„„Zur Gefährlichkeitseinschätzung Zur Gefährlichkeitseinschätzung psychisch Kranker“psychisch Kranker“

Institut für Forensische PsychiatrieUniversität Duisburg-EssenRheinische Kliniken Essen(Dir.: Prof. Dr. N. Leygraf)

Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Seifert

59. Gütersloher Fortbildungstage

Dissozialität und psychiatrische Erkrankung

23. u. 24. September 2008

„Das Leben kann in der Schau nach rückwärts verstanden, aber nur in der Schau nach vorwärts gelebt werden.“.“

SorenSoren KierkegaardKierkegaard(dänischer Philosoph 1813(dänischer Philosoph 1813--1855)1855)

Cesare Lombroso (1836 – 1909)„L´Uomo delinquente“

Prognose-Tafeln /Checklisten

Glueck & Glueck (1930ff)Frey (1951)Mayer (1953)

Steadman & Cocozza (1974)Monahan (1981)

Hare (1991) „Psychopathy Checklist“ – PCLWebster (1997) „HCR-20“

Schiffer et al. (2006) Schiffer et al. (2006) J J PsychiatPsychiat ResRes

VB

M A

naly

se

OFC (BA 47)VIIB+/ IX+

Insula(BA 13)

G.parah. (BA 36/37)

PutamenPutamen

G.tp.sp. (BA 41)

G.tp.sp. (BA 41)

G.Cinguli(BA 30/31)

Insula(BA 13)

G.tp.sp. (BA 41)

G.tp.sp. (BA 22)

G.tp.sp. (BA 22)

OFC (BA 47)

VMPFC (BA 25)

VMPFC (BA 11)

• Volumenminderung in der grauen Sub-stanz bei Patienten des forensischen Maß-regelvollzugs mit einer Pädophilie im Vergleich zu einer gesunden Kontroll-gruppe

Zukunft?

Grundsätzliches zur Prognose (1)

historische Kriterien (Aktenmaterial)klinische Kriterien (Exploration, Verlauf)„Basisrate“ von gewalttätigem Verhalten„falsch Positive“ kriminelles Verhalten ist nicht nur durch die Person, sondern auch durch Umgebungs-faktoren determiniertPrognosezeitraum muss überschaubar sein

Die vier Dimensionen nach Rasch (1986):

die Tat

die Persönlichkeit / Krankheit des Täters

der Verlauf seit Begehung der Tat

Perspektiven (sozialer Empfangsraum)

Grundsätzliches zur Prognose (2)

Grundsätzliches zur Prognose (3)- aus der Sicht der Allgemeinpsychiatrie -

Anamnese/Fremdanamnese: Nach Straftaten oder deliktnahes Verhalten nachfragen

Über das Zustandekommen gewalttätigen Verhaltens nachfragen (und nachdenken)

Essener Prognosestudie*

Entwickelt wurde der Fragebogen aus:bekannten Prognosemerkmalen aus der Literaturund klinikinternen Prognosekataloge

Beteiligung: 23 forensische Einrichtungen

Design: prospektiv und praxisnah

Analyse der Bewährungshelferberichte an die Strafvoll-streckungskammern während der Führungsaufsicht

* D. Seifert (2007) Gefährlichkeitsprognosen Steinkopff-Verlag Darmstadt

Lippstadt-EickelbornBedburg-Hau

Viersen

DürenAndernach

Landau

Wiesloch

Moringen

Neustadt

Berlin

ArnsdorfSchkeuditz

Rodewisch

Langenfeld

NRW§ 64 StGB – Kliniken- Marsberg u. - Schloß HaldemAllgemeinpsychiatrische Kliniken- Bonn- Dortmund- Düsseldorf- Gütersloh- Köln u. Münster

Klinische Prognoseaspekte

1. Aktuelle klinische Symptomatik 13 Items

2. Sozialverhalten in der Unterbringung 18 Items

3. Belastungsfaktoren der Persönlichkeit 12 Items

4. Anpassungsverhalten im aktuellen Lebensalltag 16 Items

5. Emotion / Motivation des Patienten 24 Items

6. Leistungs- und Kontrollbereich 20 Items

7. Entwicklung/Verlauf während der Unterbringung 16 Items

8. Entlassungssituation (sozialer Empfangsraum) 14 Items

Emotion / Motivation (24 Items)

Item 39: Affektive Resonanz Man kann sich gefühlsmäßig relativ gut auf den Patienten einstellen.

stimmt stimmt eher stimmt eher nicht stimmt nicht

0 0 0 0 0 0 00

Belastungsfaktoren der Persönlichkeit Item 29: Grundhaltung

unabhängig von der derzeitigen Befindlichkeit ist die Grundhaltung des Patienten meinem Eindruck nach geprägt von:

• 29.1 Misstrauen• 29.2 Feindseligkeit• 29.3 Gehemmtheit• 29.4 Unberechenbarkeit• 29.5 Kränkbarkeit• 29.6 Bindungsunfähigkeit• 29.7 Depressivität• 29.8 Machtstreben• 29.9 Gefühlsarmut• 29.10 Aggressivität• 29.11 Externalisierungstendenzen• 29.12 sadistischen Tendenzen

Ergebnisse

„Rückfallquote“„Rückfallquote“

Bei 104 der 333 Probanden (31,2 %) fand sich eine Eintragung im Bundeszentralregister

Katamnesezeitraum mindestens 4,5 Jahre (maximal: 10,3 Jahre nach der Entlassung)

generelle „Rückfälligkeit“: 31,2 % (21,6%)

erneute schwereschwere Straftaten: 11,1 % (6,7%)

erneuter Freiheitsentzug: 9,8% (12,8%)

Aktuelle Rückfallzahlen (n=333)

„Rückfälligkeit“

Schizophrene 13 %

Persönlichkeitsstörungen 38 %

dissoziale Persönlichkeitsstörungen 48 %

Bei zwei Dritteln scheiterte die Wiedereingliederung innerhalb des ersten Jahres nach der Entlassung.

Ergebnisse

Valide Prognosemerkmale

historisch-anamnestische (aktuarische)

klinisch-therapeutische

Historisch-anamnestischePrognosekriterien

Erziehungsschwierigkeiten 49 %* (vs. 27 %)

Alter z.Z. der 1. Inhaftierung 21,8 Jahre* (vs. 25,3)

vorhergehende Inhaftierung 53 % (vs. 36 %)

Effektstärke Cohens d

geringe Ängstlichkeit .70hohe subkulturelle Rolle innerhalb der Patienten .66starke emotionale Reaktion auf Kritik .64stabile Ich-Funktionen unter Stress .56geringe Auseinandersetzung mit dem Suchtproblem .53geringe Kontrolle aggressive Impulse .50geringe aggressive Gehemmtheit .49hohe Formalanpassung .46geringe extramurale Compliance .43geringe Arbeitskontinuität .41

Klinische Prognosekriterien- Einzelitems -

Treffergenauigkeit

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Spezifität

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0Se

nsiti

vitä

t

Diagonale Segmente ergeben sich aus Bindungen.

ROC-Kurve

Vergleich mit anderen Studien- Münchener Arbeitsgruppe (Nedopil et al.)

HCR-20 .57 / .71 PCL-R .54 / .70

- Niederländische Studie (de Vogel et al.)HCR-20 .70 / .82PCL-R .68 / .75

- Essener Prognosebogen (Seifert et al.)klinische Faktoren .78klinische Einzelitems .83logistische Regression der Einzelitems (6) .83

„keine“ prognostische Relevanz

hohe Anzahl an Vorstrafenmangelnde Frustrationstoleranzfehlende Deliktbearbeitungmangelnde Reuekeine Krankheitseinsichtfehlende TherapiemotivationBindungsunfähigkeitGefühlsarmutmangelnde Ordnung

Fazit 1Fazit 1

Klinisch-therapeutische Prognosekriterien besitzen für die

Gefährlichkeitseinschätzung behandelter forensischer Patienten

durchaus eine Bedeutung.

Die hier analysierten Kriterien sind grundsätzlich geeignet, auch

zur Einschätzung des Behandlungsverlaufes genutzt zu werden.

Die Relevanz einiger aus der Literatur bekannten historischen

sowie klinischem Prognosekriterien konnte nun nicht bestätigt

werden.

Rückfällige werden vergleichsweise in geringer strukturierte Nachsorgekonzepte entlassen. Die Differenz vergrößert sich mit zunehmender Zeit in Freiheit.Im Laufe der Führungsaufsicht werden die Rückfälligen häufiger arbeitslos.Bei den Rückfälligen werden mehr Warnungen aus-gesprochen (Alkoholproblem, labile psychische Ver-fassung, richterliche Weisungen nicht eingehalten)

Seifert & Seifert & MöllerMöller--MussaviMussavi (2006) (2006) NStZNStZ 26: 13126: 131--136136

Entlassungssituation / Verlauf der Nachsorge

Fazit 2Fazit 2Insbesondere der Übergang von der stationären Unterbrin-gung im Maßregelvollzug in die „Freiheit“ stellt eine sensible Phase dar.Die Qualität der forensischen Nachsorge limitiert die Treffsicherheit der zum Ende der Unterbringung erstellten Gefährlichkeitseinschätzung.Die Frage der Gefährlichkeit ist im Laufe der Führungsaufsicht immer wieder neu zu stellen.Die Qualität der Bewährungshelferberichte ist ver-besserungswürdig.Interdisziplinäre Weiterbildung erscheinen angebracht und sinnvoll.Eine professionelle forensische Nachsorge hilft Rückfälle zu vermeiden und besitzt somit eine protektive Funktion.

Eine Szene aus einer Eine Szene aus einer wissenschaftlichen Tagungwissenschaftlichen Tagung

Der ewige „Expertenstreit“ Der ewige „Expertenstreit“ über die Ätiologie über die Ätiologie

kriminellen Verhaltenskriminellen Verhaltens

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„Zur Gefährlichkeitseinschätzung �psychisch Kranker“�Cesare Lombroso (1836 – 1909)�„L´Uomo delinquente“�Prognose-Tafeln /ChecklistenSchiffer et al. (2006) J Psychiat ResGrundsätzliches zur Prognose (1)Die vier Dimensionen nach Rasch (1986):Grundsätzliches zur Prognose (3)�- aus der Sicht der Allgemeinpsychiatrie -Essener Prognosestudie*Klinische PrognoseaspekteEmotion / Motivation (24 Items)�Belastungsfaktoren der Persönlichkeit Ergebnisse��„Rückfallquote“Aktuelle Rückfallzahlen (n=333) „Rückfälligkeit“ ErgebnisseHistorisch-anamnestische PrognosekriterienKlinische Prognosekriterien�- Einzelitems -TreffergenauigkeitVergleich mit anderen Studien„keine“ prognostische RelevanzFazit 1 � �Fazit 2