Klinik für Innere Medizin

Der interessante Fall: Magen

B. Schick

Endosonographie – Workshop 17./18. 09. 2004 Strausberg

Fallvorstellung- 50jähriger Patient- rezidivierende peranale Blutungen seit 5 Jahren bei bekanntem Hämorrhoidenleiden- seit mehreren Tagen starke peranale Blutungen- unspezifische epigastrische Beschwerden

- stationäre Aufnahme Chirurgie KH MOL zur elektivenHämorrhoiden-OP

EA: unauffällig

AA: Nikotinabusus

Status: Hämorrhoiden bei 10:00 – 11:00 in SSLohne Verhärtungkleine Hernia umbilicalisCor et Pulmo regelrecht, RR 130/70

Paraklinik: Chol 5,26HRS 427

Rö-Thorax: Normalbefund

OB-Sono: Normalbefund

Gastroskopie:- polypoide Erhabenheit mit zentraler Eindellung- Zeichen einer chronischen antrumbetonten Gastritis

Weiterführende Diagnostik

Endosonographie:- rein submuköser Tumor, Größe 12 x 6 mm- inhomogen, echoarm, lobuläre Kontur- Muskularis komplett frei aber verdickt

Weiterführende Diagnostik

Endoskopische Therapie

- endoskopische submuköse Tumorektomie mittels Kappe

Endoresektat

Histologie

- heterotopes exokrines Pankreasgewebe- im Gesunden entfernt

Ektopes Pankreasgewebe

Prävalenz: 2 %

Symptome: keine (gelegentlich Übelkeit, Bauchschmerzen)

Lokalisation: Antrum(Duodenum, oberes Jejunum, Meckel Divertikel, Gallenblase, Dc. choledochus, Leber, Milz)

Größe: 0,6 – 3 cm (0,1 – 5 cm)

typisches Kriterium: Umbilikation

EUS – Charakteristika (nach Matsushia)

- unregelmäßige Randkontur wegen lobulärer Struktur

- heterogen echoarmes Azinusgewebeund echogenes Fettgwebe

- echofreie Anteile Gangdilatationkleine Zysten (bis zu 80%)

- Verdickung der 4. Schicht Hypertrophie T. muscularis(bis zu 80%)

Pankreasheterotopien – buntes Bild

Histologische Einteilung

Heinrich – Typen (H. Heinrich, 1909, Virchows Archiv 198)

I alle Elemente normalen Pankreasgewebes

II ohne Inselzellen

III nur Gangstrukturen

heterogenes endosonographisches Erscheinungsbild

EUS – Typen

Seperater Typ: Fusionstyp:

Lokalisation in der Submukosa Lokalisation in der Submukosa und Muskularis

Differenzialdiagnose bei zystischem Bild

zystische Pankreasheterotopie

zystische Magenschleimhautheterotopie

zystischer GIST

Differenzialdiagnose bei solidem Bild

Leiomyom

Benigner GISTPankreasheterotopie

Pankreasheterotopie

Die Endosonographie ….• gibt zusammen mit dem endoskopischen Bild Hinweise zur Artdiagnose• lässt zahlreiche Differenzialdiagnosen zu• ist nicht beweisend für die Diagnose Pankreasheterotopie• differenziert zwischen endoskopisch abtragbaren (separater Typ) und nicht abtragbaren (Fusionstyp) Pankreasheterotopien

Im Zweifelsfalle:endoskopische Resektion wenn möglich

Endosonographie - submucöse zystische Läsionen

Einfache zystische Läsionen:Simple Zysten, Differentialdiagnosen insbesondere: BRUNNER-Drüsen-Hamartom und Magenschleimhautheterotopie

Polyzystische Läsionen:Lymphangiom, seltenere Differentialdiagnosen: zystische Malformation, Haemangiom, BRUNNER-Drüsen-Hamartom

Solid-zystische Läsionen: Duplikaturzysten, Magenschleimhautheterotopie, Pankreasheterotopie, degenerierte mesenchymale Tumore, Tuberkulom

K Hizawa et al., Endoscopy 2000

Untersucher - Übereinstimmung bei der endosonographischen Artdiagnose von SMT

Extrinsische Impression 0,94 “excellent agreement”Zyste 0,80 “excellent agreement”Leiomyom (GIST) 0,53 “fair agreement”Gefäßstruktur 0,54 “fair agreement”Lipom 0,65 “good agreement”Andere SMT 0,34 “poor agreement”(Karzinoid, Granularzelltumor, Pankreasheterotopie, Metastase)

Alle SMT 0,63 “good agreement”

Die Übereinstimmung zur gesicherten Diagnose korreliert mit der Anzahl von Jahren mit endosonographischer Erfahrung,

nicht aber mit der reinen Untersuchungsanzahl oder der Art der Ausbildung

F Gress et al. GI Endoscopy 2001

US - Multicenter - Studie mit 9 Untersuchern an 20 Fällen

Endosonographie bei submucösen Tumoren: Wegweiser zur endoskopischen Therapie

(Endoskopische submucöse Tumorektomie)

K Kawamoto et al. GI Endoscopy 1997; T. Kojima et al., GI Endoscopy 1999