Ausgabe 2 · April 2020

CME-FORTBILDUNG

Ulcus cruris venosum Der «Klassiker» unter den Wunden

Pädiatrische WundenWas gilt es in dieser Altersgruppe zu beachten?

Wieder voll im Leben – dank Cosentyx®: Mit Cosentyx® erleben 8 von 10 Patienten was es bedeutet, fast symptomfrei zu sein* – und sich endlich wieder frei zu fühlen.°, 1, 2

Cosentyx®: Aus der Schweiz, für die Schweiz #

WIE ICH ZU MEINEM JOB KAM?MIT COSENTYX®.°

Mit Cosentyx® erleben 8 von 10 Patienten was es bedeutet, fast symptomfrei zu sein* – und sich endlich wieder frei zu fühlen.°, 1, 2

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* PASI-90-Ansprechen in Woche 16 (prim. Endpunkt CLEAR) | ° DLQI-Ansprechen in Woche 52: 72 %# Cosentyx® wird in der Schweiz (Stein/AG) bei Novartis Pharma Stein AG konfektioniert.

1. Thaci D et al., Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400–409.

2. Fachinformation Cosentyx® (Secukinumab), Stand der Information: Januar 2018, www.swissmedicinfo.ch.3. Augustin M. et al, Effectiveness and safety of secukinumab treatment in real-world clinical settings in European

countries confi rms its effi cacy and safety from clinical trials: Data from an interim analysis of SERENA study. Poster präsentiert beim: AAD Annual Meeting, 1.–5. März 2019 in Washington D.C. USA.

1. Thaci D et al., Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400–409.psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400–409.

2. Fachinformation Cosentyx® (Secukinumab), Stand der Information: Januar 2018, www.swissmedicinfo.ch.3. Augustin M. et al, Effectiveness and safety of secukinumab treatment in real-world clinical settings in European

countries confi rms its effi cacy and safety from clinical trials: Data from an interim analysis of SERENA study. countries confi rms its effi cacy and safety from clinical trials: Data from an interim analysis of SERENA study. Poster präsentiert beim: AAD Annual Meeting, 1.–5. März 2019 in Washington D.C. USA.Poster präsentiert beim: AAD Annual Meeting, 1.–5. März 2019 in Washington D.C. USA.

Kurzfachinformation auf Seite

REAL WORLD

EVIDENCEDATEN 3

Absofort

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Praxismanagement

SARS-CoV-2 Implikationen für Therapiealltag

Medizin

Melanozytäre Tumore Immuntherapie

Akne «Comedo-Switch»-Konzept

Psoriasis Therapeutische «Inertia»

Atopische Dermatitis Dupilumab – ein «Game Changer»

Wundmanagement Nekrotisierende Fasziitis

Ausgabe 2 · April 2020 · www.medizinonline.ch

AMELUZ®

N A N O E M U L S I O N

Referenz: 1 Fachinformation AMELUZ®, www.swissmedicinfo.ch.

Kurzfachinformation von AMELUZ®: Z: 1 g Gel enthält 78 mg 5-Aminolävulinsäure. I: Bei Erwachsenen: Behandlung aktinischer Keratosen leichter bis mittelschwerer Intensität im Gesicht und auf der Kopfhaut (Grad 1 bis 2 nach Olsen), von Feldkanzerisierungen und des superfiziellen und/oder nodulären Basalzellkarzinoms, das sich wegen möglicher krankheitsbedingter Morbidität und/oder schlechter kosmetischer Ergebnisse nicht für eine chirurgische Behandlung eignet. D/A: Für die Behandlung aktinischer Keratose (AK) soll eine Sitzung der PDT mit Tageslicht oder Rotlichtlampe für einzelne oder mehrere Läsionen oder ganze kanzerisierte Felder angewendet werden. Für die Behandlung des Basalzellkarzinoms (BCC) sollen zwei Sitzungen der PDT mit Rotlichtlampe mit einem Intervall von etwa einer Woche zwischen den Sitzungen angewendet werden. AK-Läsionen, (kanzerisierte) Felder oder BCC sollen drei Monate nach der Behandlung nachuntersucht und erneut behandelt werden, wenn sie nicht vollständig abgeheilt sind. Nur für die topische Anwendung bestimmt. Anwendung nur unter Aufsicht eines Arztes oder einer Pflegekraft mit Erfahrung in der PDT. Zur Vorbehandlung Läsionen entfetten, Schuppen und Krusten abtragen, Oberflächen vorsichtig aufrauen. Keine Blutungen verursachen. Für die PDT mit Tageslicht 15 Minuten vor der Vorbehandlung ein Sonnenschutzmittel (LSF ≥30) mit chemischen Filtern auftragen. AMELUZ® sollte die Läsionen oder ganze Felder und ca. 5 mm des umgebenden Areals mit einem Film von etwa 1 mm Dicke bedecken. PDT mit einer Rotlichtlampe (AK, Feld-kanzerisierung, BCC): Nach 3-stündiger Inkubation das verbliebene Gel abwischen und die gesamte Behandlungsfläche mit einer Rotlichtquelle beleuchten (Spektrum von etwa 630 nm und Lichtdosis von etwa 37 J/cm2 oder Spektrum im Bereich zwischen 570 und 670 nm und Lichtdosis von 75 bis 200 J/cm2). PDT mit Tageslicht (AK und Feldkanzerisierung): Patienten sollen sich innerhalb von 30 Minuten nach Anwendung des Gels ins Freie begeben und sich zwei zusammenhängende Stunden in vollem Tageslicht aufhalten. KI: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Porphyrine, Soja oder Erdnüsse oder einen der Hilfsstoffe; Porphyrie; bekannte Photodermatosen. VM: Keine Anwendung bei Patienten mit Allergie gegen Erdnüsse oder Soja oder auf blutenden Läsionen. Kontakt mit den Augen oder den Schleimhäuten vermeiden. Keine gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln mit bekanntem phototoxischem oder -allergischem Potenzial. Keine Sonnenexposition der behandelten Läsionen für ca. 48 h. Beim Auftreten einer TGA muss die PDT unverzüglich beendet werden. Es existieren keine Erfahrungen bei immunsupprimierten Patienten, Patienten mit erblichen oder erworbenen Gerinnungsstörungen oder Hauttyp V und VI sowie bei der Behandlung der Bowen-Krankheit und schweren aktinischen Keratosen, pigmentierten oder stark infiltrierenden Läsionen. Keine Erfahrungen, wenn das behandelte Areal von Hautkrankheiten betroffen oder tätowiert ist. IA: Keine Studien, keine bekannt. UW: Sehr häufig an der Applikationsstelle: Erythem, Schmerzen, Brennen, Pruritus, Ödem, Schorfbildung, Exfoliation, Induration, Parästhesie. Häufig: Kopfschmerzen; an der Applikationsstelle: Hautstraffung, Vesikel, Absonderung, Erosion, Reaktionen, Missempfindung, Hyperalgesie, Hämorrhagie, Wärmeempfinden. Gelegentlich: Pustulöser Hautausschlag, Nervosität, Dysästhesie, Lidödem, verschwommenes Sehen, beeinträchtigtes Sehvermögen, Rückenschmerzen, Schüttelfrost, Hitzegefühl, Pyrexie, Schmerzen, Müdigkeit, Ulkus, Hitzewallung; an der Applikationsstelle: Pusteln, Bläschenbildung, trockene Haut, Petechien, Hyperkeratose, Verfärbung, Ulkus, Schwellung, Entzündung, Wundsekretion. Lag.: Im Kühlschrank lagern (2–8 °C). P: Tube mit 2 g Gel. AK: B. Stand der Information: Oktober 2018. Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte der vollständigen Fachinformation: www.swissmedic info.ch. Louis Widmer AG, Rietbachstrasse 5, 8952 Schlieren-Zürich.

Zur Behandlung von aktinischen Keratosen und Feldkanzerisierungen1

Ins_AMELUZ_A4_df.qxp_Layout 1 11.02.19 09:51 Seite 1

PDT AUCH MIT TAGESLICHT1

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; Vol. 30, Nr. 2

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EDITORIAL

Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:

Ulcus cruris venosum (UCV) .................................................................................................. Seite 10

Pädiatrische Wunden .............................................................................................................. Seite 16

CME-Fortbildungsfragen ......................................................................................................... Seite 15

Credits auf medizinonline.chEinloggen, Fragen beantworten und direkt CME-Zertifkat downloaden.

■■ Es entspricht unserem Zeitgeist zu beschleunigen, was auch immer beschleunigt werden kann. Als von der Zeit Gejagte streben wir vorwärts und gönnen uns kaum Pausen und Zeit, um uns zu erholen und inne zu halten. Unter diesem ständigen Drang und einem schier unerschöpflichen Glauben, dass alles machbar sei, leidet die Geduld, welche allerdings eine wesentli-che Zutat unserer Selbstheilungskraft darstellt. Diese Selbstheilungsfähigkeit -seelisch und körperlich- kann nicht endlos beschleunigt werden. Vielmehr muss es darum gehen, ideale Rahmenbedingungen dafür zu schaffen.

Das gilt bei der Behandlung chronischer und schwer heilender Wunden in ganz besonderem Masse! Als Fachpersonen kümmern wir uns um Wundexsu-date, Übelgeruch, Schmerzen und Wundursachen. Wir analysieren und lamentieren unentwegt. Wir bil-den uns fort und tauschen uns aus. Unbestritten helfen da die moderne medizinische Forschung und sind die unzähligen Hilfsmittel, welche angeboten werden, ein Segen. Aber dieses sachlich nachvollziehbare Handeln alleine genügt oft nicht für eine erfolgreiche Behand-lung! Immer bedarf es einer gehörigen Portion Zeit und Geduld im Umgang mit dem Krankheitsbild und im Umgang mit Betroffenen und deren Angehörigen. Wir sind gefordert, dies unseren Patientinnen und Patienten vorzuleben. Es ist eine unserer Kernaufga-ben, die Therapie mit Gesprächen und Beratungen zu begleiten, Mut zu machen und Hoffnung zu geben. Nur

so kann es gelingen, Behandlungsphasen ohne erkenn-bare Fortschritte zu überwinden und den Betroffenen durch das Aufzeigen von Perspektiven Hoffnung zu vermitteln. Ein Ansatz der oft bei der Behandlung chronischer Wunden zu kurz kommt. So betrachtet, kommt der Heilung chronischer Wunden die aktuelle Pandemie möglicherweise sogar etwas entgegen!

Vielleicht führt ja das virale Grounding unserer gesellschaftlichen Gepflogenheiten wieder zu mehr Achtsamkeit und bremst unsere bedingungslose Rast-losigkeit etwas ein, denn was für uns gilt, gilt oft auch für chronische Wunden: In der Ruhe liegt die Kraft!

Dr. med. Jürg Traber, Kreuzlingen

Dermatologie in der Corona-Krise

Die Zeit heilt alle Wunden

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medizinonline.chINHALTSVERZEICHNIS

EDITORIAL

1 Dermatologie in der Corona-Krise Die Zeit heilt alle Wunden Dr. med. Jürg Traber, Kreuzlingen

PRAXISMANAGEMENT

4 Coronavirus-Pandemie Wie kann sich Gesundheitspersonal schützen? Expertenrat von einem Infektiologen

5 SARS-CoV2 und COVID19 Psoriasis-Systemtherapie absetzen oder nicht?

DER BESONDERE FALL

6 Erinnerungen eines Allergologen Über Eier und Vögel: «Egg-bird, bird-egg und egg-egg» Syndrome Prof. em. Dr. med. Brunello Wüthrich, Zollikerberg

CME-FORTBILDUNG

10 Ulcus cruris venosum (UCV) Der «Klassiker» unter den Wunden Dr. med. Jürg Traber, Kreuzlingen

14 Credits auf medizinonline.ch Anleitung zur Online-Fortbildung

15 CME-Fortbildungsfragen

16 Pädiatrische Wunden Was gilt es in dieser Altersgruppe zu beachten? Dr. Anna B. Schlüer, PhD, MScN, RN, Zürich

SONDERREPORT

19 Dupixent® (Dupilumab) «Game Changer» für die Behandlung von schwerer atopischer Dermatitis

MEDIZIN

20 Atopische Dermatitis Emollenzien – nach wie vor zentrales Element der Basistherapie

21 Coronavirus 2019-nCov Ultraviolette LEDs zur Dekontamination von Oberflächen

22 Psoriasis Therapeutische «Inertia» beeinflusst Patientenzufriedenheit und Adhärenz

28 Atopische Dermatitis Systemische Therapie im Wandel

32 Melanozytäre Tumore Die jüngsten Entwicklungen im Bereich der Immuntherapie

33 Krebsbehandlung Lichttherapie für Immunzellen hilft bei Nebenwirkungen

34 Nekrotisierende Fasziitis Bessere Überlebenschancen durch zeitnahes Débridement

36 Akne «Comedo-Switch»-Konzept als Basis topischer Therapie

WEITERE RUBRIKEN

8 Impressum

9, 31 News

29 Board

Titelbild: tonaquatic, iStock

* Vergleich der Bindungsaffinität KD an IL-17A der derzeit zugelassenen IL-17A-Inhibitoren. + Taltz® ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis indiziert, die auf andere systemische Therapien (einschliesslich Ciclosporin oder Methotrexat oder PUVA) nicht angesprochen haben, bei denen diese Therapien kontraindiziert sind oder die diese Therapien nicht tolerieren. § Taltz®, alleine oder in Kombination mit konventionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD), ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis indiziert, die auf eine Behandlung mit einem oder mehreren DMARDs unzureichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen haben.

1. Gordon KB, et al. Phase 3 Trials of Ixekizumab in Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis. N Engl J Med 2016; 375:345-356. doi: 10.1056/NEJMoa1512711. 2. Leonardi C, et al. Maintenance of Skin Clearance With Ixekizumab Treatment of Psoriasis: Three-Year Results From the UNCOVER-3 Study. J Am Acad Dermatol 2018;79(5):824-830, doi: 10.1016/j.jaad.2018.05.032. 3. Ryan, C. et al. Efficacy and safety of ixekizumab in a randomized, doubleblinded, placebo-controlled phase IIIb study of patients with moderate-to-severe genital psoriasis. Br J Dermatol, 2018, 179: 844-852. doi:10.1111/bjd.16736. 4. Papp KA, el al. lxekizumab treatment for psoriasis: integrated efficacy analysis of three double-blinded, controlled studies (UNCOVER-I, UNCOVER-2, UNCOVER-3). Br J Dermatol. 2018;178(3):674-681. doi: 10.1111/bjd.16050. 5. Leonardi C et al. Ixekizumab Demonstrates High Sustained Efficacy and a Favorable Safety Profile in Patients With Moderate-to-Severe Psoriasis Through Five Years of Treatment, abstract 548, late-breaking abstracts, Poster 548, presented at 24th World Congress of Dermatology (WCD); Milan, Italy; June 10-15, 2019, https://www.wcd2019milan-dl.org/abstract-book/documents/late-breaking-abstracts/35-psoriasis/ixekizumab-demonstrates-high-sustained-efficacy-548. pdf (Zugriff: 05.09.2019). 6. Conti A et al. Efficacy and safety of switching to ixekizumab in secukinumab nonresponder patients with psoriasis: results from a multicentre experience. Br J Dermatol. June 2019;180(6):1547-1548. doi: 10.1111/bjd.17580.

Taltz® (Ixekizumab) Injektionslösung. I: Taltz ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis indiziert, die auf andere systemische Therapien (einschliesslich Ciclosporin oder Methotrexat oder PUVA) nicht angesprochen haben, bei denen diese Therapien kontraindiziert sind oder die diese Therapien nicht tolerieren. Taltz, alleine oder in Kombination mit konventionellen krankheitsmodifizierenden

Antirheumatika (DMARD), ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis indiziert, die auf eine Behandlung mit einem oder mehreren DMARDs unzureichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen haben. D: Plaque-Psoriasis: die empfohlene Dosis beträgt 160 mg als subkutane Injektion (zwei 80 mg Injektionen) in Woche 0, gefolgt von 80 mg (eine Injektion) in den Wochen 2, 4, 6, 8, 10 und 12, und danach 80 mg (eine Injektion) alle 4 Wochen. Bei Patienten < 100 kg kann ein alternatives Dosisschema mit 160 mg in Woche 0 und ab Woche 2 80 mg alle 4 Wochen erwogen werden. Psoriasis-Arthritis: die empfohlene Dosis beträgt 160 mg als subkutane Injektion (zwei 80 mg Injektionen) in Woche 0, gefolgt von 80 mg (eine Injektion) alle 4 Wochen. KI: Schwere Überempfindlichkeit. Schwere aktive Infektionen. W/V: Bei Patienten mit chronischer oder aktiver Infektion oder rezidivierenden Infektionen in der Vorgeschichte muss Taltz mit Vorsicht angewendet werden. Bei neu aufgetretenen oder exazerbierten entzündlichen Darmerkrankungen, soll die Therapie mit Taltz sorgfältig reevaluiert werden und ein Therapieabbruch erwogen werden. Taltz darf nicht zusammen mit Lebendimpfstoff verwendet werden. Bei schwerwiegender Überempfindlichkeitsreaktion soll Taltz umgehend abgebrochen werden und eine geeignete Therapie eingeleitet werden. Die gleichzeitige Verabreichung von Taltz mit anderen Biologika wurde nicht untersucht und wird nicht empfohlen. IA: Die Sicherheit von Taltz in Kombination mit anderen Immunmodulatoren oder Phototherapie sowie Impfungen mit Lebendimpfstoffen wurde nicht untersucht. Sch/S: Während der Schwangerschaft und bei gebärfähigen Frauen, die keine wirksame Empfängnisverhütung verwenden, darf Taltz nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich. Patientinnen sollen angewiesen werden für mindestens 10 Wochen nach der letzten Gabe von Taltz wirksame Verhütungsmethoden anzuwenden und nicht zu stillen. Eine Entscheidung, entweder mit dem Stillen aufzuhören oder die Einnahme von Taltz abzubrechen, sollte unter Berücksichtigung der Vor teile des Stillens für das Kind und der Vorteile der Therapie für die Mutter gefällt werden. UAW: Sehr häufig: Infektionen der oberen Atemwege, Reaktionen an der Injektionsstelle. Häufig: Tinea Infektion, oropharyngeale Schmerzen, Übel keit, Diarrhö, erhöhte Leberenzyme. Anaphylaktische Reaktionen wurden selten berichtet. P: Taltz 80 mg 1 oder 2 Fertigpen / 1 oder 2 Fertig spritze(n). Abgabe kategorie B. Kassenzulässig. Weitere Informationen finden Sie unter www.swissmedicinfo.ch. Eli Lilly (Suisse) SA, ch. des Coquelicots 16, CP 580, 1214 Vernier (GE). V09-2019

TALTZ®: Der IL-17A-Inhibitor mit höchster Affinität und Stabilität*,6 – bei Plaque-Psoriasis+ und Psoriasis-Arthritis §

Schnell Langanhaltend WirksamSchon ab 6/10 Patienten über Auch an heiklenWoche 14 5 Jahre PASI 100 5 Stellen 2,3

STARK1

Von Kopf bis Fuss erscheinungsfrei.2,3

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medizinonline.chPRAXISMANAGEMENT

■■ (mp) Die Datenlage in Bezug auf das neue Coronavirus sei noch gering und viele aktuelle Einschätzungen basieren auf Extrapolationen von Erkenntnissen zu SARS, MERS, Influenza etc, erklärte der Infektiologe im Rahmen eines interaktiven webbasierten Expertentalks einer Spezialausgabe des WebUp vom 26.03.2020. Die laufend aktualisierten Bestimmungen des BAG stellen eine wichtige Grundlage dar für entsprechende Massnahmen. Im Gegensatz zu vielen anderen Berufsgruppen darf/soll Gesund-heitspersonal in klinischen Einrichtungen unter Anwendung der Schutz- und Hygienemassnah-men weiterarbeiten, da sonst das Gesundheits-system kollabiert.

Bezüglich Hygieneregeln gelten für medi-zinische Fachpersonen im klinischen Alltag grundsätzlich dieselben Vorsichtsmassnahmen wie für alle: konsequentes Waschen und Des-infizieren der Hände ist sehr wichtig und nach Möglichkeit sollte man es vermeiden, sich ins Gesicht zu fassen. Bezüglich sozialer Distan-zierung ist darauf zu achten, dass der Abstand mindestens 180 cm beträgt. Dies gelte auch im Wartezimmer, im Besprechungszimmer, beim Empfang (evtl. Plexiglas-Scheibe installie-ren). Patienten mit Verdachtssymptomen sollte man nach Möglichkeit von Praxen fernhalten (in Abklärungszentren schicken).

Masken im klinischen Alltag: Was weiss man darüber? Eine chirurgische Maske sei im klinischen Alltag ausreichend und sollte bei allen Patientenkon-takten getragen werden (auch wenn bei Anmel-dung nichts von Erkältungssymptomen erwähnt worden ist). Vor dem Anziehen der Maske sind die Hände zu desinfizieren. Es sei nicht erforder-lich, immer FFP2-Maske und Überschürzen zu tragen. Man wisse, dass chirurgische Masken im klinischen Alltag ähnlich wirksam sind gegen Influenza, H1N1 und SARS. FFP2 (plus Gesichs-schutz, Überschürzen) seien lediglich sinnvoll bei Aerosol-generierenden Verrichtungen. «Für das neue Coronavirus gibt es noch zu wenig Da-ten, aber wir gehen davon aus, dass eine chir-urgische Maske ungefähr gleich wirksam ist wie FFP2», ergänzt Prof. Tarr.

Was sollte in Behandlungsräumen desinfiziert werden? Es sei es durchaus sinnvoll, nach Patientenkon-takten folgende Oberflächen zu desinfizieren: Tisch, Stuhl, Untersuchungsliege, Türkliniken, Lichtschalter. Grossflächige Umgebungsdesin-fektion, Ebola-/Astronauten-Anzüge und Kopf-hauben seien aber eher nicht so sinnvoll. Die gefährlichen Expositionen sei das Einatmen der Viren oder wenn Viren von den Händen ins Ge-sicht gelangen. «Die paar Viren, die es in der Um-gebung hat, sind nicht sehr wichtig», so der In-fektiologe. Eine ständige Bodendesinfektion in der Praxis erachtet Prof. Tarr ebenfalls nicht als nötig, das Virus sterbe innert weniger Stunden ab. Bezüglich Verpackungen, Zeitungen, Geld etc. wisse man, dass die Coronaviren mehrere Stunden auf Oberflächen überleben, aber es handle sich nur um eine kleine Anzahl Viren. Eine Ansteckungsgefahr sei seiner Meinung nach dadurch nicht gegeben. Gefährlich sei in erster Linie der Kontakt mit Sekreten, wodurch man mehrere Millionen Viren einatme (z.B. wenn man ohne Maske engen Kontakt mit einer infi-zierten Person hat).

Was sind Kriterien für Durchführung eines Tests? Gemäss Prof. Tarr sollten ausschliesslich symp-tomatische Personen getestet werden, Tests bei

Die aktuelle Situation rund um das neue SARS-CoV-2 und die COVID-19-Pande-mie ist dynamisch und wirft viele Fragen auf. Welche Verhaltens regeln und Schutzmassnahmen können medizinische Fachpersonen im klinischen Alltag anwenden? Antworten dazu von Prof. Dr. med. Philip Tarr, Facharzt für Infek-tiologie am Kantonsspital Baselland.

Coronavirus-Pandemie

Wie kann sich Gesundheitspersonal schützen? Expertenrat von einem Infektiologen

asymptomatischen Personen seien nicht sinn-voll in der jetzigen Situation. Das gelte auch für Gesundheitspersonal. Zum einen hat ein ne-gatives Testresultat einen schlechten Vorher-sagewert und zum anderen sind Tests zurzeit ein knappes Gut. «In der Praxis ist es aktuell nicht durchführbar, dass man alle 48 Stunden asymptomatische Personen testet», erklärt der Experte. Für Tests bei symptomatischen Peso-nen gelte im Kantonsspital Baselland ein nega-tives Testresultat als gültig, wenn die Symptom-dauer davor mindestens 72 Stunden betragen habe. Dies sei wichtig, um sicher zu sein, allfäl-lige Viren nicht zu verpassen, erläutert Prof. Tarr.

Wie lange bleibt ein Abstrich positiv bei einer infizierten Person? Durchschnittlich bleibe ein Abstrich etwa 20–22 Tage positiv, in Extremfällen bis 37 Tage. Aber bei milden Verläufen geht die Zahl der Viren in den Abstrichen innerhalb einer Woche nach Symptombeginn deutlich zurück und damit ver-mutlich auch die Ansteckbarkeit. Ausnahmen sind Personen mit einem schweren Verlauf, die auf die Intensivstation kommen mit Atemnot, Lungenentzündung etc. In diesen Fällen kann die Virenzahl weiter zunehmen im Verlauf. Was man aber weiss von z.B. Influenza ist, dass, wenn es jemandem klinisch besser geht auch die Zahl der Viren in der Nasopharynx abnimmt.

Wiedereinstieg in den Berufsalltag nach überstandener COVID19-Erkrankung: Was beachten? Sehr wichtig ist es, dass die betreffende Person nach Rückkehr in den Arbeitsalltag die Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen beachtet, also bei-spielsweise eine Maske trägt und die Hände re-gelmässig desinfiziert. Man geht aktuell davon aus, dass man nach überstandener COVID19-Er-krankung mindestens für einige Monate immun ist. Es gebe noch kaum empirische Daten dazu, sodass man auch nicht wisse, ob man z.B. in der nächsten Wintersaison immer noch geschützt ist oder nicht. Es ist möglich, dass das neue Co-ronavirus endemisch vorhanden sein wird, also nicht einfach verschwindet, wie das auch bei gewissen anderen Viren der Fall ist. Antikörper-tests seien geeignet, Personen zu identifizieren, welche gegen das Coronavirus immun sind, so der Experte.

Quelle: Forum für medizinische Fortbildung (FOMF): WebUp: Expertentreff Infektiologie – Talk zum Thema COVID-19. Prof. Dr. med. Philip Tarr, Kantonsspital Baselland, 26.03.2020.

Die allgemeinen Hygiene- und Verhaltens-regeln der Kampagne «So schützen wir uns» auf www.bag-coronavirus.ch gelten auch für Gesundheitsfachpersonen.

Die Verwendung einer Hygienemaske (chir-urgische Maske, OP-Maske) empfiehlt das BAG für Gesundheitsfachpersonen, die bei Patienten mit bestätigter COVID-19-Infektion oder solchen mit Symptomen einer akuten Atemwegsinfektion einen Mindestabstand von 2 Metern nicht einhalten können. Die Verwendung einer FFP2/3-Maske sollte nur bei Tätigkeiten mit grossem Risiko der Aero-solbildung bei Personen mit begründetem Verdacht oder laborbestätigtem COVID-19 eingesetzt werden.


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PRAXISMANAGEMENT

■■ (mp) In einem Statement fasst Professor Dr. Dr. Alexander Navarini, Chefarzt und Vorstands-mitglied der Schweizerischen Psoriasis- und Viti-ligo-Gesellschaft (SPVG) die aktuellen Konsen-susempfehlungen für Psoriasispatienten unter Systemtherapie folgendermassen zusammen [1]: Gestützt auf Richtlinien des BAG, wonach Patienten über 65 Jahre und/oder mit einer Vorerkrankung zu einer Risikogruppe gehören, wird auch für Psoriatiker das Risiko als erhöht eingestuft. Grundsätzlich sollten Patienten mit Systemtherapie weitertherapiert werden, es ist aber im Einzelfall abzuwägen. «Wir haben kei-nen Konsensus für die einzelnen Medikamente, ausser für folgende Biologika: IL-17, IL-23 und 12/23 Antagonisten, diese geben wir alle wei-

ter», erläutert Prof. Navarini. Bei einer bestä-tigten COVID-19 Infektion gilt allerdings, dass Immunsuppressiva abgesetzt werden sollten.

Dr. Ralph von Kiedrowski, Mitglied im Vor-stand des Berufsverbands der Deutschen Der-matologen, weist darauf hin, dass man noch wenig weiss über die Folgen einer SARS-CoV-2-Infektion [2]. Für Psoriasis-Patienten, die ansonsten gesund sind, gelten die gleichen Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen wie für alle. Bei Psoriatikern, welche noch nicht gegen Influenza und Pneumokokken geimpft worden sind, könne diese zusätzliche Vorsorgemass-nahme auch jetzt noch empfohlen werden, so Dr. Kiedrowski. Ob eine Psoriasis-Systemthe-rapie prophylaktisch abgesetzt werden sollte, sei vom Gesundheitszustand des Einzelnen und von den Wirkstoffen abhängig. Bei Pati-enten, welche unter ihrer Immuntherapie auch bislang häufiger Infekte erlitten und/oder eine zusätzliche Lungenerkrankung haben, kann eine Therapiepause gegebenenfalls in Betracht gezogen werden. Gemäss aktueller Datenlage weisen TNF-alpha-Antagonisten ein höheres

Anti-entzündliche, immunmodulato-rische Wirkstoffe beeinflussen die Reak tionsweise des Immunsystems. Haben Psoriastiker unter einer Systemtherapie ein erhöhtes Risiko für die Coronavirus-Infektion? Was ist zu beachten?

SARS-CoV2 und COVID19

Psoriasis-Systemtherapie absetzen oder nicht?Infektionsrisiko auf als IL17- und IL23- Inhibi-toren oder PDE4-Hemmer. «Substanzen wie IL12/23 oder MTX zeigen zudem im klinischen Alltag häufiger protrahierte Infektverläufe, bei MTX ist zudem zu bedenken, dass die Substanz in seltenen Ausnahmefällen lungenschädigend wirken kann.», ergänzt Dr. Kiedrowski. Bei ers-ten Symptomen einer Coronavirus-Infektion sollten Patienten zunächst einmal abklären lassen, ob der Verdacht auf eine Coronavirus-Infektion begründet ist und (telefonischen) Kontakt mit dem Hausarzt und eventuell auch mit dem behandelnden Dermatologen aufneh-men. «Bis zur Klärung des Verdachts sollte eine Psoriasis-Systemtherapie pausiert werden», so der Experte.

Literatur: 1. Schweizerische Psoriasis- und Vitiligo Gesellschaft

(SPVG): Statement der Schweizerischen Psoriasis-Experten (Stand 24. März 2020), www.spvg.ch

2. Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD): Corona-Risiken bei Psoriasis: Selbst unter Systemthera-pie kein Grund zur Panik (17.03.2020), www.bvdd.de

nach

[2]

Implikationen von SARS-CoV-2 für derma tologische PatientenHaben Patienten mit chronisch-entzündlichen Dermatosen durch den Hautbarrieredefekt be-dingt ein erhöhtes Risiko für eine Ansteckung mit dem neuen Coronavirus?Dr. Sator: Coronavirus ist eine Tröpfcheninfek-tion und kann auch als Schmierinfektion über-tragen werden. Der Übertragungsweg erfolgt über die Schleimhäute. Auf Gegenständen kann das Virus einige Tage überleben und wenn man sich ins Gesicht greift, können die Viren in Auge, Mund oder Nase gelangen. Aber die Übertragung erfolgt nicht über die Haut, sodass eine defekte Hautbarriere keine Rolle spielt. Dennoch ist es wichtig, die Haut weiterhin gut zu schützen und zu pflegen.

Immunsupprimierte Personen sind bekannter-massen eine Risikogruppe. Welche Implika-tionen hat dies für die Behandlung von der-matologischen Patienten unter systemischer Therapie mit Immunsuppressiva? Sollte die Therapie abgesetzt werden oder nicht? Grundsätzlich ist es abhängig von dem einzel-nen Patienten. Man weiss, dass eine aktive, ent-zündliche Erkrankung für eine Ansteckung durch Virusinfektionen gefährlicher sein kann als die Therapie dieser Erkrankung. Wichtig ist, dass die systemische Therapie gut eingestellt ist. Es wird deshalb nicht empfohlen, Biologika abzu-setzen, wobei man dies stets individuell ent-

Unser Interviewpartner

Dr. med. P.-G. Sator

Doz. Dr. Paul-Gunther Sator, MSc1. Oberarzt der Hautabteilung, Krankenhaus Hietzing, Wolkersbergen strasse 1, A-1130 [email protected]

scheiden sollte. Für das Risiko eines schweren Verlaufes können auch Faktoren wie Alter, Ge-schlecht und Begleiterkrankungen eine grosse Rolle spielen. Im Vergleich zu Personen ohne diese Vorerkrankungen ist das Risiko erhöht, aber bei einer gut eingestellten systemischen Therapie mit einem immunmodulierenden Im-munsuppressivum, z.B. einem Biologikum, wird das Risiko eher reduziert. Ob ein Wechsel zu ei-nem anderen Wirkstoff sinnvoll ist, sollte im Ein-zelfall entschieden werden. Aufgrund der Daten-lage weiss man, dass bei TNF-alpha-Blockern das Infektionsrisiko im Vergleich zu anderen Bio-logika wie IL12- und IL23-Inhibitoren tendenziell höher ist. Aber man kann keine pauschale Aus-sage dazu machen zum derzeitigen Zeitpunkt, dazu liegen bezüglich des Coronavirus bislang zu wenige Erfahrungswerte und Daten vor, man stützt sich auf Daten anderer Virusinfektionen. Bei IL12- und IL23-Inhibitoren aber auch bei Me-thotrexat und Fumarsäure ist nicht davon aus-zugehen, dass das Infektionsrisiko in grossem Masse erhöht ist, wobei dies unter anderem auch abhängig ist davon wie lange ein Patient bereits mit einem Biologikum behandelt wird.

Im Falle einer akuten nachgewiesenen klinisch manifesten SARS-CoV-2-Infektion wird aktuell vorgeschlagen, die Therapie mit Immun-suppressiva in Rücksprache mit dem Arzt zu

pausieren, wie dies bei anderen Viruserkran-kungen auch gilt.

Regelmässiges Waschen und Desinfizieren der Hände gilt als eine der wichtigsten Vor-sichtsmassnahmen. Was raten Sie Personen mit chronisch-entzündlichen Dermatosen dies-bezüglich?Die Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen gel-ten für Patienten mit chronisch-entzündlichen Dermatosen wie für andere Menschen auch und sind sehr wichtig, um einer Infektion mit SARS-CoV2 vorzubeugen. Konsequentes Wa-schen und Desinfizieren der Hände wird trotz Hautbarrieredefekt und erhöhter Empfindlich-keit der Haut empfohlen. Nach Möglichkeit soll-ten rückfettende Reinigungsprodukte verwendet werden. Das konsequente Weiterführen einer täglichen Basispflege ist bei Patienten mit chro-nisch-entzündlichen Dermatosen wie Psoriasis und atopische Dermatitis besonders wichtig, um Hautirritationen vorzubeugen.

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medizinonline.chDER BESONDERE FALL

Prof. em. Dr. med. Brunello WüthrichFacharzt FMH für Allergologie und klinische ImmunologieFacharzt FMH für DermatologieIm Ahorn 18, 8125 [email protected]

■■ Anamnese: Bei dem 11-jährigen Knaben J. Marc bestand seit früher Kindheit eine hochgradige Hüh-nereiallergie. Bei der ersten Gabe von Eigelb im Alter von 5 Monaten kam es sofort zu einem generalisierten Flush mit Urtikaria. Dieselben Symptome mit Quin-cke-Ödem traten einem Monat später nach Einnahme eines Eies auf. Seither wurde konsequent eine eifreie Diät eingehalten. Bei kleinen Diätfehlern, wie Essen eines Biskuits oder eines Stückes Kuchen mit Eigelb-glasur, traten Rezidive auf. Später kam es zu Aller-giesymptomen auch nach Essen von Pouletfleisch. In Laufe der Schulzeit entwickelten sich Pollinose-Beschwerde in den Monaten Juni und Juli.

Beim kurzeitigen Kontakt mit Vögeln, z.B. bei Verwandten, traten keinerlei Symptome auf. Die Familie schaffte in der Folge Wellensittiche an. Es kam zu respiratorischen Problemen (Rhinitis, Asthma), vor allem bei der Reinigung des Käfigs, sodass die Fami-lie gezwungen wurde, die Wellensittiche wegzugeben. Es erfolgte eine Zuweisung an die Allergiestation USZ durch den Hausarzt.

Allergologische AbklärungIn der Prick-Hauttestung konnte eine Sensibilisie-rung gegenüber Eigelb und Eiweiss (Abb. 1), Federn-mischung (Hühner-, Gänse- und Entenfedern), Hüh ner fleisch sowie Gräser- und Roggenpollen nach-gewiesen werden.

Die spezifische IgE-Bestimmung (RAST) ergab sehr stark positive Ergebnisse von Klasse 5 auf Eigelb und Hühnerfedern und von Klasse 4 auf Hühnerei-weiss, Ovalbumin, Livetin und Hühnerfleisch. sowie positive Ergebnisse von RAST Klasse 3 auf Lysozym und Wellensittikot, Gänsefedern und Entfedern waren nur leicht positiv, Wellensittichfdern und Wellensit-tich-Serumproteine negativ.

Diagnose – «Egg-bird-syndrome» mit Status nach generalisier-tet Urtikaria und Quincke-Ödem nach Eigenuss und Respirationsallergie auf Wellensittichkot

– Pouletfleischallergie – Rhinokonjunctivitis pollinosa auf Gräserpollen

KommentarDas «Bird-egg syndrome» wurde 1988 von Mandallaz et al. [1] beschrieben sowie 1990 von de Blay et al. [2] anhand einer Kasuistik von 4 Fällen bestätigt. Mittels RAST-Inhibition wurde die Hypothese untermauert, dass dieses Krankheitsbild durch eine Kreuzsensibi-lisierung, d.h. auf Antikörperbildung gegenüber in Eigelb, Federn und Kot von Vögeln vorhandenen gemeinsamen Antigendeterminanten, verursacht wird, wobei die wichtigsten kreuzreagierenden Antigene in der Livetin-Fraktion des Eigelbes vorhanden sind. Auf einen kausalen Zusammenhang zwischen einer Aller-gie auf Eigelb und der Sensibilisierung auf Vogelse-rumproteinen wiesen schon 1985 De Maat et al. hin [3]. Als Livetin, welches erstmals 1908 beschrieben wird [4], wird die hydrophile Fraktion des Eigelbes bezeichnet. Livetin besteht aus mehreren Proteinkom-ponenten – 6 Major- und 4 Minor-Komponenten – und wird nach der elektrophoretischen Mobilität in α-, β-, und γ-Globuline eingeteilt.

Als Komponenten des Vogelserums in der Live-tin-Fraktion wurden Albumine, Transferrin und γ-Globuline identifiziert [5,6]. Dies bietet sich als

Erinnerungen eines Allergologen

Über Eier und Vögel: «Egg-bird, bird-egg und egg-egg» SyndromeBrunello Wüthrich, Zollikerberg

Abb. 1: Positive Pricktestreaktionen auf Eigelb, Eiweiss und Pouletfleisch u.a.

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DER BESONDERE FALL

Erklärung für die Kreuzsensibilisierung zwischen Vogelserumproteinen und Eigelb an (Übersicht 1), (Fall 1, Kasten). Bei unserem Fall handelt es sich hin-gegen um eine Kreuzsensibilisierung zwischen Eipro-teinen und Vogelproteinen, im Sinne eines «Egg-bird syndromes» [7] (Übersicht 2). Die Allergene im Eigelb werden in der Übersicht 3 aufgeführt (Abb. 2).

Die Hühnereiallergie entsteht häufig in der frühen Kindheit. Eine Studie in Aarau und Luzern erfasste 151 Säuglinge und Kinder (Durchschnittsalter 1,9 J.) mit einer diagnostizierten Nahrungsmittelallergie (NMA), wobei Hühnerei mit 23,7% als häufigster Auslöser ermittelt wurde [8]. Bei Säuglingen (bis 12

Abb. 2: Kreuzreaktionen bei Vogel-Ei und Ei-Vogel- Syndrom

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Übersicht 1 «Bird-egg syndrome»

– Initial respiratorische Symptome bei Vogelkontakt, später allergische Reaktionen bei Eigenuss

– Sensibilisierung per Inhalationem

– Kreuzsensibilisierung durch gemeinsame in der Livetin-Fraktion des Eigelbes vorkommende Antigene

Übersicht 2 «Egg-bird syndrome»

– Initial ingestive Eiallergie, später respiratorische Symptome bei Vogelkontakt

– Sensibilisierung per ingestionem

– Kreuzsensibilisierung durch gemeinsame Ei/Vogel-Proteine

– Cave: Lysozym-Anaphylaxie

Übersicht 3 Eigelb-Allergene

– Livetin (hydrophile Fraktion mit 4 Major-, 6 Minor-Proteinen)*

– Apovitellin

– Vitellin

– Phosvitin

– Enzyme, wie Amylase, Peptidase, etc.

*Kreuzallergene mit Vogelproteinen

Fall 1: Eine 30-jährige Portugiesin (D.R.) besitzt seit Kind-heit ca. 30 Kanarienvögel zu Hause in der Wohnung. Im Laufe der Jahre kam es beim Reinigen des Käfigs zu Rhinoconjunctivitis und Asthma-Anfällen. Danach traten beim Genuss von Tatar mit Spiegelei ein Quincke-Ödem der Lippen und akute Atemnot auf. Die allergologische Abklärung erlaubte mit der Anamnese die Diagnose einer «Bird-egg syndrome» zu stellen.

Fall 2: Bei der 20-jährigen Studentin (S.A.) ist seit dem Kleinkindesalter eine hochgradige Eiallergie bekannt, indem die Einnahme geringster Mengen von Hühnerei zu sofortigem Erbrechen führt. In der elterlichen Woh-nung wurden von ihrem 6. bis 10. Lebensjahr Kanarien-vögel gehalten, die Patientin beobachtete jedoch keine Beschwerden bei Vogelkontakt. Im Alter von 18 Jahren traten mehrere allergische Reaktionen nach akzidenteller Ei-Ingestion (z.B. eigelbhaltiges Tatar, Sauce Béarnaise, Apovitellin, Eiscreme). Mit 19 Jahren kam es zu einer bedrohlichen allergischen Reaktion nach der Applikation eines Tropfens Eyebel (Augentropfen mit 0,5% Lysozym).

Innerhalb weniger Sekunden nach der Applikation traten eine schwere Konjunktivitis, Lidödeme, exzessive Niesan-fälle, und nach einigen Minuten Schluckschwierigkeiten, Engegefühl, Nausea und Tremor auf. In der Pricktestung waren Eigelb (++ bei 1:10), Eiklar (+ bis 1:1000) und in der Intrakutantestung Wellensittichfedern und Bettfe-dernmischung (+ bis 1:1000) positiv. Im RAST Test zeig-te sich eine hochgradige Sensibilisierung von Klasse 5 (53,9 PRU/ml) auf Eiklar, von Klasse 4 (29,0 PRU/ml) auf Eigelb und Lysozym (23,06 PRU/l, Bestimmung im Labor der Klinik Gross hadern der Ludwig-Maximilian-Universität München), von Klasse 3 (4,25 PRU/ml) auf Hühnerfedern sowie von Klasse 2 (1,49 PRU/ml) auf Gänse- und Wel-lensittichfedern. Auch Hühnerfleisch war Klasse 2 (1,49 PRU/ml) leicht positiv. Die Diagnose lautete auf anaphy-laktische Reaktion auf Lysozym bei hochgradiger Allergie auf Hühnereiweiss und Eigelb und latente Kreuzsensibi-lisierung gegenüber Vogelfedern und Hühnerfleisch, eine Konstellation des «Egg-bird syndrome’s».

Kasuistik

Monate alt) war Kuhmilch mit 37,9% das häufigste allergieauslösende Nahrungsmittel gefolgt von Hüh-nerei mit 31,0% und Weizen mit 10,3%), im 2. und im 3. Lebensjahr Hühnerei (27,9%), Kuhmilch (20,5%), Haselnuss (13,1%) und bereits Erdnuss (10,7%). Eine Hühnereiallergie tritt vor allem bei Säuglingen atopischer Eltern auf und entspricht einer NMA von Typ A nach Pichler [9]. In der Kindheit beruht die Hühnereiallergie vor allem auf eine Sensibilisierung gegenüber Eiweissproteinen, hauptsächlich Ovalbu-min, Ovomucoid und Conalbumin (Übersicht 4). [10]. Eine gleichzeitige Sensibilisierung gegen Eigelb – wie bei unserem oben geschilderten Fall – tritt in der Regel nur bei hochgradiger Eiallergie auf. Lysozym ist ein Hühnereiweissbestandteil (ca. 9 g/l) und ist in Spu-ren auch in Eigelb vorhanden. Es handelt sich um ein

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medizinonline.chDER BESONDERE FALL

Übersicht 4 Eiklar-Allergene

6 Major-Proteine:

– Ovalbumin*

– Ovomucoid (Trypsin-Inhibitor)*

– Conalbumin (Ovotransferrin)*

– Ovomacroglobulin

– Ovomucin

– Lysozym**

*Hauptallergene, **Lysozym-Anaphylaxie

basisches Protein aus 129 Aminosäuren, welche lyti-sche Eigenschaften auf Bakterienzellwände besitzt. Es wird auch als Muramidase bezeichnet. Im Gegensatz zu den Hauptallergenen des Eiweisses Ovalbumin, Ovomucoid und Conalbumin gilt Lysozym im allge-meinen als schwaches Allergen. Wir berichtetet jedoch über einen Fall von hochgradiger Lysozymallergie [7], der als Fall 2 im Kasten geschildert wird.

Bei von unserer Arbeitsgruppe erstmals beschrie-benen «Egg-egg syndrome» [11] wurde primär am Arbeitsplatz, z.B. in einer industriellen Bäckerei oder Konditorei, zuerst inhalativ eine Allergie mit Rhino-konjunktivitis und Asthma gegenüber Ei-Aerosolen, Eiweissstaub oder Eier-Spray akquiriert. Von 4 unter-suchten Bäckern und 2 Konditoren mit respiratori-scher Eiallergie und Sensibilisierung auf verschiedene

Eiproteine entwickelten später 3 davon allergische Symptome nach Genuss von Eierspeisen. Vor dem Auftreten der respiratorischen Allergie konnten sie Eier problemlos tolerieren.

Literatur:1. Mandallaz MM, de Weck AL, Dahinden CA: Bird-Egg Syndrome.

Cross-reactivity between bird antigens and egg-yolk livetins in IgE-mediated hypersensitivity. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988; 87: 143–150.

2. Blay F, de, Hoyet C, Bessot JC, Thierry R, Pauli G: Sensibilisation respiratoire aux protéines aviaires associé à une allergie à l’œuf. Rev fr Allergol 1990; 30: 97–102.

3. De Maat-Blecker F, van Dijk AG, Berrens L: Allergy to egg yolk possibly induced by sensitization to bird serum antigens. Ann Allergy 1985; 54: 245-248.

4. Plimmer RHA: The proteins of egg-yolk. J Chem Soc 1908; 93: 1500–1506.

5. McIndoe WM, Culbert J: The plasma albumin and other livetin proteins in egg yolk of tzhe domestic fowl (gallus domesticus). Int J Biochem 1979; 10: 659–663.

6. Williams J: Serum proteins and the livetins of hen’s egg yolk. Biochem J 1962; 83: 346–355.

7. Wyss M, Huwyler T, Wüthrich B: «Bird-egg»und «egg-bird syndrome». Kreuzsensibilisierung zwischen inhalativen und ingestiven Vogelpro-teinen. Allergologie 1991; 14: 275–278.

8. Ferrari G, Eng P: IgE-mediated food allergies in Swiss infants and children. Swiss Med Wkly 2011; 141:w13269.

9. Pichler WJ: IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien. Klassifikation basierend auf dem Sensibilisierungsweg. Allergologie 1998; 21, 441–450.

10. Hoffman DR: Immunochemichal identification of the allergens in egg white. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 481–486.

11. Leser C, Hartmann AL, Praml G, Wüthrich B: The «egg-egg» syndrome: occupational respiratory allergy to airborne egg proteins with consecutive ingestive egg allergy in the bakery and confectione-ry industry. J Investig Allergol Clin Immunol 2001; 11: 89–93.

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ISSN: 1661-6200

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NEWS

Coronakrise

Kongresse abgesagt oder verschoben

■■ Die 47-jährige Frau litt 11 Tage nach ihrer Einreise aus Wuhan (China) bei der Aufnahme in eine Klinik in Melbourne unter Fieber (38,5°C), Abgeschlagenheit, Halsschmerzen, trockenem Husten, pleuritischen Brustschmerzen und leichter Atemnot bei einer Atemfrequenz von 22 Atemzügen pro Minute und einer Sauerstoffsätti-gung von 98% beim Atmen der Umgebungsluft. Bei der Auskultation waren auf beiden Seiten an der Lungenbasis Rasselgeräusche zu hören. Die Frau war leicht bis mittelschwer erkrankt.

Am 4. Tag in der Klinik wurde SARS-CoV-2 in einem nasopharyngealen Abstrich gefunden. Aber bereits am 7. Tag war der nasopharynge-ale Abstrich wieder negativ. Zu diesem Zeitpunkt hatte das Immunsystem die Infektion bereits unter Kontrolle. Die Patientin erholte sich in den folgenden Tagen von der Infektion, ohne dass eine Behandlung mit Sauerstoff, Steroiden oder antiviralen Medikamenten erforderlich war. Am Tag zehn hatten sich auch die bi-basalen Infil-trate im Röntgenthorax wieder aufgelöst. Die

COVID-19

Bei mildem Verlauf leistet Immunsystem erfolgreich Widerstand

■■ Im Frühjahr beginnt normalerweise die Kon-gressaison. Doch dieses Jahr ist coronavirusbe-dingt alles etwas anders. Vor dem Hintergrund der Sars-CoV-2-Pandemie wurden viele der Ver-anstaltungen abgesagt oder verschoben. Ein Ansteckungsrisiko birgt nicht nur der Kongress selbst, sondern auch die damit verbundenen Reisen mit Aufenthalten in Flughäfen, Flugzeu-gen, Bahnen, Taxis, Hotels und Restaurants. In einem Kommentar auf Medscape (www.meds-cape.com) beurteilt Prof. Dr. F. Perry Wilson, Universität Yale, USA, die Absagen von medizi-

nischen Kongressen als richtige Entscheidung: «Inmitten der Coronavirus-Epidemie könnte eine medizinische Konferenz ein Risiko für die öffentliche Gesundheit darstellen». Abgesagt wurde unter anderem das Frühlings-Sympo-sium der European Academy of Dermatology and Venerology (EADV) und das Annual Meeting der American Academy of Dermatology (AAD). Die Verantwortlichen fällten diese Entscheide basierend auf Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention (CDC & ECDC) und der World Health Organization (WHO) sowie Massnahmen auf Regierungsebene der ver-schiedenen Länder. Um die weitere Verbreitung des Coronavirus einzudämmen und mehr Zeit zu gewinnen, wurden drastische Massnahmen beschlossen. Der für Herbst geplante EADV-Kongress in Wien wird gemäss aktuellem Pla-nungshorizont wie geplant stattfinden und es

Frau wurde aus der Klinik entlassen und erholte sich in den folgenden Tagen vollständig.

Ein Team um Professor Katherine Ked-zierska vom Doherty Institute, Melbourne, führte genaue immunologische Untersu-chungen durch. Das erste Zeichen einer mess-baren Immunreaktion war ein Anstieg der Antikörper-produzierenden Zellen, nachweisbar bei der ersten immunologischen Untersuchung am Tag 7 (Viren bereits aus dem Abstrich ver-schwunden) mit Erreichen des Höhepunktes bereits am Tag 8. In dieser Zeit kam es zu einem Anstieg der follikulären T-Helferzellen,die von essenzieller Bedeutung sind für die anhal-tende Produktion von hochwirksamen Anti-körpern. Zudem wurde eine Zunahme der CD8-positiven und CD4-positiven T-Zellen beo-bachtet. T-Zellen sind ein Bestandteil des adap-tiven Immunsystems und erkennen Antigene über einen spezifischen Rezeptor. CD8-positive Zellen zerstören Zellen, in denen sich die Viren vermehren. Monozyten, Vorläuferzellen von Makrophagen und von monozytären dendri-tischen Zellen, sind stark phagozytisch aktiv. Die Zahl der Monozyten (CD16+CD14+) war im Blut vermindert. Die Forscher deuten dies als Zeichen dafür, dass diese Zellen vermehrt für die Beseitigung der Folgen der Lungenentzün-dung rekrutiert wurden. Monozyten verwandeln sich nach dem Eindringen in das Gewebe in Makrophagen, welche für die Beseitigung der zerstörten Zellen zuständig sind.

Quelle: Nature Medicine 2020; DOI: 10.1038/s41591-020-0819-2

sind Bestrebungen im Gange, Online-Formate anzubieten. Aktuelle Informationen dazu sind unter www.eadv.org und www.aad.org abrufbar. Die International UV & Skin Cancer Prevention Conference der European Society of Skin Cancer Prevention (Euroskin), Mechelen, Belgien, wurde auf September verschoben.

Ein aktueller Überblick dermatologischer Kongresse ist auf folgender Webpage abrufbar: ff www.bvdd.de/service/termine/tagungen

Covid-19 (3D-Darstellung)

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Aufgrund der aktuellen Lage rund um das Coronavirus haben viele Kongress veranstalter Umdisponie-rungen vorgenommen. Dies betrifft auch mehrere grosse dermatolo-gische Konferenzen.

Eine in der Zeitschrift Nature Medicine veröffentlichte australische Einzelfall-studie einer Patientin ohne Vorerkrankungen zeigt, dass das menschli che Immunsystem auf neuartige Erreger wie SARS-CoV-2 in der Regel gut vorbe-reitet ist und sich erfolgreich dagegen wehren kann.

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medizinonline.chCME-FORTBILDUNG

Tab. 1 CEAP-Klassifikation (vereinfacht für den klinischen Alltag dargestellt)

Clinical classification

C0 keine Zeichen einer Venenerkrankung

C1 retikuläre Varizen/Besenreiser

C2 Varizen

C3 Ödem (Phlebödem)

C4a Pigmentation und Ekzem

C4b Lipodermatosklerose/«atrophie blanche»

C5 Status nach UCV

C6 florides UCV

Etiology

Ep primär

Es sekundär (postthrombotisch)

Anatomy

As oberflächliches System

Ad tiefes System

Pathophysiologie

Pr Reflux

Po Obstruktion

Dr. med. Jürg TraberChirurgie FMH, Gefässchirurgie FEBVSPhlebologie SGPDirektor Venenklinik BellevueBrückenstrasse 9, 8280 [email protected]

■■ Unter den Differenzialdiagnosen bei Patienten mit Ulcus cruris ist das Ulcus cruris venosum (UCV, engl. «venous leg ulcer», vlu) die häufigste Diagnose. Gemäss Literatur leiden ca. 50–70% der Patienten mit Beingeschwüren an einer ursächlichen chronischen venösen Insuffizienz (CVI) [1]. Die Prävalenz für eine fortgeschrittene CVI mit UCV in der Bevölkerung beträgt etwa 1–1,5%.

Entstehung des UCVDer Entwicklung einer chronischen venösen Insuffizi-enz liegt eine Pathologie im oberflächlichen und/oder tiefen Venensystem zugrunde. Während Reflux im oberflächlichen Venensystem (im engeren Sinn Vari-kose) nur langsam zur Entwicklung einer höhergradi-gen CVI (CEAP 4–6, Tab. 1) führt, kommt es bei funk-tionellen und in der Regel sekundären Störungen am tiefen Venensystem (postthrombotisches Syndrom) deutlich rascher zur klinischen Manifestation einer CVI [2]. Beide pathophysiologischen Folgezustände, Reflux und Obstruktion, sind schuld an der venösen Hypertension Dabei begünstigt eine persistierende Obstruktion die Entstehung der CVI. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der ambulatorischen venösen Hypertension und meint damit, dass der Venendruck auch unter Bewegung nicht abnimmt, d.h. die verschiedenen Pump- und Sogmechanismen, die der Rückführung des venösen Bluts dienen und damit den Druck in den Venen absenken, sind vermindert oder gar nicht mehr wirksam (Wadenmuskelpumpe, Auspressen des plantaren Plexus, respiratorische und kardiale Sogphänomene u.a.) [3]. Flüssigkeits- und Proteinaustritt aus den Kapillaren, komplexe inflamm-atorische Vorgänge und die entsprechende Akkumu-lation spezifischer Entzündungszellen (Makrophagen und Monozyten) resultieren in einem Zusammenbruch der physiologischen Haut- und Unterhautversorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff [4].

KlinikDas UCV ist je nach Lokalisation unterschiedlich schmerzhaft und entsteht nicht selten durch eine ini-

tiale Bagatellverletzung der Haut. Die ambulatorische Hypertension, begleitet von den oben beschriebenen metabolischen Veränderungen, führt zu Juckreiz, den die Betroffenen mit Kratzen zu lindern versuchen und damit die Hautintegrität verletzen. Typischerweise fin-den sich die Ulzera in der sog. Gamaschenzone, also proximal der Malleolarebene, etwas gehäuft medial. Das Integument zeigt die typischen Zeichen einer langbestehenden venösen Stauung mit ockerfarbenen Arealen («purpura dermite jaune d’ocre») und weis-slichen, sklerosierten Bezirken («atrophie blanche»).

Die zu Beginn nur kleinen Läsionen können sehr rasch grösser werden. Ungünstig auf den Verlauf wirken sich zahlreiche Hausmittel aus. Extrakte aus Pflanzen oder Alkoholwickel destabilisieren die Haut und den Wundrand zusätzlich, verstärken die inflamm-atorischen Prozesse und können zu allergischen Reak-

Ulcus cruris venosum (UCV)

Der «Klassiker» unter den WundenJürg Traber, Kreuzlingen

Ulcus cruris venosum | Débridement | Ulkusbehandlung

> Fortbildungsfragen auf Seite 15

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CME-FORTBILDUNGCME-FORTBILDUNGDERMATOLOGIE PRAXIS 2020; Vol. 30, Nr. 2

TAKE-HOME-MESSAGES ― Das UCV entsteht durch einen chronischen Überdruck im Venensystem der

unteren Extremität (venöse Hypertonie). Die korrekte Diagnose wird durch die genaue Anamnese, die klinische Untersuchung sowie zusätzliche appa-rative Diagnostik gestellt. Fundament einer erfolgreichen Ulkusbehandlung ist die Reduktion der ambulatorischen venösen Hypertension durch opera-tive/interventionelle Behandlung der Grundkrankheit und Kompressions-therapie.

― Die Lokaltherapie beinhaltet die phasenadaptierte Wundbehandlung (durch die Wahl geeigneter, dem Heilungsstadium angepasster Wundauflagen), regelmässiges Débridement der Wunde sowie die lokale Infektionsbehand-lung bei entsprechenden Infektionszeichen.

― Bei ausbleibendem Heilungserfolg und Überprüfung der korrekten Diagnose kann als Vorwärtsstrategie ein chirurgisches Vorgehen mit ausgedehntem Débridement/Ulkusexzision sinnvoll sein.

― Die operative/interventionelle Therapie der dem Ulkus zugrundeliegenden oberflächlichen Phlebopathologie sollte wenn immer möglich angestrebt werden.

― Eine Dauerkompressionstherapie ist je nach phlebopathologischem Befund zu erwägen und der Pflege der Haut grösste Beachtung zu schenken.

tionen führen. Die Heftigkeit der Entzündung findet klinisch Ausdruck in der Exsudatmenge. Auch bakte-riell stark belastete Ulzera exsudieren vermehrt Flüs-sigkeit. Oft ist starke Exsudation für die Einbusse an Lebensqualität entscheidender als die lokale Schmerz-problematik.

DiagnoseWeil die Entwicklung der chronischen venösen Insuf-fizienz über einen längeren Zeitraum verläuft, fin-den sich zumeist eindeutige Hinweise in der Patien-tenanamnese. Im Vordergrund steht die Frage nach durchgemachten Venenthrombosen sowie früheren Eingriffen am oberflächlichen Venensystem als Aus-druck oberflächlicher Veneninsuffizienz. Nicht immer ist Betroffenen ein thrombotisches Geschehen in Erin-nerung oder es lief unbemerkt ab. Wenn sich aufgrund der Anamnese und des klinischen Erscheinungsbilds des Ulkus der Verdacht auf ein UCV erhärtet, erfolgt eine weiterführende phlebologische Abklärung mit dem Ziel, die ursächliche phlebologische Pathologie/Pathophysiologie zu bilanzieren. Goldstandard für die apparative Untersuchung des Venensystems ist die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) resp. die Kompressionssonografie. Die alleinige cw-Doppler-untersuchung kann den Verdacht auf eine Venener-krankung erhärten und erlaubt eine Durchführung der Standardbehandlung (Kompression, Wundbehand-

lung). Für die Planung einer kausalen phlebologischen Therapie bedarf es einer Duplexsonographie [5,6]. Bei jahrelang bestehenden Ulzerationen ist immer auch eine mögliche Entartung in Betracht zu ziehen und entsprechend bioptisch auszuschliessen.

TherapieWeil ein UCV durch die ambulatorische venöse Hyper-tension entsteht, ist ursächlich therapeutisch in erster Linie diesem venösen Überdruck entgegenzuwirken. Dies geschieht konservativ durch die Verordnung einer adäquaten Kompression. Wie viel Kompres-sion «adäquat» ist, wird kontrovers diskutiert. Noch gilt, dass mindestens ein gutsitzender Kompressions-strumpf der Kompressionsklasse II (23–32 mmHg) getragen werden sollte. Neuere Untersuchungen zei-

Tab. 2 M.O.I.S.T – Konzept für die Lokaltherapie chronischer Wunden

Moisture balance = Exsudatmanagement

Oxygenation = Sauerstoffzufuhr

Infection control = Infektionskontrolle

Support = Unterstützung (des Heilungsprozesses)

Tissue management = Gewebemanagement

Tab. 3 Anwendung und wichtigste Eigenschaften beispielhafter Verbandmaterialien und Wundtherapeutika*

Saugvermögen Hydratisierung Indikation/Wirkung

Hydrogel + +++ Trockene Wunden. Löst Beläge, absorbiert Detritus. Anwendung mit einem Sekundärverband.

Alginate +++ Exsudierende Wunden, Unterminierung, Taschen, Blutstillung. Fördert Wundreinigung und Granulation

Wundgazen/Wunddistanzgitter Bei oberflächlichen Wunden, Sekundärverband mit saugfähigem Material (Bsp Kompressen) nötig

Hydrofaser +++ + Exsudierende Wunden, Unterminierung, Taschen. Autolytische Wundreinigung

Schaumverbände +++ Austamponieren von Taschen/Höhlen, Polsterung. Absorbiert Exsudat und Detritus. Fördert die Granulation

Hydrokolloidverbände + ppheilende Wunden, mechanischer Schutz, wasserabweisend, Kontaminationsschutz

Folienverbände

Silberhaltige Wundauflagen Kritisch kolonisierte und infizierte Wunden. Bakterizid. Viele Materialien sind mit oder ohne Silber (metallisch/ionisiert) erhältlich.

*immer die Produktebeschreibungen/Herstellerhinweise beachten!

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gen, dass auch schon Kompressionsstrümpfe mit gerin-gerem Anpressdruck eine genügende Wirkung erzie-len können. Es ist zu bedenken, dass insbesondere bei älteren PatientInnen eine gleichzeitige schwere Einschränkung der arteriellen Durchblutung (PAVK) ausgeschlossen werden muss. Bei palpablen Fusspul-sen, einem ABI von >0,8 ist und fehlenden klinischen Zeichen für eine arterielle Durchblutungsstörung ist eine Kompressionstherapie durchführbar ohne zusätz-liche angiologische Abklärung.

Bei der invasiven Behandlungsoption steht die operative/ interventionelle Therapie der venösen Hyper tension im Vordergrund. Ob die Behandlung der venösen Insuffizienz die Heilung des floriden UCV beschleunigt ist nicht eindeutig. Hingegen senkt die Ausschaltung insuffizienter epifascialer Venen die Entwicklung eines Rezidivulkus signifikant. Die Be handlungsoptionen am oberflächlichen Venensys-tem zur Ausschaltung des Rezirkulationskreislaufs werden dem Befund angepasst gewählt (klassische Operation, endoluminale thermische Ablation, Skle-rotherapie). Die therapeutischen Möglichkeiten am tiefen Venensystem sind weniger etabliert und bedür-fen einer sorgfältigen und strengen Indikationsstellung (Endophlebektomie, Klappenrekonstruktion, Klap-pentransposition).

Die Lokaltherapie orientiert sich an bewährten Konzepten zur Behandlung chronischer Wunden. Nach der möglichst standardisierten Vermessung und Dokumentation der Wunde und des Wundzustands sollte sich die lokale Behandlung an einer Systematik orientieren. Neben dem schon längeren etablierten «TIME»-Konzept [7] hat sich das «MOIST»-Konzept [8] um die zusätzlichen Attribute «Oxygenation» und «Support» weiterentwickelt (Tab 2). Bei klinischem Verdacht auf eine lokale Infektion werden mikrobio-logische Untersuchungen zur Identifikation der patho-genen Keime angestrebt. Ein korrekt durchgeführter Abstrich kann zu verwertbaren Resultaten führen, ist aber der Wundbiospie hinsichtlich Aussagekraft unterlegen [9].

Anstelle topischer Antibiotika sind lokale Anti-septika und im Falle eines Infektionsnachweises eine systemische antibiotische Therapie vorzuziehen. Der empirische Einsatz eines Breitspektrumantibiotikums hat sich bei klinisch manifester Infektion nach Ansicht des Autors auch ohne Erregernachweis bewährt.

Je nach Einschätzung der Exsudatmenge werden stark absorbierende Verbände angelegt oder bei zu trockener Wundsituation zusätzliche Feuchtigkeit ins Wundgebiet gebracht. Auf die Exsudatmenge und ein korrektes Exsudatmanagement lässt sich immer anhand des alten Verbands und des Mazerationsgrads im Wundrandbereich schliessen.

Vor der Neuanlage des Wundverbands erfolgt eine Reinigung und ein Débridement des Wundbetts [10]. Die Anlage des Verbands hat so zu erfolgen, dass der Wundrand optimal vor Mazeration geschützt wird und überschüssiges Wundsekret im Sekundärverband auf-gefangen werden kann [11]. Als Primärverband eignen sich nicht-adhäsive und durchlässige Wundauflagen in Form von Fettgazen, Silikonauflagen u.a. (sog. Wund-distanzgitter) sowie semiokklusive Folienverbände.

Abb. 2: Schlechtes Beispiel eines Kompressions verbands. Der Verband muss immer peripher an den Zehengrundgelenken beginnen, gut unterpolstert sein und den Wundverband mit einschliessen.

Abb. 3: Unterschenkelkompressionsstrumpf (AD) der Kompressionsklasse II mit einem Unterziehstrumpf. Ein solches Zweikomponenten system verhindert eine Dislokation des Wundverbands durch das Hochziehen des Strumpfs.

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Abb. 1: Typisches Ulcus cruris venosum supramalleolar medial

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Tab. 4 Praktisches Vorgehen bei der Behandlung des UCV

1. Bestätigung der Diagnose durch gezielte Anamnese und klinische Untersuchung

2. Entfernen des alten Verbands und Dokumentation/Einschätzung des Wundzustandes

3. Bei Bedarf Débridement

4. Anwendung des M.O.I.S.T.-Konzeptes

5. Wahl des geeigneten Primär/Sekundärverbands

6. Kompressionsverband oder Kompressionsstrumpf

7. Abschätzung der nötigen Verbandwechselfrequenz

8. Weiterführende Abklärung des Grundleidens

9. Wenn möglich, Planen einer kausalen Therapie

Abb. 4: A) Ein schlecht gewickelter und ungenügend fixierter Verband hinterlässt Furchen und Druckstellen (B).

Zeigen sich bei den Wundvisiten zu nasse Verbände, so sind die Verbandwechselfrequenz und durch eine Anpassung des Sekundärverbands die Aufnahmeka-pazität zu erhöhen (Tab. 3).

Damit die Wundauflagen in der beabsichtigten Position verharren, kann unter dem Kompressions-strumpf ein dünner Unterziehstrumpf zum Einsatz kommen. Mit dem Therapieziel «Ulkusabheilung» ist ein Unterschenkelstrumpf (AD) in der Regel genü-gend. In der Praxis ist im Zusammenhang mit der lokalen Wundbehandlung zu Beginn eine mehrlagige gut unterpolsterte Kompressionstherapie vorzuziehen. Dadurch sind eine optimale Entstauung und das ver-harren der lokal applizierten Verbände besser gewähr-leistet. Um einen hohen Arbeitsdruck zu erwirken sind Kurzzugbinden zu wählen und die PatientInnen sollen aufgefordert werden sich möglichst viel zu bewegen, um die Kompressionswirkung maximal zu entfalten.

TherapiezieleDurch die Kompressionstherapie soll eine Ödem-reduktion angestrebt werden. Dadurch reduzieren sich auch die inflammatorischen Reaktionen mit dem Ergebnis, dass Wundrand und Wundbett bereits in den ersten Tagen eine deutliche Beruhigung erfahren. Diese Beruhigung äussert sich in der Abnahme von Schmerzen und einer Reduktion der Exsudatmenge. Wenn es gleichzeitig gelingt durch Anwendung ent-sprechender Wundauflagen ein Wundklima zu schaf-fen, welches den Prinzipien der modernen feuchten

Wundbehandlung gerecht wird, so heilt ein UCV in aller Regel ab. Die Erfahrung zeigt aber, dass auch mit einer optimalen Therapiestrategie viel Zeit und Geduld investiert werden müssen.

Ein Überdenken und allenfalls Anpassen der Behandlung oder der Diagnose ist notwendig, wenn die Heilung stagniert oder wenn sich die klinische Situation verschlechtert. Stagniert die Heilung trotz überprüfter Diagnose und Therapieanpassungen, sind supportive Massnahmen (Einsatz spezifischer Wundtherapeutika) zu erwägen. Auch lokale ope-rative Massnahmen wie ausgedehntes chirurgisches Débridement, Ulkusshaving oder Ulkusexzision sowie Defektdeckung mit Hautersatzprodukten oder einer Hauttransplantation müssen bei fehlendem Heilungs-fortschritt in Betracht gezogen werden.

Wenn es die klinische Situation erlaubt und der Allgemeinzustand des Patienten einen grösseren Ein-griff zulässt, ist auch die Behebung des phlebopatho-logischen Zustands im gleichen Eingriff oder während der gleichen Hospitalisierung denkbar.

Tabelle 4 fasst das praktische Vorgehen bei der Behandlung des UCV nochmals zusammen.

Literatur:1. Tatsioni A, et al.: Usual care in the management of chronic wounds:

A review of the recent literature. J Am Coll Surg 2007; 205: 617–624.

2. Labropoulos N, et al.: Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg 2009; 49: 704–710.

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5. Rautio T, et al.: Accuracy of hand-held Doppler in planning the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450–455.

6. Haenen JH, et al. Venous duplex scanning of the leg: Range, variability and reproducibility. Clin Sci 1999; 96: 271–277.

7. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, Chin GA: Wound Bed Advisory Board Members. Wound bed preparation and a brief history of time. Int Wound J 2004; 1: 19–32

8. Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V et al. M.O.I.S.T. – ein Kon-zept für die Lokaltherapie chronischer Wunden. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 443–445.

9. Rhoads DD, et al. Comparison of culture and molecular identification of bacteria in chronic wounds. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535–2550.

10. Williams D, et al. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: A concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005; 13: 131–137.

11. Trengove NJ, et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: The role of proteases and their inhibitors. Wound Rep Regen 1999; 7: 442–452.

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1. WelcheFaktorenbeeinflussendieWahleinerWundauflagebeiKindernmassgeblich? (allegesuchtenAntwortenankreuzen)

A GeeignetsindWundauflagenmitfixenRändern.

B WundauflagenmüssendenkindlichenKonturenangepasstwerdenkönnen.

C Wundauflagen,welchehäufiggewechseltwerdenmüssen,sindbesondersgeeignet,umregelmässigeineWundinspektiondurchführenzukönnen.

D EineeinfacheHandhabungimSinnevon«easytoapply»istzubevorzugen.

2. DieAbheilungdesUCVhängtwesentlichab von... (gesuchteAntwortankreuzen)

A ...derSanierungdesVenenleidens (Operation)plusKompression.

B ...demAbsenkendervenösenHypertonieundderfeuchtenWundbehandlung.

C ...derspezifischenAntibiotikatherapieunddemlokalenExsudatmanagement.

D ...dertopischenAntibiotikatherapie.

3. WelcheAnforderungenwerdenaneineWundauflagebeiKinderngestellt? (allegesuchtenAntwortenankreuzen)

A KeinezusätzlicheRetraumatisierung derHaut

B KeinezusätzlicheTraumatisierungwährenddesVerbandwechsels

C DieElternmüssendieWundauflage alleineanbringenkönnen.

D Wundauflagen,welchegutkleben,sindbesondersgeeignet,weilsichKinderimAllgemeinengerneaktivbewegen.

4. SindsilberhaltigeundkalziumalginathaltigeWundauflagenbeiFrühgeborenenempfohlen? (gesuchteAntwortankreuzen)

A Ja,aufjedenFall,sieunterstützendie physiologischeWundheilung.

B DerWirkungsmechanismusindieser Altersgruppeistunklar.

C Nein,siebegünstigennegativeLangzeiteffekte.

D Ja,beiderentsprechendenIndikation könnensieindieserAltersgruppeproblemlosverwendetwerden.

5. LokaleWundauflagendienenderoptimalenMilieugestaltungimWundgebiet.DieExsudataufnahmefähigkeitvonprimärenWundauflagennimmtbeivergleichbarerMaterialstärkeinfolgenderReihenfolgezu: (gesuchteAntwortankreuzen)

A Alginat–Hydrogel–HydrokolloideB SemipermeableFolien–Hydrofaser–

BaumwollgazeC Hydrogelkompressen–Alginat–

SchaumstoffD Schaumstoff–Hydrofaser–Alginat

6. DasAkronymM.O.I.S.Tbeschreibt einKonzeptfürLokaltherapieund bedeutet: (gesuchteAntwortankreuzen)

A Moisturebalance(Exsudatmanagement),Oxygenation(Sauerstoffzufuhr), Infectioncontrol(Infektionskontrolle), Support(UnterstützungdesHeilungsprozesses),Tissuemanagement(Gewebemanagement)

B Moisturebalance(Exsudatmanagement),Oxygenation(Sauerstoffzufuhr),Infectioncontrol(Infektionskontrolle),Support (UnterstützungdesHeilungsprozesses),Timemanagement(Zeitmanagement)

C Minimizingpain(Schmerzverringerung),Oxygenation(Sauerstoffzufuhr),Infectioncontrol(Infektionskontrolle),Support (UnterstützungdesHeilungsprozesses),Tissuemanagement(Gewebemanagement)

D Moisturebalance(Exsudatmanagement),Oxygenation(Sauerstoffzufuhr),Infectioncontrol(Infektionskontrolle),Skinrepair(Hautregeneration),Tissuemanagement(Gewebemanagement)

7. WelchederfolgendenAussagenzur DiagnosevonUlcuscrurisvenosum(UCV)sind unzutreffend? (allegesuchtenAntwortenankreuzen)

A EinealleinigecwDoppleruntersuchungkanndenVerdachtaufeineVenenerkrankungerhärten.

B EinealleinigecwDoppleruntersuchungkanndenVerdachtaufeineVenenerkrankungnichterhärten.

C DiefarbkodierteDuplexsonografie(FKDS)resp.dieKompressionssonografiezähltnichtzumGoldstandardfürdieapparativeUntersuchungdesVenensystems.

D DiefarbkodierteDuplexsonografie(FKDS)resp.dieKompressionssonografiezähltzumGoldstandardfürdieapparative UntersuchungdesVenensystems.

ZurBeantwortungderFragensindfolgendeArtikelerforderlich: –Ulcuscrurisvenosum(UCV):Der«Klassiker»unterdenWunden–PädiatrischeWunden:WasgiltesindieserAltersgruppezubeachten?

CMEFortbildungfürÄrzte:Onlineausfüllenaufmedizinonline.ch

> Fortbildungsfragen Ulcus cruris venosum | Pädiatrische Wunden

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Dr. Anna B. Schlüer, PhD, MScN, RNLeitung klinische PflegewissenschaftUniversitäts-Kinderspital ZürichEleonorenstiftungSteinwiesstrasse 75, 8032 Zü[email protected] www.kispi.uzh.ch

Pflegeexpertin APN für Haut- und Wundpflege, Leitung aha!-Beratungsstelle am Universitäts-Kinder-spital, Zürich, in Zusammenarbeit mit CK-CARE

■■ Die Altersspanne von pädiatrischen Patienten reicht vom Neugeborenen (inkl. Frühgeborenen) bis hin zum adoleszenten Jugendlichen im Alter von 16–18 Jahren. Die Kinderhaut ist sehr empfindlich und kann auf Druck oder mechanische Einwirkung sehr schnell mit leichten, meist harmlosen Rötungen oder oberflächlichen Hautläsionen reagieren, die in der Regel von selbst wieder verschwinden resp. abheilen.

Sowohl nach der Geburt als auch in der Puber-tät verändert sich die Haut eines Kinds deutlich. So weist die Haut eines Frühgeborenen physiologische und anatomische Besonderheiten auf, die mit entspre-chenden Risiken einhergehen. Als grösstes Organ des Frühgeborenen macht die Haut ca. 13% des Körperge-wichts aus, im Gegensatz zu 3% beim Erwachsenen [1]. Bereits ab der 27. – 29. Schwangerschaftswoche (SSW) sind alle anatomischen Strukturen der Haut angelegt, wenn auch noch nicht in ausgereifter Form. Erst in der 32. SSW und der anschliessend weiteren intrauterinen Reifung bis zum regulären Geburtstermin bildet das Stratum corneum einen ausreichenden Schutz. Nach der Geburt findet ein beschleunigter Reifungsprozess der Haut statt, so dass ungefähr zwei Wochen postna-tal, ungeachtet des Grads einer allfälligen Frühgeburt-lichkeit, die Epidermisschutzfunktion gewährleistet ist [2]. Nicht nur nach der Geburt, sondern auch im Jugendalter kommt es dann nochmals, bedingt durch die hormonellen Umstellungen im Organismus, zu deutlichen Veränderungen in der Haut [1].

Aspekte der Wundheilung Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass Kinder in den meisten Fällen primär heilende Wunden auf-weisen. Aufgrund des Wachstums des Kinds und der beschriebenen sich verändernden Hautstruktur, ins-besondere im Säuglings- und Jugendalter, müssen die Wundversorgung und -behandlung immer entspre-

chend dem Alter, der Haut und den Gegebenheiten der betroffenen Körperstellen angepasst werden. Wundauflagen werden in der Regel von den Herstel-lern nicht bei Kindern und schon gar nicht in unter-schiedlichen Altersgruppen getestet und Erfahrungen aus der Wundbehandlung bei erwachsenen Patien-ten werden oft unreflektiert auf Kinder übertragen. Dabei zeigt sich, dass den individuellen Bedürfnissen und Anforderungen der Kinder in den verschiedenen Altersstufen nicht immer Rechnung getragen wird [3].

Unter Berücksichtigung der kindlichen Hautstruk-turen sind folgende Aspekte von zentraler Bedeutung betreffend der Wundheilung bei Kindern: – Die Haut des Früh- /Neugeborenen und Säuglings im ersten Lebensjahr ist um 60% dünner als die Haut erwachsener Patienten und daher anfällig für Läsionen durch Wundauflagen, Verkleben mit der Wunde und Wundränder sowie Hauttränen («skin tears»).

– Die Hautregeneration, insbesondere in der Granu-lationsphase, ist bei Kindern deutlich schneller als bei Erwachsenen (grössere Anzahl an Fibroblasten; Kollagen- und Elastinproduktion ist bei Kindern erhöht).

– Die Haut als Organ wächst schnell, vor allem im Kleinkindalter unter fünf Jahren.

– Narben wachsen potenziell langsamer als die nicht-vernarbte Umgebungshaut und können dadurch bereits nach kurzer Zeit funktionelle Einschränkun-gen verursachen.

Kinder sind also auch hinsichtlich der Wundheilung keine kleinen Erwachsenen und bedürfen einer auf die Bedürfnisse der pädiatrischen Patienten ausgerichte-ten qualifizierten Wundversorgung. Es zeigt sich, dass pädiatrische Patienten mit chronischen Krankheiten oder im Zusammenhang mit intensiven und lebens-erhaltenden Behandlungen zu Wundheilungsstörun-gen oder chronischen Wundheilungen neigen. Diese erschwerten Wundheilungen verlangen die Kompe-tenz eines multidisziplinären, auf pädiatrische Wund-behandlungen spezialisierten Teams, sie werden in diesem Beitrag nicht beleuchtet.

Pädiatrische Wunden

Was gilt es in dieser Altersgruppe zu beachten?Anna-Barbara Schlüer, Zürich

Pädiatrie | Wunden | Wundheilung

> Fortbildungsfragen auf Seite 15

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WundauflagenUm die primäre Wundheilung bei Kindern ideal zu unterstützen, bedürfen Wunden Schutz vor mechani-scher Reibung. So wird die Wundregeneration nicht gestört. Je nach Alter des Kindes, Lokalisation und Grösse der Wunde ist eine Wundauflage nach ca. 48 Stunden nicht mehr notwendig. Eine Desinfektion der unauffälligen Wunde entfällt in aller Regel, da das Gewebe bereits bei der ersten Wundinspektion ver-schlossen ist.

Generell weisen Kinder gegenüber erwachsenen Patienten einige Besonderheiten auf, welche auch die Wahl der geeigneten Wundauflagen beeinflussen [3–5]. Erstens werden für Kinder in der Regel kleine und flexible Wundauflagen benötigt. Die Wundauflage muss somit entweder in kleinen Grössen verfügbar sein oder sie muss entsprechend zugeschnitten wer-den können [3]. Fixe Ränder entsprechen häufig nicht der Kontur eines Kinds und sind daher nur bedingt geeignet. Weiter ist es in der Regel nicht notwendig, Wundauflagen mit sehr hoher Absorptionskraft ein-zusetzen, weil die Wundsekretion bei Kindern meist minim ausfällt und entsprechend seltener eine Prob-lematik darstellt.

Kinder können durch einen Verbandwechsel einerseits eine Retraumatisierung erleben, welche sie z.B. an ihr Unfallereignis erinnert. Häufig beein-trächtigen ausserdem die Angst- und Schmerzzustän de während eines Verbandwechsels das Wohlbefinden des Kinds als auch das seiner Familie stark. Angst und Schmerzen, als zwei sich gegenseitig verstärkende Phä-nomene, lassen sich nicht immer klar trennen. Dem-entsprechend ist die Unterscheidung, ob ein Kind nun in erster Linie Angst vor den Schmerzen oder wirklich Schmerzen während eines Verbandwechsels hat, oft erschwert. Daher ist es unabdingbar, in der Pädiatrie Wundauflagen anzuwenden, welche einfach in der Anwendung sind, lange Intervalle zwischen den jewei-ligen Verbandwechseln zulassen, nicht mit der Wunde verkleben und jederzeit einen atraumatischen Ver-

bandwechsel ermöglichen. Es zeigt sich, dass geeignete Wundauflagen für Kinder vor allem eines sein müs-sen – flexibel in ihrem Einsatz (Kasten, Abb. 2).

Es sind verschiedene Richtlinien betreffend Wundbehandlung bei erwachsenen Patienten verfüg-bar – generelle zur Wundbehandlung von chronischen und allgemeinen Wunden, aber auch spezielle zu spe-zifischen Wunden wie Dekubitus [6,7]. Nach bestem Wissen der Autorin gibt es bis heute keine Wund-behandlungsrichtlinie, die auf die Bedürfnisse von Kindern unterschiedlicher Altersstufen angepasst ist. Obwohl den Inhaltsstoffen einer Wundauflage Beach-tung geschenkt werden muss, sind diese nicht für alle Altersstufen getestet. Ebenso fehlen Kenntnisse über die Langzeiteffekte von silberhaltigen Wundauflagen bei Früh-, Neugeborenen und Kleinkindern oder über die Auswirkungen von Kalzium in Alginatprodukten bei dieser Altersgruppe.

Retraumatisierung verhindern, Kind einbeziehenEine angepasste und ausreichende Schmerztherapie rund um einen Verbandswechsel ist zwingend, um der Retraumatisierung des Kinds und seiner ganzen Familie entgegenzuwirken.

Weiter ist es unabdingbar, das betroffene Kind unter Einbezug seiner Familie und altersentsprechend auf einen bevorstehenden Verbandswechsel vorzube-reiten und auch während der Intervention einzubezie-hen [4,5]. Damit wird eine gute Voraussetzung dafür geschaffen, dass ein Kind toleriert, wenn ein Elternteil den Verband entfernt und es selbst die Wundauflage wieder anbringt. Dabei ist es sinnvoll, dem Kind jeden einzelnen Schritt zu erklären und diese in der Folge langsam durchzuführen.

Ebenso bieten Teddys und Puppen eine willkom-mene Ablenkung. Sie können ausserdem als «Erst-patien ten» fungieren, bei denen sich der Verbands-wechsel zunächst einmal spielerisch durchführen und dem Kind so zeigen lässt (Abb. 1).

Anforderungen an Wundverbände für Kinder aller Altersstufen

– Kleine Grössen und Verpackungseinheiten

– Zuschneidbare und flexible Wundauflagen; keine Standardgrössen, die nicht zerschnitten werden können (keine fixen Ränder)

– Einfache Handhabung, da gleichzeitig das Kind evtl. gesichert/gehalten werden muss, sowie keine unnötig langen Wartephasen zwischen einzelnen Schritten der Wundversorgung («easy to apply»)

– Wundauflagen, die lange Zeitintervalle für einen nächsten Verbandwechsel ermöglichen

– Exsudataufnahme und Schutz der Wundränder

– Kein Verkleben mit der Wunde/atraumatische Verbandwechsel

– Kinderfreundliche Sujets

– Flexibilität, um die Bewegungsfreiheit und das Wachstum des Kindes nicht einzuschränken

Abb. 1: Die stetige altersentsprechende Interaktion mit dem Kind während der Inter-vention ist von zentraler Bedeutung.

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Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die klinische PraxisFür die klinische Praxis ist es zwingend, die unter-schiedlichen Aspekte, welche die Wundbehandlung bei Kindern beeinflussen, präsent zu haben. So gilt es durch die richtige Wahl der Wundauflage einer Re-traumatisierung der Haut und der Psyche des Kinds entgegenzuwirken. Die Aktivität und Bewegungsfrei-heit des Kinds haben oberste Priorität und dennoch muss die Wunde vor mechanischer Reizung geschützt sein. Kinder sollen spielerisch und entsprechend ihres Alters und ihren Möglichkeiten in den Verbandswech-sel und die Wundversorgung miteinbezogen werden und ihr Drang, Handlungen selbst auszuführen, darf nicht gebremst werden. Auch gilt es, das Vertrauen der Familie zu gewinnen, um das Kind optimal beglei-ten zu können. Die Berücksichtigung der Besonder-heiten der jeweiligen Altersstufen, der Hautstruktur und der Bedürfnisse der Kinder nach einem Minimum an Manipulation ist leitend für die Wahl der idealen Wundauflage.

TAKE-HOME-MESSAGES ― Pädiatrische Patienten sind eine sehr heterogene

Patientengruppe.

― Wundauflagen müssen auf die Hautstruktur des betroffenen Kindes abgestimmt werden.

― Primär heilende Wunden sollte man vor mecha-nischer Reibung schützen.Das Potenzial der ra-schen Zellregeneration im Kindesalter lässt sich optimal ausnutzen.

― Eine gute Schmerztherapie ist von der ersten Wundversorgung an unabdingbar.

Abb. 2: Beispiel einer Wundversorgung für die Ferse bei einem Säugling.

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Literatur:1. Butler CT: Pediatric Skin Care: Guidelines for Assessment, Preven tion

and Treatment. Dermatology Nursing 2007; 19(5): 471–486.2. Blume-Peytavi U, et al.: Skin care practices for newborn and infants:

review of the clinical evidence for best practices. Pediatric Dermato-logy 2012; 29(1): 1–14.

3. Bahasterani MM: An Overview of Neonatal and Pediatric wound care knowledge and considerations. Ostomy Wound Management 2007; 53(6): 34–55.

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5. Gabriel A, et al.: Outcomes of vacuum-assisted closure for the treatment of wounds in a paediatric population: case series of 58 patients. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2009; 62: 1428–1436.

6. Fan K, et al.: State of the art in topical wound healing products. Plastic Reconstructive Surgery 2011; 127(Suppl 1): 44S–59S.

7. Warriner RA III, Carter MJ: The current state of evidence-based protocols in wound care. Plastic Reconstructive Surgery 2011; 127 (Suppl 1): 144S–153S.

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DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; Vol. 30, Nr. 2 SONDERREPORT

Die atopische Dermatitis (AD) gilt gemeinhin als Volkskrankheit. Was wissen wir heute über deren Ursachen?Prof. Stephan Weidinger: Wir wissen, dass die atopische Dermatitis eine sog. «komplexe Erkrankung» ist. Sie wird durch ein Wechsel-spiel zwischen erblicher Veranlagung und um weltbedingten Faktoren, welche die Krank-heit später zur Ausprägung bringen, verursacht. Inzwischen kennen wir einige wichtige Erbfakto-ren, die das Risiko der Erkrankung erhöhen. Allerdings wissen wir relativ wenig über die Umweltfaktoren und noch weniger über die Funktionsweise des Zusammenspiels.

Arbeit, Familie, Partnerschaft: Wie sehr schränkt die Neurodermitis die Lebensquali-tät Ihrer erwachsenen Patienten ein?Sie betrifft eigentlich jeden Aspekt im Leben der Patienten. Untersuchungen zeigen, dass die atopische Dermatitis im Vergleich mit ande-ren chronischen Erkrankungen die Lebensqua-lität sehr stark einschränkt. Zum einen leiden die Patienten unter den sichtbaren Hautver-änderungen. Andererseits verursacht die Krankheit einen quälenden Juckreiz, der oft-mals mit Schlafstörungen verbunden ist. Die Haut ist empfindlich, alltägliche Tätigkeiten, aber auch Sport und manche Berufe können nicht mehr wie früher ausgeübt werden. Atopi-sche Dermatitis schränkt das gesamte Leben der Patienten ein und beeinträchtigt sie ein ganzes Leben lang.

Mit DUPIXENT® wurde ein Durchbruch in der Behandlung der AD geschaffen. Was ist für Sie daran besonders?In der Medizin sprechen wir oft von sogenann-ten «Game Changern», wenn sich die Sicht auf eine Erkrankung nachhaltig verändert oder etwas Neues entwickelt wird. DUPIXENT® ver-dient diesen Titel für die Behandlung von atopi-scher Dermatitis. Bis vor kurzem standen uns keine wirklich guten systemischen Therapien zur Verfügung, die wir bei Patienten mit schwe-

Unser Interviewpartner

Prof. Dr. med. Stephan WeidingerUniversitäts-Hautklinik Kiel (D)

ImpressumInterview: FatzerImbach AGDieser Beitrag entstand mit finanzieller Unterstützung von Sanofi Genzyme, Baar.© Prime Public Media AG, Zürich 2020

Kurzfachinformation: siehe Inserat auf Umschlagseite 4.

Dupixent® (Dupilumab)

«GAME CHANGER» FÜR DIE BEHANDLUNG VON SCHWERER ATOPISCHER DERMATITIS

ren Formen der atopischen Dermatitis über lange Zeiträume hinweg und mit ruhigem Gewissen hätten einsetzen können. Mit DUPI-XENT® haben wir zum ersten mal eine Therapie, die sowohl wirksam als auch nebenwirkungs-arm ist. Wir sprechen von einer zielgerichteten Therapie, weil damit nur diejenigen Mechanis-men beeinflusst werden, von denen wir wissen, dass sie bei der Erkrankung eine Rolle spielen. Bei atopischer Dermatitis verursachen sog. Typ-2-Zytokine die permanente Entzündung in der Haut. DUPIXENT® blockiert diese gezielt, wäh-rend alle anderen Botenstoffe unbeeinflusst bleiben.

Am Universitätsspital in Kiel haben Sie bereits Erfahrungen mit DUPIXENT® gesam-melt. Ihre Klinik war selber in den klinischen Studien involviert. Was ist Ihr Fazit aus Sicht der Studienerfahrung und im «realen» Leben?Als Universitätsklinik und als hochspezialisier-tes Zentrum haben wir natürlich den Vorteil, dass wir solche neuen Therapien sehr frühzeitig einsetzen können, auch wenn es zu Beginn nur im Rahmen von Studien ist. In den Studien hat sich deut-lich abgezeichnet, dass es sich um ein sehr wirksames Präparat handelt. Dies konnten wir an unseren eigenen Patienten sehen, aber auch später in der Veröffentlichung der Studiendaten. Inzwi-schen zeigt es sich auch im deutschen Neuro-dermitis-Register. Hier werden Patienten unter Echtzeitbedingungen beobachtet. DUPIXENT® ist unter diesen Normalbedingungen genauso wirksam wie unter besonderen Bedingungen einer klinischen Studie. Aktuell erhalten etwa 30 bis 35 Patienten an unserer Klinik DUPI-XENT®.

Kann DUPIXENT® als neuer Therapie-Standard in der Behandlung der schwereren AD be zeichnet werden?Aus medizinischer Sicht würde ich sagen, dass DUPIXENT® sowohl ein neues Therapieprinzip als auch einen neuen Therapiestandard für die atopische Dermatitis darstellt. Natürlich ist es so, dass die Verfügbarkeit solcher hochmoder-nen Therapien nicht in jedem Land gleich ist, auch aufgrund der Kosten. Wir sind in Deutsch-land in einer sehr privilegierten Situation, da wir DUPIXENT® als Standard-Systemtherapie ohne besondere Einschränkungen einsetzen können. Als Arzt kann ich sagen, dass sich DUPIXENT®

in Zukunft auch in vielen anderen Ländern zum Standard entwickeln wird, da es bei vergleich-barer Wirksamkeit gegenüber konventionellen Therapien eine deutlich höhere Sicherheit gewährleistet.

Ist davon auszugehen, dass die Therapien der AD mit DUPIXENT® – so wie bei den Psoriasis-Biologika – eine Dauerbehandlung ist?Ja. Gerade die erwachsenen Patienten mit einer schweren atopischen Dermatitis haben oft eine jahrelange Krankheitsgeschichte hinter sich. Bei diesen Patienten ist es höchst unwahr-

scheinlich, dass sich die Krankheit auf natürliche Weise verbessert. Das heisst, dass diese Patienten tatsächlich eine Dauerthera-pie über viele Jahre brau-

chen. DUPIXENT® ist aufgrund seines geringen Nebenwirkungsspektrum und der hohen Sicher-heit dafür geeignet.

Gibt es ein Patient/eine Patientin unter DUPI-XENT®, welche/r Ihnen besonders in Erinne-rung geblieben ist?Ja, die gibt es tatsächlich. Eine der ersten Pa tien tinnen, die wir mit DUPIXENT® behandelt haben, wurde wenige Monate nach Beginn der Behandlung schwanger. Dies, nachdem es jah-relang nicht geklappt hatte. Sie kam zu uns in die Klinik und teilte uns mit, dass sie die Behandlung leider abbrechen müsse. Ihre ato-pische Dermatitis hatte sich extrem gebessert, sie war überglücklich. Diese Patientin ist ein gutes Beispiel dafür, wie sehr man Patienten helfen kann, wenn man die Krankheit atopi-sche Dermatitis unter Kontrolle bringt.

«DUPIXENT® verdient den Titel ‹Game Changer› für die Behandlung von schwerer

atopischer Dermatitis»

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Ureahaltige Emollienzien führen zwar erwiesenermassen zu einer signifikanten Verbesserung von Pruritus und Langzeit-kontrolle [15], können aber insbesondere bei Kindern bis zum fünften Lebensjahr bereits in niedriger Konzentration zu Bren-nen auf der Haut führen (Stining-Effekt). Daher wird Harnstoff bei Säuglingen und Kleinkindern nicht empfohlen [7]. Glycerin-haltige Basispflegeprodukte ohne Harnstoff stellen in diesen Fällen eine gut verträg-liche Alternative dar [16]. Glycerin ist ein feuchtigkeitsspendender Wirkstoff und eine Komponente von rehydratisierenden Mois-turizern zur Basispflege.

re und wirksame Methode ist, die Barrierefunk-tion der Haut durch exogene Lipide zu fördern und entzündlichen Hautläsionen vorzubeugen.

■■ (mp) Ein Defekt der Barrierefunktion der Haut ist ein Charakteristikum von atopischer Derma-titis und wird durch eine kutane Entzündungs-reaktion noch weiter verstärkt [1,2]. Eine Wie-derherstellung der gestörten Barrierefunktion ist im Therapiemanagement der atopischen Der-matitis zentral. Daher ist Basistherapie in allen Stadien und Schweregraden der atopischen Der-matitis in nationalen und internationalen Leit-linien verankert [3,4]. Ein wichtiger Bestandteil davon sind Emollenzien – also Externa, welche traditionell frei sind von aktiven Wirkstoffen und rückfettende Eigenschaften haben.

Weshalb Regeneration der Barriere-funktion so wichtig istEmpirische Befunde belegen, dass die Haut von Neurodermitispatienten unter anderem eine charakteristisch veränderte Zusammensetzung von epidermalen Lipiden aufweist [4]. Zudem wurde bei Atopikern eine veränderte Expres sion von Filaggrin aufgrund genetischer Muta tion, exogener Einflüsse oder durch entzündungs-bedingte Zytokine beobachtet [4–6]. Diese Fak-toren tragen zu einer gestörten epidermalen Barrierefunktion bei, welche ihrerseits das Risi-ko irritativer, allergener oder unspezifischer Trig-gerfaktoren erhöht. Filaggrin wird im Stratum corneum zu Aminosäuren gespalten, die als na-türliche Feuchthaltefaktoren (natural moisturi-zing factor, NMF) die Hornhaut hydratisieren und durch ihre wasserretinierende Wirkung den tran-sepidermalen Wasserverlust (Transepidermal water loss, TEWL) verringern. Ein für atopische Dermatitis charakteristischer erhöhter TEWL ist mit einer gestörten Hautbarriere assoziiert. Aus-getrocknete Haut ist bei Neurodermitis ein häu-figes Problem, kann Entzündungen begünstigen und zu Juckreiz und Brennen führen.

Protektive Funktion bei Neugeborenen mit Atopierisiko Die Regulation des TEWL ist vor allem bei Neu-geborenen und Säuglingen eine wichtige Funk-tion der Haut, welche bei erhöhtem Atopierisiko gestört ist [7]. Eine nicht-invasive Methode zur Bestimmung des TEWL ist der Einsatz eines Te-wameter® TM 300 [8]. Durch das Eincremen von

Emollenzien wird einem TEWL entgegengewirkt und die Hautbarriere wird nachhaltig gestärkt. Es gilt als wissenschaftlich erwiesen, dass eine ver-ringerte epidermale Barrierefunktion bei Geburt und im Alter von zwei Monaten ein Prädiktor ist für eine klinisch manifeste atopische Dermatitis im Alter von 1 Jahr und dies durch konsequente Basistherapie günstig beeinflusst werden kann [9]. In einer randomisiert-kontrollierten Studie in den USA und Grossbritannien (n=124) konnte gezeigt werden, dass eine von Geburt an täglich durchgeführte Therapie mit Emollienzien einen protektiven Effekt hat, indem es in einer rela-tiven Risikoreduktion von 50% resultierte hin-sichtlich der kumulativen Inzidenz einer Neuro-dermitis sechs Monate nach Baseline (RR 0,50; 95% KI, 0,28–0,9; p=0,017) [10]. Bei den Stu-dienteilnehmern handelte es sich um Neugebo-rene im Alter von 0–3 Wochen mit einem hohen Risiko für atopische Dermatitis, das heisst, dass mindestens ein Elternteil oder Geschwister von diagnostizierter Neurodermitis, Asthma oder al-lergischer Rhinitis betroffen waren [10]. Es gilt als erwiesen, dass Atopie bei Verwandten ersten Grades ein bedeutender Risikofaktor ist [11,12]. Im Behandlungsarm wurden die Säuglinge min-destens einmal täglich mit Emollienzen behan-delt, in der Kontrollbedingung wurden keinerlei Emollenzien eingesetzt. Die Ergebnisse dieser Studie sind konsistent mit Berichten früherer Untersuchungen, wonach der Einsatz von Emol-lenzien bei Neugeborenen ein protektiver Fak-tor ist hinsichtlich der Entwicklung inflammato-rischer Hautläsionen [13,14]. Das Fazit lautet, dass eine Therapie mit Emollenzien bei Säuglin-gen mit einem erhöhten Atopierisiko eine siche-

Eine konsequente Basistherapie trägt zur Wiederherstellung der gestörten Barrierefunktion bei und lindert Xerodermie und Juckreiz. Sie ist unabhängig vom Schweregrad der atopischen Dermatitis in allen Stadien indiziert. Im Langzeitmanagement wird dadurch ein verlängertes rezidivfreies Intervall ermöglicht und neuere Studien zeigen einen protektiven Effekt von Basis-therapie bei Neugeborenen mit Atopierisiko.

Atopische Dermatitis

Emollenzien – nach wie vor zentrales Element der Basistherapie

Zusammenfassung – Eine gestörte epidermale Barrierefunktion erhöht das Risiko irritativer, allergener oder unspezifischer Triggerfaktoren und ist mit einem gesteigerten Transepidermalen Wasser-verlust (TEWL) assoziiert.

– Durch regelmässige Basistherapie unter Verwendung lipidhaltiger Emollenzien wird einem TEWL entgegengewirkt und die Hautbarriere wird nachhaltig gestärkt.

– Es ist empirisch belegt, dass Neugeborene mit Atopierisiko in hohem Ausmass davon profi-tieren, wobei Glycerin enthaltende Produkte im Gegensatz zu ureahaltigen Präparaten nicht zu lokalem Brennen führen und deshalb für unter 5-Jährige besser geeignet sind.

Literatur: 1. Volz T, et al.: Hautarzt 2015; 66: 90–95. 2. Biedermann T, et al.: Front Immunol 2015; 6: 353.3. Eichenfield LF, et al.: J Am Acad Dermatol 2014; 71:

116–132. 4. Werfel T, et al.: J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14:

92–106.5. Irvine AD, McLean WHI, Leung DYM: N Engl J Med

2011; 365: 1315–1327.6. Vickery BP: Current Opinion in Pediatrics. 2007; 19

(37): 89–93.7. Deutsche Apotheker Zeitung: www.deutsche-

apotheker-zeitung.de/daz-az/2018/daz-38-2018/hochempfindlich

8. Tewameter® TM 300, https://courage-khazaka.de/de9. Kelleher M, et al.: J Allergy Clin Immunol 2015;

135(4): 930–935.e1. 10. Simpson EL, et al. : J Allergy Clin Immunol 2014;

134(4): 818–823. 11. Apfelbacher CJ, et al.: Allergy 2011; 66: 206–21312. Eichenfield LF, et al.: J Am Acad Dermatol. 2014; 70:

338–351. 13. Odhiambo JA, et al. (ISAAC Phase Three Study Group):

J Allergy Clin Immunol. 2009; 124: 1251–1258.e2314. Simpson EL, et al.: J Am Acad Dermatol 2010; 63:

587–593. 15. Lindh JD, Bradley M: Am J Clin Dermatol 2015; 16 (5):

341–359. 16. Wolf G, Höger PH: JDDG J Dtsch Dermatol Ges 2009;

7 (1): 50–61.


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MEDIZIN

■■ (red) Während weltweit nach Impfstoffen, Therapien und Heilmitteln gesucht wird, sind Desinfektion, Dekontamination und Isolierung die wenigen bereits verfügbaren Waffen im Kampf gegen das Coronavirus. Mithilfe von UV-Licht konnten vielversprechende Erfolge erzielt werden: Das SSLEEC-Mitgliedsunternehmen Seoul Semiconductor berichtete Anfang April über eine «99,9%-ige Sterilisation des Corona-virus (COVID- 19) in 30 Sekunden» mit ihren UV-LED-Produkten. Deren Technologie wird derzeit für den Einsatz in Automobilen in UV-LED-Lam-pen eingesetzt, die den Innenraum unbesetzter Fahrzeuge sterilisieren.

Als Technologie gibt es die Desinfektion mit ultraviolettem Licht schon seit einiger Zeit.

Bereits vor Ausbruch der COVID-19-Pandemie arbeiteten Materialwissenschaftler von SSLEEC bereits an der Weiterentwicklung der UV-C-LED-Technologie. Eine tragbare, schnell wirkende Wasserdesinfektion gehörte zu den Hauptan-wendungen, an die die Forscher bei der Ent-wicklung ihrer UV-C-LED-Technologie gedacht hatten. Die Haltbarkeit, Zuverlässigkeit und der kleine Formfaktor der Dioden würden in weni-ger entwickelten Gebieten der Welt, in denen kein sauberes Wasser verfügbar ist, eine ent-scheidende Rolle spielen. Das Auftreten der COVID-19-Pandemie hat eine weitere Dimen-sion hinzugefügt. UV-A und UV-B – die Arten, die wir auf der Erde dank der Sonne häufig erhalten – haben wichtige Verwendungszwe-cke, aber das seltene UV-C ist das ultraviolette Licht der Wahl zur Reinigung von Luft und Was-ser und zur Inaktivierung von Mikroben. Diese können nur über künstliche Prozesse generiert werden. «UV-C-Licht im Bereich von 260 bis 285 nm, das für die aktuellen Desinfektions-technologien am relevantesten ist, ist auch für die menschliche Haut schädlich. Daher wird es

Forscher des Solid State Lighting & Energy Electronics Center an der University of California, entwickeln ultraviolette LEDs, mit denen Ober-flächen, die mit dem Covid19Virus in Kontakt gekommen sind, dekontami-niert werden können.

Coronavirus 2019-nCov

Ultraviolette LEDs zur Dekontamination von Oberflächen

derzeit hauptsächlich in Anwendungen verwen-det, in denen zum Zeitpunkt der Desinfektion niemand anwesend ist», erklärte Christian Zoll-ner, PhD Student an der University of California.

Die Weltgesundheitsorganisation warnt vor der Verwendung von UV-Desinfektionslampen zur Desinfektion von Händen oder anderen Hautbereichen – selbst eine kurze Einwirkung von UV-C-Licht kann zu Verbrennungen und Augenschäden führen. Laut Zollner sind «viele technologische Fortschritte erforderlich, damit die UV-LED ihr Potenzial in Bezug auf Effizienz, Kosten, Zuverlässigkeit und Lebensdauer ent-falten kann». Zusätzlich zu UV-C für Wasserauf-bereitungszwecke könnte UV-C-Licht in Systeme integriert werden, die sich einschalten, wenn niemand anwesend ist, sagte Zollner. «Dies wäre eine kostengünstige, chemikalienfreie und bequeme Möglichkeit, öffentliche, Einzel-handels-, persönliche und medizinische Räume zu reinigen».

Quelle: University of California, Santa Barbara (USA), www.news.ucsb.edu

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(1) GS Tiplica et al. Prevention of fl ares in children with atopic dermatitis with regular use of an emollient containing glycerol and para� n: a randomized controlled study. Pediatr Dermatol. 2017 ; 34(3):282-289.(2) C Blanchet-Bardon et al. Association of glycerol and para� n in the treatment of ichthyosis in children: an international, multicentric, randomized, controlled, double-blind study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(8):1014-9.(3) A Cristaudo et al. E� cacy of an emollient dermoprotective cream in the treatment of elderly skin a� ected by xerosis. G Ital Dermatol Venereol. 2015; 150(3): 297-302. (4) J Martini et al. E� cacy of an emollient cream in the treatment of xerosis in diabetic foot: a double-blind, randomized, vehicle-controlled clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 ; 31(4):743-747.(5) E Balaskas et al. Randomized, double-blind study with glycerol and para� n in uremic xerosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6(4): 748-52.

Kurzfachinformation DEXERYL® CremeZ: Glycerolum, Vaselinum album, Paraffinum liquidum. I: Trockene Haut bei gewissen Dermatosen, z.B. Ichthyose. D: Zweimal täglich oder bei Bedarf öfter. KI: Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe. VM: Nicht schlucken. Nicht auf infizierten Wunden anwenden. Beim Stillen wird empfohlen, die Brust auszulassen. IA: Es liegen keine Studien vor. UAW: Gelegentlich: Urtikaria, Rötung, Juckreiz. Vereinzelt Ekzeme. Liste D, 50 g SL (LIM 10), 250 g SL (LIM 30). Ausführliche Informationen unter www.swissmedicinfo.ch. Pierre Fabre (Suisse) SA, 4123 Allschwil. 03/2017 vs.02

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■■ (mp) Seit das Konzept der therapeutischen «Inertia» von Phillips et al. [1] in Bezug auf Disease Management chronischer Erkrankun-gen 2001 beschrieben wurde, sind dazu im Bereich Blutdruck, Diabetes, kardiovaskulärer Erkrankungen und Osteoporose über 1000 wissenschaftliche Artikel erschienen [2,3]. Im Rahmen des EADV-Kongresses in Madrid prä-sentierte Dr. Bruno Halioua, Dermatologische Abteilung des Institutes Alfred Fournier, Paris, über die erste in Frankreich durchgeführte Studie zu diesem Thema in Bezug auf das Krankheitsbild Psoriasis [2]. In Anbetracht des sich stetig erweiternden Spektrums an Thera-pieoptionen ist die Frage eines optimal auf die individuellen Patientencharakteristika abge-stimmten Behandlungsschemas und damit auch das Thema Therapieanpassung sehr aktu-ell. Welche Erklärungen gibt es für therapeuti-sche «Inertia»? Als Ursachen werden mehrere Faktoren genannt, darunter Überschätzung der aktuellen Behandlung, mangelndes Trai-ning und organisatorische Hürden. Im Kontext

von Disease Management bei Diabetes, wo es zahlreiche empirische Befunde gibt zu diesem Phänomen, wurden die Gründe in Patienten-, Arzt- und Gesundheitssystembezogene Aspekte eingeteilt (Abb. 1).

Beobachtungsstudie liefert interessante Ergebnisse Bei der von Halioua et al. durchgeführten Un-tersuchung handelte es sich um eine Fragebo-genstudie im Zeitraum von Januar bis Juni 2019 [2,4]. Die Patienten wurden über die Careni-ty Platform rekrutiert und füllten Online-Surveys aus. Die Ziele der Studie: Ursachen eruieren für therapeutische «Inertia» aus Sicht der Patienten; Konsequenzen evaluieren und Möglichkeiten aufzeigen zur Lösung des Problems. 181 Pro-banden nahmen an der Studie teil, das durch-schnittliche Alter betrug 51,3 Jahre (SD 14,4), die mittlere Zeitspanne seit Diagnose 15,7 Jah-re (SD 13,9). 30,4% der Probanden waren weib-lich, 69,6% männlich. Eine topische Behandlung erhielten zum Zeitpunkt der Befragung 46% und

bei 31% wurde eine konventionelle Systemthe-rapie (Methotrexat, Acitretin, Apremilast) durch-geführt. Mit Biologika behandelt wurden 20% und rund 6% erhielten Phototherapie als Mono-/oder Begleittherapie. Die Koordination der Be-handlung erfolgte bei 62% durch einen Dermato-logen, bei 30% durch den Allgemeinarzt und die restlichen wurden durch Rheumatologen oder andere Spezialisten betreut. Bei denjenigen, welche eine Biologikabehandlung erhielten, lag der Anteil der von Dermatologen betreuten Pati-enten bei 81%, bei konventioneller systemischer Behandlung (Methotrexat, Acitretin, Apremilast) bei 77% und bei topischer Therapie bei 44%.

«Treat to target» fallbezogen reflektieren Bei 51% der Befragten ist es im bisherigen Ver-lauf zu einer Therapieanpassung gekommen, die Hälfte davon ist der Meinung, dass ihr Arzt die Behandlung bereits zu einem früheren Zeit-punkt hätte modifizieren sollen. 41% haben von einer topischen zu einer oralen Behandlung ge-wechselt, 31% von einer oralen zu einer sub-kutanen Therapie. Bei Patienten, welchen der Arzt keine Therapieanpassung vorgeschlagen hatte, gaben 68% an, dass sie einen Vorschlag einer Modifikation der Behandlung durch den Arzt wünschen würden. Der Referent hebt her-vor, dass dies ein erstaunlich hoher Anteil sei. Bei den vermuteten Gründen, weshalb der be-handelnde Arzt topisch behandelten Patienten

Trägheit bezüglich Therapieanpassung wird in der Literatur therapeutische «Inertia» genannt und ist ein Grund dafür, dass im Disease Management einer chronischen Erkrankung Behandlungsziele nicht vollumfänglich erreicht werden. Bisher gibt es im Bereich Psoriasis kaum Daten dazu. Ein Forscher-team aus Frankreich hat nun kürzlich eine Studie durchgeführt, die 2020 im JEADV publiziert worden ist und das Thema aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet.

Psoriasis

Therapeutische «Inertia» beeinflusst Patientenzufriedenheit und Adhärenz

Abb. 1 Therapeutische «Inertia»: Patienten-, Arzt- und Gesundheitsbezogene Faktoren

Arzt-bezogene Faktoren:• Zeitmangel• personelle Ressourcen• Test- und Therapiekosten• reaktives Behandlungskonzept• Skepsis gegenüber neuen

Therapieoptionen• Angst vor Nebenwirkungen• Standardprozedere vs.

individua lisierte Therapie• Bedenken bzgl. Handling neuer

Therapie durch den Patienten• Bedenken bzgl. Adhärenz

Patienten-bezogene Faktoren:• Ablehnung der Erkrankung• mangelndes Bewusstsein

für Implikationen• Angst vor Nebenwirkungen• Bedenken bzgl. Handling

einer neuen Therapie• Behandlungskosten• ungenügende Unterstützung• mangelndes Vertrauen

in den Arzt

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[2,5

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Gesundheitssystem-bezogene Faktoren:• Mangel an klinischen Guidelines• Fehlen von Registerdaten• mangelnder Zugang zu Patienten• suboptimale Entscheidungsstrukturen• Kommunikationsprobleme zwischen

Arzt und Personal

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Otezla® – der einzige orale Immunmodulatorfür beide Indikationen Psoriasis und Psoriasis Arthritis1

Limitatio Otezla®: Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Plaque-Psoriasis, bei denen UVB und PUVA oder eine der folgenden drei systemischen Therapien (Ciclosporin, Methrotrexat, Acitretin) keinen therapeutischen Erfolg gezeigt haben. Falls nach 24 Wochen kein therapeutischer Erfolg eingetreten ist, ist die Behandlung abzubrechen. Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis als Monotherapie oder in Kombination mit DMARDs (z. B. Methrotrexat), wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) unzureichend gewesen ist. Nicht in Kombination mit Biologika. Die Verschreibung kann nur durch Fachärzte der Dermatologie oder Rheumatologie oder dermatologische bzw. rheumatologische Universitätskliniken/Polikliniken erfolgen.

Referenzen: 1. Fachinformation Otezla®. www.swissmedicinfo.ch. 2. Reich K, et al. Safety and efficacy of apremilast through 104 weeks in patients with moderate to severe psoriasis who continued on apremilast or switched from etanercept treatment: findings from the LIBERATE study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:397–402. 3. Nash P, et al; ACTIVE investigators. Early and sustained efficacy with apremilast monotherapy in biological-naïve patients with psoriatic arthritis: a phase IIIB, randomised controlled trial (ACTIVE). Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:690–698. 4. BAG Spezialitätenliste. www.spezialitätenliste.ch. 5. Celgene International Sàrl, Route de Perreux 1, 2017 Boudry, Switzerland.

Kurzfassung Fachinformation:Otezla® (Apremilast) I: Psoriasis: Otezla® ist indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque Psoriasis, die auf eine andere systemische Therapie nicht angesprochen haben, eine solche nicht tolerieren oder wenn eine solche kontraindiziert ist. Psoriatische Arthritis: Otezla® ist als Monotherapie oder in Kombination mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) zur Behandlung der aktiven Psoriasis Arthritis bei erwachsenen Patienten indiziert, die auf eine vorhergehende Therapie mit DMARDs nicht angesprochen haben oder eine solche nicht tolerieren oder wenn eine solche kontraindiziert ist. D: Die empfohlene Dosierung von Otezla® beträgt 30 mg zweimal täglich oral unter Anwendung eines initialen Titrationsschemas. KI: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe; Schwangerschaft. VM: Nierenfunktionsstörung: Bei Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis auf einmal 30 mg Otezla® pro Tag reduziert werden. Vorgängige Depression und/oder suizidale Gedanken oder suizidales Verhalten. IA: Verabreichung starker CYP3A4-Induktoren wie z. B. Rifampicin, Phenobarbital, Carbamazepin, Phenytoin und Johanniskraut können die Wirksamkeit von Otezla® vermindern und werden nicht empfohlen. UAW: Diarrhoe, Nausea, Emesis, Bronchitis, Infektion der oberen Atemwege, Nasopharyngitis, verminderter Appetit, Dyspepsie, Schlafstörungen, Fatigue, Kopfschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen, Gewichtsabnahme, Hautausschlag. P: Otezla® Starterpackung (4× 10 mg, 4× 20 mg, 19× 30 mg) mit insgesamt 27 Filmtabletten; Otezla® Einmonatspackung (56× 30 mg) mit 56 Filmtabletten. Abgabekategorie: B. Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch. ZI: Amgen Switzerland AG, Risch; Domizil: 6343 Rotkreuz. CH-P-OTZ-07022020

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24


keine orale oder subkutane Therapie anbietet, gaben die Studienteilnehmer Folgendes an: Un-terschätzung des Ausmasses der Beeinträch-tigung durch die Psoriasiserkrankung, Wider-stand gegen innovative Therapien, Zeitmangel, Therapieanpassung wird nicht genügende Rele-vanz beigemessen, Arzt fühlt sich nicht kompe-tent genug für die Verordnung von oraler oder subkutaner Therapieoptionen. Für 69% derje-nigen, bei welchen keine Therapieanpassung erfolgte bisher, hat die mangelnde Modifikati-on der Behandlung Auswirkungen auf die Le-bensqualität und 51% sind der Ansicht, dass der Verlauf der Psoriasiserkrankung beeinflusst wird dadurch (Abb. 2).

Therapieentscheidung beeinflusst Adhärenz Zur Überwindung von therapeutischer «Inertia» sei es wichtig, die Komplexität von «Treat to tar-get» im konkreten Fall richtig zu erfassen und klinische Routineabläufe so zu organisieren, dass die Umsetzung entsprechender Massnah-men erleichtert wird [1]. 71% aller Studienteil-nehmer (128 von 181) haben einen Arztwechsel hinter sich. Als Gründe dafür wurde Folgendes angegeben: bei 42% war der Wechsel zu einem anderen Arzt unabhängig von der Behandlung, 41% waren der Ansicht, der Arzt verordne nicht die bestmögliche Behandlung, 29% fühlten sich vom Arzt nicht genug miteinbezogen, 16% fan-den die Erklärungen zu den Therapieentschei-dungen ungenügend, bei den restlichen waren andere Gründe ausschlaggebend. Bei Wider-ständen gegen eine Therapie handelt es sich um ein komplexes Thema. Auf die Frage, wie sie reagieren würden, wenn sie der Meinung sind, dass der Arzt nicht die bestmögliche The-rapie verordnet, gaben 14% der Patienten an,

dass sie die Behandlung absetzen und 9%, dass sie die Therapie nicht konsequent durchführen würden. Insgesamt entspricht dies einem Anteil von 23%, bei welchen Nicht-Adhärenz eine wahr-scheinliche Folge wäre mit der möglichen Kon-sequenz einer Verschlechterung des Zustands-bildes, hebt der Referent hervor. Die Studie von Haliou et al. [2,4] zeigt, dass therapeutische «In-ertia» Implikationen hat für die Behandlung und den Verlauf der Psoriasiserkrankung und eine angemessene Berücksichtigung dieses komple-xen Problems zu einer Verbesserung von The-rapieresultaten und Patientenzufriedenheit bei-tragen kann.

Literatur: 1. Phillips LS, et al.: Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;

135: 825–834. 2. Halioua B: Perception of therapeutic inertia by patients

with psoriasis in France. Dr. med. Bruno Haliou, Free communications, EADV Congress, Madrid, 10.10.2019.

3. Khunti K, et al.: Therapeutic inertia in the treatment of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes: A systematic review. Diabetes Obes Metab 2018; 20: 427–437

4. Halioua B, et al.: Therapeutic inertia in the manage-ment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(1):e30–e32. doi: 10.1111/jdv.15882.

5. Allen JD, Curtiss FR, Fairman KA: Nonadherence, clinical inertia, or therapeutic inertia? J Manag Care Pharm 2009; 15(8): 690–695

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[2]

Abb. 2 Konsequenzen von therapeutischer «Inertia» aus Patientenperspektive (n=78*)

* Probanden, welche angaben, dass der Arzt ihnen keine Therapieanpassung vorgeschlagen hat, sie sich dies aber gewünscht hätten.

0 20 40 60 80 100

Ja Nein Weiss nicht

Auswirkungen auf die Lebensqualität

Auswirkungen auf den weiteren Verlauf der

Psoriasis erkrankung

Einfluss auf die Therapieadhärenz

Auswirkungen auf das Vertrauen in ärztliche Behandlung

Sind Sie der Ansicht, dass eine mangelnde Therapieanpassung durch den behandelnden Arzt zu folgenden negativen Konsequenzen geführt hat?

69% 12% 19%

51% 23% 26%

41% 35% 24%

35% 48% 17%

Cosentyx/- SensoReady gekürzte Fachinformation: Z: Secukinumab + Hilfsstoffe. I: Plaque-Psoriasis: Cosentyx/- SensoReady ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittel-schwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis indiziert, die auf andere systemische Therapien einschliesslich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA nicht angesprochen haben, bei denen die-se Therapien kontraindiziert sind oder die diese Therapien nicht tolerieren. Psoriasis-Arthritis: Cosentyx/- SensoReady, alleine oder in Kombination mit Methotrexat, ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis indiziert, die unzureichend auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) angespro-chen haben. Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew): Cosentyx/- SensoReady ist für die Behandlung erwachsener Patienten mit schwerer, aktiver ankylosierender Spondyli-tis indiziert, die unzureichend auf konventionelle Therapie (beispielsweise NSAIDs) angesprochen haben. D: Plaque-Psoriasis: Die empfohlene Dosis beträgt 300 mg mit Startdosen in den Wochen 0, 1, 2, 3 und 4, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen. Jede 300-mg-Dosis wird in Form von zwei subkutanen Injektionen zu je 150 mg verabreicht. Bei schwer-wiegenden unerwünschten Wirkungen soll eine temporäre Unterbrechung der Therapie erwogen werden. In schwerwiegenden Fällen von mukokutanen Kandida-Infekten ist eine Do-sisreduktion auf 150 mg zu erwägen. Psoriasis-Arthritis: Die empfohlene Dosis liegt bei 150 mg als subkutane Injektion mit Startdosen in den Wochen 0, 1, 2, 3 und 4, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen. Bei Patienten, die ungenügend auf Anti-TNFα ansprechen, liegt die empfohlene Dosis bei 300 mg. Bei begleitender mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis siehe Dosierungs- und Anwendungsempfehlungen für Plaque-Psoriasis. Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew): Die empfohlene Dosis liegt bei 150 mg als subku-tane Injektion mit Startdosen in den Wochen 0, 1, 2, 3 und 4, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen. KI: Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe. Schwere aktive Infektionen. VM: Vorsicht bei Patienten mit einer chronischen Infektion oder rezidivierenden Infektionen in der Vorgeschichte; bei chronisch-ent-zündlichen Darmerkrankungen; bei Impfungen. Bei Auftreten einer anaphylaktischen oder anderen schwerwiegenden allergischen Reaktionen die Gabe unverzüglich abbrechen und Therapiemassnahmen einleiten. Risiko bezüglich Aufflammen der Psoriasis bei Absetzen der Therapie («Rebound») berücksichtigen. Gleichzeitige Verabreichung mit anderen Biologi-ka wurde nicht untersucht und wird nicht empfohlen. Die Nadelkappe kann Trockenkautschuk (Latex) enthalten. IA: Lebendvakzinen sollten nicht gleichzeitig verabreicht werden. Pa-tienten, die Arzneimittel einnehmen, deren Dosis individuell eingestellt wird und die durch CYP450 3A4, 1A2 oder 2C9 metabolisiert werden, sollten zu Beginn und Ende einer The-rapie mit Secukinumab kontrolliert werden und die Dosis dieser Substanzen bei Bedarf angepasst werden. UW: Infektionen der oberen Atemwege, oraler Herpes, Rhinorrhö, Diarrhö, orale Candidose, Tinea pedis, Candidose des Oesophagus, Neutropenie, Bindehautentzündung, Leberenzyme erhöht, Bilirubin erhöht, Urtikaria. P: Cosentyx /-SensoReady 150 mg: 1 oder 2 Fertigpen / 1 oder 2 Fertigspritze(n) / 1 Durchstechflasche mit Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Abgabekategorie: BWeitere Informationen finden Sie unter www.swissmedicinfo.ch. Januar 2018 V4 Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Adresse: Suurstoffi 14, 6343 Rotkreuz, Tel. 041 763 71 11

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Gekürzte Fachinformation ENSTILAR® SCHAUMZusammensetzung: 1 g Schaum enthält 0.05 mg Calcipotriol und 0.5 mg Betamethason in Form von Betamethasondipropionat. Indikationen: Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen. Dosierung: 1x täglich, max. 100 g/Woche bzw. 15 g/ Tag. Empfohlene Behandlungsdauer: Nicht länger als 4 Wochen. Anwendung: Dose vor Gebrauch schütteln, mindestens 3cm entfernt von der Haut sprühen und sanft in die betroffenen Hautregionen einreiben. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Inhaltsstoffe. Anwendung im Gesicht, insbesondere auf augennahen Hautarealen (Kataraktgefahr). Anwendung mit Okklusiv-Verbänden. Psoriasis guttata, erythrodermische, exfoliative und pustulöse Psoriasis. Bekannte Störungen des Calciumstoffwechsels. Infektionen mit Viren, Pilzen, Bakterien und Parasiten, Hautmanifestationen von Tuberkulose oder Syphilis, periorale Dermatitis, atrophische Haut, Dehnungsstreifen, erhöhte Fragilität der Hautvenen, Ichthyose, Akne vulgaris, Akne rosacea, Rosacea, Hautulzera, Wunden, perianaler und genitaler Pruritus. Schwere Niereninsuffizienz und schwere Leberfunktionsstörungen. Keine Anwendung bei Kindern, da noch keine Erfahrungen.Vorsichtsmassnahmen: Druckbehälter mit hochentzündlichem Inhalt. Explosionsgefahr bei Erhitzung. Von Funken/offenen Flammen fernhalten. Übertragen auf Gesicht, Mund oder Augen vermeiden, Hände nach Anwendung waschen. Behandlung von >30% der Körperoberfläche vermeiden. Bei einer Dosis von mehr als 100 g/Woche können Hypercalcämien nicht ausgeschlossen werden. Bei Dosisüberschreitung Kontrolle des Serumcalcium. Während der Therapie mit Enstilar® wird empfohlen, exzessive Bestrahlung mit natürlichem oder künstlichem Sonnenlicht zu begrenzen oder zu meiden. Eine gleichzeitige Behandlung mit anderen Kortikosteroiden sowie eine grossflächige oder okklusive Anwendung sollten vermieden werden (Suppression endogener Cortisolproduktion). Sorgfältige Therapieüberwachung empfohlen, da die Psoriasistherapie mit Kortikosteroiden ein gewisses Risiko eines Reboundeffektes, einer Toleranzentwicklung und einer Auslösung einer generalisierten Psoriasis pustulosa birgt. Unerwünschte Wirkungen: Gelegentlich: Follikulitis, Überempfindlichkeitsreaktionen (Urtikaria, Ödeme, Lippen- und Zungenschwellung oder Atembeschwerden), Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, Hypopigmentierung der Haut, Exazerbation der Psoriasis, Rebound-Effekt, Hautschmerzen, Pruritus und Irritationen. Interaktionen: Nicht mit salicylsäurehaltigen Zubereitungen mischen, die Salicylsäure inaktiviert Calcipotriol. Salicylsäure bleibt auf der Hautoberfläche, so dass auch eine zeitlich versetzte Calcipotriol-Anwendung in der Wirkung vermindert sein kann. Packungen: Enstilar®: 1 Sprühdose (60* g) (Liste B). Stand der Information: April 2016. *Kassenzulässig.Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte der aktuellen Fachinformation auf www.swissmedicinfo.ch

LEO Pharmaceutical Products Sarath Ltd., Eichwatt 5, 8105 Regensdorf, Tel: 043 343 75 75 LEO® © LEO 10 2018 D - ALL LEO TRADEMARKS BELONG TO THE LEO GROUP - MAT-05281

Ref: 1. Fachinformation Enstilar® (Calcipotriol / Betamethason) www.swissmedicinfo.ch 2. Gerdes S. Prospective, Observational, Non-Interventional, Multicentre Study on the Efficacy and Tolerability of a New Calcipotriol/Betamethasone Aerosol Foam (Enstilar®) in Patients with Plaque Psoriasis under Daily Practice Conditions. Dermatology. 2017;233(6):425-434. 3. Koo J. et al., Superior efficacy of calcipotriene and betamethasone dipropionate aerosol foam versus ointment in patients with psoriasis vulgaris – A randomized phase II study. J Dermatolog Treat, 2016; 27(2): 120–1127. 4. Lebwohl M. et al., Fixed combination aerosol foam calcipotriene 0.005 % (Cal) plus betamethasone dipropionate 0.064 % (BD) is more efficacious than Cal or BD aerosol foam alone for psoriasis vulgaris. A randomized, doubleblind, multicenter, three-arm, phase 2 study. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(2):34–41.

kassenzulässig

www.enstilar.ch

InnovatIves schaumspray

Enstilar Ad A4 D 2018-09.indd 1 20.09.18 16:45

PUBLIREPORTAGE

ZielsetzungDas 2017 publizierte Update der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoria-sis vulgaris gibt umfassende und wissenschaftlich fundierte Empfeh-lungen zu systemischen Therapien.2 Da bei den Topika allerdings keine neuen Wirkstoffe zu verzeichnen waren, erfolgte im Abschnitt zur topischen Therapie keine Aktualisierung der Leitlinie.

Die topische Behandlung der Psoriasis hat einen besonders hohen Stellenwert im Praxisalltag von Dermatologen, da die Mehrheit (70-80%) der Patienten mit Psoriasis an einer leichteren Ausprägung leidet. Auch eine schwere Psoriasis, die zwar mit einer Systemtherapie gut eingestellt ist, kann eine begleitende topische Therapie erfordern.

Um den Nutzen von Topika in der Behandlung von Patienten zu opti-mieren, bedarf es nicht nur neuer Wirkstoffe, sondern auch neuer und innovativer Galeniken. Vor diesem Hintergrund ist jüngst im Rahmen der PsoNet-Sprecherkonferenz der neue Behandlungspfad «Topische Therapie bei Psoriasis vulgaris» erarbeitet und durch die nationale Versorgungskonferenz zur Psoriasis bestätigt worden. Er stellt eine Illustration der aktuellen Optionen dar.

InitialtherapieAls Firstline für die topische Initialtherapie wird die einmal tägliche Be-handlung mit der Fixkombination aus Calcipotriol (Cal) 50 μg/g und Betamethason Dipropionat (BD) 0,5 mg/g bewertet. Diese Firstline-Therapie wird über 4 Wochen (Schaumspray) durchgeführt (bis 8 Wochen mit dem Gel auf der Kopfhaut)2, 3, dann erfolgt die Überprüfung des Therapie ansprechens. Der Vorteil der Kombination beider Wirkstoffe in einer topischen Grundlage ergibt sich durch einen synergistischen Effekt und daher gegenseitig abgeschwächte Nebenwirkungen, sowie der additiven, daher höheren Wirksamkeit. Die Cal/BD-Fixkombination steht als Galenik neben Salbe und Gel seit 2016 auch als Enstilar® Schaumspray zur Verfügung. Bei der Therapiewahl sollten neben den persönlichen Präferenzen und Vorerfahrungen des Patienten auch Wirksamkeits-unterschiede zwischen den Galeniken berücksichtigt werden.

Obwohl die Inhaltsstoffe in derselben Konzentration wie im Gel oder der Salbe vorliegen, zeigte Enstilar® Schaumspray sowohl in mehreren Studien als auch im Versorgungsalltag eine verbesserte Wirksamkeit. Es ist davon auszugehen, dass die Supersaturation für diese Wirkverbesserung verantwortlich ist.5 Nach dem Aufsprühen auf die Haut verdunsten seine Treibmittel rasch. Die Wirkstoffe liegen dann in supersaturierter (übersättigter) Konzentration auf der Haut vor. Dadurch ist die Hautpenetration gesteigert und es werden aus dem Schaumspray mehr Wirkstoffe in die Haut aufgenommen, als dies beispielsweise bei der Salbe der Fall ist.5

Zusammenfassung Körber A. et al, Topische Therapie bei Psoriasis vulgaris – ein Behandlungspfad. JDDG, 1610-0379/2019/17 (Suppl. 4)

Referenzen: 1. Körber A. et al. Topische Therapie bei Psoriasis vulgaris – ein Behandlungspfad. JDDG, 1610-0379/2019/17 (Suppl. 4). 2. Nast A. et al. S3-guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris – Update 2011. J Dtsch Dermatol Ges. 2011; 9(Suppl 2): S1-104. 3. Fachinformation Enstilar® (Calcipotriol / Betamethason) Schaum, www.swissmedicinfo.ch 4. Fachinformation Daivobet® (Calcipotriol / Betamethason) Gel, www.swissmedicinfo.ch 5. Lind M. et al. Super saturation of Calcipotriene and Betamethasone Dipropionate in a Novel Aerosol Foam Formulation for Topical Treatment of Psoriasis Provides Enhanced Bioavailability of the Active Ingredients. Dermatol Ther (Heidelb). 2016; 6(3): 413-25. 6. Augustin M. et al. Topical long-term therapy of psoriasis with vitamin D3 analogues, corticosteroids and their two compound formulations: position paper on evidence and use in daily practice. J Dtsch Dermatol Ges. 2014; 12(8): 667–82.

ErhaltungstherapieIn der Langzeitbehandlung kann nach erfolgreicher Initialtherapie eine proaktive Behandlung – analog zum atopischen Ekzem – angewendet und zur langfristigen Krankheitskontrolle genutzt werden. Auch hierzu eignet sich die zweimal wöchentliche Anwendung der Cal/BD-Fixkom-bination (z. B. in der Gel-Form). Diese Empfehlung deckt sich mit einem Positionspapier von führenden deutschen Psoriasis-Experten aus dem Jahr 2014, das die beste Evidenz für eine topische Langzeittherapie der Psoriasis für die Cal/BD-Fixkombination feststellte.6 In dem Papier wird zudem die Wirtschaftlichkeit einer proaktiven Erhaltungstherapie betont.

Fazit:Vor dem Hintergrund der Bedeutung der Galenik für die topische Psoriasis-Therapie wurde jüngst im Rahmen der PsoNet-Sprecher-konferenz der neue Behandlungspfad erarbeitet.

Demnach ist in der Initialphase die Fixkombination aus Calci-potriol 50 μg/g und Betamethason Dipropionat 0,5 mg/g einmal täglich über 4 bis 8 Wochen die Firstline-Empfehlung. Dies gilt auch für die Erhaltungstherapie zweimal wöchentlich.1, 6

Als Darreichungsform ist Schaumspray (Enstilar® ) am wirksamsten, wobei die individuelle Wahl der Grundlage auch nach Patienten-präferenz erfolgen sollte.5 Zudem kann die topische Behandlung bei einer schweren Psoriasis, die bereits mit einer Systemtherapie gut eingestellt ist, auch (zwischenzeitlich) als Zusatztherapie er-forderlich werden.1

© ALL LEO TRADEMARKS BELONG TO THE LEO GROUP – 01 2020 D – MAT-29976

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Enstilar®, wirksamste topische Therapie bei Psoriasis wird als 1st Line-Therapie empfohlen1

Enstilar PR Koerber et al DE.indd 1 10.01.20 12:23

«MITTEL/SCHWER»(BSA oder PASI > 10) und DLQI > 10*

SYSTEMISCHE THERAPIE,PHOTOTHERAPIE

Wirkstofffreie Basistherapie

«LEICHT»BSA UND PASI ≤ 10

TOPISCHE THERAPIE

Stark entzündliche Psoriasis TCS III-IV für 1-3 Wochen, dann wie INITIALTHERAPIE

Salicylsäure 5-10% für 3-5 Tage, ggf. andere Keratolytika, dann wie INITIALTHERAPIE

TCS II-III für 1-4 Wochen, dann TCI**

Initial TCS III-IV (ggf. okklusiv), dann wie INITIALTHERAPIE

Hyperkeratotische Psoriasis

Intertriginöser Befall/Gesicht

Hand-, Fuss-, Kopfhautbefall

Therapie modifizieren*

INITIALTHERAPIE

1st line: Fixkombi (Cal/Bet), wie z. B. Enstilar® Schaumspray 1x tgl.2nd line: TCS oder VDA3rd line: Dithranol (v. a. stationär)

ERHALTUNGSTHERAPIE1st line: Fixkombi (Cal/Bet) 2nd line: TCS oder VDA 1-2x/Wo.

Evaluation nach 2-8 Wo.:***

Therapieerfolg?

Re-Evaluation nach 8-12 Wo.:

Therapieerfolg?

Topische Therapie zusätzlich zurSYSTEM- und PHOTOTHERAPIE

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nder

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JA

JA

NEIN

NEIN

*Upgrade-Kriterien beachten: Europäischer Konsensus, Mrowietz 2011 **Off-label use ***Evaluation: Fixkombi Cal/BD und VDA nach 4-8 Wo.; TCS, Dithranol nach 2-4 Wo.

BSA: Body Surface Area (Betroffene Körperoberfläche), DLQI: Dermatology Life Quality Index, PASI: Psoriasis Area and Severity Index (Schweregrad der Psoriasis), TCI: Topische Calcineurininhibitoren, TCS: Topische Glukocortikosteroide, tgl.: täglich, VDA: Vit.-D3-Analoga als Monotherapie; Wo.: Woche

Abb. nach Körber A et al.1

Gekürzte Fachinformation ENSTILAR® SCHAUM. Zusammensetzung: 1 g Schaum enthält 0.05 mg Calcipotriol und 0.5 mg Betamethason in Form von Betamethasondipropionat. Indikationen: Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen. Dosierung: 1x täglich, max. 100 g/Woche bzw. 15 g/Tag. Empfohlene Behandlungsdauer: Nicht länger als 4 Wochen. Anwendung: Dose vor Gebrauch schütteln, mindestens 3 cm entfernt von der Haut sprühen und sanft in die betroffenen Hautregionen einreiben. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Inhaltsstoffe. Anwendung im Gesicht, insbesondere auf augennahen Hautarealen (Kataraktgefahr). Anwendung mit Okklusiv-Verbänden. Psoriasis guttata, erythrodermische, exfoliative und pustulöse Psoriasis. Bekannte Störungen des Calciumstoffwechsels. Infektionen mit Viren, Pilzen, Bakterien und Parasiten, Hautmanifestationen von Tuberkulose oder Syphilis, periorale Dermatitis, atrophische Haut, Dehnungsstreifen, erhöhte Fragilität der Hautvenen, Ichthyose, Akne vulgaris, Akne rosacea, Rosacea, Hautulzera, Wunden, perianaler und genitaler Pruritus. Schwere Niereninsuffizienz und schwere Leberfunktionsstörungen. Keine Anwendung bei Kindern, da noch keine Erfahrungen. Vorsichtsmassnahmen: Druckbehälter mit hochentzündlichem Inhalt. Explosionsgefahr bei Erhitzung. Von Funken/offenen Flammen fernhalten. Übertragen auf Gesicht, Mund oder Augen vermeiden, Hände nach Anwendung waschen. Behandlung von >30% der Körperoberfläche vermeiden. Bei einer Dosis von mehr als 100 g/Woche können Hypercalcämien nicht ausgeschlossen werden. Bei Dosisüberschreitung Kontrolle des Serumcalcium. Während der Therapie mit Enstilar® wird empfohlen, exzessive Bestrahlung mit natürlichem oder künstlichem Sonnenlicht zu begrenzen oder zu meiden. Eine gleichzeitige Behandlung mit anderen Kortikosteroiden sowie eine grossflächige oder okklusive Anwendung sollten vermieden werden (Suppression endogener Cortisolproduktion). Sorgfältige Therapieüberwachung empfohlen, da die Psoriasistherapie mit Kortikosteroiden ein gewisses Risiko eines Reboundeffektes, einer Toleranzentwicklung und einer Auslösung einer generalisierten Psoriasis pustulosa birgt. Unerwünschte Wirkungen: Gelegentlich: Follikulitis, Überempfindlichkeitsreaktionen (Urtikaria, Ödeme, Lippen- und Zungenschwellung oder Atembeschwerden), Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, Hypopigmentierung der Haut, Exazerbation der Psoriasis, Rebound-Effekt, Hautschmerzen, Pruritus und Irritationen. Interaktionen: Nicht mit salicylsäurehaltigen Zubereitungen mischen, die Salicylsäure inaktiviert Calcipotriol. Salicylsäure bleibt auf der Hautoberfläche, so dass auch eine zeitlich versetzte Calcipotriol-Anwendung in der Wirkung vermindert sein kann. Packungen: Enstilar®: 1 Sprühdose (60* g) (Liste B); Stand der Information: April 2016. *Kassenzulässig.

Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte den aktuellen Fachinformationen auf www.swissmedicinfo.ch

Gekürzte Fachinformation DAIVOBET® SALBE/GEL. Zusammensetzung: 1 g Salbe / Gel enthält 0.05 mg Calcipotriol und 0.5 mg Betamethason in Form von Betamethasondipropionat. Indikationen: Salbe: Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren. Gel: Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen, Psoriasis vulgaris auf der Kopfhaut bei Jugendlichen ab 12 Jahren. Dosierung: 1× täglich; Erwachsene ab 18 Jahren: max. 100 g / Woche, Jugendliche von 12 - 17 Jahren: max. 60 g / Woche; Behandlung von max. 30 % der Gesamtkörperoberfläche. Empfohlene Behandlungsdauer für Salbe und Gel an Rumpf & Extremitäten: 4 Wochen, empfohlene Behandlungsdauer für Gel auf der Kopfhaut: bis zu 8 Wochen. Anschliessend wiederholte intermittierende Behandlung unter ärztlicher Kontrolle möglich. Daivobet® Gel vor Gebrauch schütteln. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Inhaltsstoffe. Bekannte Störungen des Calciumstoffwechsels. Infektionen mit Viren, Bakterien, Pilzen oder Parasiten, Hautmanifestationen von Tuberkulose, periorale Dermatitis, Hautatrophie, Dehnungsstreifen, erhöhte Fragilität der Hautvenen, Ichthyose, Akne, Acne rosacea, Rosacea, Ulzera und Wunden. Erythrodermische, exfoliative und pustulöse Psoriasis. Salbe: Keine Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren, da noch keine Erfahrungen. Gel auf Kopfhaut: Keine Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren, da noch keine Erfahrungen. Gel auf Rumpf & Extremitäten: Keine Anwendung bei Kindern & Jugendlichen unter 18 Jahren, da noch keine Erfahrungen. Vorsichtsmassnahmen: Bei einer Dosis von mehr als 100 g / Woche bei Erwachsenen bzw. 60 g / Woche bei Jugendlichen ab 12 Jahren können Hypercalcämien nicht ausgeschlossen werden. Die grossflächige Anwendung auf geschädigter Haut und unter Okklusivverbänden sowie auf Schleimhäuten oder in Hautfalten vermeiden. Gleichzeitige Behandlung mit anderen Kortikosteroiden sowie Behandlung von Gesicht und Genitalien vermeiden. Verschleppen ins Gesicht vermeiden, Hände nach Anwendung waschen. Beim Auftreten sekundärer Infektionen von Hautläsionen ist eine antibakterielle Therapie einzuleiten. Sorgfältige Therapieüberwachung empfohlen, da die Beendigung der Psoriasistherapie mit Kortikosteroiden das Risiko eines Reboundeffektes und einer Auslösung einer generalisierten Psoriasis pustulosa birgt. Bei der Langzeitanwendung besteht ein erhöhtes Risiko für lokale und systemische Kortikosteroid-Nebenwirkungen. Während der Therapie mit Daivobet® wird empfohlen, exzessive Bestrahlung mit natürlichem oder künstlichem Sonnenlicht zu begrenzen oder zu meiden. Daivobet® Salbe und Gel enthalten Butylhydroxytoluol (E321), welches lokale Hautreaktionen oder Irritationen der Augen und Schleimhäute auslösen kann. Unerwünschte Wirkungen: Häufig: Pruritus. Gelegentlich: Hautinfektion, Hautausschläge, Brennen, Schmerzen am Verabreichungsort, Hautirritation, Dermatitis, Erythem, Exazerbation der Psoriasis, Follikulitis, Akne, trockene Haut und Augenreizungen. Selten: Überempfindlichkeit, Striemenbildung auf der Haut, Abschälen der Haut, Rebound Effekt. Interaktionen: Nicht mit salicylsäurehaltigen Zubereitungen mischen, die Salicylsäure inaktiviert Calcipotriol. Salicylsäure bleibt auf der Hautoberfläche, so dass auch eine zeitlich versetzte Calcipotriol-Anwendung in der Wirkung vermindert sein kann. Packungen: Daivobet® Salbe: Tuben zu 30* und 60* g (Liste B); Daivobet® Gel: Flaschen zu 60* und 2× 60* g (Liste B). Stand der Information: Daivobet® Salbe: September 2016; Daivobet® Gel: September 2016. *Kassenzulässig.

Enstilar®, wirksamste topische Therapie bei Psoriasis wird als 1st Line-Therapie empfohlen1

PUBLIREPORTAGE

Enstilar PR Koerber et al DE.indd 2 10.01.20 12:23

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■■ (mp) Im Gegensatz zu konventionellen sys-temischen Therapieoptionen beeinflussen Bio-logika ganz spezifisch bestimmte zellulläre Pro-zesse, wodurch Nebenwirkungsrisiken verringert werden. Dupilumab ist das erste Biologikum, welches die Pathophysiologie Th2-vermittelter allergischer Erkrankungen effektiv modifiziert und ein gutes Sicherheitsprofil aufweist [1]. Bis zur Marktzulassung von diesem monoklonalen Antikörper beschränkten sich die Systemthera-pien bei moderat bis schwer ausgeprägter ato-pischer Dermatitis auf orale Glukokortikoide, Ciclosporin und Substanzen aus dem Off-Label-Bereich (z.B. Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Methotrexat) [2]. Orale Glukokortikoide zeigen zwar eine deutliche Wirkung, aber eine länger-fristige Behandlung wird aufgrund von Neben-wirkungsrisiken (z.B. Haut- und Muskelatrophie, Osteoporose, Anstieg des Blutzuckerspiegels) nicht empfohlen. Ciclosporin dämpft die Immun-reaktion und hemmt damit auch den Entzün-dungsprozess. Auch dieser Wirkstoff kann bei längerfristiger Einnahme zu unerwünschten Nebenwirkungen führen (z.B. Beeinträchtigun-gen der Nierenfunktion). Off-Label-Therapeutika (z.B. Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Methot-rexat) werden bei Erwachsenen teilweise ein-gesetzt, wenn eine andere Behandlung durch ungenügendes Ansprechen oder aufgrund der Nebenwirkungen nicht zielführend ist.

Th2-zellvermittelte Prozesse als therapeutisches Target von DupilumabDurch ein ganz gezieltes Eingreifen in das Krank-heitsgeschehen, wird das Nebenwirkungsrisiko gesenkt. Da Biologika aufgrund ihrer Struktur nicht von der Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes aufgenommen werden können, werden sie nicht in Tablettenform eingenommen, son-dern subkutan injiziiert. Dupilumab (Dupixent®) [3] steht in der vorgegebenen Dosierung als Fer-tigspritze zur Verfügung und kann nach ärztli-cher Instruktion von den Patienten selbst ver-abreicht werden. Bei dem mittels rekombinanter DNA-Technologie aus Ovarialzellen des chine-sischen Hamsters produzierten Wirkstoff han-delt es sich um einen humanen monoklonalen IgG4-Antikörper, der an die alpha-Untereinheit des IL4-Rezeptors bindet, wodurch die IL4/IL13-

Signalwege gehemmt werden [4]. Durch diese Herunterregulation Th2-vermittelter Entzün-dungsprozesse ist Dupilumab bei verschiede-nen allergischen Erkrankungen wirksam [5]. In der Pathogenese von atopischer Dermatitis spie-len Typ-2-Helfer (Th2)-zellvermittelte Immunre-aktionen eine wichtige Rolle, indem übermässi-ge Mengen an IL4 und IL13 sezerniert werden. Diese beiden Zytokine stimulieren die Bildung von IgE-Antikörpern, wodurch es zu einer ent-zündlichen Abwehrreaktion auf die Reizstoffe kommt. In der Folge kann ein Teufelskreis ent-stehen aus gestörter Hautbarriere, Eindringen von Reizstoffen, Entzündungen, unerträglichem Juckreiz und Kratzen und einer weiteren Schä-digung der Haut. Eine sehr starke Schädigung der Haut kann zu einer chronischen Entzündung führen (Übersicht 1) und es kann sekundär zu einer Reduktion der Barrierefunktion kommen durch Entzündungen, welchen phasenabhängig eine Interaktion zwischen Keratinozyten, dendri-tischen Zellen, kutanen Mastzellen und T-Zellen mit entsprechenden proinflammatorischen Zyto-kinen zugrundeliegen [2]. Auf molekularer Ebe-ne führte Dupilumab zu einer Verringerung der Signatur von über 800 Genen, welche an atopi-scher Dermatitis beteiligt sind, darunter solchen für Th2-Chemokine, T-Zellprolifera tion und dend-ritische Zellen [6]. Die Erforschung der verschie-

denen zellullären Angriffspunkte von Dupilumab ist noch nicht abgeschlossen [1].

Schweregrad-adaptierte BehandlungAtopischer Dermatitis liegt eine multifaktorielle Pathogenese zugrunde [7]: Es bestehen geneti-sche Dispositionen bezüglich einer Störung der epidermalen Barrierefunktion und von bereits erwähnten komplexen Dysregulationen des Im-munsystems mit einer Tendenz zur Entwicklung IgE-vermittelter Sensibilisierungen (Abb. 1). Als exogene Triggerfaktoren fungieren unter ande-rem irritative Substanzen (z.B. Reinigungsmit-tel), prolongierter oder wiederholter Wasserkon-takt, hohe Lufttemperatur und Schwitzen und psychosoziale Stressoren [7]. Die Symptomaus-prägung kann interindividuell und in verschie-

Bislang war die systemische Behandlung von atopischer Dermatitis überschat-tet von Nebenwirkungsrisiken. Mit Dupilumab steht seit vergangenem Jahr für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis ein Biologikum als Alternative zur Verfügung, das sich als hochwirksam und sicher erwiesen hat. Die Marktzulassung dieses monoklonalen Antikörpers hat das therapeutische Spektrum für diese Indikation massgeblich verändert.


Systemische Therapie im Wandel

Abb. 1 Pathogenetische Faktoren bei atopischer Dermatitis

Übersicht 1 Th2-zellvermittelte Entzündungsreaktion

1. Gestörte Hautbarriere, Allergene dringen ein.

2. Th2-Zellen werden aktiviert.

3. Th2-Zellen schütten die Zytokine Il-4 und IL-13 aus.

4. IL-4/-13 verringern die Integrität der Hautbarriere durch Beeinflussung der Genexpression.

5. IL-4/-13 führen zur IgE-Produktion.

6. Im chronischen Stadium nimmt Hyper-plasie zu. Die Entzündung weitet sich aus, es werden weitere Th2-, aber auch andere Immunzellen (Th22-, Th1- und Th17-Zellen) aktiviert.

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epidermale BarrieredysfunktonDefekte von Strukturgenen, die für die Barrierefunktion wichtig sind

atopische (dysregulierte) Immunreaktionen

Defekte von Atopiegenen (Rezeptoren, Zytokine), die für Immunreaktionen wichtig sind

IgE-SensibilisierungenlgE-Allergien

atopische Ekzeme

UmweltfaktorenAllergene

Staphylococcus aureusJuckreiz-Kratz-Zyklus


29

MEDIZIN

denen Krankheitsphasen stark variieren. Bei etwa der Hälfte aller Betroffenen treten zumin-dest zeitweise mittelschwere bis schwere Ekze-me auf [8]. Sehr schwere Formen der Neuro-dermitis betreffen etwa 8% der Patienten. Um die Therapie dem Krankheitsverlauf bestmög-lich anzupassen, ist eine Beurteilung der Sym-ptomatik unter Einbezug objektiver und sub-jektiver Angaben erforderlich. Zur Erfassung des Schweregrades und für Verlaufsmessun-gen im klinischen Alltag eignen sich die validier-ten Messinstrumente SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) und EASI (Eczema Area and Severi-ty Index) [2] (Abb. 2). Ein oft unerträglicher und anhaltender Juckreiz wird von den meisten Pa-tienten mit schwerer atopischer Dermatitis als besonders belastend empfunden und kann zu einem Pruritus-Kratz-Zyklus führen. Um die ver-schiedenen Dimensionen der beeinträchtigten

Lebensqualität zu erfassen, kann der Derma-tologische Lebensqualitäts-Index (DLQI) einge-setzt werden. Insbesondere bei schweren For-men von atopischer Dermatitis ist eine alleinige topische Therapie häufig nicht ausreichend, so-dass eine systemische Behandlung erforder-lich ist. Die Verordnung oral oder subkutan ver-abreichter systemischer Wirkstoffe ist im nach wie vor gültigen Stufenschema auf Stufe 4 an-gesiedelt [2]:

– Stufe 1: Trockene Haut: topische Basisthera-pie/Hautpflege; Vermeidung oder Verminde-rung von Provokationsfaktoren.

– Stufe 2: Leichte Ekzeme: erforderliche Mass-nahmen der Stufe 1 plus juckreizstillende und entzündungshemmende Wirkstoffe; milde, topische Glukokortikoide und/oder (ab dem 3. Lebensjahr) topische Calcineurin-inhibitoren

– Stufe 3: Moderate Ekzeme: erforderliche Massnahmen der Stufen 1–2 plus topische Glukokortikoide (Klasse 2 bis 3) und/oder (ab dem 3. Lebensjahr) topische Calcineurin-inhibitoren

– Stufe 4: Andauernde schwer ausgeprägte Ekzeme: erforderliche Massnahmen der Stufen 1–3 plus systemische immunmodu-lierende Therapie (Tabletten/Spritzen zur Regulierung des Immunsystems).

Literatur: 1. Harb H, Chatila TA: Mechanisms of Dupilumab. Clinical

& Experimental Allergy 2020 ; 50(1) : 5–14. https://doi.org/10.1111/cea.13491

2. AWMF: Leitlinie Neurodermitis [atopisches Ekzem; atopische Dermatitis] Entwicklungsstufe: S2k. AWMF-Registernummer: 013-027 Langversion, www.awmf.org

3. Schweizerisches Arzneimittelkompendium: Dupixent, www.compendium.ch

4. Europäische Arzneimittelbehörde: Dupixent. Produktinformation, Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, www.ema.europa.eu

5. Del Rosso JQ: Monoclonal Antibody Therapies for atopic dermatitis: where are we now in the spectrum of disease management? J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(2): 39–41.

6. Hamilton JD, et al.: Dupilumab improves the molecular signature in skin of patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(6): 1293–1300.

7. Trautmann A, et al.: Atopische Ekzeme. Allergologie in Klinik und Praxis 2018, DOI: 10.1055/b-0037-147082, www.thieme-connect.de

8. Deutsche Haut- und Allergiehilfe e.V., www.dha-schwere-neurodermitis.de

9. Gandhi NA, et al: Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov 2015; 15: 35–50.

10. Noda, et al.: The translational revolution and use of biologics in patients with inflammatory skin diseases. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 324–336.

Abb. 2 Messinstrumente zur Beurteilung des Schweregrades

leicht mittel schwer

0 25 50 103

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)-Index: Skala von 0 bis 103. Parameter: flächen-haftes Ausmass, Intensität der Hautveränderungen, Juckreiz und Schlaflosigkeit.

leicht mittel schwer sehr schwer

0 7 21 50 72

EASI (Eczema Area and Severity)-Index: Skala von 0 bis 72. Parameter: flächenhaftes Ausmass, Intensität der Hautveränderungen.

nac

h [2

,8]

Herausgeber

Dr. med. Siegfried Borelli Leitender Arzt Dermatologisches Ambulatorium Stadtspital Triemli 8004 Zürich Tel. +41 44 416 32 25 [email protected]

Beirat

Dr. med. Mark David Anliker Leitender Arzt Allergologie Kantonsspital Münsterlingen 8596 Münsterlingen Tel. +41 71 686 21 72 [email protected]

Dr. med. Oliver Ph. Kreyden Dermatologie FMH; speziell ästhetische Dermatologie und Laser-Medizin Präsident SGEDS (Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare) 4132 Muttenz Tel. +41 61 463 88 88 [email protected]

Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier Dermatologische Klinik/Allergiestation Universitätsspital Zürich 8091 Zürich Tel. +41 44 255 30 96 [email protected]

Prof. Dr. phil. nat. Christian Surber Dermatologische Universitätsklinik Basel 4059 Basel Tel. +41 79 366 50 50 [email protected]

Prof. Dr. med. Ralph M. Trüeb Dermatologische Praxis & Haarcenter 8304 Wallisellen Tel. +41 44 832 58 58 [email protected]

PD Dr. med. Lisa Weibel Leitende Ärztin Dermatologie Kinderspital Zürich 8032 Zürich Tel +41 44 266 82 81 [email protected]

Dr. med. Josef Widler Allgemeine Innere Medizin FMH Arztpraxis: Altstetterstrasse 142, 8048 Zürich Tel. + 41 44 432 44 84 [email protected]

Prof. em. Dr. med. Brunello Wüthrich Dermatologie/Allergologie 8125 Zollikerberg [email protected]

Workshop der Arbeitsgruppen SGDV / Ateliers des groupes de travail SSDVKlinisch-pathologische Korrelationen / Corrélations anatomo-cliniquesThematische Fallvorstellungen und Diskussion aus den Kliniken / Présentations thématiques et discussion de cas cliniques par les services

Symposien und Workshops / Symposia et ateliersOrganisiert von / Organisé parAbbVie AG, Almirall AG, Biomed AG, Celgene GmbH, Eli Lilly (Suisse) SA, Galderma SA, Janssen-Cilag AG, Novartis Pharma Schweiz AG, Sanofi-Aventis (Schweiz) AG

Rahmenprogramm / Programme cadreBesichtigung der neuen Dermatologischen Klinik USZ am Circle Zürich Flughafen und anschliessend Apéro mit Nachtessen im Restaurant Runway34 (Donnerstag, 17.9.2020) Visite de la nouvelle Département de Dermatologie USZ au Circle à l’aéroport puis apéritif et dîner au restaurant Runway34 (Jeudi, 17.9.2020)

Wissenschaftliches Programm / Programme scientifiquePlenarvorträge / Session plénière

Key-Note Lecture 1 The translational path to atopic dermatitis and beyond Prof. Dr. Emma Guttman, New York (USA)Key-Note Lecture 2 The interplay beween gender-specific differences in cancer susceptibility

and aging Prof. Dr. Paolo Dotto, Lausanne (CH)Key-Note Lecture 3 Update in Psoriasis Prof. Dr. Kristian Reich, Hamburg (D)Key-Note Lecture 4 Neuralleisten Stammzellen in der Haut in Wundheilung und Krebs Prof. Lukas Sommer, Zürich (CH)

Roundtable Discussion: Moderation B. Mutter (Dynamics Group)

Input Referat 1: Dermatoonkologie (Prof. R. Dummer, DER USZ) Input Referat 2: Entzündliche Hauterkrankungen (Prof. Thomas Kündig, DER USZ) Input Referat 3: USZ - Planung und Entwicklung 2020 - 2050 (Prof. G. Zünd, CEO USZ)

Roundtable: Für eine moderne und sozial finanzierbare Gesundheitspolitik Teilnehmer: Nationale Gesundheitspolitiker (Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit – Nationalrat/Ständerat)

Anmeldung / Inscription:www.sgdv-congress.ch

Online ab /dès 5.2.2020

Deadline Abstracts: 30.4.2020

Wissenschaftliche Organisation / Organisation scientifiqueProf. Thomas Kündig(Tagungspräsident/ Président de la réunion)

Wissenschaftliches Komitee / Comité scientifique du congrèsProf. Ralph BraunProf. Reinhard DummerProf. Jürg HafnerProf. Peter Schmid-Grendelmeier

Administrative Organisation / Secrétariat administratifConvention Team Lucerne AG Oberseeburg 10, 6006 LuzernTel. +41 41 371 18 60email: [email protected]

102. Jahresversammlung SGDV102ème Réunion Annuelle SSDVZürich, 17.–18.9.2020MCH Messe Zürich

Spitzenmedizin in der Praxis

save the date


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NEWS

Abrocitinib erwies sich im Vergleich zu Placebo überlegen. Ein grösserer Anteil von Patienten erreichten die co-primären Wirksamkeitsendpunkte in Woche 12 und Woche 16.


JAK1-Hemmer erreicht Endpunkte in Phase III-Studie

MARKT & MEDIZIN Pfizer

■■ (mp) Die Phase-III-Studie JADE COMPARE untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Abrocitinib, einem Janus-Kinase-1-(JAK1)-Hemmer, bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis, die auch eine topische Hintergrundtherapie erhielten. Die Ergebnisse zeigten, dass der Anteil der Patienten, die jeden co-primären Wirksam-keitsendpunkt in Woche 12 erreichten bei beiden Dosen Abrocitinib statistisch besser war als unter Placebo. Die Überlegenheit gegenüber Placebo bei beiden Dosen wurde in Woche 16 beibehalten. Dupilumab, das aktive Kontrollmedikament für diese primären End-punkte, zeigte in Woche 12 und 16 eine Über-legenheit gegenüber Placebo. Die co-primären Endpunkte der Studie waren vollständige oder fast vollständige Läsionsfreiheit in Woche 12 (IGA 0 oder IGA 1) sowie eine Veränderung von mindestens 75% im EASI (Eczema Area and Severity Index) gegenüber dem Ausgangswert. Das Sicherheitsprofil von Abrocitinib war mit früheren Studien konsistent. Die Sicherheits-ergebnisse zeigten, dass das Auftreten uner-wünschter Ereignisse in der Bedingung Abro-citinib 200 mg mit 61,9% höher war als in anderen Behandlungsarmen. Die Prozentsätze der Patienten mit unerwünschten Ereignissen waren bei Placebo (53,4%), Abrocitinib 100 mg (50,8%) und Dupilumab (50%) ähnlich.

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MARKT & MEDIZIN Sanofi

Daten einer Phase III-Studie zeigen eine signifikante Verbesserung schwerer atopischer Dermatitis bei Kindern im Alter von 6 bis 11 Jahren.

MARKT & MEDIZIN Canfite Biopharma Ltd.

Piclidenoson wird derzeit für die Behandlung verschiedener Auto-immun-Entzündungskrankheiten getestet, darunter auch Psoriasis.

Biologika

Dupilumab bald für Kinder zugelassen?

Psoriasis

Studie zu neuem«Small-Molecules»-Wirkstoff

■■ (mp) Dupixent® (Dupilumab) in Kombination mit topischen Standard-Kortikosteroiden (TCS) führte bei Kindern in dieser Altersgruppe, die unter schwerer atopischer Dermatitis litten, zu einer signifikanten Verbesserung von Sympto-matik und Lebensqualität. Sanofi und Regene-ron hatten bereits im August 2019 positive Top-

■■ (mp) Nachdem in einer Phase II-Studie die primären Endpunkte erreicht worden sind, ist aktuell eine Phase III-Studie bei Patienten mit Schuppenflechte im Gange. Piclidenoson ist ein neuartiger A3-Adenosinrezeptor-Agonist (A3AR),

line-Ergebnisse dieser Studie bekanntgegeben. Die Daten zeigen, dass nach 16 Wochen fast dreimal so viele Kinder bei der Behandlung mit Dupixent und TCS eine klare oder fast klare Haut erreichten, und mehr als zwei Drittel erreichten eine mindestens 75%-ige Verbesserung im Ver-gleich zu TCS allein. Darüber hinaus kam es bei mehr als dreimal so vielen zu einer signifikanten Verringerung des Juckreizes im Vergleich zu TCS Monotherapie. Die Linderung der Beschwerden Eine Reduktion wurden bereits zwei Wochen nach der ersten Dosis Dupixent® beobachtet und setzten sich während der gesamten aktiven Behandlung fort.

eine niedermolekulare und oral bioverfügbare Substanz mit anti-inflammatorischer Wirkung. Neben Psoriasis wurde dieser Adenosinrezep-tor-Agonist auch bei Arthritis and chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen getestet. Die Zwischenbilanz fällt positiv aus, sowohl hinsichtlich klinischer als auch histolologischer Zielparameter. Der Wirkmechanismus von Picli-denoson ist eine A3AR-vermittelte Modulation von Schlüsselproteinen. Dies führt zu einer redu-zierten Produktion entzündlicher Zytokine.

MARKT & MEDIZIN Pfizer

Der PDE4-Hemmer erzielte in Studien-programmen eine klinische Verbesse-rung bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer atopischer Dermatitis mit weniger als 40% betroffener Körperoberfläche.

Chronisch-entzündliche Dermatosen

Zulassungsempfehlung für Crisaborol

■■ (mp) Der Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Zulassungsbehörde (CHMP) empfiehlt die Zulassung von Staquis® (Crisabo-rol) als 20 mg/g Salbe für die Behandlung von atopischer Dermatitis. Crisaborol ist ein nicht-kortikosteroidaler Wirkstoff, welcher zur Subs-tanzklasse der Phosphodiesterase-4 (PDE4)-

Inhibitoren zählt. Der Wirkmechanismus ist eine Unterdrückung der Sekretion bestimmter Zytokine. Durch die entzündungshemmende Wirkung wird eine Verbesserung der Hautbar-rierefunktion erzielt. Crisaborol führte zu einer Symptomreduktion bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer atopischer Dermatitis mit weniger als 40% betroffener Körperoberfläche. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Reaktio-nen an der Anwendungsstelle. Die vollständige Indikation bei Zulassung wäre die Behandlung leichter bis mittelschwerer atopischer Dermatitis bei Erwachsenen und Kindern ab 2 Jahren, wenn ≤40% der Körperoberfläche (BSA) betroffen sind.

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nen Hautveränderungen führen, die klassischen dermatologischen Krankheitsbildern ähneln (z.B. Vaskulitis, Pemphigus, Stevens-Johnson-Syndrom) und eine Exazerbation einer vorbeste-henden, autoimmunen Hautkrankheit hervorru-fen. Bei Exazerbation einer Psoriasis besteht die Problematik, dass eine Therapie mit dem anti-In-terleukin-17-Antikörper Secukinumab zwar wirk-sam, aber vermutlich mit dem Verlust der Tumor-antwort verbunden ist [11].

Literatur: 1. Olah J: Update on immunotherapy in metastatic

melanoma. Prof. Dr. Judit Olah, Review and Updates, Melanoma, EADV Congress, Madrid, 11.10.2019.

2. Swissmedic, www.swissmedic.ch3. Schweizerisches Arzneimittelkompendium,

https://compendium.ch4. Larkin JMG, et al.: 5-year survival outcomes of the

CheckMate 067 phase III trial of nivolumab plus ipilimumab (NIVO1IPI) combination therapy in advanced melanoma, Annals of Oncology 2019; 30: Supplement 5, www.annalsofoncology.org

5. Hodi FS, et al.: Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010; 363(8): 711–723.

6. Topalian SL, et al.: Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer. N Engl J Med 2012; 366(26): 2443–2454.

7. Gautschi O, et al.: Update 2019: Nebenwirkungen von onkologischen Immuntherapien, Swiss Med Forum 2019; 19(0910): 159–163.

8. Haanen JBAG; ESMO Guidelines Committee. Manage-ment of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28(Suppl4): iv119–iv142.

9. Brahmer JR, et al; National Comprehensive Cancer Network. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2018; 36(17): 1714–1768.

10. Postow MA, Sidlow R, Hellmann MD: Immune-Related Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med 2018; 378(2): 158–168.

11. Esfahani K, Miller WH Jr: Reversal of Autoimmune Toxicity and Loss of Tumor Response by Interleukin-17 Blockade. N Engl J Med 2017; 376(20): 1989–1991.

■■ (mp) Insbesondere in der Behandlung von nicht resektierbarem metastasiertem Melanom spielt Immuntherapie inzwischen neben der ziel-gerichteten Therapie (BRAF- und MEK-Inhibito-ren u.a.) eine wichtige Rolle [1]. Das Spektrum zugelassener Immuntherapeutika erweitert sich fortlaufend. In der Schweiz sind zurzeit folgende Checkpointinhibitoren zur Melanombehandlung zugelassen [2,3]: Der zu CTLA-4 zählende Wirk-stoff Ipiliumumab (Yervoy®), sowie die PD1-Hem-mer Nivolumab (Opdivo®) und Pembrolizumab (Keytruda®). Indem Checkpoint-Inhibitoren der Deaktivierung des Immunsystems entgegenwir-ken, können die Immunzellen den Tumor wieder attackieren.

Hohe 5-Jahres-Überlebensraten in LangzeitstudieDie Resultate der randomisierten Studie Check-Mate 067 bei Patienten mit metastasiertem Melanom sind vielversprechend [4]. Die Stu-dien teilnehmer wurden folgenden drei Behand-lungsarmen zugeteilt: Kombination Nivolumab plus Ipilimumab oder alleinige Nivolumabbe-handlung oder Ipilimumab-Monotherapie. In der Vergangenheit führten diese Checkpoint-In-hibitoren zu beeindruckenden Remissionsraten und lang anhaltender Remission. In dieser Stu-die bestätigte sich dieser Trend nach 5 Jahren in der Kohorte, welche die Kombination aus Ni-volumab plus Ipilimumab erhielt: Es wurde ein 5-Jahres-Überleben von 52% erzielt. In der Nivo-lumab-Bedingung betrug dieser Anteil 44% und unter Ipilimumab 26%. Progressionsfrei waren in der Nivolumab/Ipilimumab-Kohorte nach 5 Jah-ren 36% der Patienten. Der Erfolg dieser Thera-pien wird etwas überschattet von der relativ ho-

hen Toxizität – so kam es auch in dieser Studie bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten in der Nivolumab/Ipilimumab-Bedingung zu Nebenwir-kungen Grad 3 und 4 [4].

Die Wirksamkeit von Ipilimumab konnte bereits vor Jahren in einer Studie gezeigt wer-den, an welcher fast 700 Patienten mit fortge-schrittenem schwarzen Hautkrebs teilnahmen [5]. Obschon die Therapieerfolge vielverspre-chend ausfielen, lag der Anteil derjenigen, wel-che nicht auf die Behandlung ansprachen bei etwa 25% [5]. Insbesondere von den neueren Checkpoint-Inhibitoren, welche an dem Ober-flächenmolekül PD-1 ansetzen, erhofft man sich viel. Die Hemmung des PD-1-Signalwegs fördert ebenfalls die Bekämpfung von Krebs-zellen, scheint aber etwas weniger gefährliche Nebenwirkungen zu haben als CTLA-4. Eine Studie aus dem Jahr 2012 mit dem PD-1-Hem-mer Nivolumab verlief ermutigend [6]. Etwa ein Viertel der Patienten mit fortgeschrittenem Hautkrebs sprach auf die Behandlung an.

Management der Nebenwirkungen ist eine HerausforderungDie Ausweitung der Indikationsbereiche geht einher mit einem Anstieg der Patienten mit Immuntherapie-assoziierten Nebenwirkungen («immune-related adverse events», IRAE) [7]. Diese unterscheiden sich von Chemotherapie-bedingten Nebenwirkungen. So sind Alopezie, Erbrechen, Blutbildveränderungen und Infekti-onen selten, jedoch kann es zu verschiedenen Auto immunphänomenen kommen [7]. Deshalb sollte man bei onkologischen Patienten, welche neue Symptome dieser Art zeigen, mit dem be-handelnden Onkologen Kontakt aufnehmen. Ge-gebenenfalls sollte die Immuntherapie pausiert werden, im Falle von schweren und unerwarte-ten Nebenwirkungen ist eine Meldung an das Pharmacovigilance-Zentrum vorzunehmen [7]. Der Schweregrad von IRAE und damit verbunde-ne Implikationen für den weiteren Therapiever-lauf wird anhand der «Common Terminology Crite-ria for Adverse Events» (CTCAE) beurteilt, welche eine Einteilung in leichte (Grad 1–2), mittelgradi-ge (Grad 3) und schwere (Grad 4) Nebenwirkun-gen vorsieht [8–10]. IRAE können zu verschiede-

Durch die Marktzulassung von Checkpoint-Inhibitoren wurden die Möglichkei ten der Melanombehandlung nachhaltig verbessert. In Langzeitstudien wurden beeindruckende Überlebensraten erzielt. Obschon es noch viele offene Fragen gibt, wie beispielsweise das Management der Nebenwirkungen, gehören moderne Immuntherapeutika zu den Hoffnungsträgern für die Therapie von schwarzem Hautkrebs.

Melanozytäre Tumore

Die jüngsten Entwicklungen im Bereich der Immuntherapie

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Zusammenfassung – Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren spielt neben der zielgerichteten Therapie heutzutage insbesondere in der Behand-lung von nicht resektierbarem metasta-siertem Melanom eine wichtige Rolle [1].

– Langzeitdaten sind vielversprechend: In der randomisierten Studie CheckMate 067 wurde im Behandlungsarm Nivo-lumab plus Ipilimumab ein 5-Jahres-Über-leben von 52% erzielt [4]. Progressionsfrei waren in dieser Kohorte nach 5 Jahren 36% der Patienten.

– Das Management der Immuntherapie-assoziierten Nebenwirkungen («immune-related adverse events», IRAE) stellt eine Herausforderung dar. Es kann unter anderem zu Hautveränderungen kommen, welche Ähnlichkeiten aufweisen zu Vas-kulitis, Pemphigus oder Stevens-Johnson-Syndrom.

– Interdisziplinärer Zusammenarbeit zwi-schen Dermatologen und Onkologen kommt eine wichtige Bedeutung zu.


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MEDIZIN

■■ (red) Erst seit wenigen Jahren ist schwarzer Hautkrebs, auch Melanom genannt, medika-mentös behandelbar. Allerdings kommt es bei jedem zweiten Patienten zu starken Autoimmun-reaktionen wie Hautausschlag oder Durchfall. Dass sich diese mit einer speziellen Lichtthera-pie aufhalten lassen, haben jetzt Forscherinnen und Forscher des Universitätsklinikums Freiburg mit schweizerischen Kollegen gezeigt. Einen 29-jährigen Krebspatienten mit einer schweren Entzündung der Darmschleimhaut behandelten sie sehr erfolgreich mittels Extrakorporaler Pho-topherese (ECP). Dabei werden Immunzellen ausserhalb des Körpers mit einem lichtreaktiven Medikament versetzt, mit UV-Licht bestrahlt und in den Körper zurückgegeben. Durch das Ver-fahren werden vermutlich Immunzellen aktiviert, die die Entzündung stoppen. Die Photopherese-Therapie führte bei dem Patienten zu einem vollständigen Abklingen der Beschwerden, wäh-rend durch die fortlaufende Krebstherapie der Hautkrebs erfolgreich behandelt werden konnte.

Bisherige, etablierte Behandlungsansätze waren im Vorfeld erfolglos geblieben. Die Fallbeschrei-bung erschien anfangs dieses Jahres im renom-mierten Fachmagazin New England Journal of Medicine. «Der Patient sprach unglaublich gut auf unseren neuen Therapieansatz an. Mit der Extra korporalen Photopherese haben wir für ihn und hoffentlich für viele weitere Patienten eine wichtige Therapiemöglichkeit gefunden», sagt Studienleiter Prof. Dr. Robert Zeiser, Leiter der Abteilung Tumorimmunologie der Klinik für Innere Medizin I (Schwerpunkt: Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation) am Universitätsklinikum Freiburg. «Prinzipiell ist der Therapieansatz auch bei immunvermittel-ten Nebenwirkungen anderer Krebstherapien denkbar», so Prof. Zeiser. Die Wirksamkeit der ECP konnte die Forschungsgruppe um Zeiser in Zusammenarbeit mit Dr. Frank Meiss und Prof. Dr. Dagmar von Bubnoff, beide Oberärzte an der Klinik für Dermatologie und Venerologie des Universitätsklinikums Freiburggemeinsam mit Prof. Dr. Burkhard Becher vom Institut für Experimentelle Immunologie der Universität Zürich nachweisen.

Ersatz für nebenwirkungsreiche KortisontherapieBei der Behandlung von schwarzem Haut-krebs und vielen anderen Krebsarten kom-men sogenannte Immuncheckpoint-Inhibito-ren zum Einsatz. «Krebszellen haben oft eine

Art Deckmäntelchen, das sie für die körperei-gene Immunantwort unsichtbar macht. Immun-checkpoint-Inhibitoren entreissen ihnen dieses Deckmäntelchen und ermöglichen so einen An-griff des Immunsystems auf die Krebszellen», erklärt Prof. Zeiser. Allerdings beginnt das Im-munsystem oft auch, körpereigene Strukturen zu zerstören. Diese Nebenwirkungen können verschiedene Organe betreffen wie zum Bei-spiel Darm, Haut, Schilddrüse, Leber oder Ge-hirn. «Bisher werden Patienten mit derartigen Nebenwirkungen einer Krebs-Immuntherapie meist längere Zeit mit Kortison oder anderen immunmodulierenden Wirkstoffen behandelt, was aber nicht immer wirkt oder starke Neben-wirkungen haben kann», so Zeiser. Ausserdem steht Kortison im Verdacht, die Immunantwort auf den Tumor zu blockieren und damit die Krebsbehandlung zu torpedieren.

Die ECP-Behandlung wurde bei dem Patien-ten acht Monate lang alle zwei bis vier Wochen wiederholt. Bereits kurz nach Beginn der Thera-pie kam es zu einem kompletten Rückgang des entzündungsbedingten starken Durchfalls. Wie die Forscher feststellten, wurde während der ECP-Therapie eine bestimmte Art von Immun-zellen grösser und aktiver. «Wir gehen davon aus, dass diese vergrösserten Immunzellen auf andere Teile des Immunsystems einwirken und so die Entzündung ausbremsen», erklärt Zeiser. Auch im präklinischen Tiermodell erwies sich der Therapieansatz als sicher. «Ganz wichtig für die begleitende Therapie war, dass die ECP-Behandlung keinen negativen Einfluss auf die Anti-Tumor Wirkung der Immunmedikamente hatte».

Quelle: Universitätsklinikum Freiburg (D)

Autoimmunreaktionen sind eine häufige Nebenwirkung von Check-point-Inhibitor-Therapien zur Behand-lung melanozytärer Tumoren. Wie eine im New England Journal of Medicine publizierte Studie zeigt, kann durch Extrakorporale Photopherese eine Linderung dieser unerwünschten Begleiterscheiungen erzielt werden.

Krebsbehandlung

Lichttherapie für Immunzellen hilft bei Nebenwirkungen

NEJM 2020: Apostolova et al.Der Titel des im New England Journal of Medicine publizierten Originalartikels lautet «Extracorporeal Photopheresis for Colitis Induced by Checkpoint-Inhibitor Therapy». Extrakorporale Photopherese ist eine wirk-same Behandlung für «Graft-versus-host Diseases». Immunzellen werden ausser-halb des Körpers mit einem lichtreaktiven Medikament versetzt, mit UV-Licht bestrahlt und in den Körper zurückgegeben. In der vorliegenden Studie wurde diese Methode eingesetzt, um Nebenwirkungen einer Checkpoint-Inhibitor-Therapie zur Melanom-behandlung zu lindern. Der Patient hatte als Nebenwirkung der Immuntherapie eine schwere autoimmunologische Colitis ent-wickelt. Die extrakorporale Photopherese führte zu einem Anstieg der Anzahl immun-regulatorischer natürlicher Killerzellen und zu einer Verringerung der Darmschleim-hautentzündung.

ff DOI: 10.1056/NEJMc1912274

Melanomzellen (Immunfluoreszenz, konfokale Darstellung)

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■■ (mp) Zeitnahes Erkennen und Behandeln von nekrotisierender Fasziitis und damit verbunde-nen Komplikationen kann zu einer erhöhten Überlebenschance der Patienten beitragen, betonte Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser, Uni-versitätsklinikum Dresden (D) in seinem Refe-rat im Rahmen des Wundkongresses Nürnberg [1,2]. Eine nekrotisierende Weichteilinfektion kann durch verschiedene Mikroorganismen hervorgerufen werden [3]. Es handelt sich nicht um eine Infektion durch ein spezifisches Bak-terium, sondern um ein Zusammenspiel multi-pler Keime unspezifischer Kombination, wobei auch monomikrobielle Verläufe vorkommen [4]. Im Bereich der Extremitäten ist die nekro-tisierende Fasziitis am häufigsten eine Folge von stumpfen oder penetrierenden Traumata, intravenösem Drogenkonsum und Insektensti-chen. Aber auch intramuskuläre oder subkutane Injektionen, Bissverletzungen, Verbrennungen, Muskelzerrungen oder Operationen können das Eindringen von Keimen begünstigen [4]. Trotz Fortschritten im Bereich der Behandlungsmög-lichkeiten, blieb die Mortalitätsrate mit 25–30% in den vergangenen dreissig Jahren unverändert hoch, erst kürzlich wurde ein kleiner Rückgang auf ungefähr 20% berichtet [5].

Rasche Diagnosestellung erforderlich Die Diagnose erfolgt in erster Linie klinisch, wo-bei das LRINEC Scoring («Laboratory Risk Indica-tor for Necrotizing Fasciitis») verwendet werden kann [6,7] – es wird aber darauf hingewiesen, dass dies im Kontext der klinischen Untersu-chung zu interpretieren ist und nicht isoliert be-trachtet werden sollte [18]. Körperliche Untersu-chung und die richtige Zuordnung der klinischen Manifestationen sind die wichtigsten Faktoren für eine frühe Diagnose von nekrotisierender Fasziitis [3] (Übersicht 1). Für eine weiterfüh-rende Abklärung mit einer Analyse morphologi-scher Charakteristika haben sich CT und MRI bewährt [3,8]. Ebenfalls eingesetzt werden kön-

nen Sonografie, Szintigrafie und Radiografie, um über Art und Ausmass der nekrotisierenden In-fektion Aufschluss zu erhalten [3]. Neben exten-siver Nekrose der Faszie mit Ausdehnung auf die angrenzende Haut und schwerer Systemin-toxikation mit vermindertem mentalen Status sowie Fehlen einer primären Muskelbeteiligung sind zudem folgende diagnostischen Kriterien hinweisend für eine nekrotisierende Fasziitis [1,9]: Fehlen von Clostridien im Wundabstrich, Fehlen eines ursächlichen Gefässverschlusses, Leukozyteninfiltration und fokale Nekrosen der Faszie sowie des umgebenden Gewebes, mik-rovaskuläre Thrombosen bei der internistischen Untersuchung. Es gibt vier Subtypen von nekro-tisierender Fasziitis [2] (Übersicht 2). Differen-zial diagnostisch sind unter anderem Cellulitis, tiefe Venenthrombose und Kompartmentsyn-drom auszuschliessen (Tab. 1).

Risikofaktoren beeinflussen VerlaufprognoseDer wichtigste Faktor bezüglich Mortalität ist ne-ben dem Zeitpunkt der chirurgischen Interventi-on die Art und Anzahl der Komorbiditäten [10]. Gemäss einiger Literaturquellen beträgt der An-teil der von nekrotisierender Fasziitis Betroffe-nen, welche Diabetes haben über 70% [3,11]. Zu den weiteren Komorbiditäten, welche Risiko-faktoren darstellen, zählen [1,3]: Übergewicht,

Alkoholmissbrauch, intravenöser Drogenabusus in der Vorgeschichte, Trauma, Hautläsionen (Windpocken); chronische Ulzera, Verbrennun-gen, postoperative Wunden, Insektenstiche, Im-mundefekte und HIV, chronische Niereninsuffi-zienz, Leberzirrhose. Entwickelt sich aus einer nekrotisierenden Fasziitis eine rasch fortschrei-tende Nekrose des subkutanen Fettgewebes und der Faszien, handelt es sich um einen le-bensbedrohlichen Zustand [3]. Unbehandelt ist die Prognose nekrotisierender Infektionen schlecht und der Verlauf schwerwiegend [3]. Bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis ist eine multidisziplinäre Behandlung essenziell. Neben dem Hausarzt sind dies Chirurgen, Radiologen, Mikrobiologen, Physiotherapeuten und Ernäh-rungsberater. In den meisten Fällen sind zeit-nahe, adäquate chirurgische Eingriffe verlaufs-bestimmend

Unterdruck-Instillationstherapie als innovative BehandlungsmethodeDurch ein radikales mechanisches Débridement (lokales Débridement meist nicht ausreichend) kann eine klinische Stabilisierung erreicht wer-den. Daran anschliessend kann eine Unter-druck-Instillationstherapie (NPWTi, Negative pressure wound therapy with instillation) durch-geführt werden. Es handelt sich um ein innova-tives Verfahren, wobei Vakuumtherapie mit der

Nekrotisierende Fasziitis ist eine seltene bakterielle Infektion des subkutanen Gewebes und der Faszie. Es handelt sich um einen lebensbedrohlichen Zu-stand. Die nekrotisierende Weichteilinfektion kann verschiedene Gewebe-schichten betreffen. Ein zeitnahes chirurgisches Débridement und eine frühe Intensivbehandlung mit Antibiotika sind entscheidend. Zur Wundkonditionie-rung nach Nekrektomie kann eine Vakuumtherapie oder das darauf basierende Verfahren der Unterdruck-Instillationstherapie eingesetzt werden.

Nekrotisierende Fasziitis

Bessere Überlebenschancen durch zeitnahes Débridement KONGRESS Wundkongress Nürnberg (D)

Übersicht 1 Klinische Zeichen in frühem Stadium

– sehr starke Schmerzen (nicht bei allen Patienten)

– Ekchymosen oder Hautnekrose

– Ödem (Haut eventuell verhärtet)

– Blasen/Bläschen

– Palpable Krepitation (häufig fehlend, abhängig von bakterieller Besiedelung)

– Lokal begrenzte Hypoästhesie der Haut (infolge lokaler Nervenschädigung)

– Ausschlag, der sich rasch (innerhalb von Stunden) ausbreitet

– Systemisches Entzündungssyndrom (SIRS)

nach

[19]

Übersicht 2 Vier Subtypen der nekrotisierenden Fasziitis

– Typ I (70–90%): polymikrobiell, verursacht durch Gram-positive Streptokokken/Staphylokok-ken und Gram-negative Bakterien (Escherichia coli, Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella) sowie anaerobe Bakterien (z.B. Clostridium) [6,13]

– Typ II: monomikrobiell, verursacht durch Gruppe A-Streptokokken alleine oder in Kombina-tion mit Staphylococcus aureus [14]

– Typ III: spezifische Infektion, verursacht durch marine Vibrio vulnificus [15]

– Typ IV: verursacht durch eine Pilzinfektion, am häufigsten durch Candida spp. or zygomyce-tes [15,16]

nach

[2,1

3]


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MEDIZIN

automatisierten, kontrollierten Zufuhr und Drai-nage von Antiseptika- oder NaCl-Lösungen zur topischen Wundbehandlung im Wundbett kom-biniert wird [12]. Die nekrotisierende Fasziitis ist eines der chirurgisch-orthopädischen Indika-tionsgebiete dieser Methode [12]. Die Autoren des im JDDG erschienenen Artikels weisen da-rauf hin, dass der Einsatz einer VAT/NPWTi auf nekrotisch verschorften Wunden kontraindiziert ist, da sich neben der ausbleibenden Wundhei-lung auch zunehmende Infektionszeichen ein-stellen können [12]. Bei blutenden Wunden ist zunächst eine suffiziente Blutstillung einzulei-ten, bevor eine VAT/NPWTi angelegt wird. Be-sondere Vorsicht sei auch geboten bei Patien-ten mit Gerinnungsstörungen.

Das Wirkprinzip von NPWTi: Durch den Unterdruck wird eine Steigerung des Blutflus-ses in der Wunde erzielt und damit verbunden eine Anregung der Granulationsgewebe-Neoge-nese. Indem weniger hydrophobe Schwämme verwendet werden als bei der Vakuumtherapie wird die Flüssigkeitsverteilung und der Abtrans-port von Debris aus dem Wundbett optimiert. Neben einer Reduktion der Wundfläche, kommt es zu einer Induktion von Granulationsgewebe sowie einer Reduktion der Keimbesiedelung der Wunden. Vakuumtherapie gehört seit län-gerem zu den etablierten Behandlungsmöglich-keiten in der Wundbehandlung. Das Wirkprin-zip basiert auf einem hydrophoben, retikulären offenzelligen Wundschaumstoff mit definierter Porengrösse, der in die Wunde eingebracht und mit einem okklusiven Folienverband fixiert wird [12]. Indem die Wunde luftdicht verschlosse-nen wird, kann durch die Vakuumtherapie per-manent Wundsekret und Zelldebris abgesaugt und hierdurch die Wunde gesäubert werden.

Literatur: 1. Schaser K-D: Die nekrotisierende Fasziitis. Folien-

präsentation. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Nürnberger Wundkongress, 06.12.2019.

2. Morgan MS: Diagnosis and management of necro-tising fasciitis: a multiparametric approach. J Hosp Infect 2010; 75(4): 249–257.

3. Roje Z, et al.: Necrotizing fasciitis: literature review of contemporary strategies for diagnosing and manage-ment with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower limbs. World J Emerg Surg 2011; 6(1): 46.

4. Illg C, et al.: Nekrotisierende Fasziitis, Fortbildung, Re-konstruktive Chirurgie, www.dgpraec.de/wp-content/uploads/2019/04/CME_PlastChir_2018_4.pdf

5. Bonne S, Kadri SS: Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497–511.

6. Sarani B, et al.: Necrotizing fasciitis: Current concept and review of the literature J Am Coll Surg 2009; 208(2): 279–288.

7. El-Menyar A, et al.: The laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) scoring: the diagnostic and potential prognostic role. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017; 25: 28.

8. Xu LQ, et al.: Multidisciplinary treatment of a patient with necrotizing fasciitis caused by Staphylococcus aureus: A case report. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595–3602.

9. Kujath P, Eckmann C: Die nekrotisierende Fasziitis und schwere Weichteilinfektionen durch Gruppe-A-Streptokokken: Diagnose, Therapie und Prognose. Dt. Ärzteblatt 1998; 95: A 408-413. Heft 8

Fazit für die Praxis – Bei einer nekrotisierenden Fasziitis ist ein sofortiger notfallmässiger operativer Eingriff indiziert, um das rasche Voranschreiten dieser lebensbedrohlichen Infektionskrankheit zu verhindern.

– Ein radikales Débridement der infizierten Gewebeareale ist prognostisch entscheidend.

– Im Anschluss daran kann eine Unterdruck-Instillationstherapie (NPWTi, Negative pressure wound therapy with instillation,) durchgeführt werden. Dabei wird Vakuumtherapie mit der automatisierten, kontrollierten Zufuhr und Drainage von Antiseptika- oder NaCl-Lösungen zur topischen Wundbehandlung im Wundbett kombiniert [12].

– Zur Infektbekämpfung ist eine breite kalkulierte Antibiotikatherapie erforderlich.

Tab. 1 Wichtige Differenzialdiagnosen

Erkrankung Hinweise

Cellullitis Häufig

Oberflächlicher Abszess Häufig

Tiefe Venenthrombose (siehe auch phlegmasia cerulea dolerans)

Potenziell lebensgefährlich

Kompartmentsyndrom Extremitäten-gefährdend

Arterielle Insuffizienz Extremitäten-gefährdend

Pyoderma gangrenosum Assoziiert mit ulzerativer Colitis

Clostridiale Myonekrose (auch: Gasgangrän)

Lebensgefährlich, erfordert Amputation

Nekrotisierende Myositis Lebensgefährlich, erfordert Débridement vs. Amputation

Nekrotisierende Cellullitis Lebensgefährlich, erfordert Débridement

Pyomyositis Normalerweise Abszessbildung ohne systemische Toxizität

nach

[18]

10. Roje Z, et al.: Influence of adjuvant hyperbaric oxygen therapy on short-term complications during surgical reconstruction of upper and lower extremity war injury: A retrospective cohort study. Croat Med J 2008; 49: 224–232.

11. Gurlek A, et al.: Management of necrotizing fasciitis in diabetic patients. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265–271.

12. Müller CSL, et al.: Zum Stellenwert der Unterdruck-Instillationstherapie in der Dermatologie. JDDG 2016; 14(8): 786–796.

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17. Settelen C, Stebler-Schärz D, Egger B: Leitlinie Wund management, Universitätsspital Basel 2011, www.unispital-basel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Ressorts/Entw_Gesundheitsberufe/Abteilungen/Leitlinie_Wundmanagement/LLgesamtdokument.pdf

18. University of Cinncinati: Department of Emergency Medicine, Shock Resuscitation Unit: Necrotizing Fasciitis and the Spectrum of Soft Tissue Infections 2018, September 03. www.tamingthesru.com

19. Helman A : BCE 69 Necrotizing Fasciitis, Dr. Anton Helman, Emergency Medicine Cases. https://emergencymedicinecases.com/necrotizing-fasciitis

Gram-positive Streptococcus pyogenes

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den anhand von Proteomics, Immunhistoche-mie und Western Blotting analysiert. Der Schwe-regrad der Mikrokomedone wurde korreliert zu der Anzahl Läsionen und der Keratinexpression bei Aknepatienten (n=23), die eine SMFE enthal-tende topische Formulierung anwendeten. Als Biomarker der Komedogenese wurden die Kera-tine K75 und K70, welche wie LRIG1 in Mikroko-medonen lokalisiert sind, definiert. Der Einsatz von SMFE führte im Zeitraum von 48 Wochen zu einer signifikanten Verringerung des Mikrokom-edon-Index in der nicht-läsionalen Haut. Die Re-duktion des Mikrokomedon-Index und der Rück-gang klinischer Läsionen im Verlaufe der Zeit war hoch korreliert.

Literatur: 1. Saurat JH: Treating acne in 2020. Back to the roots.

101. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesell-schaft für Dermatologie und Venerologie, 20.09.2019

2. Saurat JH: Strategic Targets in Acne: The Comedone Switch in Question. Dermatology 2015; 231(2): 105-111. doi: 10.1159/000382031. Epub 2015.

3. Barnes L, Puenchera J, Saurat J-H, Kaya G: Lrig1 and CD44v3 Expression in the Human Folliculosebaceous Unit. Dermatology 2015; 231: 116–118.

4. Das S, Reynolds RV: Recent Advances in Acne Patho-genesis: Implications for TherapyAm J Clin Dermatol 2014; 15: 479–488.

5. Fontao F, von Engelbrechten M, Seilaz C, Sorg O, Saurat JH: Microcomedones in non-lesional acne prone skin New orientations on comedogenesis and its prevention. JEADV 2020; 34(2): 357–364, https://doi.org/10.1111/jdv.15926

6. Nguyen DS: «Unreine» Haut ade. Wie die Galenik zum Erfolg der Hautpflege bei Akne beiträgt. DAZ 35/2018. www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2018/daz-35-2018/unreine-haut-ade

7. PTAheute — Zeitschrift der Deutschen Apotheker Zeitung für Pharmazeutisch-Technische Assistenten, www.ptaheute.de

■■ (mp) Die im Isthmus der Haartalgdrüsenein-heit lokalisierten LRIG1positiven-Stammzellen fungieren als Schalter, indem sie eine normal funktionierende Talgdrüse in ein Mikrokome-don verwandeln, was auch als «Comedo-Switch» bezeichnet wird [1–3]. Ob sich LRIG1-Stamm-zellen in eine Talgdrüse oder in ein Komedon differenzieren, ist unter anderem von verschie-denen Triggerfaktoren abhängig. Hormonelle Veränderungen (z.B. Pubertät) und Umweltein-flüsse, aber auch Medikamente können zu einer Zunahme der Hornzellenproduktion (Hyperkera-tose) und der Talgproduktion (Seborrhö) führen. Letzteres ist ein Nährboden für Bakterien, vor allem Propionibakterien (P. acnes), die schliess-lich zu den sichtbaren klinischen Manifestatio-nen führen [4].

Rezidivprophylaxe durch Kontrolle von Switching-Faktoren Als Mikrokomedone werden klinisch nicht sicht-bare, jedoch mikroskopisch nachweisbare Vor-stadien von Mitessern bezeichnet. Diese Struk-turen sind ein wichtiges Target für die Prävention von Akne-Rezidiven. Mikrokomedone bilden sich durch die Vermehrung hornbildender Zellen und kommen auch in gesunder Haut vor, lösen sich

hier jedoch auf. Bei Patienten mit Akne oder zu Akne neigender Haut wird dieser Prozess von Entzündungsreaktionen, sogenannten Mikro-entzündungen, begleitet [4]. In der Folge der in-flammatorischen Prozesse kommt es zu einer übermässigen Verhornung und ungenügender Abschuppung abgestorbener Zellen. Dadurch werden die Ausführungsgänge der Talgdrüsen verstopft und dies stört respektive unterbricht den Abfluss des Talgs, was zu dem als Komedon genannten Pfropf führt [4]. Die Prävention des «Comedo-Switch» ist ein primäres Ziel für dauer-hafte Effekte einer Aknetherapie und bedeutet, dass die Switching-Faktoren in einer Langzeit-perspektive adäquat kontrolliert werden.

Silybum marianum als nachweislich wirksamer AktivstoffIn einer 2020 im Journal der European Acade-my of Dermatology and Venerology publizierten Studie konnten die Forscher die komedolytische Wirkung eines aus der Mariendistel (Silybum marianum) gewonnenen Extraktes nachweisen [5]. Die in vitro Effekte von Silybum marianum Extrakt (SMFE) wurden in einer Sebozytenkul-tur mittels RNA-Sequenzierung untersucht. Die in Mikrokomedonen exprimierten Proteine wur-

Die Analyse der Komedogenese auf zellullärer Ebene ist praxisrelevant, da darauf basierend neue Ansatzpunkte für Therapien eruiert werden können. Zudem ist eine empirische Validierung komedolytischer Agenzien möglich, zu denen unter anderem der pflanzliche Aktivstoff Silybum marianum zählt, wie eine kürzlich im JEADV erschienene Studie zeigt.

Akne

«Comedo-Switch»-Konzept als Basis topischer Therapie

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Hautreinigung bei Akne: Welche Wirkstoffe sind geeignet? Comedoclastin ist ein pflanzlicher Aktivstoff, welcher aus der Mariendistel (Silybum mari-anum) extrahiert wird und als Bestandteil von Hautpflegepräparaten zu einer Reduk-tion von Hautunreinheiten und deren Wie-derauftreten beiträgt. Durch eine Hemmung der Vermehrung von Stammzellen wird eine Verringerung der Verhornung herbeigeführt. Die Normalisierung der Sebumproduktion wird gefördert und die Zusammensetzung des Talgs so verändert, dass dieser leichter abfliesst. Hautreinigungsprodukte bei Akne oder zu Akne neigender Haut sollten auf hydrophilen Grundlagen basieren (Cremes, Emulsionen, Lotionen, Gele) und einen geringen Lipidanteil aufweisen. Mildwirk-same Tenside tragen zu einer schonenden Reinigung bei. Der ph-Wert sollte sauer oder hautneutral sein (pH-Wert um 5,5), Alkoholgehalt und Duft- und Farbstoffanteil möglichst gering oder ganz fehlend.

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[5–7

]

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1 Simpson EL et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2016; 375: 2335–48; 2 Blauvelt A et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017; 389: 2287–303; 3 DUPIXENT® Fachin-formation, Stand April 2019, www.swissmedicinfo.ch.

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* FDA Press Release. FDA approves new eczema drug Dupixent. March 28, 2017. www.fda.gov. *** wenn eine Therapie mit verschreibungspflichtigen topischen Medika-menten keine angemessene Krankheitskontrolle ermöglicht oder nicht empfohlen wird. DUPIXENT® kann mit oder ohne topische Kortikosteroide verwendet werden.3

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