener einem Exophthalmus
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
21
sowie einer erhoumlhten Anfaumllligkeit vor allem fuumlr virale und pilzbedingte
Infektionen
Kortikosteroide hemmen sowohl die Prostaglandin- als auch die
Leukotriensynthese Der Wirkungsmechanismus wird erklaumlrt durch Bindung
an einen spezifischen Steroidrezeptor mit anschlieszligender Induktion eines
Proteins das die Phospholipase A2 als Schluumlsselenzym der
Arachidonsaumlurefreisetzung aus der Zytomembran inaktiviert
136 Effekt der Kortikoide auf den Nachstar
Es herrschen gegensaumltzliche Meinungen bezuumlglich der Auswirkung der
entzuumlndlichen Faktoren und des Nachstars Lundgren et al (1996)
vermuten dass die postoperative Entzuumlndung keine Auswirkung auf die
Entwicklung des Nachstars hat In mehreren Studien jedoch wird in
Erwaumlgung gezogen dass eine Verbindung existiert zwischen der
postoperativen entzuumlndlichen Reaktion und der Entwicklung des Nachstars
(Wolter 1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni 1980 Nishi et al 1995
Apple 1992) Bei Kaninchen die mit Dexamethason vorbehandelt wurden
konnte man bereits fruumlh nach der Kataraktoperation eine Reduktion der
Entzuumlndung beobachten Der Nachstar jedoch blieb durch diese Behandlung
unveraumlndert (Flach et al 1990)
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
22
2 Material und Methode
21 Das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
In Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern der Universitaumlt Tokio ist 1988 mit
der Firma Kowa das Laser-Flare-Cell-Meter (LFCM) Kowa FC-1000
entwickelt worden welches eine objektive quantitative und eine nicht
invasive Messung der Vorderkammerentzuumlndung ermoumlglicht (Sawa 1990
Sawa et al 1988)
211 LFCM und Arbeitsprinzip
1988 wurde das Messungsprinzip des LFCMs zum ersten Mal beschrieben
(Sawa et al 1988) Das LFCM besteht aus einem Computer und einer
ophthalmologischen Untersuchungseinheit Die Untersuchungseinheit setzt
sich aus einer Helium-Neon-Laserroumlhre einer Spaltlampe und einer
Photozelle zusammen Der Computer ist fuumlr die Steuerung des Meszligsystems
und die Analyse der Daten der Photozelle zustaumlndig Die Laserroumlhre verfuumlgt
uumlber eine Leistung von 05 mW und eine Wellenlaumlnge von 6328 nm Der
Laserstrahl selbst hat eine Leistung von weniger als 50 たY und einen
Durchmesser von weniger als 20 たo Mit Hilfe der Spaltlampe wird mittels
optischer Markierung das Messfenster der Photozelle in einer
reflektionsfreien Gegend der Vorderkammer eingestellt Durch die in einem
Winkel von 90deg zum einfallenden Laserstrahl fixierte Photozelle wird das im
Bereich des Messfensters auftretende Streulicht der Vorderkammer
gemessen (siehe Abb 3) Die erste halbe Sekunde wird dabei der Flare der
der Eiweiszligkonzentration entspricht gemessen und in der zweiten halben
Sekunde findet die Bestimmung der Partikelzahl im Kammerwasser statt
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
23
Abb 3 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Schematische Darstellung des LFCM
212 Protein und Partikelbestimmung mit dem LFCM
Die Eiweiszligbestimmung (Tyndall-Effekt engl bdquoFlareldquo) erfolgt durch Messung
des gestreuten Lichtes welches in der Kammerwassersuspension durch das
Laserlicht entsteht Das Messfenster das der Laserstrahl waumlhrend des eine
halbe Sekunde dauernden Messvorgangs vertikal mit einer Frequenz von 2
Hz scannt besitzt eine Houmlhe von 03 mm und eine Breite von 05 mm Der
Laserstrahl beginnt oberhalb des Messfensters durchlaumluft dieses und endet
anschlieszligend unterhalb des Messfensters (siehe Abb 4)
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
24
Abb 4 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manual)
Anordnung des Messfensters und Laserstrahlfuumlhrung waumlhrend der
Flaremessung
Die Backgroundwerte BG1 und BG2 geben dabei die Streuung des
Hintergrundes im Messfenster an die entsteht waumlhrend sich der Laserstrahl
ober- bzw unterhalb des Messfensters befindet In die Backgroundwerte
gehen alle Faktoren (Kornea Kammerwasser die Linse umgebenden
Gewebe) ein die auszligerhalb des Messfensters Streulicht erzeugen
Abbildung 4 stellt das dazugehoumlrige graphische Ergebnis der Streu-
lichtmessung der Photozelle dar
Die Intensitaumlt des Streulichts das entsteht waumlhrend der Laserstrahl uumlber
das Messfenster faumlhrt wird durch den Signalwert beschrieben Bei dem
Signalwert kommt also auszliger der Streuung des Hintergrunds die Streuung
des Messfensters hinzu so dass der Signalwert houmlher ausfaumlllt als der
Backgroundwert
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Fla
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Jah
r
Fla
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
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Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
25
Abb 5 Beispiel fuumlr ein gemessenes Signal bei Flaremessung
Den Flarewert errechnet man indem man vom Signalwert den Durchschnitt
beider Backgroundwerte subtrahiert Dabei ist nur das vom Kammerwasser
gestreute Licht fuumlr die Eiweiszligkonzentration entscheidend
)(2
21msPhotonen
BGBGSIGFlare
+minus=
Der Computer errechnet dann die entstehende Differenz zwischen den
beiden Backgroundwerten
( )( )
21
10021
BGBG
BGBGWerteBGderDifferenz
+
timesminus=minus
Die Differenz der BG-Werte soll die Homogenitaumlt des Backgroundwertes
beurteilen Nach der Empfehlung der Herstellerfirma KOWA sind Differenzen
zu tolerieren die unterhalb von 15 liegen Um jedoch den Background
dieser Studie moumlglichst homogen zu halten wurde der Houmlchstwert fuumlr den
Differenzwert auf 5 herabgesetzt
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
26
Um die Zellzahl (=Partikelzahl) zu bestimmen fuumlhrt der Laserstrahl eine
vertikale Schwingung aus die sich diesmal immer im Messfenster befindet
Der Laserstrahl bewegt sich dabei mit einer Frequenz von 40 Hz uumlber einen
025 mm langen Bereich Zur gleichen Zeit findet eine Bewegung mit 2 Hz
um 06 mm nach lateral (siehe Abb 6) statt Das Volumen errechnet sich wie
folgt
05 mm 025 mm 06 mm = 0075 mmsup3
Abb 6 (modifiziert nach bdquoLFCM Instruction Manualldquo)
Laserstrahlbewegung bei Messung der Partikelzahl
Wird ein groumlszligerer Partikel durch den Laserstrahl getroffen kommt es zu
einer starken Reflexion die auf dem angeschlossenen Monitor als bdquoPeakldquo zu
sehen ist (Abb 7) Stimmt die Houmlhe und Breite der Peaks mit bestimmten
Werten uumlberein so identifiziert der Rechner diese Peaks als Zellen und gibt
die Zellzahl an
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
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T
ag
Fla
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T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
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ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
27
Abb 7 Beispiel einer Partikelzahlmessung
213 In-vivo-Messung
Die Messungen werden in einem voumlllig abgedunkelten und nicht
beleuchteten Raum durchgefuumlhrt Um die Augenbewegungen zu minimieren
fixiert der Patient eine Leuchtdiode die blinkt Der Untersucher nutzt
optische Markierungen in der Optik des Spaltlampenmikroskops und platziert
den Zielstrahl und das Messfenster in der Vorderkammer Als
Orientierungsmarken dienen die Vorderflaumlche der Cornea und die
Reflexbilder des Laserlichtes Beim erstmaligen Druumlcken des Tastschalters
wird nun das optische Scannersystem in Schwingungen versetzt und der
Messbereich erkennbar durch den der Laserstrahl fahren wird Bei erneutem
Ausloumlsen des Schalters laumluft der oben schon beschriebene Messvorgang ab
Im Anschluss daran werden alle erfassten Daten auf dem Monitor angezeigt
und der Untersucher kann diese abspeichern
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Jah
r
Fla
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ab
weic
hu
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7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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Part
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w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
28
22 EPCO
221 Erstellung von Photos der Hinterkapsel
Um die Auspraumlgung des Nachstars beurteilen zu koumlnnen mussten zuerst
Bilder von der Hinterkapsel der Linse erstellt werden Diese wurden mit einer
halbautomatischen Spiegelreflexkamera von Canon an die eine
Vergroumlszligerungsoptik und ein externes Blitzgeraumlt angeschlossen waren im
regredienten Licht erstellt Danach wurde der benutzte Diafilm
(Empfindlichkeit 100) in einem normalen Prozess entwickelt und die Photos
auf CD-ROM gespeichert
222 Auswertung des Nachstars
Um die Nachstardichte zu beurteilen wurden standarisierte Fotos von der
CD-ROM mit dem Programm EPCO2000 eingelesen Die Software
EPCO2000 wurde durch Dr Kai Mehltretter und Dr Klaus Sauer in
Deutschland entwickelt Die erste Version wurde 1997 und die neue
aktualisierte Version 2000 freigegeben (wwwepco2000de Stand 122005)
Mittels eines PCO-Bewertungsschemas wurden die Fotos sowohl qualitativ
als auch anschlieszligend mittels einer Pixelanalyse quantitativ kategorisiert
Dazu umrundete der Untersucher am Monitor mittels einer Maus die
verschiedenen Dichtegrade (Abb 8)
Unterschieden werden 4 Dichtegrade
Area 1 = leichte Falten der Kapsel
Area 2 = honigwabenfoumlrmige Muster des PCO
Area 3 = klassische Elschnig-Perlen
Area 4 = sehr dicke Elschnig-Perlen mit Verdunklungseffekt
bzw YAG-Laser-Kapsulotomie
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
29
Abb 8 Markierung der verschiedenen Dichteareale
Je nach Dichte des einzelnen Areals wurden diese danach farbkodiert um
mit einer Pixelanalyse den Nachstar-Index zu ermitteln (Abb 9)
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
30
Abb 9 Nach Dichte farbkodierte Areale der Hinterkapsel
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
31
23 Patientenkollektiv
231 Gruppeneinteilung und Auswahlkriterien
1993 wurden in diese Studie 95 Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 aufgenommen Wegen Nichterscheinens zu weiteren
Kontrollterminen wegen Fibrinreaktionen und wegen eines Irisprolapses
gingen davon 75 Patienten in die Auswertung ein Es handelte sich um
Patienten die sich zur Durchfuumlhrung einer Kataraktoperation in der
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum-Langendreer
entschlossen hatten Es wurden vier Behandlungsgruppen randomisiert
welche doppelblind operiert und nachuntersucht wurden
Es wurden folgende Ausschlusskriterien festgelegt
I keine anderen Augenerkrankungen
II keine mature oder hypermature Katarakt da die stark getruumlbte Linse
zu uumlberhoumlhten Werten bei der LFCM-Untersuchung fuumlhren kann
III keine systemische oder lokale antiinflammatorische Therapie
IV keine Systemerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) die
Einfluss auf die Kammerwasserschranke haben
Alle Patienten wurden praumloperativ lokal antibiotisch mit
Erythromycinaugentropfen sowie mit Neosynephrinaugentropfen fuumlr die
Mydriasis behandelt Am Ende der Operation wurde allen Patienten 20 mg
Refobacin subkonjunkival verabreicht Ein Teil der Patienten erhielt
zusaumltzlich ein subkonjunktivales Steroiddepot von 4 mg Dexamethason
Postoperativ bekamen ale Patienten viermal taumlglich
Erythromycinaugentropfen und einmal taumlglich Neosynephrinaugentropfen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
32
uumlber vier Tage bis zur Entlassung Postoperativ uumlber einen
Beobachtungszeitraum von vier Wochen erhielt eine Haumllfte der Patienten
viermal taumlglich Augentropfen mit 01igen Dexamethasonphosphat die
andere Haumllfte viermal taumlglich Augentropfen mit 01igem Diclofenac-
Natrium
Daraus wurden folgende Gruppen festgelegt
- CO-Gruppe (Gruppe 1) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat
ohne perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason subkonjunktival
- CC-Gruppe (Gruppe 2) Viermal taumlglich 01 Dexamethasonphosphat mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
- DO-Gruppe (Gruppe 3) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium ohne
perioperative Gabe von 4 mg Dexamethason
- DC-Gruppe (Gruppe 4) Viermal taumlglich 01 Diclofenac-Natrium mit
perioperativer Gabe von 4 mg Dexamethason
Das Patientenkollektiv wurde weiterhin reduziert durch folgende
Verlustkriterien
- schlechte Mobilisierbarkeit einiger Patienten
- niedrige Ruumlcklauffrequenz in dieser Altersgruppe
- Patienten verstorben
232 Methode der Operation
Bei allen Patienten wurde durch zwei erfahrene Operateure eine
extrakapsulaumlre Standardkataraktoperation mit Kernexpression und
Einpflanzung einer PMMA-Hinterkammerlinse durchgefuumlhrt Die Patienten
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
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n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
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7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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pp
e
Init
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
33
erhielten entweder eine Allgemeinnarkose (ITN) oder eine
Retrobulbaumlranaumlsthesie mit Fazialisakinesie Erst zum Ende des Eingriffs
erhielten die Operateure Einblick in das Behandlungsschema und
applizierten diesem entsprechend subkonjunktival ein Dexamethasondepot
oder auch keins
233 Messung mit dem LFCM und dem EPCO
Bei allen Patienten wurden sowohl vor der Operation als auch am ersten
dritten siebten 28 Tag und ca sieben Jahre nach der Operation mit dem
KOWA Laser-Flare-Cell-Meter FC 1000 Partikelzahl und Kammerwasserflare
gemessen Die Messungen erfolgten jeweils nachmittags in Mydriasis (die
ersten vier Termine vom selben Untersucher) Der Termin nach sieben
Jahren wurde von einem anderen Untersucher durchgefuumlhrt Die
Untersucher hatten keine Kenntnis von der therapeutischen Einteilung der
jeweiligen Patienten Aus zehn Einzelmessungen mit einem
Backgroundunterschied kleiner oder gleich 5 entstanden die Mittelwerte fuumlr
den Kammerwasserflare und die Kammerwasserproduktion
Sieben Jahre nach der Operationen wurden jeweils bei jedem Patienten von
dem operierten Auge im regredienten Licht mehrere Fotos von der
Hinterkapsel erstellt Dieses wurden durchgehend vom gleichen Untersucher
nachmittags in Mydriasis mit der gleichen Spiegelreflexkamera angefertigt
Die therapeutische Einteilung der Patienten war diesem nicht bekannt
234 Fehlerquellen bei der Arbeit mit dem EPCO
Um die Reliabilitaumlt von EPCO zu untersuchen wurden Versuche von
Nimsgern et al durchgefuumlhrt Hiernach lag bei der interindividuellen
Reliabilitaumlt die Standardabweichung der verschiedenen Untersucher
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
34
zwischen 02 und 04 Die Standardabweichung bei der intraindividuellen
Reliabilitaumlt betrug durchschnittlich 03 Wenn Bilder des gleichen Auges
auszuwerten waren betrug die Standardabweichung 02 Somit ist die
Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO zuverlaumlssig und die
Schwankungsbreite ist sowohl inter- als auch intraindividuell gering
Systematische Fehler konnten durch Standardisierung der Aufnahmetechnik
weitgehend vermieden werden
Trotz mehrmaliger Gabe von Mydriatika trat in Einzelfaumlllen aufgrund von
submaximaler Mydriasis die Schwierigkeit auf die ganze Hinterkapsel
beurteilen zu koumlnnen
Durch schlechte Hornhautverhaumlltnisse schlecht brechende Medien und
Unruhe des Patienten konnte in Einzelfaumlllen die Hinterkapsel nicht maximal
scharf auf dem Negativ abgebildet werden Dieses Problem erschwerte die
Zuordnung der einzelnen Areale zu den Dichtegraden des Programms
EPCO2000
24 Statistische Analyse
Kammerwasserflare Kammerwasserpartikelzahl und Nachstarindex
entsprechen sieben Jahre postoperativ nicht mehr ganz der
Normalverteilung (siehe Histogramm in der Anlage) Da die Abweichungen
jedoch nicht gravierend sind konnten alle unten aufgefuumlhrten statistischen
Tests verwendet werden Die Daten der Ausgangspopulation von vor sieben
Jahren bzgl Kammerwasserflare und Kammerwasserpartikelzahl konnten in
der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
mittels logarithmischer Transformation gut in eine Normalverteilung
konvertiert werden Der Nachweis erfolgte mit dem Kolmogoroff-Smirnoff-
Anpassungstest
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
35
Um Zusammenhaumlnge zwischen Kammerwasserflare Partikelzahl und
Nachstar zu untersuchen wurde eine lineare Regressionsanalyse fuumlr alle
Messzeitpunkte durchgefuumlhrt
Um signifikante Unterschiede in den vier Therapiegruppen bzgl Nachstar zu
untersuchen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ONEWAY ANOVA)
durchgefuumlhrt
Alle Tests die angewandt wurden waren zweiseitig mit einem
Signifikanzniveau von 005 Die Effekte wurden als vernachlaumlssigbar
eingestuft wenn das Ergebnis nicht signifikant war Analysiert wurden die
Daten mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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gru
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Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
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re 1
T
ag
Fla
re 3
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ag
Fla
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Fla
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
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tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
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Part
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7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
36
3 Ergebnisse
31 Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Therapiegruppen
311 Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe CO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen 2
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 6 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 3)
Tab 3 Patientenverteilung in der Gruppe CO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
zum Zeitpunkt der Operation
CO Anzahl RA LA Alter Oslash ndash Alter
Gesamt 6 4 2 44 - 71 61
Maumlnner 3 1 2 44 - 63 56
Frauen 3 3 0 51 - 71 64
Die folgende Tabelle (Tab 4) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
37
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 4 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075 mmsup3) fuumlr
Gruppe CO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 314 282 334 120 84
SA Flare 70 96 108 106 57 41
Partikel 53 278 170 73 12 03
SA Partikel 70 161 144 75 07 03
Abb 10 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CO
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
38
Abb 11 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CO
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes (welche durch das Programm
EPCO2000 aus den 4 Dichtegraden der Truumlbung der Hinterkammer
errechnet wurden) betraumlgt fuumlr die Gruppe CO 097 Die Standard-
abweichung ist 064
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
39
312 Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe CC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 8 Patienten aufgenommen von denen
ein Patient ausgeschlossen werden musste da durch Unruhe seitens des
Patienten die Qualitaumlt des Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 7 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 5)
Tab 5 Patientenverteilung in der Gruppe CC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
CC Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 7 4 3 56 - 71 64
Maumlnner 3 2 1 63 - 69 65
Frauen 4 2 2 56 - 71 63
Die folgende Tabelle (Tab 6) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
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Jah
r
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weic
hu
ng
7
Jah
r
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CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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pp
e
Init
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Jah
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r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
40
Tab 6 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe CC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 97 277 150 139 94 68
SA Flare 110 137 71 70 58 37
Partikel 124 313 115 17 22 05
SA Partikel 219 193 115 11 35 07
A
bb12 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe CC
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Fla
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Jah
r
Fla
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
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Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
41
Abb13 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe CC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes die mit dem Programm EPCO2000 aus
den Fotos in der Gruppe CC quantifiziert worden sind betraumlgt 069 Die
Standardabweichung ist 049
313 Diclofenacgruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe (Gruppe DO)
In diese Gruppe wurden insgesamt 10 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da hier ebenfalls durch Unruhe
seitens der Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die
Auswertung mit dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
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p
Fla
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T
ag
Fla
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T
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Fla
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T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
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Part
ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
42
So verblieben 5 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 7)
Tab 7 Patientenverteilung in der Gruppe DO
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 5 3 2 51 - 75 64
Maumlnner 1 0 1 51 51
Frauen 4 3 1 51 - 75 68
Die folgende Tabelle (Tab 8) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
Tab 8 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countsmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DO
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 82 495 128 125 90 62
SA Flare 28 85 55 34 15 37
Partikel 76 429 77 26 04 08
SA Partikel 121 87 34 27 02 08
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
43
Abb14 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DO
Abb15 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DO
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
44
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DO 093 Die
Standardabweichung ist 085
314 Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe (Gruppe DC)
In diese Gruppe wurden insgesamt 9 Patienten aufgenommen von denen 5
Patienten ausgeschlossen werden mussten da durch Unruhe seitens der
Patienten die Qualitaumlt der Fotos von der Hinterkapsel fuumlr die Auswertung mit
dem Programm EPCO2000 nicht ausreichte
So verblieben 4 Patienten die in die Studie eingingen und sich wie folgt
bezuumlglich Geschlecht Alter und Seite des operierten Auges aufteilten (siehe
Tab 6)
Tab 9 Patientenverteilung in der Gruppe DC
RA = rechtes Auge
LA = linkes Auge
Anzahl RA LA Alter Oslash - Alter
Gesamt 4 3 1 45 - 83 65
Maumlnner 1 0 1 45 45
Frauen 3 3 0 58 - 83 65
Die folgende Tabelle (Tab 10) stellt die mit dem LFCM quantifizierten
Messergebnisse fuumlr den Tyndall (Flare) und die Anzahl der Partikel im
Kammerwasser Fuumlr die einzelnen Untersuchungstage wurden jeweils die
Mittelwerte fuumlr das zu untersuchende Kollektiv ermittelt
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
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Au
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Fla
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Fla
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Fla
re 3
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Fla
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
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tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
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ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
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r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
45
Tab 10 Mittelwerte und Standardabweichung (SA) fuumlr Flare (Photon
countmsec) und Partikelzahl im Kammerwasser (Anzahl0075mmsup3) fuumlr
Gruppe DC
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 77 191 135 101 77 52
SA Flare 56 118 49 24 26 11
Partikel 12 139 92 16 02 01
SA Partikel 12 135 87 07 01 02
Abb16 Graphische Darstellung des Kammerwasserflares der Gruppe DC
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
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gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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e
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r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
46
Abb17 Graphische Darstellung der Kammerwasserpartikel der Gruppe DC
Der Mittelwert der Nachstar-Indizes betraumlgt in der Gruppe DC 114 Die
Standardabweichung ist 038
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
47
32 Vergleich der Kollektive bzgl Flare und Partikelzahl im
Kammerwasser
Der Vergleich aller vier Therapiegruppen zeigt nach annaumlhernd gleichen
praumloperativen Werten fuumlr den Flare einen deutlichen Anstieg am ersten
postoperativen Tag Zwischen dem dritten und siebten postoperativen Tag
beobachtete man eine leichte Stagnation bzw einen Flarewertanstieg Am
28 Tag erreichten alle Therapiegruppen fast die Ausgangswerte bzgl des
Flares und bei der Kontrolle nach sieben Jahren wurden diese sogar leicht
unterschritten
Den geringsten Flarewert zeigte zu allen Messzeitpunkten die Gruppe DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
wobei die houmlchsten Flarewerte ab dem 3 postoperativen Tag in der Gruppe
CO (Dexamethasongruppe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe) zu verzeichnen waren Die Gruppe CC
(Dexamethasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) mit dem geringsten Nachstarindex zeigte im Vergleich
zu den anderen drei Therapiegruppen keinen besonderen Anstieg oder
Abfall
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
48
Kam m erwasserflare
00
100
200
300
400
500
600
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Photon c ounts
ms ec
CC
CO
DC
DO
Abb 18 Vergleich bzgl des Flares aller Therapiegruppen (CC CO DC DO)
uumlber die Zeit
Vergleicht man die Partikelanzahl im Kammerwasser bei den vier
Therapiegruppen so kommt es bei allen Gruppen am ersten postoperativen
Tag zu einem initialen Anstieg Am dritten postoperativen Tag beobachtet
man einen deutlichen Ruumlckgang mit kontinuierlichem Partikelzahlabfall im
Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraumes Analog zum Flarewert zeigte
die Gruppe CC mit dem geringsten Nachstarindex im Vergleich zu den
anderen drei Therapiegruppen auch bei der Partikelzahl keinen besonderen
Anstieg oder Abfall
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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n
Geb
urt
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m
Gesch
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ng
7
Jah
r
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CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
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Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
49
K am m erw asserpartike l
00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Partikelz ahl
0075mm3
C C
C O
D C
D O
Abb 19 Vergleich bzgl der Partikelzahl aller Therapiegruppen (CC CO
DC DO) uumlber die Zeit
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Part
ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
50
33 Vergleich der Therapiegruppen bzgl Nachstarindex
Der Vergleich der vier Kollektive zeigt dass die Gruppe CC (Gruppe mit
Dexamethason mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
sieben Jahre postoperativ den geringsten Nachstar-Index aufweist Die
Gruppe DC (Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer
Dexamethasongabe) zeigt dabei die staumlrkste Nachstarbildung (Tab 11 Abb
20) Eine aumlhnlich starke Nachstarbildung beobachtet man bei den Gruppen
DO und CO bei denen perioperativ lediglich Dexamethason oder Diclofenac
subkonjunktival verabreicht wurde
Tab 11 Nachstarindex bei den vier Therapiegruppen sieben Jahre
postoperativ
Mittelwert Standardabweichung
Gruppe CO 097 064
Gruppe CC 069 049
Gruppe DO 093 085
Gruppe DC 114 038
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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cataract operations necessary A laser tyndallometric study
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
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Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
51
Abb 20 Graphische Darstellung des Nachstars in den vier Therapiegruppen
als Boxplot
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC (Diclofenacgruppe
mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) miteinander sieht
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
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Init
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n
Geb
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m
Gesch
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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e
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
52
man bei Gruppe DO tendenziell (Signifikanz 0951) einen etwas geringeren
Nachstar
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne sub-
konjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenacgruppe
ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) miteinander so ist
kaum ein Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen festzustellen
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit sub-
konjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC (Diclofenac-
gruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) mit-
einander ist bei der Gruppe CC die groumlszligte Tendenz zu einem geringeren
Nachstar (Signifikanz 0669) zu sehen
34 Zusammenhang zwischen Nachstar und Flare bzw
Partikelzahl im Kammerwaser
Tab 12 Flare (Photon counts msec) Partikel (Partikelzahl 0075 mmsup3)
und Standardabweichung (SA) aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
Praumlop 1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag 7 Jahr
Flare 858 3210 1794 1842 972 677
SA Flare 728 1485 979 1182 455 347
Partikel 731 2983 1174 349 109 049
SA Partikel 1392 1731 1059 470 197 062
Die Anzahl der aufgenommen Probanden in allen Therapiegruppen betraumlgt
28
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
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T
ag
Fla
re 3
T
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Fla
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T
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Fla
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
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ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
53
Abb 21 Graphische Darstellung des Flares aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Jah
r
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CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
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Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
54
Abb 22 Graphische Darstellung der Partikel aller Therapiegruppen im
Kammerwasser uumlber die Zeit
Vergleicht man die Flarewerte bzw die Partikelzahl jeweils fuumlr die einzelnen
Tage mit dem Nachstarindex so ergibt sich weder eine Tendenz noch eine
statistische Signifikanz fuumlr einen Einfluss der Entzuumlndungsantwort auf die
Nachstarbildung Die Tab 12 und die Abb 21 und 22 zeigen die Entwicklung
der Flarewerte und der Partikelzahl aller Therapiegruppen uumlber die Zeit
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
55
4 Diskussion
Nach extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinter-
kammerlinse fuumlhrt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke
postoperativ zu einer Erhoumlhung der Eiweiszligkonzentration (Flare =
Tyndallphaumlnomen) und der Zellzahl (Partikel) in der Augenvorderkammer
Die Erhoumlhung kann man mit dem Laser-Flare-Cell-Meter objektiv
quantifizieren (Kruumlger und Steinhaumluser 1993) Diesen Effekt vermag sowohl
Diclofenac ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAID) (Othenin-Girard et
al 1994 Vickers et al 1991) als auch Dexamethason ein Kortikosteroid
(Sanders und Kraff 1984 Wenzel et al 1992 Laurell et Zetterstroumlm 2002)
signifikant zu reduzieren Topische Steroide werden fuumlr gewoumlhnlich mehrere
Wochen postoperativ benutzt Zugleich treten auch die Nebenwirkungen wie
Erhoumlhung des Augeninnendrucks Wundheilungsstoumlrung Erleichterung einer
Infektion auf (Havener 1974) Alternativ zu dieser Behandlung haben sich
NSAIDs als effizient erwiesen (Kraff et al 1990)
Die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem Diclofenac mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe DC) stellte
sich bis zum 28 postoperativen Tag als die guumlnstigste Therapieform dar Der
deutliche Anstieg des Flarewertes und der Partikelzahl im Kammerwasser in
allen Gruppen am ersten postoperativen Tag wird erklaumlrt durch die Blut-
Kammerwasserschrankenstoumlrung bedingt durch das Operationstrauma
(Drews 1990 Herbort 1992 Othenin-Girard et al 1992 Shah und Spalton
1994 Strobel et al 1991) Es wird vermutet das nicht-steroidale
Antiphlogistika die Prostaglandinsynthese verhindern aber nicht dazu
geeignet sind die einmal gebildeten Prostaglandine zu antagonisieren
(Sawa und Masuda 1976) so dass aufgrund des dadurch verzoumlgerten
Wirkungsbeginns ein praumloperativer Therapiebeginn zu fordern waumlre
Die leichte Stagnation bzw Anstieg des Flarewertes zwischen dem dritten
und siebten Tag ndash nicht festzustellen bei der Kammerwasserpartikelzahl ndash
beschreiben neben Kruumlger und Steinhaumluser auch Shah Spalton Seeliger
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
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CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
56
(Kruumlger und Steinhaumluser 1993 Shah und Spalton 1994 Seeliger und
Kruumlger 1995) Nishi (Nishi und Nishi 1992) fuumlhrt diesen Effekt auf eine
Fremdkoumlrperreaktion der verbliebenen Linsenepithelzellen zuruumlck
Die zusaumltzliche perioperative Applikation eines subkonjunktivalen
Dexamethasondepots fuumlhrte in der Studie von Kruumlger und Steinhaumluser zu
einem nur am ersten Tag signifikanten Flarewertabfall in beiden Gruppen
Dieses unterstreicht die bereits oben erwaumlhnte Forderung nach einer peri-
bzw praumloperativen antiinflammatorischen Therapie (Kruumlger und Steinhaumluser
1993)
Bis zum 28 Tag zeigte die zusaumltzliche subkonjunktivale
Dexamethasongabe auf die Partikelzahl jedoch keine wesentliche Wirkung
Waumlhrend bei den Flarewerten eine Therapieabhaumlngigkeit festzustellen war
zeigte sich die Partikelzahl therapieunabhaumlngig Kruumlger und Steinhaumluser
vermuteten dass es sich bei den gemessenen Partikeln primaumlr um das
durch das Operationstrauma ausgeschwemmte Pigment- sowie um
verbliebene Linsenepithelzellen bzw um groumlszligere Eiweiszligkonglomerate
handelte (Kruumlger und Steinhaumluser 1993)
Im Rahmen dieser Studie soll unter anderem eine Verlaufskontrolle
durchgefuumlhrt werden ob die Therapie mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe (Gruppe
DC) sieben Jahre postoperativ retrospektiv weiterhin als die guumlnstigste
anzusehen ist
Vergleicht man die Flarewerte sieben Jahre postoperativ mit denen vom 28
Tag so stellt man eine weitere Abnahme in allen Gruppen fest wobei
weiterhin die Gruppe DC die niedrigsten Flarewerte und somit den
niedrigsten Reizzustand aufweist
Der Vergleich der Partikelzahl sieben Jahre postoperativ mit der Zahl vom
28 Tag zeigt ebenfalls ein weiteres Absinken der Werte bis auf die Gruppe
DO (Diclofenacgabe ohne subkonjunktivale perioperative
Dexamethasongabe)
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
57
An den folgenden Tagen - wie auch jetzt bei der Kontrolle sieben Jahre
postoperativ - konnte jedoch weder fuumlr den Flare noch fuumlr die Partikelzahl ein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden Es bleibt lediglich
festzuhalten dass es sich jetzt bei der Gruppe DC immer noch um die
guumlnstigste Therapieform handelt wenn es auch nicht zu einem statistisch
signifikanten Ergebnis kommt
Ein perioperativ appliziertes subkonjunkivales Dexamethasondepot vermag
laut Kruumlger und Steinhaumluser die inflammatorische Antwort am erstern
postoperativen Tag signifikant zu reduzieren Ebenso zeigte sich bei der
alleinigen topischen postoperativen Diclofenacgabe ein signifikant
guumlnstiger Verlauf am dritten und siebten postoperativen Tag (Kruumlger und
Steinhaumluser 1993) Im Gegensatz dazu konnten zwei Laser-Flare-Cell-
photometrischen Studien (Schmitt und Hessemer 1995 SHAH SM et al
1992) einen protektiven Effekt einer subkonjunktivalen Steroidgabe
unmittelbar nach Kataraktoperation auf die Blut-Kammerwasser-Schranke
nicht belegen Eine moumlgliche Begruumlndung ist dass die fruumlhpostoperative
Injektion eines kurzwirksamen steroidalen Antiphlogistikums nur
unzureichend auf diese spezifischen Entzuumlndungsmerkmale einwirken kann
Nach Laurell sei ein signifikanter entzuumlndungshemmender Effekt bei
postoperativer Therapie mit Dexamethason oder Diclofenac lediglich
innerhalb des ersten Monats sichtbar danach unterscheiden sich beide
Formen gegenuumlber einem Placebo nicht (Laurell und Zetterstroumlm 2002) Bei
Reddy kam es sogar innerhalb des ersten Monats postoperativ zu keinem
signifikanten Unterschied beider Therapieformen (Reddy et al 2000)
Zu den Risikofaktoren eines Nachstars zaumlhlen die Can-Opener-Technik
bei der Kapsulotomie Fixierung der Linse im Sulcus ciliaris groszliger optischer
Durchmesser von 7 mm verminderte intraoperative Pupillendilatation
(Pupillenweite lt 5mm) ein weniger erfahrener Operateur verbliebene
Cortex-Reste das Nichtvorhandensein einer Hinterkammerlinse (Ayed et al
2002)
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
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Jah
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Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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gru
pp
e
Init
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Jah
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sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
58
Scharfe Kanten der implantierten Linse stellen durch den houmlheren Druck auf
die Hinterkapsel fuumlr die Migration der Linsenepithelzellen eine mechanische
Barriere dar so dass die Kapseltruumlbung bdquogebremstldquo wird (Nagata et
Watanabe 1996 Nishi et al 1998 Dick 2005 Nishi et al 2007)
Ein nicht polierter scharfkantiger Kapselring zeigte nach sechs Monaten
signifikant weniger Nachstarbildung (Nishi et al 1998) Auszligerdem spielt das
Material der Linse eine nicht unwichtige Rolle Bei Linsen aus
Polymethylmethacrylat bildete sich an der Hinterkapsel nach drei Jahren
weniger Truumlbung als bei Linsen aus Silikon oder Polyacryl (Hollick et al
1999)
Die Verringerung der Nachstarbildung wurde bereits von vielen Autoren
sowohl in vitro als auch in vivo untersucht wobei Colchizin Daunomycin
Methotrexat Mytomycin C und 5-Flurouracil vorgeschlagen wurden (Ismail et
al 1996 Sourdille et Ducournau 1990 Legler et al 1993 Hansen et al
1987 Ruiz 1990) Laborstudien lassen darauf schlieszligen dass sogar bei
Diclofenac eine Verzoumlgerung der Nachstarbildung moumlglich ist (Nishi et
al1995) Es wurde mit verschiedensten Techniken versucht
zuruumlckgebliebene Zellen waumlhrend der Operation zu entfernen Darunter
fallen die einfache und die Ultraschallaspiration der Zellen Polieren der
Kapsel Kryokoagulation und Osmolyse (Nishi 1999)
Bis jetzt wurde noch keine Moumlglichkeit gefunden die den Nachstar
vollstaumlndig verhindern koumlnnte So bleibt nur die einzige Moumlglichkeit die
Kapsulotomie mit dem Yag-Laser oder der manuelle operative Eingriff Dabei
wird die hintere Kapsel eroumlffnet waumlhrend die getruumlbten peripheren Anteile
der Kapsel belassen werden muumlssen Der Patient erfaumlhrt einen Zugewinn in
puncto Visus die Fundusspiegelung der Netzhautperipherie laumlsst sich
dennoch nicht befriedigend durchfuumlhren Deshalb muss ein Fernziel sein die
sekundaumlre Truumlbung der Hinterkapsel gaumlnzlich zu verhindern
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und CC (Dexa-
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
59
methasongruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe CC einen tendenziell (Signifikanz
0857) geringeren Nachstar fest welcher hypothetisch den Schluss zulaumlsst
dass mit steigender Cortisondosierung die Nachstarrate geringer wird
Vergleicht man nun die Gruppen DO (Diclofenacgruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so stellt man bei Gruppe DO einen etwas geringeren Nachstar
fest (Signifikanz 0951) In Kombination mit den NSAID fuumlhrt aber
Cortisongabe zu einer Erhoumlhung der Nachstarrate Diese Aussage
muumlsste in einer groumlszligeren Kohorte uumlberpruumlft werden
Vergleicht man die Gruppen CO (Dexamethasongruppe ohne
subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe) und DO (Diclofenac-
gruppe ohne subkonjunktivale perioperative Dexamethasongabe)
miteinander so macht es keinen Unterschied (Signifikanz 0999) ob man
ohne perioperatives Steroiddepot postoperativ vier Wochen lang
Diclofenac oder Dexamethason verabreicht
Vergleicht man die Gruppen CC (Dexamethasongruppe mit
subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe) und DC
(Diclofenacgruppe mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe)
miteinander so erkennt man tendenziell die groumlszligte Aumlnderung im
Nachstarindex (Signifikanz 0669) so dass eine Empfehlung fuumlr eine
Kombination von Diclofenac mit perioperativ verabreichten Steroiden
nicht auszusprechen ist da es sich um eine Langzeitbeobachtung handelt
Eine graphische Darstellung des Nachstars bei den vier Therapiegruppen
gibt die Abb 23 wieder
Es wurden Vermutungen geaumluszligert dass die postoperativen entzuumlndlichen
Reaktionen mit der Nachstarbildung in Verbindung stehen koumlnnten (Wolter
1985 Toumlrngren et al 1993 Kulkarni et al 1980 Cobo et al 1984 Apple
1992) Wie schon von Lundgren in Erwaumlgung gezogen wurde (Lundgren
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
60
1996) bestaumltigt diese Studie dass kein Zusammenhang zwischen
postoperativer Entzuumlndung und Nachstarbildung existiert
Wie schon in einer anderen Studie an Kaninchen gezeigt (Wallentin et al
2000) sieht man auch hier keinen signifikanten Einfluss der
Entzuumlndungsantwort nach einer Kataraktoperation auf die Ausbildung von
Nachstar Die guumlnstigste Therapieform bzgl Flare (Gruppe DC) hat sogar
den houmlchsten Nachstarindex
097
069
093
114
000
020
040
060
080
100
120
Gruppe CO Gruppe CC Gruppe DO Gruppe DC
Nachstar-Index
Abb 23 Graphische Darstellung des Nachstars (Mittelwerte) bei den vier
Therapiegruppen (CO = postop Cortison CC = postop + periop Cortison DO = postop NSAID
DC = postop NSAID + periop Cortison)
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
61
5 Zusammenfassung
Das Ziel dieser randomisierten Doppelblindstudie war die Auswirkungen von
dem Kortikosteroid Dexamethason und dem nicht-steroidalem Anti-
phlogistikum Diclofenac auf die Ausbildung von Nachstar sieben Jahre nach
extrakapsulaumlrer Kataraktextraktion (ECCE) mit Implantation einer
Intraokularlinse zu untersuchen Ferner sollte der Flarewert und die
Partikelzahl sieben Jahre nach Kataraktoperation weiter verfolgt werden und
es sollte die Frage nach einem moumlglichen Zusammenhang zum Nachstar
geklaumlrt werden
1993 wurden 75 sonst gesunde Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von
43 bis 91 in einer Studie von Kruumlger und Steinhaumluser bzgl Flare und
Partikelzahl ausgewertet (Kruumlger et Steinhaumluser 1993) Am Operationstag
(ECCE) erhielt ein Teil dieser Patienten unmittelbar am Ende des operativen
Eingriffs ein Steroiddepot von 4 mg Dexamethasonphosphat subkonjunktival
injiziert Die Haumllfte der Patienten erhielt ab dem ersten postoperativen Tag
viermal taumlglich 01ige Dexamethasonphospat-Augentropfen und die andere
Haumllfte 01 Diclofenac-Augentropfen uumlber einen Zeitraum von vier Wochen
Von den 35 Patienten mussten 12 Patienten (2 Patienten aus der Gruppe
CO 1 Patient aus der Gruppe CC 4 Patienten aus der Gruppe DO 5
Patienten aus der Gruppe DC) aus der Studie ausgeschlossen werden weil
die Qualitaumlt der Vorderabschnittsfotografie wegen Unruhe seitens der
Patienten fuumlr die Auswertung mit EPCO2000 nicht ausreichend war
Die Untersuchungsgruppen teilen sich wie folgt auf
Gruppe CO nur postoperative Dexamethasongabe
Gruppe CC postoperativ Dexamethasontropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
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T
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Fla
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T
ag
Fla
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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ikel
prauml
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Part
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1 T
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Part
ikel
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
62
Gruppe DO nur postoperative Diclofenacgruppe
Gruppe DC postoperativ Diclofenactropfen mit perioperativer
subkonjunktivaler Injektion eines Dexamethasondepot
Wie schon sieben Jahre zuvor festgestellt stellt sich die Therapie bzgl
Flarewert und Partikelzahl mit postoperativ topisch verabreichtem
Diclofenac mit subkonjunktivaler perioperativer Dexamethasongabe
sieben Jahre postoperativ weiterhin ndash wenn auch nicht mehr signifikant - als
die guumlnstigste dar Vergleicht man naumlmlich die Flarewerte und die
Partikelzahl aus der Verlaufskontrolle sieben Jahre postoperativ mit denen
vom 28 Tag so sieht man ein weiteres Absinken
Aus dieser Studie kann man auch fuumlr die klinische Anwendung schlieszligen
dass sich die Nachstarbildung statistisch gesehen therapieunabhaumlngig
verhaumllt bzgl perioperativer bzw postoperativer Gabe von Dexamethason
oder bzgl postoperativer Gabe von Diclofenac Die groumlszligte wenn auch nicht
signifikante Nachstarbildung sieht man jedoch bei subkonjunktivalem
perioperativem Dexamethasondepot mit postoperativ verabreichten
Diclofenactropfen so dass eine Empfehlung fuumlr eine Kombination von
postoperativ verabreichtem Diclofenac mit perioperativ verabreichten
Steroiden nicht ausgesprochen werden kann
63
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Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
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p
Fla
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T
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Fla
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T
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Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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Part
ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
63
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
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Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
64
Cobo L M Ohsawa E Chandler D Arguello R George G (1984)
Pathogenesis of capsular opacification after extracapsular cataract
extraction an animal model
Ophthalmology 91 857-863
Corboy J M (1976)
Corticosteroid therapy for the reduction of postoperative inflammation after
cataract extraction
Am J Ophthalmology 82 923-927
De Menezes MR Cantanzaro-Guimaraes S A (1985)
Determination of anti-inflammatory and antimitotic activities of non-steroid
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Incidence of postoperative posterior capsular opacification following
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77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
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p
Fla
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T
ag
Fla
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T
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Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
65
Fechner P U Teichmann K D (1991)
Kapitel 6 Corticoide Kapitel 7 Nichtsteroidale Antiphlogistika
Buumlcherei des Augenarztes Bd 67 Medikamentoumlse Augentherapie Enke-
Verlag 3 Auflage 61-74
Flach A J Dolan B J (2000)
Incidence of postoperative posterior capsular opacification following
treatment with diclofenac 01 and ketorolac 05 ophthalmic solutions
3-year randomized double-masked prospective clinical investigation
Trans Am Ophthalmol Soc 98 101-5 discussion 105
Flach A J Dolan B J Donahue M E Faktorovitch E G Gonzalez G
A (1990)
Pathogenesis of posterior capsular opacification and clinico-statistical data
J Cataract Refract Surg 16 347-352
Hansen T J Tyndall R Soll D B (1987)
Methotrexate-anticollagen conjugate inhibits in vitro lens outgrowth
Invest Ophtalmol Vis Sci 28 1206-1209
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Corticosteroid therapy
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Ketorolac versus prednisolone versus combination therapy in the treatment
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Herbort C P (1992)
Messung der Entzuumlndung nach Kataraktoperationen und Laserinterventionen
mit dem Laser-Flare-Cell-Meter und deren Therapie mit dem nichtsteroidalen
Entzuumlndungshemmer Diclofenac-Natrium (Voltaren ophtha)
66
Augenaumlrztliche Fortbildung 15 203-213
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Sign and symptoms of uveitis
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Die postoperative antiinflammatorische Therapie bei Kataraktpatienten ndash
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77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
66
Augenaumlrztliche Fortbildung 15 203-213
Hogan M J Kimura S J Thygeon P (1959)
Sign and symptoms of uveitis
Am J Opthalmol 47 155-170
Kappelhoff J P Vrensen GF (1992)
The pathology of after-cataract a minireview
Acta Ophthalmol Suppl 205 13-24
Karow T Lang R (1998)
Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie
323-324
Kirckpatrick C J Mohr W Wildfeuer A Haferkamp O (1983)
Influence of nonsteroidal anti-inflammatory agents on lapine articular
chondrocyte growth in vitro
Z Rheumatol 42 58-65
Kowa Co Ltd (1988)
Laser Flare Cell Meter - Kowa FC-1000 ndash
Instruction manual (V 20) Tokyo
Kraff M C Sanders D R Mcguigan L Raanan M G (1990)
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A fluorophotometric study
Arch Opthalmol 108 (3) 380-3
Kraff MC Martin R G Neumann A C Weinstein A J (1994)
Efficacy of diclofenac solution verus placebo in reducing inflammation
following cataract extraction and posterior chamber lens implantation
J Cataract Refract Surg 20 138-144
67
Kruumlger H Steinhaumluser U (1993)
Die postoperative antiinflammatorische Therapie bei Kataraktpatienten ndash
eine Laser-Flare-Cell-Meter-Studie zum Vergleich der Substanzen
Dexamethason und Diclofenac
Dissertation an der medizinischen Fakultaumlt der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Ku E C Lee W Kothari H V Scholoer D W (1986)
Effect of diclofenac sodium on arachidonic cascade
Am J Medicine 80 (Suppl 4b) 18-23
Kulkarni P S Bhattacherjee P Eakins K E Srinivasan B D (1981)
Anti-inflammatory of bethamethasone phosphate dexamethasone
phosphate and indomethacin on rabbit ocular inflammation induced by
bovine serum albumin
Eye Research Dec 1 (1) 43-47
Kurosaka D Kato K Nagamoto T (1996)
Presence of alpha smooth muscle actin in lens epithelial cells of aphakikic
rabbit eyes
British Journal of Ophthalmology 80 906-910
Laurell C Zetterstroumlm C (2002)
Effects of dexamethasone diclofenac or placebo on the inflammatory
response after cataract surgery
Br J Ophthalmol 86 (12) 1380-4
Legler U F Apple D J Assia E I Bluestein E C Castaneda V E
Mowbray S L (1993)
Inhibition of posterior capsule opacification The effect of colchicines in a
sustained drug delivery system
J Cataract Refract Surg 19 462-470
68
Lundgren B Lundberg K Toumlrngren L Rolfsen W (1996)
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Relationship between age at time of cataract extraction and time interval
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What we know about preventing PCO
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Lens cell population studied in human donor capsular bags with implanted
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Heparin eyedrops to prevent posterior capsule opacification
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Posterior capsule opacification an in vitro model
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Posterior capsule opacification in pseudophkic eyes
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Posterior Capsule Opacification in Pseudophakic Eyes
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Posterior capsular opacification a specular microskopic study
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Pharmacokinetics of ophthalmic corticosteroids
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Plasmaproteinbestimmung
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Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Murrill C A Stanfield D l Van Brocklin M D (1995)
Capsulotomy
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Nagata T Watanabe I (1996)
Optic sharp edge or convexity comparison of effects on posterior capsular
opacification
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70
Neumayer T Buehl W Findl O (2006)
Effect of topical prednisolone and diclofenac on the short-term change in
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Nimsgern C H Tetz M R Auffarth G U (1998)
Computergestuumltzte Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO eine
Reliabilitaumltsstudie
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Capsule bending ring for the prevention of capsular opacification a
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Nishi O Nishi K Morita T Tada Y Shirasawa E Sakanishi K (1996)
Effect of intraocular sustained release of indomethacin on postoperative
inflammation and posterior capsule opacification
J Cataract Refract Surg 22 806-810
Nishi O Nishi K Fujiwara T Shirasawa E (1995)
Effect of diclofenac sodium and indomethacin on proliferation and collagen
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Posterior capsule opacification
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Effect of indomethacincoated posterior chamber intraocular lenses on
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Synthesis of interleukin-1 and prostaglandin E2 by lens epithelial cells of
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Contact inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend
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Othenin-Girard P Tritten J J Pittet N Herbort C P (1994)
Dexamethason versus diclofenac sodium eyedrops to treat inflammation
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Othenin-Girard T Borruat X Bovey E Pittet N Herbort C (2000)
Association diclofenac-dexamethasone dans le traitment de liacutenflammation
postoperatoire etude prospective en double-insu
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Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
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Is subconjunctival steroid administration in addition to local therapy after
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77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
67
Kruumlger H Steinhaumluser U (1993)
Die postoperative antiinflammatorische Therapie bei Kataraktpatienten ndash
eine Laser-Flare-Cell-Meter-Studie zum Vergleich der Substanzen
Dexamethason und Diclofenac
Dissertation an der medizinischen Fakultaumlt der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Ku E C Lee W Kothari H V Scholoer D W (1986)
Effect of diclofenac sodium on arachidonic cascade
Am J Medicine 80 (Suppl 4b) 18-23
Kulkarni P S Bhattacherjee P Eakins K E Srinivasan B D (1981)
Anti-inflammatory of bethamethasone phosphate dexamethasone
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Eye Research Dec 1 (1) 43-47
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Presence of alpha smooth muscle actin in lens epithelial cells of aphakikic
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Effects of dexamethasone diclofenac or placebo on the inflammatory
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Inhibition of posterior capsule opacification The effect of colchicines in a
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synthesis of lens epithelial cells in vitro
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Nishi O Nishi K Yamada Y Mizumoto Y (1995)
Effect of indomethacincoated posterior chamber intraocular lenses on
postoperativ inflammation and posterior capsule opacification
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Contact inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend
created by a sharp-edged intraocular lens after cataract surgery
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Othenin-Girard P Tritten J J Pittet N Herbort C P (1994)
Dexamethason versus diclofenac sodium eyedrops to treat inflammation
after cataract surgery
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Othenin-Girard T Borruat X Bovey E Pittet N Herbort C (2000)
Association diclofenac-dexamethasone dans le traitment de liacutenflammation
postoperatoire etude prospective en double-insu
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 362-366
Peng Q Visessook N Apple D J Pandey S K Werner L Escobar-
Gomez M Schoderbek R Solomon K D Guindi A (2000)
Surgical prevention of posterior capsule opacification
Part 3 Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense
J Cataract Refract Surg 26 198-213
Reddy M S Suneetha N Thomas R K Battu R R (2000)
Topical diclofenac sodium for treatment of postoperative inflammation in
cataract surgery
Indian J Ophthalmol 48 (3) 223-226
72
Ruiz J M Medrano M Alioacute J L (1990)
Inhibition of posterior capsule opacification by 5-fluorouracil in rabbits
Ophthalmic Res 22 201-208
Roberts C W Brennan K M (1995)
A comparison of Diclofenac with Prednisolone for postcataract inflammation
Arch Ophthalmol 113 725-727
Saika S Miyamoto T Okada Y Yamanaka O Ohnishi Y Ooshima A
(2000)
Transforming growth factor-szlig isoform proteins in cell and matrix deposits on
intraocular lenses
J Cataract Refract Surg 26 709-715
Sanders D R Kraff M (1984)
Steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory agents
Arch Ophthalmol 102 1453-1456
Sawa M Tsurimaki Y Tsuru T Shimizu H (1988)
New quantitative method to determine protein concentration and cell number
in aqueous in vivo
Jpn J Ophthalmol 32 132-142
Sawa M (1990)
Clinical appplication of laser flare-cell meter
Jpn J Ophthalmol 34 346-363
Schaumberg D A Dana M R Christen W G Glynn R J (1998)
A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification
Ophthalmology 105 1213-1221
Schloumltzer-Schrehardt U Doumlrfler S (1993)
Immunolocalization of growth factors in the human cilary body epithelium
Curr Eye Res 12 893-905
73
Schmitt K Hessemer V (1995)
Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
Kataraktoperationen notwendig Eine lasertyndallometrische Untersuchung
Is subconjunctival steroid administration in addition to local therapy after
cataract operations necessary A laser tyndallometric study
Der Ophthalmologe 92 (3) 303-6
Scholer D W Ku E C Boettcher I Schweizer A (1986)
Pharmacology of diclofenac sodium
Am J Medicine 80 (Suppl 4b) 34-38
Seeliger M Kruumlger H (1995)
Interindividual differences in aqueous flare after cataract surgery
Invest Ophthalmol Vis Sci 36 808
Shah S M Mchugh J D Spalton D J (1992)
The effects of subconjunktival bethamethasone on the blood aqueous barrier
following cataract surgery a double blind randomised prospective study
Br J Ophthalmol 76 (8) 475-478
Shah S M Spalton D J (1994)
Changes in anterior chamber flare and cells following cataract surgery
Br J Ophthalmol 78 91-94
Sourdille P H Ducournau Y (1990)
Action de la daunomycine sur les cellules eacutepitheacuteliales
Ophthalmologie 4 107-108
Strobel J Seitz W Tietze K (1991)
Quantitative Untersuchungen von Protein- und Zellkonzentration in der
Vorderkammer bei Kataraktchirurgie unter Therapie von steroidalen und
nicht-steroidalen Antiphlogistika
Ophthalmologica 202 86-93
74
Szudlinski M Lewinski A (1989)
Indomethacin inhibits the basal and angiotensin II-stimulated mitotic activity
of adrenocortical cells in vivo and in organ culture
Res Exp Med 189 173-180
Sundelin K Sjoumlstrand J (1999)
Posterior capsule opacification 5 years after extracapsular cataract
extraction
J Cataract Refract Surg 25 246-250
Tobari I Iwaki Y Miyake K (1999)
Effect on tranilast eyedrops in preventing posterior capsule opacification
Preliminary report
J Cataract Refract Surg 25 1394-1399
Todd P A Sorkin E M (1988)
Diclofenac sodium
A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy
Drugs 35 244-285
Toumlrngren L Rolfsen W Lundgren B (1993)
PGE2 and leukocyte levels in aqueous humoer after lens extraction and
intraocular lens implantation
Ocular Immunol Inflamm 1 151-157
Uribe A Alam M Midtvedt T (1992)
E2 prostaglandin modulate cell proliferation in the small epithelium of the rat
Digestion 52 157-164
Uribe A (1993)
Indomethacin inhibits cell proliferation in the oxyntic epithelium of the rat
Prostaglandins 45 15-26
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
J Ahmed M (1991)
The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
inflammation
Invest Ophthalmol Vis Sci 32 (4) 616-2
Wallentin N Lundberg C (2000)
Steroidal and anti-CD18 have no effect on after-cataract formation following
surgery in rabbits
Curr Eye Res 20 (5) 384-393
Wallentin N Lundgren B Lundberg C (2000)
Lack of correlation between intraocular inflammation and after-cataract
formation in the rabbit eye
J Cataract Refract Surg 26 1389-1397
Wenzel M Dahlke C Tahmaz E Reim M (1992)
Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
Kataraktextraktion und Linsenimplantation
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 262-266
Westling A K Calissendorff B M (1991)
Factors influencing the formation of posterior capsular opacities after
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Diclofenac-Na Distribution in the rabbit eye
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76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
68
Lundgren B Lundberg K Toumlrngren L Rolfsen W (1996)
Lack of correlation between intraocular inflammation and posterior capsular
opacification (PCO) in the rabbit eye
Invest Ophthalmol Vis Sci 37 759 Abstract
Maltzman B A Haupt E Notis C (1989)
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Mamalis N Schwiesow T Huber C E (1990)
What we know about preventing PCO
Review of Ophthalmology April
Marcantonio J P Rakic J M Vrensen G F Duncan G (2000)
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Posterior capsule opacification an in vitro model
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Posterior capsule opacification in pseudophkic eyes
Ophtalmology 90 1547-1553
69
McDonnell P J Zarbin M A Green W R (1983)
Posterior Capsule Opacification in Pseudophakic Eyes
Ophthalmology Dec 90 1548-1553
McDonnell P J Stark W J Green W R (1984)
Posterior capsular opacification a specular microskopic study
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Mcghee C N J Watson D G Midgley J M Noble M J Dutton G N
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Penetration of synthetic corticosteroids into human aqueous humour
Eye 4 526-530
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Plasmaproteinbestimmung
In Borsdorf R Fresenius W Guumlnzler G Huber W Kelker H
Luumlderwald I Toumllg G Wisser H (Hrsg)
Analytiker-Taschenbuch Bd 8 179-198
Springer-Verlag Berlin Heidelberg
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Capsulotomy
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Optic sharp edge or convexity comparison of effects on posterior capsular
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A comparison of Diclofenac with Prednisolone for postcataract inflammation
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A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification
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Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
Kataraktoperationen notwendig Eine lasertyndallometrische Untersuchung
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Der Ophthalmologe 92 (3) 303-6
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The effects of subconjunktival bethamethasone on the blood aqueous barrier
following cataract surgery a double blind randomised prospective study
Br J Ophthalmol 76 (8) 475-478
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Changes in anterior chamber flare and cells following cataract surgery
Br J Ophthalmol 78 91-94
Sourdille P H Ducournau Y (1990)
Action de la daunomycine sur les cellules eacutepitheacuteliales
Ophthalmologie 4 107-108
Strobel J Seitz W Tietze K (1991)
Quantitative Untersuchungen von Protein- und Zellkonzentration in der
Vorderkammer bei Kataraktchirurgie unter Therapie von steroidalen und
nicht-steroidalen Antiphlogistika
Ophthalmologica 202 86-93
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Indomethacin inhibits the basal and angiotensin II-stimulated mitotic activity
of adrenocortical cells in vivo and in organ culture
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Sundelin K Sjoumlstrand J (1999)
Posterior capsule opacification 5 years after extracapsular cataract
extraction
J Cataract Refract Surg 25 246-250
Tobari I Iwaki Y Miyake K (1999)
Effect on tranilast eyedrops in preventing posterior capsule opacification
Preliminary report
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Todd P A Sorkin E M (1988)
Diclofenac sodium
A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy
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Toumlrngren L Rolfsen W Lundgren B (1993)
PGE2 and leukocyte levels in aqueous humoer after lens extraction and
intraocular lens implantation
Ocular Immunol Inflamm 1 151-157
Uribe A Alam M Midtvedt T (1992)
E2 prostaglandin modulate cell proliferation in the small epithelium of the rat
Digestion 52 157-164
Uribe A (1993)
Indomethacin inhibits cell proliferation in the oxyntic epithelium of the rat
Prostaglandins 45 15-26
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
J Ahmed M (1991)
The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
inflammation
Invest Ophthalmol Vis Sci 32 (4) 616-2
Wallentin N Lundberg C (2000)
Steroidal and anti-CD18 have no effect on after-cataract formation following
surgery in rabbits
Curr Eye Res 20 (5) 384-393
Wallentin N Lundgren B Lundberg C (2000)
Lack of correlation between intraocular inflammation and after-cataract
formation in the rabbit eye
J Cataract Refract Surg 26 1389-1397
Wenzel M Dahlke C Tahmaz E Reim M (1992)
Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
Kataraktextraktion und Linsenimplantation
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 262-266
Westling A K Calissendorff B M (1991)
Factors influencing the formation of posterior capsular opacities after
extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implant
Acta Ophthalmol 69 315-320
Wiegand H Probst A Kresnik V (1983)
Diclofenac-Na Distribution in the rabbit eye
Confidential CIBA VISION Report B4
Winter C A Risley E A Nuss G W (1963)
Carrageenin-induced edema in hind paw of the rat as an assay for
inflammatory drugs
Proc Soc Exp Biol Med 162 544-547
76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
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Fla
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Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
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sd
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m
Gesch
lech
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
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Part
ikel
28 T
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Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
69
McDonnell P J Zarbin M A Green W R (1983)
Posterior Capsule Opacification in Pseudophakic Eyes
Ophthalmology Dec 90 1548-1553
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Posterior capsular opacification a specular microskopic study
Ophthalmology 91 853-856
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Penetration of synthetic corticosteroids into human aqueous humour
Eye 4 526-530
McGhee C N (1992)
Pharmacokinetics of ophthalmic corticosteroids
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Metzmann E (1989)
Plasmaproteinbestimmung
In Borsdorf R Fresenius W Guumlnzler G Huber W Kelker H
Luumlderwald I Toumllg G Wisser H (Hrsg)
Analytiker-Taschenbuch Bd 8 179-198
Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Murrill C A Stanfield D l Van Brocklin M D (1995)
Capsulotomy
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Nagata T Watanabe I (1996)
Optic sharp edge or convexity comparison of effects on posterior capsular
opacification
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Effect of topical prednisolone and diclofenac on the short-term change in
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Computergestuumltzte Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO eine
Reliabilitaumltsstudie
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
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re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
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hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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1 T
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3 T
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28 T
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ikel
7 J
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r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
70
Neumayer T Buehl W Findl O (2006)
Effect of topical prednisolone and diclofenac on the short-term change in
morphology of posterior capsular opacification
Am J Ophthalmol 142 (4) 550-556
Nimsgern C H Tetz M R Auffarth G U (1998)
Computergestuumltzte Evaluierung der Nachstardichte mittels EPCO eine
Reliabilitaumltsstudie
Ophthalmologe 95 (1) 150
Nishi O Nishi K Menapace R (1998)
Capsule bending ring for the prevention of capsular opacification a
preliminary report
Ophthalmic Surg Lasers 29 749-53
Nishi O Nishi K Morita T Tada Y Shirasawa E Sakanishi K (1996)
Effect of intraocular sustained release of indomethacin on postoperative
inflammation and posterior capsule opacification
J Cataract Refract Surg 22 806-810
Nishi O Nishi K Fujiwara T Shirasawa E (1995)
Effect of diclofenac sodium and indomethacin on proliferation and collagen
synthesis of lens epithelial cells in vitro
J Cataract Refract Surg 21 461-465
Nishi O (1999)
Posterior capsule opacification
J Cataract Refract Surg 25 106-17
Nishi O Nishi K Yamada Y Mizumoto Y (1995)
Effect of indomethacincoated posterior chamber intraocular lenses on
postoperativ inflammation and posterior capsule opacification
J Cataract Refract Surg 21 574-578
71
Nishi O Nishi K Imanishi M (1992)
Synthesis of interleukin-1 and prostaglandin E2 by lens epithelial cells of
human cataracts
British Journal of Ophthalmology 76 338-341
Nishi O Yamamoto N Nishi K Nishi Y (2007)
Contact inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend
created by a sharp-edged intraocular lens after cataract surgery
J Cataract Refract Surg 33 (6) 1065-70
Othenin-Girard P Tritten J J Pittet N Herbort C P (1994)
Dexamethason versus diclofenac sodium eyedrops to treat inflammation
after cataract surgery
J Cataract Refract Surg 20 9-12
Othenin-Girard T Borruat X Bovey E Pittet N Herbort C (2000)
Association diclofenac-dexamethasone dans le traitment de liacutenflammation
postoperatoire etude prospective en double-insu
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 362-366
Peng Q Visessook N Apple D J Pandey S K Werner L Escobar-
Gomez M Schoderbek R Solomon K D Guindi A (2000)
Surgical prevention of posterior capsule opacification
Part 3 Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense
J Cataract Refract Surg 26 198-213
Reddy M S Suneetha N Thomas R K Battu R R (2000)
Topical diclofenac sodium for treatment of postoperative inflammation in
cataract surgery
Indian J Ophthalmol 48 (3) 223-226
72
Ruiz J M Medrano M Alioacute J L (1990)
Inhibition of posterior capsule opacification by 5-fluorouracil in rabbits
Ophthalmic Res 22 201-208
Roberts C W Brennan K M (1995)
A comparison of Diclofenac with Prednisolone for postcataract inflammation
Arch Ophthalmol 113 725-727
Saika S Miyamoto T Okada Y Yamanaka O Ohnishi Y Ooshima A
(2000)
Transforming growth factor-szlig isoform proteins in cell and matrix deposits on
intraocular lenses
J Cataract Refract Surg 26 709-715
Sanders D R Kraff M (1984)
Steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory agents
Arch Ophthalmol 102 1453-1456
Sawa M Tsurimaki Y Tsuru T Shimizu H (1988)
New quantitative method to determine protein concentration and cell number
in aqueous in vivo
Jpn J Ophthalmol 32 132-142
Sawa M (1990)
Clinical appplication of laser flare-cell meter
Jpn J Ophthalmol 34 346-363
Schaumberg D A Dana M R Christen W G Glynn R J (1998)
A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification
Ophthalmology 105 1213-1221
Schloumltzer-Schrehardt U Doumlrfler S (1993)
Immunolocalization of growth factors in the human cilary body epithelium
Curr Eye Res 12 893-905
73
Schmitt K Hessemer V (1995)
Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
Kataraktoperationen notwendig Eine lasertyndallometrische Untersuchung
Is subconjunctival steroid administration in addition to local therapy after
cataract operations necessary A laser tyndallometric study
Der Ophthalmologe 92 (3) 303-6
Scholer D W Ku E C Boettcher I Schweizer A (1986)
Pharmacology of diclofenac sodium
Am J Medicine 80 (Suppl 4b) 34-38
Seeliger M Kruumlger H (1995)
Interindividual differences in aqueous flare after cataract surgery
Invest Ophthalmol Vis Sci 36 808
Shah S M Mchugh J D Spalton D J (1992)
The effects of subconjunktival bethamethasone on the blood aqueous barrier
following cataract surgery a double blind randomised prospective study
Br J Ophthalmol 76 (8) 475-478
Shah S M Spalton D J (1994)
Changes in anterior chamber flare and cells following cataract surgery
Br J Ophthalmol 78 91-94
Sourdille P H Ducournau Y (1990)
Action de la daunomycine sur les cellules eacutepitheacuteliales
Ophthalmologie 4 107-108
Strobel J Seitz W Tietze K (1991)
Quantitative Untersuchungen von Protein- und Zellkonzentration in der
Vorderkammer bei Kataraktchirurgie unter Therapie von steroidalen und
nicht-steroidalen Antiphlogistika
Ophthalmologica 202 86-93
74
Szudlinski M Lewinski A (1989)
Indomethacin inhibits the basal and angiotensin II-stimulated mitotic activity
of adrenocortical cells in vivo and in organ culture
Res Exp Med 189 173-180
Sundelin K Sjoumlstrand J (1999)
Posterior capsule opacification 5 years after extracapsular cataract
extraction
J Cataract Refract Surg 25 246-250
Tobari I Iwaki Y Miyake K (1999)
Effect on tranilast eyedrops in preventing posterior capsule opacification
Preliminary report
J Cataract Refract Surg 25 1394-1399
Todd P A Sorkin E M (1988)
Diclofenac sodium
A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy
Drugs 35 244-285
Toumlrngren L Rolfsen W Lundgren B (1993)
PGE2 and leukocyte levels in aqueous humoer after lens extraction and
intraocular lens implantation
Ocular Immunol Inflamm 1 151-157
Uribe A Alam M Midtvedt T (1992)
E2 prostaglandin modulate cell proliferation in the small epithelium of the rat
Digestion 52 157-164
Uribe A (1993)
Indomethacin inhibits cell proliferation in the oxyntic epithelium of the rat
Prostaglandins 45 15-26
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
J Ahmed M (1991)
The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
inflammation
Invest Ophthalmol Vis Sci 32 (4) 616-2
Wallentin N Lundberg C (2000)
Steroidal and anti-CD18 have no effect on after-cataract formation following
surgery in rabbits
Curr Eye Res 20 (5) 384-393
Wallentin N Lundgren B Lundberg C (2000)
Lack of correlation between intraocular inflammation and after-cataract
formation in the rabbit eye
J Cataract Refract Surg 26 1389-1397
Wenzel M Dahlke C Tahmaz E Reim M (1992)
Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
Kataraktextraktion und Linsenimplantation
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 262-266
Westling A K Calissendorff B M (1991)
Factors influencing the formation of posterior capsular opacities after
extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implant
Acta Ophthalmol 69 315-320
Wiegand H Probst A Kresnik V (1983)
Diclofenac-Na Distribution in the rabbit eye
Confidential CIBA VISION Report B4
Winter C A Risley E A Nuss G W (1963)
Carrageenin-induced edema in hind paw of the rat as an assay for
inflammatory drugs
Proc Soc Exp Biol Med 162 544-547
76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Fla
re p
raumlo
p
Fla
re 1
T
ag
Fla
re 3
T
ag
Fla
re 7
T
ag
Fla
re 2
8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
71
Nishi O Nishi K Imanishi M (1992)
Synthesis of interleukin-1 and prostaglandin E2 by lens epithelial cells of
human cataracts
British Journal of Ophthalmology 76 338-341
Nishi O Yamamoto N Nishi K Nishi Y (2007)
Contact inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend
created by a sharp-edged intraocular lens after cataract surgery
J Cataract Refract Surg 33 (6) 1065-70
Othenin-Girard P Tritten J J Pittet N Herbort C P (1994)
Dexamethason versus diclofenac sodium eyedrops to treat inflammation
after cataract surgery
J Cataract Refract Surg 20 9-12
Othenin-Girard T Borruat X Bovey E Pittet N Herbort C (2000)
Association diclofenac-dexamethasone dans le traitment de liacutenflammation
postoperatoire etude prospective en double-insu
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 362-366
Peng Q Visessook N Apple D J Pandey S K Werner L Escobar-
Gomez M Schoderbek R Solomon K D Guindi A (2000)
Surgical prevention of posterior capsule opacification
Part 3 Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense
J Cataract Refract Surg 26 198-213
Reddy M S Suneetha N Thomas R K Battu R R (2000)
Topical diclofenac sodium for treatment of postoperative inflammation in
cataract surgery
Indian J Ophthalmol 48 (3) 223-226
72
Ruiz J M Medrano M Alioacute J L (1990)
Inhibition of posterior capsule opacification by 5-fluorouracil in rabbits
Ophthalmic Res 22 201-208
Roberts C W Brennan K M (1995)
A comparison of Diclofenac with Prednisolone for postcataract inflammation
Arch Ophthalmol 113 725-727
Saika S Miyamoto T Okada Y Yamanaka O Ohnishi Y Ooshima A
(2000)
Transforming growth factor-szlig isoform proteins in cell and matrix deposits on
intraocular lenses
J Cataract Refract Surg 26 709-715
Sanders D R Kraff M (1984)
Steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory agents
Arch Ophthalmol 102 1453-1456
Sawa M Tsurimaki Y Tsuru T Shimizu H (1988)
New quantitative method to determine protein concentration and cell number
in aqueous in vivo
Jpn J Ophthalmol 32 132-142
Sawa M (1990)
Clinical appplication of laser flare-cell meter
Jpn J Ophthalmol 34 346-363
Schaumberg D A Dana M R Christen W G Glynn R J (1998)
A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification
Ophthalmology 105 1213-1221
Schloumltzer-Schrehardt U Doumlrfler S (1993)
Immunolocalization of growth factors in the human cilary body epithelium
Curr Eye Res 12 893-905
73
Schmitt K Hessemer V (1995)
Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
Kataraktoperationen notwendig Eine lasertyndallometrische Untersuchung
Is subconjunctival steroid administration in addition to local therapy after
cataract operations necessary A laser tyndallometric study
Der Ophthalmologe 92 (3) 303-6
Scholer D W Ku E C Boettcher I Schweizer A (1986)
Pharmacology of diclofenac sodium
Am J Medicine 80 (Suppl 4b) 34-38
Seeliger M Kruumlger H (1995)
Interindividual differences in aqueous flare after cataract surgery
Invest Ophthalmol Vis Sci 36 808
Shah S M Mchugh J D Spalton D J (1992)
The effects of subconjunktival bethamethasone on the blood aqueous barrier
following cataract surgery a double blind randomised prospective study
Br J Ophthalmol 76 (8) 475-478
Shah S M Spalton D J (1994)
Changes in anterior chamber flare and cells following cataract surgery
Br J Ophthalmol 78 91-94
Sourdille P H Ducournau Y (1990)
Action de la daunomycine sur les cellules eacutepitheacuteliales
Ophthalmologie 4 107-108
Strobel J Seitz W Tietze K (1991)
Quantitative Untersuchungen von Protein- und Zellkonzentration in der
Vorderkammer bei Kataraktchirurgie unter Therapie von steroidalen und
nicht-steroidalen Antiphlogistika
Ophthalmologica 202 86-93
74
Szudlinski M Lewinski A (1989)
Indomethacin inhibits the basal and angiotensin II-stimulated mitotic activity
of adrenocortical cells in vivo and in organ culture
Res Exp Med 189 173-180
Sundelin K Sjoumlstrand J (1999)
Posterior capsule opacification 5 years after extracapsular cataract
extraction
J Cataract Refract Surg 25 246-250
Tobari I Iwaki Y Miyake K (1999)
Effect on tranilast eyedrops in preventing posterior capsule opacification
Preliminary report
J Cataract Refract Surg 25 1394-1399
Todd P A Sorkin E M (1988)
Diclofenac sodium
A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy
Drugs 35 244-285
Toumlrngren L Rolfsen W Lundgren B (1993)
PGE2 and leukocyte levels in aqueous humoer after lens extraction and
intraocular lens implantation
Ocular Immunol Inflamm 1 151-157
Uribe A Alam M Midtvedt T (1992)
E2 prostaglandin modulate cell proliferation in the small epithelium of the rat
Digestion 52 157-164
Uribe A (1993)
Indomethacin inhibits cell proliferation in the oxyntic epithelium of the rat
Prostaglandins 45 15-26
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
J Ahmed M (1991)
The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
inflammation
Invest Ophthalmol Vis Sci 32 (4) 616-2
Wallentin N Lundberg C (2000)
Steroidal and anti-CD18 have no effect on after-cataract formation following
surgery in rabbits
Curr Eye Res 20 (5) 384-393
Wallentin N Lundgren B Lundberg C (2000)
Lack of correlation between intraocular inflammation and after-cataract
formation in the rabbit eye
J Cataract Refract Surg 26 1389-1397
Wenzel M Dahlke C Tahmaz E Reim M (1992)
Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
Kataraktextraktion und Linsenimplantation
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 262-266
Westling A K Calissendorff B M (1991)
Factors influencing the formation of posterior capsular opacities after
extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implant
Acta Ophthalmol 69 315-320
Wiegand H Probst A Kresnik V (1983)
Diclofenac-Na Distribution in the rabbit eye
Confidential CIBA VISION Report B4
Winter C A Risley E A Nuss G W (1963)
Carrageenin-induced edema in hind paw of the rat as an assay for
inflammatory drugs
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76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
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pie
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pp
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T
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8 T
ag
Fla
re 7
Jah
r
Fla
re S
tan
dard
ab
weic
hu
ng
7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
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Part
ikel
7 J
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r
Part
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tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
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40
20
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10
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6
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0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
72
Ruiz J M Medrano M Alioacute J L (1990)
Inhibition of posterior capsule opacification by 5-fluorouracil in rabbits
Ophthalmic Res 22 201-208
Roberts C W Brennan K M (1995)
A comparison of Diclofenac with Prednisolone for postcataract inflammation
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Saika S Miyamoto T Okada Y Yamanaka O Ohnishi Y Ooshima A
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intraocular lenses
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Steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory agents
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Sawa M Tsurimaki Y Tsuru T Shimizu H (1988)
New quantitative method to determine protein concentration and cell number
in aqueous in vivo
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Sawa M (1990)
Clinical appplication of laser flare-cell meter
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Schaumberg D A Dana M R Christen W G Glynn R J (1998)
A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification
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Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
Kataraktoperationen notwendig Eine lasertyndallometrische Untersuchung
Is subconjunctival steroid administration in addition to local therapy after
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Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
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pp
e
Init
iale
n
Geb
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m
Gesch
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re 1
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r
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dard
ab
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7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
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m
Gesch
lech
t
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Part
ikel
1 T
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Part
ikel
3 T
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ikel
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Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
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0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
73
Schmitt K Hessemer V (1995)
Ist eine subkonjunktivale Steroidgabe zusaumltzlich zur Lokaltherapie nach
Kataraktoperationen notwendig Eine lasertyndallometrische Untersuchung
Is subconjunctival steroid administration in addition to local therapy after
cataract operations necessary A laser tyndallometric study
Der Ophthalmologe 92 (3) 303-6
Scholer D W Ku E C Boettcher I Schweizer A (1986)
Pharmacology of diclofenac sodium
Am J Medicine 80 (Suppl 4b) 34-38
Seeliger M Kruumlger H (1995)
Interindividual differences in aqueous flare after cataract surgery
Invest Ophthalmol Vis Sci 36 808
Shah S M Mchugh J D Spalton D J (1992)
The effects of subconjunktival bethamethasone on the blood aqueous barrier
following cataract surgery a double blind randomised prospective study
Br J Ophthalmol 76 (8) 475-478
Shah S M Spalton D J (1994)
Changes in anterior chamber flare and cells following cataract surgery
Br J Ophthalmol 78 91-94
Sourdille P H Ducournau Y (1990)
Action de la daunomycine sur les cellules eacutepitheacuteliales
Ophthalmologie 4 107-108
Strobel J Seitz W Tietze K (1991)
Quantitative Untersuchungen von Protein- und Zellkonzentration in der
Vorderkammer bei Kataraktchirurgie unter Therapie von steroidalen und
nicht-steroidalen Antiphlogistika
Ophthalmologica 202 86-93
74
Szudlinski M Lewinski A (1989)
Indomethacin inhibits the basal and angiotensin II-stimulated mitotic activity
of adrenocortical cells in vivo and in organ culture
Res Exp Med 189 173-180
Sundelin K Sjoumlstrand J (1999)
Posterior capsule opacification 5 years after extracapsular cataract
extraction
J Cataract Refract Surg 25 246-250
Tobari I Iwaki Y Miyake K (1999)
Effect on tranilast eyedrops in preventing posterior capsule opacification
Preliminary report
J Cataract Refract Surg 25 1394-1399
Todd P A Sorkin E M (1988)
Diclofenac sodium
A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy
Drugs 35 244-285
Toumlrngren L Rolfsen W Lundgren B (1993)
PGE2 and leukocyte levels in aqueous humoer after lens extraction and
intraocular lens implantation
Ocular Immunol Inflamm 1 151-157
Uribe A Alam M Midtvedt T (1992)
E2 prostaglandin modulate cell proliferation in the small epithelium of the rat
Digestion 52 157-164
Uribe A (1993)
Indomethacin inhibits cell proliferation in the oxyntic epithelium of the rat
Prostaglandins 45 15-26
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
J Ahmed M (1991)
The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
inflammation
Invest Ophthalmol Vis Sci 32 (4) 616-2
Wallentin N Lundberg C (2000)
Steroidal and anti-CD18 have no effect on after-cataract formation following
surgery in rabbits
Curr Eye Res 20 (5) 384-393
Wallentin N Lundgren B Lundberg C (2000)
Lack of correlation between intraocular inflammation and after-cataract
formation in the rabbit eye
J Cataract Refract Surg 26 1389-1397
Wenzel M Dahlke C Tahmaz E Reim M (1992)
Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
Kataraktextraktion und Linsenimplantation
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 262-266
Westling A K Calissendorff B M (1991)
Factors influencing the formation of posterior capsular opacities after
extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implant
Acta Ophthalmol 69 315-320
Wiegand H Probst A Kresnik V (1983)
Diclofenac-Na Distribution in the rabbit eye
Confidential CIBA VISION Report B4
Winter C A Risley E A Nuss G W (1963)
Carrageenin-induced edema in hind paw of the rat as an assay for
inflammatory drugs
Proc Soc Exp Biol Med 162 544-547
76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
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Jah
r
Fla
re S
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ab
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hu
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7
Jah
r
CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
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Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
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1 T
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Part
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3 T
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Part
ikel
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ikel
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Part
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7 J
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Part
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tan
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ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
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0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
74
Szudlinski M Lewinski A (1989)
Indomethacin inhibits the basal and angiotensin II-stimulated mitotic activity
of adrenocortical cells in vivo and in organ culture
Res Exp Med 189 173-180
Sundelin K Sjoumlstrand J (1999)
Posterior capsule opacification 5 years after extracapsular cataract
extraction
J Cataract Refract Surg 25 246-250
Tobari I Iwaki Y Miyake K (1999)
Effect on tranilast eyedrops in preventing posterior capsule opacification
Preliminary report
J Cataract Refract Surg 25 1394-1399
Todd P A Sorkin E M (1988)
Diclofenac sodium
A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy
Drugs 35 244-285
Toumlrngren L Rolfsen W Lundgren B (1993)
PGE2 and leukocyte levels in aqueous humoer after lens extraction and
intraocular lens implantation
Ocular Immunol Inflamm 1 151-157
Uribe A Alam M Midtvedt T (1992)
E2 prostaglandin modulate cell proliferation in the small epithelium of the rat
Digestion 52 157-164
Uribe A (1993)
Indomethacin inhibits cell proliferation in the oxyntic epithelium of the rat
Prostaglandins 45 15-26
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
J Ahmed M (1991)
The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
inflammation
Invest Ophthalmol Vis Sci 32 (4) 616-2
Wallentin N Lundberg C (2000)
Steroidal and anti-CD18 have no effect on after-cataract formation following
surgery in rabbits
Curr Eye Res 20 (5) 384-393
Wallentin N Lundgren B Lundberg C (2000)
Lack of correlation between intraocular inflammation and after-cataract
formation in the rabbit eye
J Cataract Refract Surg 26 1389-1397
Wenzel M Dahlke C Tahmaz E Reim M (1992)
Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
Kataraktextraktion und Linsenimplantation
Klin Monatsbl Augenheilkd 200 262-266
Westling A K Calissendorff B M (1991)
Factors influencing the formation of posterior capsular opacities after
extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implant
Acta Ophthalmol 69 315-320
Wiegand H Probst A Kresnik V (1983)
Diclofenac-Na Distribution in the rabbit eye
Confidential CIBA VISION Report B4
Winter C A Risley E A Nuss G W (1963)
Carrageenin-induced edema in hind paw of the rat as an assay for
inflammatory drugs
Proc Soc Exp Biol Med 162 544-547
76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
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CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
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e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
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1 T
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Nach
sta
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
75
Vickers F F Mcguigan L J Ford C Wysowskyj H Mellars K Koester
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The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative
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Zur Bedeutung der Kortikosteroide in der Nachsorge von Patienten nach
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76
Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
77
7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
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CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
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Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
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Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
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Nachsta r- Index
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S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
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Wolter J R (1985)
Cytopathology of intraocular lens implantation
Ophthalmology 92 135-142
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
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CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
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Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
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CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
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Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
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Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
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Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
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S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
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7 Anhang (Datensammlung)
Tab A 1 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
Th
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CC DG 210229 w l 166 205 136 171 109 139 82
CC KM 200722 w r 43 275 193 211 53 24 09
CC KE 040631 w l 23 127 57 40 32 50 21
CC MH 240929 m l 38 295 82 65 51 44 23
CC SG 261229 m r 322 279 188 192 182 87 33
CC HR 160637 w r 45 559 241 156 135 67 69
CC WA 310824 m r 42 202 FE FE FE 66 15
CO WF 260530 m l 84 305 178 194 75 61 17
CO JH 090128 w r 42 170 125 249 53 88 45
CO BD 260138 m r 220 324 408 464 175 54 21
CO LW 130949 m l 39 268 308 350 156 163 63
CO SM 061123 w r 39 462 314 308 80 76 30
CO KA 210722 w r 67 352 356 440 182 59 18
DC MF 071148 m l 158 178 100 92 49 59 27
DC PM 300535 w r 33 64 86 70 62 46 25
DC SA 061110 w r 62 173 184 119 106 39 16
DC WG 150919 w r 54 349 170 121 92 63 08
DO NE 210338 w r 65 511 148 174 108 108 53
DO KE 010325 w r 60 499 64 102 96 04 02
DO RL 300442 m l 129 449 137 120 89 75 28
DO VE 100118 w l 69 393 88 88 66 62 29
DO RM 100821 w r 88 623 205 143 91 86 33
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
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Part
ikel
1 T
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ikel
3 T
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7 T
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28 T
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7 J
ah
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Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
78
Tab A 2 Patientendaten bzgl Partikelzahl und Nachstar
FE = Fibrinexsudation
Th
era
pie
gru
pp
e
Init
iale
n
Geb
urt
sd
atu
m
Gesch
lech
t
Au
ge
Part
ikel
prauml
op
Part
ikel
1 T
ag
Part
ikel
3 T
ag
Part
ikel
7 T
ag
Part
ikel
28 T
ag
Part
ikel
7 J
ah
r
Part
ikelS
tan
dard
ab
w
7
Jah
r
Nach
sta
r
CC DG 210229 w l 146 44 04 02 02 19 35 112
CC KM 200722 w r 11 331 76 17 06 02 04 022
CC KE 040631 w l 00 210 101 07 09 02 07 149
CC MH 240929 m l 03 449 135 21 07 00 00 017
CC SG 261229 m r 603 277 44 31 93 11 18 047
CC HR 160637 w r 101 650 331 23 15 03 05 050
CC WA 310824 m r 01 231 FE FE FE 00 00 087
CO WF 260530 m l 187 198 52 39 09 01 03 061
CO JH 090128 w r 61 188 48 18 11 04 07 072
CO BD 260138 m r 42 300 234 94 19 02 06 224
CO LW 130949 m l 00 63 35 14 01 08 11 084
CO SM 061123 w r 25 427 281 213 20 05 12 089
CO KA 210722 w r 02 493 370 62 10 00 00 052
DC MF 071148 m l 04 23 33 18 01 02 04 069
DC PM 300535 w r 29 53 60 06 03 00 00 115
DC SA 061110 w r 05 158 53 17 01 00 00 161
DC WG 150919 w r 10 322 221 21 01 03 05 111
DO NE 210338 w r 01 489 84 31 03 02 04 181
DO KE 010325 w r 04 303 49 10 03 00 00 030
DO RL 300442 m l 86 467 97 70 08 22 45 208
DO VE 100118 w l 06 376 37 05 03 06 13 099
DO RM 100821 w r 282 511 120 13 03 06 10 007
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
79
Kammerwasserflare (photoncounts msec)
160
140
120
100
80
60
40
20
00
10
8
6
4
2
0
Stdabw = 349
Mittel = 69
N = 2200
Abb A 1 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des
Kammerwasserflares nach 7 Jahren
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
80
Nachsta r- Index
2 25
2 00
1 75
1 50
1 25
1 00
75
50
25
0 00
5
4
3
2
1
0
S td abw = 61
M itte l = 90
N = 23 00
Abb A 2 Histogramm zur Pruumlfung der Normalverteilung bzgl des Nachstars
nach 7 Jahren
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
81
Tab A 3 Nichtsignifikante Ergebnisse (T-Werte) der Regressionsanalysen
abhaumlngig und unabhaumlngig von der Therapiegruppe (CO = postop Cortison CC =
postop + periop Cortison DO = postop NSAID DC = postop NSAID + periop Cortison)
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1530 -1108 -0885 -0371
CO 0194 1395 1349 0876
DC -0088 1286 0665 2437
DO -1045 -0001 0508 0279
Therapiegruppe T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
CC -1757 -0525 -2157 -0387
CO -0005 0322 0474 1262
DC 0550 0062 -0128 0024
DO 0608 0107 2272 1474
T-Werte bei Nachstar Flare
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0713 0536 0482 0538
T-Werte bei Nachstar Partikel
1 Tag 3 Tag 7 Tag 28 Tag
-0567 -0072 -0957 -0542
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
82
Abb A 3 Fotos der mit Nachstar getruumlbten Hinterkapsel (Auszug)
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
8 Curriculum Vitae
3111973 geboren in KattowitzPolen
Studium und Be rufsausbildung
112008 Facharzt fuumlr HNO-Heilkunde
seit 122004 Assistenzarzt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Johannes-Hospital Dortmund
072003 ndash 112004 Arzt im Praktikum Hals-Nasen-Ohrenheikunde
Klinikum Luumldenscheid
101995 ndash 032003 Studium der Humanmedizin
an der Ruhr-Universitaumlt Bochum
Zivildie ns t
071995 ndash 091996 Intensivstation der Mund- Kiefer- Gesichts- und
Unfallchirurgie Klinikum Dortmund
Schulausbildung
1982 ndash 1995 Grundschule und Gymnasium in Dortmund
Abschluss Allgemeine Hochschulreife
1981 ndash 1982 Grundschule in KattowitzPolen
