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Autismus-Spektrum-Störung

S. Schönke

Psychologische Psychotherapeutin für Kinder und Jugendliche

24.05.2018

Dr. med. S. Müller, Dillingen, 19.12.2017

Autismus-Spektrum-Störung - Diagnose

Autismus in der öffentlichen Wahrnehmung

� Inadäquate Darstellung von Autismus in den Medien

� Wunsch/Bedarf an Unterstützung/ Förderung (z.B. Schulbegleitern) steigt

� Sensibilität für die Diagnose „Au'smus“ ist in der Gesellscha* enorm ges'egen →

wachsende Anzahl von Verdachtsfällen „Autismus/Asperger“

� Gefahr von „falsch positiven“ Diagnosen


Autismus-Spektrum-Störung – Klassifikation

Klassifikation (ICD-10) – tiefgreifende Entwicklungsstörungen



DSM V: Neurodevelopmental Disorders

• Intellectual Disabilities

• Communication Disorders

• Autism Spectrum Disorder

• Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder

• Specific Learning Disorder

• Motor Disorders

• Other Neurodevelopmental Disorders

1. Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialenInteraktion

2. Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation

3. Begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten


Autismus-Spektrum-Störung - Symptomatik

Kernsymptome ICD-10

Film: William & Milan

Vergleich

Frühkindlicher Autismus Asperger-Syndrom

Prävalenz Ca. 11-18 : 10 000 Ca. 3 : 10 000

Alter bei Erstmanifestation < 3J. In der Regel > 3 J.

Geschlecht (m/w) 3-4 : 1 8 : 1

Symptomatologie Beeinträchtigte Kommunikation und SpracheRepetitive, stereotypes Verhalten

Repetitive, stereotypes Verhalten oder ausgeprägte hochspezialisierte Sonderinteressen

Sprache Gestörte SprachentwicklungEcholalieVertauschen von Pronomina

Normale SprachentwicklungFörmlicher SprachstilAuffällige Sprachmelodie

Intelligenz Häufig beeinträchtigt Nicht beeinträchtigt

Motorik Keine typischen Auffälligkeiten UngeschicklichkeitKoordinationsstörungen



DSM V

• Kategoriale Unterteilungen entfallen: Autismus-Spektrum-Störung

• Störung der Interaktion und der Kommunikation -> soziale Kommunikation

• Zweiter Bereich: repetitive Verhaltensweisen

• Differenzierung nach:

− Schweregrad

− Intellektuellen Fähigkeiten

− Sprachvermögen

− Assoziationen mit bekannten medizinischen bzw. genetischen Krankheiten oder Umweltrisikofaktoren

− Assoziationen mit entwicklungsneurologischen, psychologischen oder Verhaltensstörungen

− Neu: Hypo-/Hyperreagibilität

• ADHS als komorbide Störung zugelassen

Non-verbales Verhalten ↓− Eingeschränkter Blickkontakt & wenig gerichtete Mimik und Gestik,

wenig soziales Lächeln

Beziehung zu Gleichaltrigen ↓− Kaum Interesse an anderen Kindern und an Phantasiespielen mit

Gleichaltrigen

− Fehlende Reaktion auf Annäherungsversuche anderer

− Unfähigkeit, Freundschaften einzugehen

Geteilte Aufmerksamkeit oder Freude mit anderen ↓− Andere werden nicht auf Dinge gelenkt, um sie daran zu interessieren

Sozio-emotionale Gegenseitigkeit ↓• Unangemessene Annäherungsversuche in sozialen Situationen

• Kann nicht trösten



Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion

Etwa ein Drittel der Kinder entwickeln keine oder eine unverständliche Sprache

Keine Kompensation der mangelnden Sprachfähigkeiten durch Mimik oder Gestik

− Kein spontanes Imitieren der Handlungen anderer (v. a. < 4 J.)

− Später kein spontanes oder phantasievolles (Symbol-) Spielen

Stereotype, repetitive oder idiosynkratische sprachliche Äußerungen

• Neologische Wortbildungen

• Vertauschen der Personalpronomina

• Verzögerte Echolalie

• Kein sprachlicher Austausch im Sinne einer informellen Konversation



Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation und Sprache

Stereotype und repetitive motorische Manierismen

− Drehen oder Flackern der Finger vor den Augen, Schaukeln,

Auf- und Ab-Hüpfen

Ausgedehnte Beschäftigung mit stereotypen, ungewöhnlichen

Handlungen und eng begrenzten Spezialinteressen

− zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen oder Ritualen

− extrem ängstliche oder beunruhigte Reaktion bei Unterbrechen dieser Handlung

− Spezialinteressen: ungewöhnlich bzgl. Art, Ausmaß und Intensität

Beschäftigung mit nicht-funktionellen Elementen von Gegenständen

− ungewöhnliches Interesse an sensorischen Teilaspekten wie am Anblick, Berühren, an Geräuschen, am Geschmack oder Geruch von Dingen oder Menschen

− Sensorische Abnormalität (Über- oder Unterempfindlichkeit)Dr. med. S. Müller, Dillingen, 19.12.2017


Repetitive, restriktive und stereotype Verhaltensmuster


Autismus-Spektrum-Störung - Ätiologie

Neuropsychologie

Störung der exekutiven Funktionen

= Defizite im zielorientierten Handeln und Planen und der Flexibilität => repetitives

Verhalten, Veränderungsängste, eingeschränkte Interessen

Schwache zentrale Kohärenz

= Informationen werden weniger kontextgebunden verarbeitet, räuml.-visuell kann

besser verarbeitet werden als auditiv (=Bilder vs. Sprache)

Theory of Mind-Defizite

= Fähigkeit, Gefühle, Bedürfnisse, Ideen, Absichten, Erwartungen und Meinungen bei

sich zu erkennen und bei anderen zu vermuten

(Sally-Anne-Task, Baron-Cohen et al., 1985) -> Unangemessenes Kontaktverhalten,

fehlendes Symbolspiel und geteilte Aufmerksamkeit

Film: Sally-Anne-Task

Film: Still-Face-Experiment

Film: ADOS Seifenblasen

• Keine neurobiologischen „Marker“

• geringe Konnektivität: verminderte Aktivierung von fusiformen Gesichtsregion,

Sulcus temporalis sup., Amygdala und Teilen des präfrontalen Cortex während der

Gesichter- und Emotionserkennung → soziale neuronale Netzwerke, geringe

Konnektivität (Verbindungsdichte) verringert die Fähigkeit, soziale Reize

angemessen zu verarbeiten



Neuroanatomische und neurofunktionelle Befunde

Zoghbi, Science 2003

„Syndromaler“ Autismus, monogenetische Störung (?)

• In Folge einer Grunderkrankung mit spezifischer Ätiologie, ca. 10% aller Fälle

• z. B. Fragiles X, Williams-Syndrom, unbehandelte Phenylketonurie, Tuberöse Hirnsklerose

Idiopathischer Autismus: (poly)genetische Störung

• Großer Unterschied der Konkordanzraten zwischen MZ > DZ in

Zwillingsstudien (36-91% vs. 0-5%)

• Höhere Rate des männlichen Geschlechts (4:1)


Autismus-Spektrum-Störung - Ätiologie

Genetik

Folstein & Rutter, 1977, Steffenburg et al., 1989, Bolton et al., 1995

Differentialdiagnosen Kinder

Störung der sozialen Interaktion

Begrenzte Interessen & stereotype VerhaltensmusterVisuelle oder auditive

Defizite

Intelligenzminder

ungStereotype Bewegungsstörung

Tic- Störung

Zwangs-

störung

Motorische Defizite

Fetales Alkoholsyndrom

Störung des

SozialverhaltensADHS

Emotionale

Störungen

Soziale

Phobie

Sprachstörung, Mutismus

Bindungs-

störungen

ASS

Störung der Kommunikation

109 Kinder mit ASD, Alter 5-17 Jahre

(Leyfer, Folstein et al., 2006)

• Spezifische Phobien (44,3%)

• Hyperaktivität (ca. 31%,

• 55% inkl. subsyndromal)

• Zwangsstörungen (37%)

• Depressive Störungen (24%)

• Trennungsängste (11,9%)

• Oppositionelle Störungen (7%)



Komorbiditäten

112 Kinder mit ASD, Alter 10-14 Jahre

(Simonoff et al., 2008)

• Soziale Phobien (29,2%)

• Hyperaktivität (28,1%)

• Oppositionelle Störungen (28,1%)

• Generalisierte Angststörungen (13,4%)

• Panikstörungen (10%)

• Enuresis (7%)

Beide Untersuchungen geben bei insgesamt 70% der untersuchten Kinder mind. eine komorbide

Störung an. Geistige Behinderung ca. 1/3 d. F. , Hyperkinetische Störung 44% d. F.

(Volkmar et al. 1990, Hutton et al., Simonoff et al. 2008)


Autismus-Spektrum-Störung - Diagnostik

Die klinische Gesamtschau ist entscheidend!

�Verhaltensbeobachtung

• ADOS, Home-Video, Psychopathologischer Befund

�Vorbefunde

KJP, Ergotherapie, Logopädie, Frühförderung

• Schulzeugnisse, Kindergartenberichte

�Anamnese mit den Bezugspersonen

• ADI-R

�Intelligenzdiagnostik/Neuropsychologie

�Körperlich-neurologische Untersuchung, Hörtest, Sehtest

�Differentialdiagnostische Abklärung

C. Lührs da Silva


ADOS

� Standardisierte diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen

� Klinisch-statusdiagnostisches Beobachtungsinstrument

� Parallelinstrument zum ADI-R

� neu!!!: Anwendbar ab 12. Lebensmonat

� 5 verschiedene Durchführungsmodule

� je nach Alter und expressivem Sprachniveau

� Dauer jeweils 1/2 –1 1/2 Stdn.

C. Lührs da Silva


ADOS

C. Lührs da Silva


ADI

� Untersuchergeleitetes, standarisiertes Interview

� Dauer 1 1/2 bis 4 Stdn.

� Durchführung mit einer Hauptbezugsperson des Kindes

� Direkte Umsetzung der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV

� Viele Fragen bezogen auch auf das Altersspektrum 4–5 Jahre (Alter, in dem die

Autismussymptomatik in der Regel am stärksten ausgeprägt ist)



Kombination von ADOS und ADI-R

ADOS ADI-R

� Falsch positiv: Kinder mit

deutlichen kognitiven und

sprachlichen

Entwicklungsverzögerungen

� Falsch negativ: ältere Kinder,

vortherapierte Patienten

� Falsch positiv:

Verhaltensprobleme und

emotionale Probleme,

Entwicklungsverzögerung

� Falsch negativ: cut-off für

repetitive, stereotype

Verhaltensweisen nicht erfüllt

Ventola et al., 2006; Gray et al., 2008

� Mildere Varianten können insbesondere bei jüngeren Kindern übersehen werden

� Differentialdiagnosen und Komorbiditäten beachten

� Bei Unsicherheit Verdachtsdiagnose stellen, ggf. ADOS im Verlauf wiederholen



Und nach der Diagnose?

• Aufklärung,

• Beratung,

• Eingliederungshilfe,

• Passende Schulform etc.

&

„Autismusspezifische

Therapie“


Autismus-Spektrum-Störung - Therapie

Speziell: Eine autismusspezifische Therapie soll…

� die soziale Kognition fördern

(Ich-Entwicklung, soziale Bezugnahme: Empathie, Perspektivenübernahme)

� und somit die sozialen Kompetenzen erweitern

� die Kommunikation verbessern, sprachliche Fertigkeiten trainieren

� die Flexibilität/Anpassung an die Umwelt fördern und somit „störendes Verhalten“ abbauen



Die wichtigsten Therapieansätze

• Eltern- und Familienberatung

• Frühförderung und Sprachanbahnung

• Verhaltenstherapie und ergänzende Maßnahmen

• Interaktionsförderung – Training sozialer Fertigkeiten

• Medikamentöse Behandlung

• Lebensumfeld und Alltagsgestaltung

• Verselbständigung - Arbeitssuche



ABA – Methoden

� Operante Konditionierung:

-positive Verstärkung: Nahrungsmittel, Spielzeug, Lob

� Beobachtungslernen, Imitation, Diskriminationslernen.

� Hilfestellungen („Prompts“); „Fading“

� Jedes Verhalten, das vermittelt werden soll, wird in kleinste Schritte unterteilt, die

einzeln vermittelt und dann miteinander verbunden werden („chaining“)

� „Shaping“: Formen und Umformen von Verhaltensweisen

� Generalisierung

� „Incidental Teaching“, „Mileutherapie“ v. a. im Hinblick auf Sprache und

Kommunikation: z. B. begehrte Objekte weit weg; Kind muss nonverbale oder verbale

Strategien anwenden, um Objekt zu bekommen

Film: ABA



TEACCHTreatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children

� Name für eine Einrichtung; mittlerweile: Bezeichnung für das pädagogische Konzept,

das im Rahmen dieser Institution in den USA entstanden ist (besser: „TEACCH-

Ansatz“).

� Eric Schopler (Schüler von Bruno Bettelheim):

• Autismus nicht aufgrund Ablehnung durch die Mutter

• Annahme einer kognitiven Störung aufgrund biologischer Ursachen

• Förderkonzept mit Schwerpunkt klare Strukturierung, Einbezug von Eltern als Co-

Therapeuten.



TEACCH - Strukturierung und Visualisierung: Raum



TEACCH - Strukturierung und Visualisierung: Zeit



TEACCH - Strukturierung und Visualisierung: Tagesablauf



TEACCH - Strukturierung und Visualisierung: Aufgaben

Film: TEACCH



Picture Exchange Communication System PECS

� Andrew Bondy und Lori Frost (Delaware Autistic Program, 1985)

� Wenn Kommunikation nicht spontan vom Kind initiiert wird

� Kommunikation auf der Grundlage des Austauschs von Karten

� Ausgangspunkt: unmittelbare Befriedigung von Bedürfnissen

Film: PECS



Training Autismus-Sprache-Kommunikation TASK

� Kooperation Spezialambulanz Josefinum

Augsburg/Frühinterventionszentrum Heidelberg

� „Elterntraining zur Anbahnung sozialer Kommunikation bei Kindern mit

Autismus-Spektrum-Störungen“

� Gruppentraining für Eltern von Kindern von 3-6 Jahren

� Ein! Baustein der ganzheitlichen Behandlung

� Evaluierung im Rahmen einer Pilotstudie positiv



Training Autismus-Sprache-Kommunikation TASK



Pharmakotherapie

� Aktuell kein Medikament spezifisch und offiziell für Autismus zugelassen->

individuelle Heilversuche

� Nützlich zur Verbesserung einzelner gravierender Symptome, z. B. hyperaktive,

zwanghaft-ritualisierende, eigen- und fremdaggressive und depressive

Symptomatik

� Vorsichtige, längere Einschleichphase, v. a. bei Stimulanzien. Verschlechterung

motorischer Stereotypien, Verstärkung aggressiven Verhaltens und gereizter

Stimmung ist möglich.

� Risperidon, SSRI, Olanzapin

� Einzelfallstudien: Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol



Zusammenfassung

� Autismus ist keine seltene Störung

� Das Störungsbild ist sehr heterogen

� Die (verhaltensorientierte) Diagnostik des Autismus ist mit einigem Aufwand sehr genau und

sicher möglich

� Grundstörung ist die weitgehende Unfähigkeit, sinnvoll soziale Zusammenhänge verknüpfen zu

können

� Autismus ist eine genetisch bedingte, neuronale Entwicklungsstörung

� „Neurobiologische Marker“ fehlen derzeit (noch)

� Ansätze zur Verbesserung der Prognose liegen in einer sicheren Früherkennung, Frühförderung

und auf die Symptomatik möglichst passgenau zugeschnittene Therapie unter Einbezug des

Umfeldes

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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