Autoren - download.e-bookshelf.de · Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist...

Autoren

Thorsten Bücker, Dipl.-Pfl egewirt (FH), ist Dozent am Hanse-Institut in Oldenburg in Ko-operation mit der Hochschule in Groningen (NL) (Hanze University Groningen – Applied Science) für BScN, Lehrbeauftragter an der Medical School Hamburg (FH für Gesundheit und Medizin) und auch als freiberufl icher Dozent in diversen Weiterbildungskursen im Gesundheitswesen tätig.

Manuel Grote ist Physiotherapeut (B. He./NL) und Therapiewissenschaftler (M. Sc.). Er arbeitet am Klinikum der Universität München, Großhadern. Spezialisiert hat er sich auf die Arbeit mit onkologischen Patienten.

Maike Gumpert ist Logopädin und Therapiewissenschaftlerin (M. Sc.). Seit 2007 ist sie wissenschaftliche Mitarbeiterin im Studiengang Logopädie an der Hochschule Fresenius, Idstein.

Karl-Heinz Stier ist Logopäde und Therapiewissenschaftler (M. Sc.). Seit 1991 hat er eine eigene logopädische Praxis in Blaubeuren.

Thorsten Bücker

Angewandte Gesundheits ökonomie

Praxisbuch für Angehörige nicht-ärztlicher Berufe in der stationären und ambulanten Versorgung

Unter Mitarbeit von Manuel Grote, Karl-Heinz Stier und Maike Gumpert

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwen-dung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfi lmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Sys-temen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeich-net sind.

Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das bran-chenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

1. Aufl age 2011

Alle Rechte vorbehalten© 2011 W. Kohlhammer GmbH StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, StuttgartPrinted in Germany

ISBN 978-3-17-020835-3

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-02 - 76509

5

Inhalt Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1 Einführung in die Angewandte Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . 13Thorsten Bücker

1.1 Problemorientierter Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1.1 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1.2 Begriff der Gesundheitsökonomie für nicht-ärztliche

Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1.3 Wertebereich für Pfl egende, Ergo- und Physiotherapeuten,

Logo- und Motopäden sowie Hebammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2 Problemorientierter Lösungsansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 Das deutsche Gesundheitssystem im System-Umwelt-Ansatz . . . . . . . 25Thorsten Bücker

2.1 Einblick in das deutsche Gesundheitssystem für nicht-ärztliche Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.1.1 Beschäftigung nicht-ärztlicher Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . 252.1.2 Ausgaben im Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.1.3 Die Binnenperspektive nicht-ärztlicher Leistungserbringer . . . . . . . . 26

2.2 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3 Ressourcenallokative Effi zienz im operativ-strategischen Managementansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.1 Gesundheitsökonomischer Ansatz: operativ-strategisches Management von Prozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Thorsten Bücker3.1.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403.1.2 Ökonomisches Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403.1.3 Optimierte Prozessperformance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.2 Die Qualität des SERVQUAL-Ansatzes am Beispiel der Pfl ege . . . . . . . . . . . 46Thorsten Bücker3.2.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Buecker_AK.indd 5Buecker_AK.indd 5 24.01.2011 17:17:0424.01.2011 17:17:04

Inhalt

6

3.2.2 Im Mittelpunkt der Analyse: der SERVQUAL-Ansatz . . . . . . . . . . . 473.2.3 Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.2.4 Ergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.2.5 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533.2.6 Schlussfolgerungen und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.3 Prozessanalyse mit Service-Blueprinting und Prozess kostenrechnung am Beispiel eines pfl egerischen Teilprozesses zur Aufnahme und Entlassung von Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung zur elektiven Herzkatheterdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Thorsten Bücker3.3.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563.3.2 Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.3.3 Die Prozessanalyse als Baustein der Organisations entwicklung . . . . . 573.3.4 Durchführung der Prozessanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633.3.5 Kostenbewertung mit der Prozesskostenrechnung (PKR) . . . . . . . . . 703.3.6 Vergleich der Ergebnisse zum Nationalen Expertenstandard

Entlassungsmanagement in der Pfl ege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753.3.7 Optimierung des Entlassungsmanagements mit der Tele fonischen

Evaluation mit der Methode nach SERVQUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 763.3.8 Refl exion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

3.4 Service-Blueprinting in der physiotherapeutischen Akutversorgung . . . . . . . 79Manuel Grote3.4.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.4.2 Fragestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.4.3 Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.4.4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.4.5 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4 Gesundheitsökonomische Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4.1 Einführung in die Standardmethoden der gesundheitsökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Thorsten Bücker4.1.1 Die Kosten-Nutzen-Berechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.1.2 Formen gesundheitsökonomischer Evaluationen

der inkrementellen Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

4.2 Kosten-Nutzen-Analyse zur Neugründung einer logopädischen Praxis . . . . 98Karl-Heinz Stier4.2.1 Problemeinstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984.2.2 Kosten- und Ertragsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004.2.3 Kosten-Nutzen-Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074.2.4 Zusammenfassung und Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111


Inhalt

7

4.3 Gruppen- oder Einzeltherapie bei kindlichen Artikulationsstörungen? Ein Kosten-Wirksamkeits-Vergleich in der Logopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Maike Gumpert4.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124.3.2 Theoretischer Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134.3.3 Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164.3.4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184.3.5 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.3.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

5 Gesundheitsökonomische Evaluation diagnostischer Screening-Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Thorsten Bücker

5.1 Theorie der gesundheitsökonomischen Evaluation diagnostischer Screening-Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265.1.1 Assessmentinstrumente in der Pfl ege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265.1.2 Grenzen standardisierter Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275.1.3 Möglichkeiten von Assessmentinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275.1.4 Zielsetzungen bei Risikoassessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275.1.5 Kriterien zur Bewertung von Assessmentinstrumenten . . . . . . . . . . . 1285.1.6 Der Forschungsansatz zur gesundheitsökonomischen Beurteilung

diagnostischer Screeningverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

5.2 Beurteilung der Screeningverfahren zur Sturz risiko diagnostik in der Pfl ege im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365.2.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365.2.2 Phänomen Sturz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375.2.3 Sturzprävention durch Sturzrisikoeinschätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405.2.4 Literaturrecherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415.2.5 Diskussion und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

5.3 Messung der Inhaltsvalidität bei Assessment instrumenten zur Erfassung eines Sturzrisikos in der Akutpfl ege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505.3.1 Problemeinstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505.3.2 Instrument: die Delphi-Befragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505.3.3 Durchführung der Delphi-Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1525.3.4 Befragung der Experten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1545.3.5 Ethische Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1545.3.6 Datenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1545.3.7 Ergebnisse der Delphi-Befragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.3.8 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1605.3.9 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162


Inhalt

8

6 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Thorsten Bücker

Erkenntnisgewinn und Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165


9

Vorwort Vorwort

Das Interesse an ökonomischen Aspekten des Gesundheitswesens hat sich aus vielerlei Sicht verstärkt. Diskussionen unter anderem über Nutzen, Effektivität oder Wirksamkeit des Mitteleinsatzes im Health Care Bereich nehmen – bedingt durch den enormen Kos-ten- und Leistungsdruck – aus allen Perspektivebenen zu, auch die Bereiche der nicht-ärztlichen Leistungserbringer wie die der Pfl ege, Logopädie und Ergo- und Physiothera-pie sind davon berührt.

Unser Gesundheitssystem ist gekennzeichnet durch Rationalisierung und Rationie-rung. Auch durch viele Rahmenbedingungen werden die Handlungsspielräume der Ak-teure im System eingeschränkt. Und dennoch gibt es noch Möglichkeiten, verdeckte Potenziale für sich zu entdecken. Ein Weg für die nicht-ärztlichen Leistungserbringer von Pfl ege und Heilmitteln liegt in der effi zienten Nutzung von gering zu Verfügung stehen-den Mitteln (Ressourcenallokation).

Um diese effi zient umzusetzen, bedarf es vorab der gesundheitsökonomischen Eva-luation sowohl im Sinne der Kosten-Nutzwert-, Kosten-Nutzen-, Kosten-Wirksamkeits- oder Kosten-Kosten-Analysen von Leistungen auf der Mikroebene als auch bei der Über-prüfung diagnostischer Screeningverfahren im evidenzbasierten Rahmen.

Im neuen Master Studiengang Therapiewissenschaft des Fachbereichs Gesundheit der Hochschule Fresenius in Idstein ist mit dem Fach der Angewandten Gesundheitsökono-mie schon frühzeitig erkannt worden, wie wichtig es ist, sowohl Kosten als auch Nutzen nicht-ärztlicher Leistungen in der Pfl ege, Ergo- und Physiotherapie und Logopädie (Spek-trum der Therapiewissenschaft) zu erkennen, zu erfassen, zu bewerten und letztendlich evidenzbasiert in der berufl ichen Praxis umzusetzen.

Die Zahl gesundheitsökonomischer Studien wächst auch in Deutschland, vornehmlich in der Medizin und Pharmazie. Im Bereich der Therapiewissenschaft ist jedoch die Stu-dienlage in der Angewandten Gesundheitsökonomie zur ressourcenallokativen Effi zienz im operativen Ansatz, zur gesundheitsökonomischen Evaluation beim Mitteleinsatz oder diagnostischer Screeningverfahren noch gering. Dieses Buch will einen Anfang in diesem Gebiet starten, weitere Forschungen initiieren und das Fach der Angewandten Gesund-heitsökonomie in der Therapiewissenschaft etablieren.

Die Gesundheitsökonomie in der Gesamtheit aus allen Perspektiven umfangreich darzustellen ist fast unmöglich. Dieses Buch will diesen Versuch erst gar nicht unterneh-men, sondern vielmehr aus der Perspektive der Mikroebene im Rahmen der Therapie-wissenschaft die Gesundheitsökonomie anwenden. Einige aktuelle Studien der Studie-renden des Master Studienganges Therapiewissenschaft tragen dazu bei, evidenzbasiert neue Erkenntnisse aus der Forschung für die Praxis zu generieren. Auf diese ersten Ar-beiten innerhalb der Angewandten Gesundheitsökonomie im Feld der Therapiewissen-schaften bin ich als Lehrbeauftragter des gleichnamigen Fachs an der FH Fresenius in Idstein stolz und dankbar gewesen.

Pfl ege und Heilmittelerbringer sind nicht isoliert, sondern in der Gruppe mit ande-ren Gesundheitsberufen an der Versorgung der Patienten beteiligt. Evidenzbasierte Therapiewissenschaft mit gesundheitsökonomischen Profi l soll zum Nachdenken, zur Refl exion und Analyse des Tuns anregen, Optimierungsprozesse in Gang setzen und entsprechend eine Option sein zur Umsetzung der ressourcenallokativen Effi zienz. Die


Vorwort

10

angewandte Gesundheitsökonomie muss integrativer Bestandteil aller Akteure werden. Dieses Buch soll dazu beitragen.

An dieser Stelle möchte ich gerne meinen ehemaligen Studenten Manuel Grote, Karl-Heinz Stier und Maike Gumpert für ihre Beiträge danken, ebenso dem Studiendekan Herrn Prof. Dr. Grüneberg für die stetige Unterstützung in Forschung und Lehre sowie meiner Ehefrau Britta, ohne deren Verständnis dieses Werk gar nicht in der kurzen Zeit so entstanden wäre.


11

Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis

α-Werte Reliabilitätskoeffi zienten nach Cronbachs AlphaBGB Bürgerliches GesetzbuchBMG Bundesministerium für Gesundheit CVI Content validity indexDIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information,

www.dimdi.deDIP Deutsches Institut für angewandte Pfl egeforschung e. V., KölnDNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pfl egeDRG s. G-DRGG-DRG engl.: German Diagnosis Related Groups (diagnoseorientierte Fall-

pauschale pro Behandlungsfall, für Deutschland geltend). Die Anzahl der Fallgruppen wurden auf ca. 800 DRG festgelegt.

GKV Gesetzliche Krankenversicherung GMG Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung

(GKV-Modernisierungsgesetz)HeilM-RL Heilmittel-RichtlinienHeilMV Heilmittel-VerordnungICD-10 Medizinisches Patientenklassifi kationssystem; eine Systematik aller

medizinischen Haupt- und Nebendiagnosen mit einer nosologischen Klassen- und Gruppenbildung.

IneK Institut für das Entgeltsystem in KrankenhäusernIOL Intraoperative LasertherapieKHG Krankenhausfi nanzierungsgesetzKHK Koronare HerzerkrankungKNR Kosten-Nutzen-RechnungLmi leistungsmengeninduziertLmn leistungsmengenneutralLOV Line of visibilityNANDA North American Nursing Diagnosis Association (Nordamerikanische

Pfl egediagnosenvereinigung)OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel, Internationale Klassifi kation

der Prozeduren in der Medizin ROI Return-on-InvestmentPKR ProzesskostenrechnungSBP Service-BlueprintingSGB Sozialgesetzbuch


13

1 Einführung in die Angewandte Gesundheitsökonomie

Thorsten Bücker

1.1 Problemorientierter Ansatz 1.1 Problemorientierter Ansatz

Einrichtungen (Organisationen ) des Gesundheitswesens sind vielfältigen Kontextbedin-gungen ausgesetzt (vgl. Kaiser 1993). Was in den 1990er Jahren gültig war, trifft heute in aller Härte zu: Nicht nur die Krankenhäuser, Alten- und Pfl egeheime, sondern vor allem auch ambulante Leistungserbringer von Heilmitteln (Logopädie, Ergo- und Phy-siotherapie als auch Motopädie) sowie Pfl ege (Kinder-, Erwachsenen-, Alten-, Entbin-dungs- und Heilerziehungspfl ege) stehen – bedingt durch die verschärften gesetzlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen – unter einem enormen Kosten- und Leis-tungsdruck.

Dieser Brennpunkt wird tagtäglich auch in der Presse verfolgt, ein situativer Blick zeigt sich beispielsweise aus der Neuen Osnabrücker Zeitung (NOZ): „[…] nun standen den Ausgaben in Höhe von 79,24 Milliarden Euro nur 78,3 Milliarden Euro Einnahmen gegenüber […]“, oder „[…] ungeachtet aller Spargesetze und Appelle wuchsen die größ-ten Ausgabeblöcke der Krankenversicherung weiter an. Pro Mitglied ergab sich ein Anstieg von 4,5 % […]“ und weiter „[…] bei Leistungen der Kassenärzte betrug der Ausgabenanstieg 3,5 % (3,0), für Krankenhäuser 3,1 % (0,9), für Arzneimittel sogar 5,7 % (5,1) […]“ (NOZ, 03.09.2008). Und das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) warnt, dass jedes dritte Krankenhaus im Jahr 2008 rote Zahlen schreibt und die wirt-schaftliche Lage für Krankenhäuser für 2009 zunehmend schlechter werden wird (nur jedes dritte Krankenhaus wird einen Jahresüberschuss von rund 20 % erzielen) (vgl. DKI 2008, zit. in: Die Schwester/Der Pfl eger 2008, S. 1076).

Vielfältige Einfl üsse fordern geradezu ein dynamisches und offenes zeitnahes Manage-ment heraus, unter den gegebenen Kautelen sowohl Arbeitsprozesse als auch Kosten- und Leistungsstrukturen zu entwickeln, zu optimieren und zu evaluieren (vgl. Bücker 2003). Um hier aktiv und antizipativ erfolgreich agieren zu können, ist zum besseren Verständ-nis zunächst der Blick auf die Rahmenbedingungen zu lenken.

1.1.1 Rahmenbedingungen

Vom System (Gesetzgeber, Krankenkassen) gewollt ist unter dem Fokus sowohl des medizinischen Fortschritts als auch gesundheitsökonomischer Gründe (Kostenexplosion ) im Sinne der Rationierung und Rationalisierung ein Abbau von Überkapazitäten und Zentrierung ressourcenallokativer Gesundheitsdienstleistungen: All dieses geht einher z. B. mit Schließungen von Krankenhäusern; eine angepeilte Marke dürfte bis 2020 beim Abbau bis zu einem Bestand von ca. 1.500 Krankenhäusern bei dann 293 Betten/100.000 Einwohner liegen – bei einer stationären Verweildauer von durchschnittlich 6,2 Tagen pro Fall (vgl. Siems 2005). Doch was ist hier die Ursache?

Bislang galt für alle Sozialversicherungsträger im Gesundheitswesen das Haushaltsprin-zip der sogenannten einnahmeorientierten Ausgabenpolitik. Diese bezieht sich auf das Finanzierungssystem der Krankenkassen: Einnahmen (Grundlohnsumme + Beitragssatz)



14

= Ausgaben (Regelleistungen + individuelle Satzungsleistungen). Zwei Faktoren spielen hierbei eine große Rolle: die Grundlohnsumme (Summe der beitragspfl ichtigen Einnah-men der Krankenkassen)und der Beitragssatz (Anteil des Arbeitsentgelts, der zum Zweck der sozialen Sicherung an die Sozialversicherung (in diesem Fall die Krankenversicherung (KV)) abgeführt wird). Aufgrund verschiedener Einfl üsse sind diese Faktoren als Varia-blen für die neuen Rahmenbedingungen unter anderem der Krankenhäuser verantwort-lich. Diese Rahmenbedingungen lassen sich in vier Komponenten einteilen (vgl. Bücker 2005; Haubrock 2003): • die Beitragssatzstabilität • das Finanzierungssystem der Krankenkassen • die Haushaltslage der Bundesländer und • DRG-Entgeltsystem

Der Patient mit seinen Kosten und den für ihn erbrachten Leistungen steht neben den ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistungserbringern im Gesundheitssystem im Spannungs-feld der Effi zienz und Effektivität mit den vier oben genannten Kontextfaktoren (Um-system). Abbildung 1 verdeutlicht diesen Zusammenhang:

DRG, Gesetzgebung aus SGB II, V, XI, Abrechnungssysteme etc.

Effizienz

Effektivität

Patient

LeistungenKosten

Abb. 1: Abhängigkeit zwischen System und Umsystem

1.1.1.1 Die Beitragssatzstabilität

Die klassisch scherenförmige Entwicklung der Grundlohnsummen- und Ausgabeent-wicklung in Deutschland, bezeichnet als Kostenexplosion, mündete als Stabilisierungs- und Entlastungsstrategie der Gesetzgebung in die Beitragssatzstabilität1. Diese strikte Orientierung der Krankenhausausgaben an der Grundlohnsumme im Sinne der Ankopp-lung der Krankenhausbudgets an die gesamtwirtschaftliche Entwicklung zeigt sich dar-in, dass die Realkosten der Leistungsanbieter größer als die Veränderungsrate der bei-

1 Vgl. §§ 6,7 Abs. 1f, 10 und 14 Abs. 13 BPfl V mit §§ 16 Abs. 2 und 17b Abs. 2 KHG.


1.1 Problemorientierter Ansatz

15

tragspfl ichtigen Erträge sind (defi zitäres Haushaltsprinzip). Was macht den Kostenanstieg bei hochqualitativen Gesundheitsleistungen aus? Vier Faktoren spielen hierbei eine evi-dente Rolle:

Faktoren für Kostenanstieg im Gesundheitssystem • Demografi sche Entwicklung und Altersstruktur der Bevölkerung• Technologischer Fortschritt• Fehlende Einnahmen durch a) niedrige Geburtenrate und b) hohe Arbeitslosigkeit

in der Rezessionsphase in Deutschland mit sinkenden beitragspfl ichtigen Einnah-men für die Krankenversicherung

• Niedrige Ressourcenallokation im Mitteleinsatz der Gesundheitsgüter vor allem durch Ärzte bei ethischem Dilemma (Ökonomie versus hippokratischer Wertevor-stellung)

Volkswirtschaftlich lässt sich die Kostenexplosion im Gesundheitswesen auch als Markt-versagen beschreiben über bestehende Informationsasymmetrien zwischen Anbieter (Ge-sundheitssystem) und Nachfrage (Patient), der mangelnden Nachfragesouveränität des Kunden (der Patient ist kein Kunde!) und dem doch oftmals irrationalen Verhalten aller Akteure (vgl. Lüngen 2006).

Dabei sind in diesem Kontext die Leistungen, Standards und Qualitäten des Gesund-heitssystems (vom Krankenhaus bis hin zur Logopädie als Beispiel) politisch gewollt der gesetzlichen Beitragssatzstabilität unterzuordnen (vgl. Zapp 2004).

1.1.1.2 Das Finanzierungssystem der Krankenkassen

Ebenso zeigt sich, dass das Finanzierungssystem der Krankenkassen nicht der veränder-ten wirtschaftlichen Lage in Deutschland (hohe Arbeitslosenzahlen bedingen geringere Beitragseinnahmen v. a. in der Rezession Anfang 2009) angepasst ist. Im Hinblick auf eine wirtschaftlich optionierte und effektive Beitragssatzgestaltung wird politisch ein einheitlicher Beitragssatz im Rahmen der Gesundheitsreform für 2009 angestrebt. Was bedeutet die Gesundheitsreform?

Die Gesundheitsreform 2010 bedeutet für die Versicherten, dass der paritätisch fi nan-zierte Beitragsatz zur gesetzlichen Krankenversicherung von derzeitig 14,9 auf 14,6 % im kommenden Jahr festgelegt wird. Von diesen 14,6 % müssen die deutschen Arbeit-nehmer genau 7,3 und ebenso die Arbeitgeber bezahlen. Alle Beiträge der Versicherten bei nun neuer gesetzlicher Versicherungspfl icht und staatliche Steuermittel fl ießen in den sogenannten Gesundheitsfonds und werden aus diesem an die Krankenkassen unter Be-achtung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs verteilt. Krankenkassen, die in diesem Kontext unwirtschaftlich sind, können einen Zusatzbeitrag von ihren Mit-gliedern einfordern, solche aber, die mehr Mittel aus dem Gesundheitsfonds bekommen, als sie zur Deckung ihrer Ausgaben benötigen, können ihren Mitgliedern Prämien zu-rückzahlen (vgl. BMG 2010). Die Krankenkassen werden mit Blick auf ihre neue Einnah-mesituation verschiedene Maßnahmen im Sinne der Rationalisierung (Effi zienzsteigerung durch Ressourcenallokation und Optimierung der Handlungsabläufe (Prozessperfor-mance) und Rationierung (Nichterbringung von Gesundheitsleistungen wegen der Mit-telknappheit trotz erwiesenen Nutzens) einfordern. Tabelle 1 verdeutlicht dieses.



16

Tab. 1: Einige Maßnahmen im Rahmen der Rationalisierung und Rationierung unter der gesetz-lichen Beitragssatzstabilität

Rationalisierung • Gesundheitsökonomische Bewertung von Maßnahmen, Mittelein-satz und Leistungsprozessen im Gesundheitssystem

• Vergleich und Bewertung von Behandlungsmethoden im Fokus der Evidence-based Medicine

• Umsetzung, Entwicklung und Optimierung des Qualitätsmanage-ments

• Ökonomisierung des Health Care Sektors

Rationierung • Auslagerung von Leistungen (ambulant vor stationär) der Kran-kenkassen

• Verringerung der Verordnungen für Heilmittelerbringer und AHB (Krankenkassen)

• Stringente Mengen- und Fallregulierung auf Landesebene

1.1.1.3 Die Haushaltslage der Bundesländer

Ein weiterer wesentlicher Punkt ist die veränderte Haushaltslage der Länder, die sich im Kontext der dualistischen Krankenhausfi nanzierung in Bezug zu den Investitionsausga-ben widerspiegelt. Bei der dualistischen Krankenhausfi nanzierung übernehmen die Kran-kenkassen die Betriebskosten, die Länder die sogenannten Investitionskosten (Errich-tungskosten, Anschaffungskosten für Wirtschaftsgüter u. a. m.).

Die Bundesländer, deren Haushalte selbst unter starken Spar- und Konsolidierungs-druck stehen, können kaum in der Lage sein, die notwendigen Investitionsfördermittel anzuheben (restriktive ökonomische Perspektive für die Krankenhäuser). So werden z. B. die Abschreibungen im Krankenhaus nicht mehr durch die Investitionsmittel der Länder abgedeckt (vgl. Zapp 2004).

1.1.1.4 Das DRG-Entgeltsystem

Die bisherige Krankenhausleistungsvergütung in Form von Sonderentgelten, Abteilungs- und Basispfl egesätzen ist seit Januar 2004 durch die verbindliche Einführung eines G-DRG-basierten Entgeltsystems als neues Krankenhausfi nanzierungssystem nach den Vorgaben des § 17 b KHG abgelöst worden.

Hiermit wird erstmals ein einheitliches, durchgängiges, leistungsorientiertes sowie pauschalierendes Vergütungssystem für voll- und teilstationäre Leistungen im Kranken-hauswesen in Deutschland implementiert, mit dem fast sämtliche Komplexitäten und Komorbiditäten abgebildet werden sollen.

In den G-DRG werden nicht nur die Hauptdiagnosen nach ICD-10 und die durchge-führten Prozeduren nach einem spezifi schen Schlüssel (OPS-Version 2010) berücksichtigt, sondern auch die Erfassung von Nebendiagnosen und weiteren spezifi schen Daten trägt zur Komplexitätsabbildung bei. Erst durch diese möglichst realistische Abbildung von Komplexitäten als Basis für ein fallgruppenbezogenes Vergütungssystem wird die Bildung homogener Gruppen mit niedriger Varianz ermöglicht (vgl. Hunstein 2003).

Wie das Vergütungssystem im Krankenhaus und andere Formen der Vergütung in der stationären Pfl ege oder bei ambulanten Leistungserbringern aussehen und sich auswirken, wird im Kapitel 2 näher beschrieben. Dort wird noch eingehender auf die Rahmenbe-dingungen – speziell für die nicht-ärztlichen Leistungserbringer wie z. B. die Berufsgrup-pe der Physiotherapie – eingegangen, und es werden Lösungsperspektiven aufgezeigt.


Autoren - download.e-bookshelf.de · Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist...

Documents

Transcript of Autoren - download.e-bookshelf.de · Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist...