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KardiologieJournal für

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56-jähriger Mann mit Status

febrilis - ein komplexer

Fallbericht mit unerwartetem

Ausgang

Meister E, Eber B, Neubauer M

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 1998; 5 (3)

108-114

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

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108 J KARDIOL 3/1998

ZUSAMMENFASSUNG

Der vorliegende Fallberichtbeschreibt den Krankheitsverlaufeines 56-jährigen Patienten, dermit einem zunächst unklarenStatus febrilis, der sich als bakte-rielle Klappenendokarditis ent-puppte, zur stationären Behand-lung aufgenommen wurde. DieAbheilung der Infektion wurdejedoch durch eine unvorhergese-hene intrazerebrale Hämorrhagiekompliziert, deren Ursache ineiner Ruptur eines Arteria cerebrimedia-Aneurysmas gelegen war.

Die bakterielle Endokarditis, dieunbehandelt eine Unzahl vonschwerwiegenden Komplikatio-nen nach sich ziehen kann, be-darf einer frühzeitigen intensivenund teils auch interdiziplinärenTherapie, um einerseits denErreger vollständig zu erradizie-ren und andererseits drohendeFolgeerkrankungen zu vermeiden.

Zusätzlich sollten frühzeitigbildgebende Verfahren eingesetztwerden, um embolische Kompli-kationen voraussehen zu können,wobei eine rechtzeitige Compu-

tertomographie des zerebralenGefäßsystems Hinweise auf einpräexistentes oder ein entstehen-des mykotisches Aneurysmageben könnte.

EINLEITUNG

Der Patient stellte sich erstmaligim März 1996 an unserer Abtei-lung mit einem seit 2 Monatenbestehenden Status febrilis vor.

In der Anamnese konnten abend-liche Körpertemperaturen bis39,5 °C und eine floride Tuber-kulose in der Nachbarschafterhoben werden. Die weitereVorgeschichte war bis auf eineTonsillektomie, einen blandabgeheilten Typhus abdominalisund eine bland verheilte Unter-schenkelfraktur rechts unauffällig.Erst nach genauer Befragungkonnte erhoben werden, daß dieFieberschübe in zeitlichemZusammenhang mit einer Zahn-behandlung aufgetreten waren.

AUS DEM AUFNAHMESTATUS

56-jähriger Patient in reduzier-tem Allgemein-, aber guten Er-nährungszustand, disseminierteVitiligo, kariöser Zahnstatus,lautes Systolicum über der Aortaund der Herzspitze mit einemauffälligen Pendelrhythmus unddeutlichen Geräuschwechsel beiLageänderung. Der restlicheinterne Status war bis auf eineschmerzhafte Bewegungsein-schränkung im linken Schulter-gelenk unauffällig.

Im Aufnahmslabor fanden sichZeichen einer bakteriellen Ent-zündung mit Linksverschiebung,Hyperfibrinogenämie, BSG(Blutsenkungsgeschwindigkeit)-Beschleunigung und CRP(c-reaktives Protein)-Erhöhungauf 9,2 mg/dl.

AUFFÄLLIGE BEFUNDE

Abdomensonografie: SchmalerPerikarderguß, Milzlängsachse14 cm, sonst unauffällig.

Echokardiografie: DringenderVerdacht auf Aortenklappenendo-karditis mit mäßiger Insuffizienzder Klappe und Befall von min-destens zwei Segeln mit mäßigechodensem rechtskoronaremund akoronarem Segel. Ein etwashärteres Echo auch am rechts-koronaren Segel. Geringe Mitral-insuffizenz und Linksherzdilata-tion.

Transösophageale Echokardio-grafie: Befall aller Aortensegelmit ausgeprägten Vegetationenam rechts-koronaren Segel, mäßigam akoronaren Segel, das links-

E. Meister, M. Neubauer, B. Eber

56-JÄHRIGER MANN MIT STATUSFEBRILIS – EIN KOMPLEXER FALLBERICHTMIT UNERWARTETEM AUSGANGFALLBERICHT

Summary

This case report shows a 56-year-old male patient suffering fromfever of unknown origin that wasdiagnosed as a bacterial endo-carditis of the aortic valve. Thefollow-up in the healing phase ofthe infection was complicated byan unexpected intracerebralhaemorrhage, caused by therupture of an aneurysm of themiddle cerebral artery.

The bacterial endocarditis un-treated causing several malignantcomplications, has to be under-taken to an early, intensive, some-times interdisciplinary therapy toprevent those complications.

Additionally, imaging techniques,such as cranial computed tomo-graphy, magnetic resonanceimaging or angiography, shouldbe carried out to achieve hints forpre-existent or mycotic intracere-bral aneurysms.

109J KARDIOL 3/1998

Abbildung 1 Abbildung 2

koronare Segel erscheint nurdiskret verdickt. Keine faßbarenVegetationen an der Mitralklappe.(Eine Größenbestimmung derVegetationen wurde in derDokumentation nicht erfaßt.)

Blutkultur: Entero- und Strepto-kokken, sensibel auf Imipenem.

THERAPIE UND VERLAUF

In Zusammenschau aller Auf-nahmsbefunde und der Anamne-se wurde die Diagnose einerbakteriellen Endokarditis gestelltund unverzüglich eine antibioti-sche Behandlung mit Gentamycinund Penicillin G begonnen.Gleichzeitig wurde ein nieder-molekulares Heparin zur Throm-boseprophylaxe verabreicht.Unter relativer Bettruhe undWechsel auf Imipenem erfolgtedie langsame Normalisierung derEntzündungszeichen und schritt-weise Verbesserung des Allge-meinzustandes des Patienten.

Nach insgesamt siebenwöchigerparenteraler Antibiotikatherapie

war das CRP nicht mehr nach-weisbar, die Echokardiografie-Kontrolle erbrachte eine höher-gradige Aortenklappeninsuffi-zienz mit ausgeprägten Vegeta-tionen am rechtskoronaren Segel,eine mittelgradige Mitralinsuffi-zenz mit endokarditischen Verän-derungen am vorderen Segel undmäßige Linksventrikeldilatationbei deutlicher Vorhofdilatation.In diesem Stadium erfolgte beisubjektiver Beschwerdefreiheitdes Patienten die Kontaktaufnah-me mit der Chirurgischen Uni-versitätsklinik zur Planung deselektiven Aortenklappenersatzes.

Am Morgen des geplantenAmbulanztermines (51. stationä-rer Behandlungstag) erlitt derPatient während des Stuhlgangeseine 4 cm große, rechts temporo-parietal gelegene Hirnblutung mitperifokalem Ödem und begin-nender Mittellinienshift nachlinks bei armbetonter Hemiparesesowie Facialisparese links undmäßiger motorischer Aphasie. AlsUrsache wurde ein präexistentes,jedoch nicht diagnostiziertesAneurysma eines Arteria cerebri

media-Astes rechts vermutet(Abb. 1).

In der Folge konzentrierte sichdie Behandlung auf die sympto-matische Therapie der Hirn-blutung mit parenteraler Gabevon Dexamethason zur weiterenÖdemprophylaxe und sofortigerschonender Physikotherapie.Zusätzlich wurde Ranitidin alsUlkusprophylaxe verabreichtund die Thromboseprophylaxeabgesetzt.

Nach weiteren zwei Wochen(67. stationärer Behandlungstag)ergab die Schädel-CT-Kontrolleeine Teilresorption des intrazere-bralen Hämatoms mit unveränder-tem perifokalem Ödem (Abb. 2).Es konnte die strenge Bettruhegelockert werden und die weitereMobilisation des Patienten voran-getrieben werden. Die Entlassungerfolgte am 88. Behandlungstagmit armbetonter Hemipareselinks sowie diskreter Facialispa-rese links in teilmobilisiertemZustand. Im Kontroll-EKG zeigtesich zu diesem Zeitpunkt einP-mitrale sowie ein positiver

FALLBERICHT

110 J KARDIOL 3/1998

Sokolow-Index als Zeichen derlinksatrialen Dilatation undlinksventrikulären Hypertrophie,höhergradige Rhythmusstörungenoder Änderungen des Lagetypswaren nicht registriert worden,jedoch einzelne Extrasystolen.

Die erste stationäre Nachkon-trolle erfolgte 9 Wochen später.Der Patient war zu diesem Zeit-punkt in der Lage, kurze Weg-strecken selbst zurückzulegen,die Parese des linken Armes warrückläufig, jedoch wurde überintermittierende Beinödemeberichtet.

Die Herzdämpfungsfigur warlinksverbreitert, und es ließ sichein 3/6 Systolicum über allenOstien, sowie ein 2/6 Diasto-licum über der Herzspitze undAorta auskultieren. Eine neuerli-che Echokardiografie-Kontrolleerbrachte eine mittelgradigeglobale Herzdilatation mit deut-lich dilatiertem (diastolischerInnendurchmesser 70 mm, Norm:40–56 mm; systolischer Innen-durchmesser 54 mm, Norm: 24–38 mm) linken hypokinetischenVentrikel bei eindeutiger Größen-zunahme aller Herzhöhlen, sowiehöhergradige Aortenklappen-insuffizenz und mittelgradigeMitralinsuffizienz mit postent-zündlichen Veränderungen anbeiden Klappen und teilweisemProlaps der aortalen Vegetationenin den linksventrikulären Ausfluß-trakt. Diese Befundzunahmewurde durch eine offensichtlicheÜberanstrengung des Patientenim Rahmen seiner energischbetriebenen Physikotherapieinterpretiert.

In der Schädel-CT-Kontrolleimponierte die vollständigeResorption des intrazerebralen

Hämatoms mit Ausbildung eines4 x 4 cm großen liquorisodensenBezirkes temporo-parietal rechtsbis in die Stammganglien rei-chend. Im Holter EKG zeigte sichein Sinusrhythmus mit tachy-karder Durchschnittsfrequenzund einzelnen SVES (supraventri-kuläre Extrasystolen).

Zur Verbesserung der linksventri-kulären Funktion wurde Lisinoprilgegeben und die Sanierung desZahnherdes unter antibiotischerAbschirmung empfohlen.

Die dritte stationäre Aufnahmeerfolgte nur fünf Tage nach dervorhergehenden Entlassung mitdeutlicher Orthodyspnoe alsZeichen der dekompensiertenLinksherzdilatation. Klinischfielen die Zeichen eines Homopulsans mit einem Blutdruck von150/60 mmHg als Zeichen derhochgradigen Aortenklappenin-suffizienz auf.

In der neuerlichen Echokardio-grafie-Kontrolle wurde eineglobale Herzdilatation bei hoch-gradiger Aortenklappeninsuffi-zienz und mittelgradiger Mitral-klappeninsuffizienz bei ausge-prägter linksventrikulärer Hypo-kinesie vorwiegend inferiordiagnostiziert.

Das Kontroll-EKG erbrachte eineSinustachykardie, Zeichen derVorhofdilatation sowie Zeichender Rechtsherzhypertrophie.

Es erfolgte nun die parenteraleRekompensation mit Digoxin,Furosemid und Spironolakton.Unter antibiotischer Abschirmungwurde nun die Sanierung desZahnherdes in Angriff genommenund die Durchführung einerLinksherzkatheteruntersuchung

und Koronarangiografie forciert.In rekompensiertem Zustand undmit einer oralen Therapie beste-hend aus Digoxin, Lisinopril mitHydrochlorthiazid, sowie Anti-biotikaprophylaxe mit Cipro-floxacin wurde der Patient zurHerzkatheteruntersuchung trans-feriert.

Befund: Linksventrikuläre Dila-tation, diffuse Hypokinesie, EF(ejection fraction) 53 %. Mitral-insuffizienz Grad I, Aortenklap-peninsuffizienz Grad III mit dila-tierter Aorta. 75 %-ige RCA(Arteria coronaria dextra)-Steno-se, 30 %-ige LAD (Ramus inter-ventricularis anterior)-, LCX(Ramus circumflexus)- und LM(Ramus marginalis sinister)-Stenose.

WEITERES VORGEHEN

Als therapeutisches Procederewurde der Patient im Dezember1996 zum elektiven Aortenklap-penersatz an der Abteilung fürHerzchirurgie der hiesigenChirurgischen Universitätsklinikaufgenommen.

Es erfolgte in Kardioplegie, Hypo-thermie und extrakorporalemKreislauf der Aortenklappenersatzmit einer Carpentier-Edwards-Prothese, eine Trikuspidalanulo-plastik mittels Carpentierring, deraortokoronare Dreifachbypass mitLIMA (Arteria mammaria internasinistra) zum LAD und Venenby-pässen zum RCA und LCX, sowieder Verschluß eines intraoperativexplorierten persistierendenForamen ovale.

Der postoperative Verlauf gestal-tete sich komplikationslos, sodaß

FALLBERICHT

111J KARDIOL 3/1998

Abbildung 3

der Patient zur weiteren Rehabi-litierung in ein kardiologischesRehabilitationszentrum transfe-riert wurde.

In der Folge wurde die Rehabili-tation soweit vorangetrieben,daß der Patient im letzten Jänner-drittel nach Hause entlassenwerden konnte.

Die vierte stationäre Aufnahmeerfolgte Ende Februar 1997 wegeneiner vom Patienten bemerktenzunehmenden Halbseitensympto-matik links.

Die klinische Untersuchung ergabeine blande Narbe nach media-ner Sternotomie, eine rhythmi-sche und unauffällige Herzaktionbei normokardem Grundrhyth-mus und auskultatorisch unauf-fälliger Klappenfunktion.

Zeichen einer kardialen Dekom-pensation bestanden nicht, jedochwar die Hemiparese mit beglei-tender Hemihypästhesie linkswiederum deutlich ausgeprägt.

Unter den Laborbefunden be-standen keine klinisch relevan-ten Veränderungen, der Grad deroralen Antikoagulation lag imtherapeutischen Optimum.

Die Echokardiografie zeigte einemäßige biventrikuläre Dilatation(diastolischer Durchmesser deslinken Ventrikels 60 mm, systo-lischer Durchmesser 40 mm),einen Zustand nach Aorten-klappenersatz mit guter Funktionder Prothese ohne Insuffizienz,eine geringe Mitralinsuffizienzsowie eine gering eingeschränktelinksventrikuläre Funktion.

In der neuerlichen Kontrolle desSchädel-CT mit Kontrastmittel-

gabe fand sich ein Zustand nachintrazerebraler Blutung temporo-parietal rechts, jedoch mit eineran der ventralen Begrenzung desSubstanzdefektes neu aufgetre-ten kontrastmittelaufnehmendenLäsion mit ca. 2 cm Durchmes-ser mit Verdacht auf ein Gliom(Abb. 3).

Nach Rücksprache mit der Neuro-chirurgischen Universitätsklinkwurde die Indikation zur operati-ven Revision gestellt und dieÜbernahme erfolgte nach Durch-führung einer präoperativenNeurosonografie, die als Befundnur geringe Sklerosezeichen inbeiden Karotisbifurkationenerbrachte.

Die zusätzlich unter Umstellungauf Depot-Heparin durchgeführteAngiografie der Karotiden undHirngefäße ergab den Verdachtauf ein kleines Aneurysma imBereich der Arteria cerebri mediarechts, bei sonst unauffälligenVerhältnissen.

Es erfolgte nun die operativeExploration mittels osteoplasti-

scher rechtstemporaler Kranioto-mie, bei der sich überraschen-derweise ein Riesenaneurysmaim peripheren Stromgebiet derArteria cerebri media rechtsfand, das geklippt und großteilserfolgreich abgetragen werdenkonnte.

In der histopathologischen Auf-arbeitung des Resektates wurdeein thrombosiertes, partiellbereits rekanalisiertes Aneurys-ma mit Wandblutungsresiduenund gering ausgeprägter inakti-ver, chronischer, unspezifischerEntzündung diagnostiziert.

Der postoperative Verlauf gestal-tete sich komplikationslos, undder Patient konnte schon amersten postoperativen Tag mobili-siert werden. Die Entlassung inhäusliche Pflege erfolgte EndeMärz 1997 in im wesentlichenunveränderten neurologischemStatus unter laufender oralerAntikoagulation. RegelmäßigeKontrollen sind mit dem Patien-ten vereinbart.

FALLBERICHT

112 J KARDIOL 3/1998

DISKUSSION

Die Angaben zur Inzidenz derbakteriellen Endokarditis schwan-ken in der Literatur zwischen 2,4/100.000 [1] bis 5,9/100.000 [2],wofür Unterschiede in den Popu-lationen verantwortlich gemachtwerden können. Bei Nicht i.v.-Drogenabhängigen liegt dasKlappenbefallsmuster zu 80 % ander Mitralklappe und zu 50 % ander Aortenklappe [3]. Diese Zah-len werden auch durch neuereArbeiten weitgehend bestätigt [4].Im Erregerspektrum finden sichzu 50 % Streptokokken und zu35 % Staphylokokken [5]. Ineiner französischen Arbeit wirddas Verteilungsverhältnis zugun-sten der Streptokokkengruppenach oben verschoben [1]. Diehäufigsten Eintrittspforten derErreger liegen im Mund-Rachen-raum inklusive Zahnherde (ca.25 %), Gastrointestinaltrakt(13 %), Harntrakt (4 %) und derHaut (6 %) [1], wobei fast 60 %der Patienten mit einem geplan-ten Herzklappenersatz Zahnherdeaufweisen [6]. Enterokokken, wiebei unserem Patienten, sind diedritthäufigste Ursache einerbakteriellen Klappenendokarditis[7], wobei wiederum am häufig-sten die Mitralklappe (ca. 70 %)und seltener die Aortenklappe(ca. 20 %) befallen wird [4],jedoch findet sich eine Endokar-ditis nur in 6 % aller Entero-kokkeninfektionen [8]. Ein endo-karditischer Befall der Aorten-klappe verschlechtert die Progno-se eines Patienten gegenübereinem isolierten Befall der Mitral-klappe deutlich [9, 10], da dieprogressive Linksherzinsuffizienzund die gefürchtete Embolisationeiner Klappenvegetation droht[10]. Beide Ereignisse werden mit

einer Häufigkeit von 36 % ineinem selektionierten Patienten-gut angegeben [10].

Therapeutisch steht die Bekämp-fung des bakteriellen Infektes beistabiler kardiozirkulatorischerSituation im Vordergrund, wobeiKombinationstherapien (z. B.Ampicillin plus Gentamycin)deutliche Vorteile gegenüberMonotherapien (z. B. Ampicillinalleine) haben [11]. Für diechirurgische Therapie einerKlappenendokarditis bestehenfolgende Indikationen [12]:

1. Zunehmende valvuläre Dys-funktion mit HerzinsuffizienzNYHA (New York Heart Asso-ciation) Grad III und IV;

2. Klappenendokarditis einerKlappenprothese;

3. Fehlender Effekt der antibio-tischen Therapie und unkon-trollierbarer Verlauf der Infek-tion;

4. Massive perivalvuläre Entzün-dungsherde, die häufig mitErregungsüberleitungsstörun-gen verbunden sind;

5. durch Staphylokokkus aureusausgelöste Endokarditiden;

6. Klappenvegetationen mit einerGröße von mehr als 10 mm;

7. Pilzendokarditiden.

Bei Nachweis von Destruktionender Aortenklappe wird die früh-zeitige chirurgische Interventionmit Ersatz der Klappe auch vonweiteren Autoren empfohlen [13,14, 15], wobei eine aktive Infek-tion aber keine Kontraindikationzur Revision darstellt [12]. Esbestehen aber auch Einwändechirurgisch-technischer Naturgegen eine frühzeitige Operationaufgrund der verschlechtertenVerankerbarkeit der Prothetik iminflammierten Gewebe [Tsche-

liessnigg KH, persönliche Mittei-lung]. Die Hauptkomplikation derbakteriellen Aortenklappenendo-karditis ist die arterielle Embolievon septischem Material, hierwiederum die zerebrale Embolie,die in einer Studie [16] mit einerHäufigkeit von 55 % angegebenwird und damit die Rate derprogressiven Linksherzinsuffi-zienz von 37 % in dieser Arbeitdeutlich überschreitet. Eineseltene Komplikation ist dieEmbolie in die Koronarien mitnachfolgendem Myokardinfarkt[17]. Die zerebrale Embolieseptisch-thrombotischen Mate-rials führt im überwiegenden Teilzu ischämischen Insulten, selte-ner sind mykotische Hirnarterien-aneurysmen die Folge, derenHäufigkeit unter allen Aneurys-mata der Hirnarterien mit 3 %angegeben wird [18], wobeimykotische Aneurysmen unterallen im menschlichen Körperanzutreffenden Aneurysmataeinen Anteil von 0,7 % besitzen[19]. Am häufigsten sind Aneurys-men der Hirnarterien laut einerjapanischen Untersuchung [20]im Verlauf der Art. cerebri mediazu finden, die verglichen mit denAneurysmen der anderen Hirn-arterien eine erhöhte Inzidenz fürintrazerebrale Hämorraghienaufweisen [21]. In einer finni-schen Studie [22] ließen sichAneurysmen der Art. cerebrimedia in 43 % der Fälle nach-weisen, die häufiger mit intra-zerebralen Blutungen assoziiertwaren, als die Aneurysmen deranderen Hirnarterien. Riesen-aneurysmen im peripherenStromgebiet der Art. cerebrimedia stellen eine Rarität dar. Dieonline durchgeführte, datenbank-gestützte Literaturrecherche(Medline® ) erbrachte eineneinzigen Fallbericht [23].

FALLBERICHT

113J KARDIOL 3/1998

Dr. med. univ. Eiko Meister

Geboren 1966 in Graz, Studium an der Karl-Franzens-Universität Graz mit Promotion 1991.Danach Turnusausbildung zum Arzt für Allge-meinmedizin am Krankenhaus der BarmherzigenBrüder Graz-Eggenberg, verschiedenen Abteilun-gen des LKH Leoben, an der Universitätskinder-

klinik und Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie Graz.Zuerkennung des Jus practicandi 1995, danach sechsmonatige Tätig-keit in einem Plasmapheresezentrum. Seit 1996 in Fachausbildungzum Facharzt für Innere Medizin am Krankenhaus der BarmherzigenBrüder in Graz-Eggenberg.

Korrespondenzadresse:Dr. Eiko MeisterAbteilung für Innere MedizinKrankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz EggenbergA-8020 Graz, Bergstraße 27; email: emeister@sime.com

Die Ätiologie der Hirnarterien-aneurysmen scheint in den mei-sten Fällen nicht eindeutig auf-klärbar. Die häufigste Ursachesind angeborene Aneurysmen,diese finden sich aber vorwie-gend im Stromgebiet der Art.basilaris, gefolgt von arterioskle-rotischen Aneurysmen. Wesent-lich seltener sind mykotischeAneurysmen, wie oben ausge-führt, und als Rarität könnenAneurysmen gelten, die im Rah-men eines �-1-Antitrypsinman-gels diagnostiziert wurden [24].

Da mykotische Hirnarterien-aneurysmen im Rahmen einerbakteriellen Endokarditis häufigmit der Gefahr der Ruptur undder nachfolgenden intrazere-bralen Hämorraghie verbundensind [25], empfehlen einigeAutoren die routinemäßige Ab-klärung mittels Computer- oderMagnetresonanztomographie undAngiografie [25, 26]. Die Thera-pie eines mykotischen Aneurys-mas umfaßt die antibakterielleund die frühe neurochirurgischeIntervention [27, 28], um die fürdie Patienten so schwerwiegendeKomplikation der intrazerebralenBlutung zu vermeiden. LetztenEndes ist aber die Ätiologie desHirnarterienaneurysmas unseresPatienten unklar, da schlüssigeBeweise für ein mykotisches oderarteriosklerotisches Aneurysmafehlen.

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FALLBERICHT

114 J KARDIOL 3/1998

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Eingelangt am: 18.06.97Angenommen nach Review am: 12.11.97

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