Bachelorarbeit - OPUS 4 · Fehler und Pannen entstehen überall dort, wo Menschen arbeiten.5 In der...

Fakultät Gesundheitswesen

Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

–

Erstellung eines Leitfadens

für die Entwicklung und Implementierung eines praxisorien-

tierten Qualitätsmanagementsystems für den

Ärztlichen Leiter Rettungsdienst

Bachelorarbeit

zur Erlangung des Grades „Bachelor of Arts“ (B.A.)

Erstprüferin: Prof. Dr. med. K. Haenel

Zweitprüfer: Prof. Dr. rer. pol. T. Fleige

Name, Vorname: Ksionsko, Sabine

Matrikelnummer: 30996238

Semesteranschrift: Buchenkamp 11

38126 Braunschweig

Braunschweig, den 28.07.2012

I

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis……………………………………………………………………………………II

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis..………………..…………………………………………III

1 EINLEITUNG .................................................................................................................. 1

1.1 THEMATISIERUNG DER BACHELORARBEIT ............................................................................. 1

1.2 AUFBAU ....................................................................................................................... 3

2 THEORETISCHE GRUNDLAGEN....................................................................................... 4

2.1 QUALITÄT (QUALITY) ....................................................................................................... 4

2.2 QUALITÄTSMANAGEMENT (QUALITY MANAGEMENT) ............................................................. 5

2.3 INTEGRIERTES MANAGEMENTSYSTEM (INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM).............................. 8

2.4 QUALITÄTSMANAGEMENTHANDBUCH (QUALITY MANUAL) ...................................................... 9

2.5 RETTUNGSDIENST ......................................................................................................... 10

2.6 ÄRZTLICHER LEITER RETTUNGSDIENST ............................................................................... 11

2.7 QUALITÄTSMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN ............................................................. 12

2.7.1 Entwicklung des Qualitätsmanagements ............................................................ 13

2.7.2 Nutzen und Ziele des Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen .................. 14

2.7.3 Qualitätsdimensionen ......................................................................................... 18

2.7.4 Gesetzliche Grundlagen....................................................................................... 19

2.7.5 Ausblick und Neuerungen .................................................................................... 21

2.7.6 Qualitätsmanagement in der Notfallmedizin ...................................................... 22

3 PROJEKT: ERSTELLUNG EINES LEITFADENS FÜR DIE ENTWICKLUNG UND

IMPLEMENTIERUNG EINES ERFOLGREICHEN UND PROZESSORIENTIERTEN

QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEMS FÜR DEN ÄRZTLICHEN LEITER RETTUNGSDIENST ........ 30

3.1 PROJEKTBESCHREIBUNG ................................................................................................. 30

3.1.1 Die Einrichtung des Projektes .............................................................................. 30

3.1.2 Initiierung ............................................................................................................ 31

3.1.3 Planung ............................................................................................................... 34

3.1.4 Projektcontrolling ................................................................................................ 42

3.1.5 Projektabschluss .................................................................................................. 43

3.2 WESENTLICHE ERKENNTNISSE AUS DER ERSTELLUNG EINES LEITFADENS ................................... 44

3.2.1 Bedeutung des Begriffes Leitfaden ...................................................................... 44

3.2.2 Erstellung eines Anforderungsprofil .................................................................... 45

3.2.3 Projektmanagement - Auswahl eines geeigneten Managementinstruments zur

Erstellung eines Leitfadens .................................................................................. 45

3.2.4 Bedeutung von Bewertungskriterien ................................................................... 47

4 DISKUSSION ................................................................................................................ 48

4.1 NUTZEN EINES PRAXISORIENTIERTEN QMS FÜR DEN ÄRZTLICHEN LEITER RETTUNGSDIENST ......... 49

4.2 KRITIK AM QUALITÄTSMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN .............................................. 53

4.3 GRENZEN DES QUALITÄTSMANAGEMENT ........................................................................... 54

4.4 KRITISCHE ZUSAMMENFASSUNG ...................................................................................... 55

5 FAZIT ........................................................................................................................... 56

6 LITERATURVERZEICHNIS: ............................................................................................. 58

II

ANHANG ............................................................................................................................. 63

ANHANG I: STELLUNGNAHME DR. MED. PATRICK JUNG ...................................................... 63

ANHANG II: STELLUNGNAHME DES DEUTSCHEN BERUFSVERBANDES

RETTUNGSDIENST E.V. .......... 65

ANHANG III: INTERVIEW MIT PROF. DR. RUNGGALDIER (VERÖFFENTLICHT IM INTERNET:

WWW.RETTUNGSDIENST.DE, 2010) .................................................................................... 68

ANHANG IV: BALKENDIAGRAMM ........................................................................................ 67

ANHANG V: NETZPLAN DES PROJEKTES ............................................................................... 69

ANHANG VI: ERKLÄRUNGEN ZUM NETZPLAN ...................................................................... 70

EHRENWÖRTLICHE ERKLÄRUNG .......................................................................................... 71

III

Abkürzungsverzeichnis

ÄLRD Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

BÄK Bundesärztekammer

DBRD Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V.

DIN Deutsche Industrienorm

DRG Diagnoses related groups

EbM Evidence-based Medicine

EN Europäische Norm

EU Europäische Union

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GMDS Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie

und Epidemiologie e.V.

Hrsg. Herausgeber

ISO Internationale Norm (International Organization for

Standardization)

KGV Krankenversicherungsgesetz

KH Krankenhaus

KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im

Gesundheitswesen

Mio. Millionen

MPG Medizinproduktegesetz

NRettDG Niedersächsisches Rettungsdienst Gesetz

OHSAS Occupational Health and Safety Assessment Series

ÖNORM Österreichische Norm

PDCA Plan-Do-Check-Act

PORM Prozessorientiertes Risikomanagement

PQM Prozessorientiertes Qualitätsmanagement

PSP Projektstrukturplan

QM Qualitätsmanagement

QMH Qualitätsmanagementhandbuch

QMS Qualitätsmanagementsystem

RD Rettungsdienst

RA Rettungsassistent

RS Rettungssanitäter

RTW Rettungswagen

SGB Sozialgesetzbuch

USA United States of America

z.B. zum Beispiel

ZEK Zwischenfälle, Ergebnisse und Komplikationen

ZQ Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen,

Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen

IV

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Elemente des QM nach Dr. phil. Brigitte Sens, Zentrum

für Qualität und Management im Gesundheitswesen

Abbildung 2: Entwicklung der Notfallstruktur nach Einsatzanlass und

Umfang der Notarztbeteiligung in Deutschland von

1985-2001

Abbildung 3: Vergleichende Darstellung unterschiedlicher Risiken

durch Punkte in der Matrix

Abbildung 4: Projektstrukturplan

Abbildung 5: Ampelcontrolling

Tabelle 1: Anspruchsgruppen an das Projekt

1

1 Einleitung

1.1 Thematisierung der Bachelorarbeit

Plakative Nachrichten lauteten:

„Tod einer Schwangeren in Witten - Kam der Notarzt zu spät?“1

„Rettungswagen kippt nach Unfall um – 4 Verletzte“2

„Rettungswagen fehlgeleitet – Patientin tot“3

Qualität wird in der Notfallmedizin und der Medizin generell vorausgesetzt.

Niemand ruft gerne den Rettungsdienst. Rückt er aber an, werden extrem

hohe Erwartungen mit dem bestmöglichen Outcome für den Patienten4 ge-

stellt. Gerade deshalb muss eine Lösung gefunden werden, um Fehler zu ver-

meiden und eine hohe Qualität zu sichern.

Fehler und Pannen entstehen überall dort, wo Menschen arbeiten.5 In der

präklinischen Notfallmedizin können z.B. Fehldispositionen der Rettungsmittel

durch die Leitstellendisponenten zu einer Nicht-Einhaltung der Hilfsfristen

führen, lange Arbeitszeiten der Mitarbeiter Übermüdungen und ggf. Konzent-

rationsschwächen bewirken und Kommunikationsprobleme können, aufgrund

der Vielzahl von Schnittstellen in der Notfallmedizin, schnell schwerwiegende

Komplikationen auslösen (z.B. Fehlmedikation, falsche bzw. unzureichende

Therapie).

Erschwerend zu diesen Problematiken muss sich die Notfallmedizin in Zukunft

den folgenden Herausforderungen stellen: dem demographischen Wandel,

der Kostenexplosion im Gesundheitswesen, dem Wandel des medizinischen

Spektrums („Der Notarzt mutiert zum Hausarzt“) und den Änderungen der

Personenstrukturen im Gesundheitswesen („Gehen dem deutschen Gesund-

1 Vgl. www.derwesten.de

2 Vgl. www.bz-berlin.de

3 Vgl. www.localxxl.com

4 Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung,

wie z.B. Patient/Innen, im gesamten Text verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter. 5 Vgl. Crusius, A.: Statement zur Pressekonferenz der Bundesärztekammer „Fehlerhäufig-

keiten und Fehlerursachen in der Medizin“ am 19. Juni 2012 in Berlin, Stand: 19.6.2012 (Internet)

2

heitswesen die Ärzte aus?“6). Ebenso muss die bestehende Heterogenität ab-

gebaut werden.

Eine Umverteilung bzw. Steigerung des Etats für die Rettungsmedizin, ein

bundeseinheitliches Qualitätsmanagementsystem bzw. Qualitätsmanage-

menthandbuch, eine Vereinheitlichung der Rettungsdienstausbildung („Not-

fallsanitäter löst den Rettungsassistenten ab!“7) sowie der Gesetzgebung und

generell der Versorgungsqualität („Deutschland ist ein notfallmedizinisches

Entwicklungsland“8 ) können entscheidend zur Qualitätssicherung bzw. –

steigerung beitragen. Neben einer qualitativen und quantitativen Anzahl an

geeignetem Personal und der Einhaltung und Einführung von Arbeitszeitenre-

gelungen (explizit für Notärzte), würde eine Einstiegsuntersuchung (psychisch

und physisch) als auch die Sicherstellung der geeigneten Anzahl an Rettungs-

mitteln bzw. Rettungsdienst- und Notarztstandorten entscheidend dazu bei-

tragen, die hohen Anforderungen an die Qualität der rettungsmedizinischen

Versorgung zu erfüllen.

Die vorliegende Bachelorarbeit bezieht sich auf den Aspekt der Qualitätssiche-

rung durch die Einführung bzw. Weiterentwicklung eines (bundeseinheitli-

ches) Qualitätsmanagementsystem bzw. –handbuch in der präklinischen Not-

fallmedizin. Hauptanspruchsgruppe ist hierbei der Ärztliche Leiter Rettungs-

dienst (ÄLRD).

Auf dieser Basis ergibt sich die folgende Bachelorthesis:

Ein Rettungsdienstbereich ist nur dann erfolgreich, wenn ein praxis- und

prozessorientiertes Qualitätsmanagementsystem vorhanden ist und dieses

kontinuierlich gelebt und weiterentwickelt wird.

6 Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.): Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31. Dezember 2001,

Gehen dem deutschen Gesundheitswesen die Ärzte aus?, (Internet) 7 Vgl. www.presseportal.de

8 Vgl. www.skverlag.de

3

1.2 Aufbau

Im Hinblick auf die verschiedenartige Verwendung und Definition des Quali-

tätsbegriffs, wird anfänglich (Kapitel 2) eine theoretische Grundlage der

Begriffe Qualität, Qualitätsmanagement, integriertes Managementsystem und

Qualitätsmanagementhandbuch (auf Basis der DIN EN ISO-Reihe), Rettungs-

dienst und Ärztlicher Leiter Rettungsdienst gegeben. Diese Begriffsklärung soll

eine einheitliche sprachliche Regelung bewirken und ist elementar für eine

einheitliche Verständigung.

Die Thematik Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung wird in

Kapitel 2.7 dargelegt. Dieses Kapitel beinhaltet neben der Entwicklung (2.7.1),

dem Nutzen sowie den Zielen des Qualitäts-managements im Gesundheitswe-

sen, den Qualitätsdimensionen und gesetzlichen Grundlagen (2.7.4) auch ei-

nen Ausblick bezüglich Neuerungen und Entwicklungen im Bereich des Quali-

tätsmanagements. Abschließend wird die Thematik fokussiert auf das QM in

der Notfallmedizin (2.8).

Kernstück dieser Arbeit bildet der praktische Projektteil (Kapitel 3). Dieser

Hauptteil beinhaltet die Definition des Begriffes „Leitfaden“ und dessen

Bedeutung, das methodische Vorgehen bei der Erstellung eines Leitfadens

(3.2) als Instrument der Qualitätssicherung in der Notfallmedizin und

beschreibt die Einrichtung, in der das Projekt entstanden und durchgeführt

wurde.

Im vorletzten Gliederungspunkt (Kapitel 4) wird diskutierend auf den Nutzen

und die Notwendigkeit eines praxisorientierten Qualitätsmanagementsystems

in der präklinischen Notfallmedizin eingegangen. Stellungnahmen und

Aussagen unterstützen dabei die aufgestellte These der Bachelorarbeit.

Abschließend werden die Grenzen des Qualitätsmanagements aufgezeigt und

es erfolgt ein Ausblick und Resümee der gesamten Arbeit.

4

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Qualität (quality)

Qualität wird abgeleitet von dem lateinischen Begriff „qualitas“ und bedeutet

Beschaffenheit, Eigenschaft. Zudem bezieht sich der Qualitätsbegriff auf das

lateinische Wort „qualis“, das nach der Art und Weise der Beschaffenheit

fragt.9

Der Qualitätsbegriff wird durchaus uneinheitlich benutzt.10 Daher gibt es eine

breite Vielfalt an Definitionen und Verwendungen. Generell hat sich der DIN

EN ISO Begriff etabliert und durchgesetzt. 11 Die Erfüllung der jeweils

individuellen Anforderungen steht im Mittelpunkt. Dabei obliegt es jeder

Organisation selbst, ihr Anforderungsprofil zu spezifizieren.12

Nachfolgend ist die DIN EN ISO Originaldefinition dargestellt:

„Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“.13

„Inhärentes Merkmal“ bedeutet Qualitätsmerkmal und beschreibt damit die

essentiellen Erfordernisse für Qualität (z.B. Einhaltung der Hilfsfristen).14

Verständlicher wird es, wenn es folgendermaßen formuliert wird:

„Grad, in dem Qualitätsmerkmale eines Produktes oder einer Dienstleistung

Anforderungen erfüllen.“15

Qualität ist somit ein Erfüllungsgrad festgelegter (z.B. Qualitätsziele,

Integrierte Behandlungspfade, Verfahrens-/Arbeitsanweisungen), üblicher-

weise auch vorausgesetzter (z.B. Patientenorientierung, Fachkenntnis, Risiko-

beherrschung, Behandlungsergebnis) und verpflichtender (z.B. SGB V, MPG,

Arbeitszeitgesetz, Richtlinien) Anforderungen.16

9 Vgl. Bibliographisches Institut GmbH, Stand: 15.März 2012 (Internet)

10 Vgl. Gongolsky, M.: Qualität im Rettungsdienst (Internet)

11 Vgl. Kamiske, G.F., Brauer, J.-P.: QM von A bis Z, 2011, S. 176

12 Vgl. Ksionsko, S, et al (2012): Leitfaden für den ÄLRD, 2012, S. 2, Stand: Juni 2012

13 Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): DIN EN ISO 9000:2005, Nr. 3.1.1

14 Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S. 3-4

15 Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S. 3

16 Vgl. Sens, Dr. B.; Grundkurs „Qualitätsmanagement“: Begriffe, Konzepte und Modelle des

Qualitätsmanagements, Vortrag, 2011

5

Bezieht man Qualität auf das Gesundheitssystem, lassen sich in der Literatur

zahleiche weitere Definitionen und Formulierungen finden.17 Vorreiter der

gesundheitsbezogenen Definitionen und der Revolution im Gesundheitswesen

hinsichtlich der Qualitätssicherung (Beurteilung und Rechenschaftslegung)

waren England und die USA.18 Der amerikanische Mediziner Donabedian

definierte Qualität in der Gesundheitsversorgung vor knapp 50 Jahren wie

folgt:

„Quality of care is the extent to which actual care is in conformity with preset

criteria for good care.“19

Schon damals wurde Qualität als Grad der Konformität („extent”)

beschrieben, der zwischen einer Dienstleistung („actual care“) und den

Anforderungen („preset criteria for good care“) besteht. Diese Aussage

bildete die Basis für die DIN EN ISO und entspricht der Aktualität der

DIN EN ISO 9000:2005.20

2.2 Qualitätsmanagement (quality management)

Qualitätsmanagement ist ein durchgängiges Instrument erfolgreicher Unter-

nehmensführung.21 Gegenüber der Definition der DIN EN ISO-Norm hinsicht-

lich des Qualitätsbegriffes, ist der Begriff Qualitätsmanagement vergleichs-

weise einfach definiert: „Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten

und Lenken einer Organisation (3.3.1) bezüglich Qualität (3.1.1).“22

Die Begriffe Leiten und Lenken meinen im Qualitätsmanagement üblicher-

weise das Festlegen der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele sowie die

Planung, die Lenkung, die Sicherung und die Verbesserung der Qualität.23

17

Vgl. Gongolsky, M.: Qualität im Rettungsdienst (Internet) 18

Vgl. Klemperer, D.: Qualitätssicherung: Vorreiter England und USA, 2001, S. 14-15 19

Zitiert nach Reerink (1990), S.200 20

Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.3-4 21

Vgl. Wagner, K. W., Käfer, R.: PQM - Prozessorientiertes QM, 2010, S. 37-38 22

Deutsches Institut für Normung e.V. (Hrsg.): DIN EN ISO 9000:2005, Nr. 3.2.8 23

Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.44

6

Abbildung 1: Elemente des QM nach Dr. phil. Brigitte Sens

Die Abbildung 1 zeigt, dass die Elemente des Qualitätsmanagement dabei

kaskadenartig aufgebaut werden können.

Die DIN EN ISO 9000:2005 beschreibt Qualitätspolitik als „übergeordnete

Absichten und Ausrichtung einer Organisation zur Qualität, formell aus-

gedrückt durch die oberste Leitung.“24 Ein Unternehmen kann die Qualitäts-

politik z.B. durch eine Vision, ein Statement oder einen Text darstellen.25 Da

eine Einführung von Qualitätsmanagement stets strategische Ziele verfolgt, ist

von wesentlicher Bedeutung, dass die Qualitätspolitik auf die Gesamtstrategie

der Organisation ausgerichtet ist und die Ziele nachhaltig begünstigt.26 Häufig

wird ein prägnantes und gezielt auf die Organisation bzw. den Rettungs-

dienstbereich zugeschnittenes Leitbild erstellt, welches ggf. durch ein Leit-

motto (z.B. Malteser Hilfsdienst: „Qualität rettet Leben!“27, Johanniter Unfall-

hilfe „Aus Liebe zum Leben“28) ergänzt werden kann.29

Die Qualitätsplanung steht für den Teil des Qualitätsmanagements, der ausge-

richtet ist auf die Festlegung der Qualitätsziele und der damit notwendigen

Ausführungsprozesse. Miteinbezogen werden die Ressourcen, die zur

Umsetzung der Qualitätsziele benötigt werden. 30 Die Qualitätsplanung

beginnt daher mit der Identifikation der Kundenanforderungen und umfasst

24

Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): DIN EN ISO 9000:2005, 3.2.4 25

Vgl. Wagner, K. W.,Brunner, F.J.: Taschenbuch Qualitätsmanagement, 2008, S.58-59 26

Vgl. Anmerkung a zur Qualitätspolitik, DIN EN ISO 9000:2005, 3.2.4 27

http:///www.malteser.de 28

http://www.johanniter.de 29

Vgl. Ksionsko, S. et al.: Leitfaden für den ÄLRD, 2012, S.4, Stand: Juni 2012 30

Vgl. Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): DIN EN ISO 9000:2005, 3.2.9

7

neben den kurz- und mittelfristigen Unternehmenszielen (z.B. Leistungs-

menge, Personalressourcen, Hilfsfristen, Kooperationen) auch die zur Ziel-

erreichung erforderlichen Maßnahmen (z.B. Verantwortlichkeiten, Prozess-

organisation).31

Die Qualitätslenkung bezieht sich auf die Erfüllung der Qualitäts-

anforderungen und stellt damit sicher, dass die festgelegten Ziele erreicht

werden. 32 Wie in einem „Qualitätscontrolling“ werden u.a. Qualitäts-

sicherungsdaten, Leistungsmengen, Prozesskennzahlen und Routinedaten

herangezogen.33

Die DIN EN ISO definiert Qualitätssicherung als „Teil des Qualitäts-

managements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass

Qualitätsanforderungen erfüllt werden.“34 Qualitätssicherung kann also, wie in

Abbildung 1 dargestellt, als Qualitätszusicherung verstanden werden und

beinhaltet z.B. eine Zertifizierung, die Erfassung von Fehlern, Qualitätsberich-

te und Transparenz über das Leistungsgeschehen nach außen.35

Qualitätsverbesserung ist das eigentliche Ziel des Qualitätsmanagement-

prinzips: Bessere Qualität, erhöhte Wirtschaftlichkeit und mehr Patienten-

sicherheit stellen messbare Verbesserungen dar.36 Diese Messgrößen können

durch Kennzahlen (Balanced Scorecard) oder durch den Grad der Ziel-

erreichung erhoben werden.37

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mit der Qualitätspolitik und der

Qualitätsplanung die Ziele einer Organisation erarbeitet werden (Plan). Diese

müssen umgesetzt und gesteuert werden (Do). Anschließend erfolgt die

Überprüfung der Ergebnisse zu den definierten Zielen mit einer ggf.

korrigierenden Maßnahme (Check), um danach wieder neue Ziele zu setzen,

umzusteuern und/oder korrigierend anzupassen, um so die Qualität der

31

Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.48 32

Vgl. Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): DIN EN ISO 9000:2005, 3.2.10 33

Vgl. Wagner, K. W.,Brunner, F.J.: Taschenbuch Qualitätsmanagement, 2008, S.163 34


Vgl. Kamiske, G. F., Umbreit, G.: Qualitätsmanagement,2008, S.30 36


Vgl. Wagner, K. W.,Brunner, F.J.: Taschenbuch Qualitätsmanagement, 2008, S.55

8

Versorgungsleistung sicher zu stellen und langfristig zu verbessern (Act).38

Diese fünf voneinander abhängigen Elemente beschreiben das Qualitäts-

management im Bezug auf die Systematik des PDCA-Zyklus39.40

2.3 Integriertes Managementsystem (integrated management system)

Um alle Facetten der Unternehmensführung in einem ganzheitlichen

Managementansatz zu vereinen, das isolierte Nebeneinander verschiedener

Managementsysteme aufzulösen und Synergieeffekte erzielen zu können,

wird aktuell ein integrierter Ansatz verfolgt.41

Ein integriertes Managementsystem ist gekennzeichnet durch eine Kombi-

nation von standardisierten Modellen42:

DIN EN ISO 9000ff. (für Qualitätsmanagement),

DIN EN ISO 14001:2005 (für Umweltmanagement),

OHSAS 18001 Occupational Health and Safety Assessment Series

(für Gesundheits- und Arbeitsschutzmanagement) und z.B.

Hygienemanagement,

Krisenmanagement,

Risikomanagement und das

Finanzmanagement.

Die GMDS-Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung in der Medizin“ 2006 definiert,

angelehnt an die DIN EN ISO 9000:2005, 3.2.2, ein integriertes Management-

system als „Managementsystem zum Leiten und Lenken einer Organisation

bezüglich der Qualität, des Umweltschutzes, des Arbeitsschutzes und weiterer

Komponenten“43.

Besonders in Einrichtungen des Gesundheitswesens unterstützt ein

integriertes Managementsystem mittels konsequenter und kontinuierlicher

38

vgl. GMDS AG in der Medizin, 2008, S.38 39

Deming W.E. (1986): Out of crisis 40

Vgl. Wagner, K. W.,Brunner, F.J.: Taschenbuch Qualitätsmanagement, 2008, S.258 41

Vgl. Jahnes, S., Schüttelhelm, T. (Hrsg.): Praxishandbuch Integrierte Managementsysteme, Stand: März 2005, S.14ff. 42


Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.59

9

Prozessoptimierung eine zukunftsfähige Ausrichtung der Organisation. 44

Nebeneinander bestehende Managementsysteme sollten im Rahmen eines

umfassenden Systemdenkens unbedingt vermieden werden.45

2.4 Qualitätsmanagementhandbuch (quality manual)

Ein Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) ist ein „Dokument, in dem das

Qualitätsmanagement einer Organisation festgelegt ist“46. Dabei können

Handbücher hinsichtlich der Detaillierung und dem Format variieren. Diese

Grundlage ermöglicht eine individuelle Anpassung des QMH an die Größe und

Komplexität der Organisation.47

Bei der Erstellung eines Handbuches legt die Organisation Bereiche fest, in

denen das QM gelten soll und welche Zuständigkeiten und Verantwortlich-

keiten gegeben sind.48 Im Rahmen einer Zertifizierung fordert die DIN EN ISO

9001:2000, 4.2.2 das Folgende:

„Die Organisation muss ein Qualitätsmanagementhandbuch erstellen und auf-

rechterhalten, das Folgendes erhält:

a) den Anwendungsbereich des Qualitätsmanagementsystems einschließ-

lich Einzelheiten und Begründungen für jegliche Ausschlüsse,

b) die für das Qualitätsmanagementsystem erstellten dokumentierten

Verfahren und Verweise darauf und

c) eine Beschreibung der Wechselwirkungen der Prozesse des Qualitäts-

managementsystems.“49

In dem QMH einer Organisation wird hinterlegt, welche Prozeduren und

Verfahren für die Leistungserstellung anzuwenden sind. Zudem werden die

Wechselwirkungen und Schnittstellen der Prozesse definiert. 50 Große

Bedeutung kommt der kontinuierlichen Aufrechterhaltung und Weiterent-

wicklung des QMS zu.

44


Vgl. Ebd, 2007, S.60 46


Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.53f. 48



Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.53

10

Somit beschreibt ein QMH den Ist-Zustand der Organisation, welches eine

wesentliche Grundlage für Bewertungen (Selbst- und Fremdbewertung, Audit,

etc.) und Zertifizierungen bildet.51

2.5 Rettungsdienst

Neben der ersten Hilfe und der Versorgung im Krankenhaus ist der Rettungs-

dienst ein wesentlicher Bestandteil des Rettungswesens in Deutschland.52

Der Rettungsdienst hat sich von den im 18./19. Jahrhundert tätigen Kranken-

trägern hin zu mehreren Erscheinungsformen gewandelt.53 Beispiele dafür

sind:

Notfallrettungsdienst,

Luftrettungsdienst,

qualifizierter Krankentransport,

Interhospitaltransfer von Intensivpatienten,

Vorkehrungen bei Großschadenslagen und z.B. die

Seenotrettung und Höhenrettung.

Seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts hat sich der Rettungsdienst von

einer reinen Transporttätigkeit zu einer medizinischen Dienstleistung

entwickelt, wenngleich dieser Sachverhalt noch nicht vollständig anerkannt

und verstanden wurde.54

Die Tatsache, dass bei eben dieser Dienstleistung die Medizin im Mittelpunkt

steht, bedeutet, dass der Rettungsdienst unter ärztlicher Kontrolle durch-

geführt werden muss. Es gilt sicherzustellen, dass die Qualität der Patienten-

versorgung den anerkannten und aktuellen Regelungen und Vorgaben der

Medizin entspricht.55

Aufgrund der verschiedenartigen Benutzung des Begriffes und der unter-

schiedlichen Tätigkeitsfelder in den Erscheinungsformen, wird im Folgenden

unter „Rettungsdienst“ oder „präklinischer Notfallmedizin“ der allumfassende 51


Vgl. Kreimeier,U., Arntz, H.-R.: Qualitätsmanagement in der Notfallmedizin, 2011, S.347 53

Vgl. Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im RD, 2010, S.6ff. 54

Vgl. Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im RD, 2010, Vorwort 55

Vgl. Sinn der Empfehlung der BÄK zum Ärztlichen Leiter Rettungsdienst, 2006

11

Begriff verstanden. Dieser Begriff meint damit den Einsatz von Rettungs-

wagen, genauso wie den eines Rettungshubschraubers oder eines Kranken-

transportwagens.

2.6 Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

Laut einer Empfehlung der Bundesärztekammer wird der „Ärztliche Leiter

Rettungsdienst (ÄLRD)“ definiert als „ein im Rettungsdienst tätiger Arzt, der

auf regionaler bzw. überregionaler Ebene die medizinische Kontrolle über den

Rettungsdienst wahrnimmt und für die Effektivität und Effizienz der prä-

klinischen notfallmedizinischen Patientenversorgung und –betreuung

verantwortlich ist.“ 56

Die Aufgaben des ÄLRD sind vielfältig. Der ÄLRD ist für das Qualitätsmanage-

ment der ärztlichen und nicht-ärztlichen Patientenversorgung und –betreuung

verantwortlich. Hierzu legt er die erforderlichen Grundsätze und Algorithmen

fest und wirkt daran mit, dass die notwendigen rettungsdienstlichen

Strukturen aufgebaut sind. Bedeutsam ist dabei, dass die Prozessabläufe

durchgehend sach-, zeit- und bedarfsgerecht erbracht werden.57

Das Aufgabenspektrum umfasst z.B58.:

Festlegung der medizinischen Behandlungs- und Versorgungs-

richtlinien (Algorithmen),

pharmakologische und medizintechnische Ausrüstung und Ausstattung

der Rettungsmittel,

Qualitätssicherung (z.B. Dokumentationsinstrumente, Methoden-

auswahl für die Datenanalyse und deren Bewertung, Entwicklung von

Korrekturmaßnahmen),

Aus-/Fortbildungen (z.B. Richtlinienkompetenz für die notfall-

medizinischen Aus- und Fortbildungsinhalte für das nicht-ärztliche

Rettungsdienstpersonal),

56

Empfehlung der BÄK zum Ärztlichen Leiter Rettungsdienst, 2006 57

Empfehlung der BÄK zum Ärztlichen Leiter Rettungsdienst, 2006 58

Vgl. Empfehlung der BÄK zum Ärztlichen Leiter Rettungsdienst, 2006

12

Arbeitsmedizin und Hygiene (z.B. Einsatztauglichkeitskriterien

entwickeln und anwenden, Mitwirkung bei der Auswahl geeigneter

Schutzkleidung, Überwachung und Einhaltung der Hygiene-

vorschriften) und

Gremienarbeit (Vertretung des Rettungsdienstträgers in medizinischen

Fragen in regionalen und überregionalen Gremien).

Der ÄLRD arbeitet kooperativ mit nicht-ärztlichen Führungskräften sowie

anderen im Rettungsdienst tätigen Ärzten (z.B. Ärztlicher Leiter Notarztstand-

ort) zusammen.

Die Notwendigkeit der kontinuierlichen Einbindung eines Arztes in das QM

des Rettungsdienstes ergibt sich u.a. aus der gesetzlichen Festlegung des

SGB V zur Qualitätssicherung. Dieses bedeutet, dass eine Kontrolle der

ökonomischen Effizienz und der medizinischen Effektivität bei der Einsatz-

planung und –abwicklung des Rettungsdienstes unverzichtbar ist.59

2.7 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

Das Gesundheitswesen in Deutschland unterliegt einem kontinuierlichen

Strukturwandel, welcher besonders in den letzten Jahren an Bedeutung

gewonnen hat. 60 Veränderungen lassen sich neben dem Bereich der

Professionen, in den Organisationen und Einrichtungen der Gesundheits-

versorgung selbst und auch bei den Patienten und Konsumenten von

Gesundheitsdienstleistungen erkennen.61

Neue Methoden und Fachbegriffe wie Verantwortung (Accountability),

Leitlinien, integrierte Behandlungspfade, Management und Leitung sind an

dieser Stelle zu erwähnen. Neben der evidenzbasierten Medizin stellen auch

Prozessoptimierungen, Organisationsentwicklung und standardisierte Ver-

fahren (z.B. Erstellung von Algorithmen, Leitlinienentwicklung) essentielle

Themen des Qualitätsmanagements dar.62

59

Vgl. Sinn der Empfehlung der BÄK zum Ärztlichen Leiter Rettungsdienst, 2006 60

Vgl. Sibbel, R., Fischer, A.: Der Patient als Kunde und Konsument, 2011, S.187 61

Vgl. Kölking, H.: DRG u. Strukturwandel in der deutschen Gesundheitswirtschaft, 2007, S.21 62

Vgl. Lauterbach, K. W., Lüningen, M., Schrappe, M.: Gesundheitsökonomie, Management und Evidence-based Medicine, 2010, S.279

13

Diese Thematiken sind Kerninhalt der aktuellen Diskussionen zur optimalen

Gestaltung und Organisation von Gesundheitsdienstleistungen.63

2.7.1 Entwicklung des Qualitätsmanagements

In den 1970er Jahren setzte sich das deutsche Gesundheitswesen zunehmend

mit dem Schlagwort „Rationalisierung“ in der Gesundheitsökonomie ausei-

nander. Die Gesellschaft entwickelte die Erwartungshaltung, dass die Mittel,

die für das Gesundheitswesen eingesetzt werden, auch effektiv und effizient

verwendet werden müssen. Diese Entwicklung führte zu einer Outcome-

Perspektive mit der zentralen Frage: „Was kommt auch wirklich bei den Pati-

enten an?“. Zusammengefasst wurde dieses in der Begrifflichkeit „Angemes-

senheit von Verfahren“ und führte zu einer großen Entwicklungslinie des

deutschen Gesundheitswesens.64

Das Thema Qualität wurde daher im Zuge von gesundheitspolitischen

Diskussionen und gesellschaftlicher Themen (z.B. Änderung der Patienten-

rolle, Betonung der Konsumentensouveränität, verbesserter Zugang zu

medizinischen Dienstleistungen) auf die Agenda gesetzt. Daraus resultierend

haben auch die Anforderungen an die externe Qualitätssicherung, das interne

QMS und die Qualitätsindikatoren deutlich zugenommen.65

Zugleich wurden diese Anforderungen stark ausdifferenziert. Patienten-

sicherheit, integrierte Managementsysteme, Risikomanagement und die

Integration des ambulanten Sektors führte zu dieser Entwicklung.66

Einen „Schub“ erhielt das Gesundheitswesen durch die gesetzliche

Verpflichtung zur Beteiligung an Maßnahmen der Qualitätssicherung. Diese

Verpflichtung wurde bereits 1989 im fünften Buch des SGB verankert. Seit

dem Jahr 2000 sind u.a. Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet ein einrich-

63

Vgl. Lauterbach, K. W., Lüningen, M., Schrappe, M.: Gesundheitsökonomie, Management und Evidence-based Medicine, 2010, S.279 64

Vgl. Ebd, 2010, S.259 65

Vgl. Ebd., 2010, S.259 66

Vgl. Ebd., 2010, S.259

14

tungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln

[vgl. 3.1.4].67

Im Vergleich zu anderen Dienstleistungs- und Industriezweigen wurde QM im

Gesundheitswesen vergleichsweise spät entwickelt und implementiert. Seit

Güter produziert und Dienstleistungen erbracht werden, wird bereits von dem

Begriff Qualität gesprochen. In der Industrie und in vielen weiteren Dienst-

leistungsbranchen ist Qualitätsmanagement auch ohne eine gesetzliche

Regelung seit Jahrzenten ein Standard.68

2.7.2 Nutzen und Ziele des Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

Qualitätsmanagement ist ein Instrument erfolgreicher Unternehmensführung,

ausgerichtet auf Nutzenstiftung. 69 Viele Aspekte, die das QM fordert,

existieren in den meisten Organisationen/Unternehmen bereits. Es empfiehlt

sich aber die Auseinandersetzung mit der Thematik, um das, was man bisher

tut, verbessern zu können.70

Nutzenstiftung kann verstanden werden als ein Nutzen für die eigene

Organisation und die darin beschäftigten Mitarbeiter, ebenso wie die Nutzen-

stiftung für die Gesellschaft.71

Es ist aber grundsätzlich zu sagen, dass der Erfolg des QM von der Umsetzung

in der Organisation und dem Betrieb abhängt. Der Nutzen ist entscheidend

höher, wenn sich die Mitarbeiter mit den Zielen identifizieren und das QMS

verinnerlicht haben.72

Wirtschaftlicher Nutzen

Die internationale ÖNORM ISO 10014 richtet sich an die oberste Leitung und

soll eine Hilfestellung geben für das Erzielen eines wirtschaftlichen Nutzens

67


Vgl. Ebd., S.10, Stand: Juni 2012 69

Vgl. Wagner, K. W., Käfer, R.: PQM, 2010, S.37ff. 70

Vgl. Jahnes, S., Schüttelhelm, T. (Hrsg.): Praxishandbuch Integrierte Managementsysteme, Stand: März 2005, Thema 2.2.1.1, S.1 71

Vgl. Ksionsko, S. et al.: Leitfaden den ÄLRD, 2012, S.27, Stand: Juni 2012 72

Vgl. Jahnes, S., Schüttelhelm, T. (Hrsg.): Praxishandbuch Integrierte Managementsysteme, Stand: März 2005, Thema 2.2.1.1, S.3

15

für die Organisation. Dieses kann erreicht werden durch eine wirksame

Umsetzung der acht Managementgrundsätze des Qualitätsmanagements.73

„1. Kundenorientierung,

2. Führung,

3. Einbeziehung der Person,

4. prozessorientierter Ansatz,

5. systemorientierter Managementansatz,

6. ständige Verbesserung,

7. sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung und

8. Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen.“74

Eine erfolgreiche Umsetzung der Managementgrundsätze ist wiederum ge-

stützt auf den prozessorientierten PDCA-Zyklus.75 Dieser Zyklus ermöglicht der

obersten Leitung Anforderungen zu bewerten, Tätigkeiten zu planen,

Ressourcen adäquat zuzuteilen und Maßnahmen zur ständigen Verbesserung

zu treffen.76

Wirtschaftlicher Nutzen umfasst z.B. verminderte Kosten, erhöhte Wett-

bewerbsfähigkeit, eine optimierte Verwendung der verfügbaren Ressourcen,

verbesserte Konkurrenzfähigkeit, Produktivitätssteigerung (Vermeidung von

redundanten Arbeiten, Beherrschung der Prozesse), Erkennung von

Veränderungen im Markt und deren Auswirkungen auf die Dienstleistung,

erhöhte Verantwortung und Verantwortlichkeit bei den Mitarbeitern und

optimierte und effiziente Prozesse.77

Rechtssicherheit

Die komplexen Abläufe sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit in der

Gesundheitsversorgung bewirken eine Fülle rechtlicher Besonderheiten. Die

Implementierung eines QMS verbunden mit Algorithmen, Verfahrens- und

73

Vgl. Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): ÖNORM ISO 10014, 2006, S.5 74

Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): ÖNORM ISO 10014, 2006, S.5 75

Vgl. Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): ÖNORM ISO 10014, 2006, S.5 76

Vgl. Ebd., S.5 77

Vgl. Jahnes, S., Schüttelhelm, T. (Hrsg.): Praxishandbuch Integrierte Managementsysteme, Stand: März 2005, Thema 2.2.1.1, S.2

16

Arbeitsanweisungen sowie Dokumenten, kann die Rechtssicherheit einer

Organisation mittels standardisierten Verfahren bedeutsam verbessern.

Standardisierte Verfahren sind z.B. arbeitsmedizinische Vorsorge-

untersuchungen (z.B. Nachweis über durchgeführte Immunisierung, Augen-

ärztliche Untersuchung), Anlagensicherheit der Medizinprodukte (z.B. Check-

liste zur Geräteeinweisung), die genaue Anwendung des Arbeitszeitgesetzes

(z.B. Höchstarbeitszeit, Bereitschaftsdienst) und die Umsetzung von Arbeits-

schutzmaßnahmen zur Arbeitssicherheit (Verhalten bei Unfällen, Persönliche

Schutzausrüstung etc.). Des Weiteren sind der Hygiene- und Infektionsschutz

(z.B. Umgang bei Nadelstichverletzungen, Arbeitsanweisungen nach und

während einem Infektionstransport), der Datenschutz, die Aufklärung und

Einwilligung und eine penible Dokumentation (z.B. rechtliche Konsequenzen

bei Dokumentationsmängeln) zur Erhöhung der Rechtssicherheit essentiell.78

Patientensicherheit

Systemdenken ist die Basis in einem modernen Konzept der Patienten-

sicherheit - ein Eingeständnis, dass Fehler von kompetenten, fürsorglichen

und besonders sorgfältig arbeitenden Mitarbeitern gemacht werden. Fehler-

vermeidung ist erst dann explizit möglich, wenn diese Mitarbeiter mit einem

System arbeiten, welches Fehler und Pannen entschärft bevor diese zu

Schäden führen.79

Der Einsatz von gezielten Strategien kann ein System sicherer gestalten. Dazu

gehören z.B. Erreichung von Mindeststandards und Behandlungsstandards im

Rettungsdienst (Algorithmen, SOP), wiederholte Nachkontrollen, Verbesse-

rungen, gezielte Kommunikation und das Lernen aus Fehlern.80

Wichtig ist zu realisieren, dass überall dort, wo Menschen arbeiten, auch Feh-

ler passieren. Besonders in der Medizin können Komplikationen oder

unerwünschte und unerwartete Behandlungsergebnisse verschiedenartige

Ursachen haben. Probleme können z.B. durch unzureichende Diagnostik,

78

Vgl. Plank, J.; Hein, T.: Rechtssichere Erfüllung der gesetzlichen Qualitäts- und Sicherheits-vorschriften im Gesundheitswesen, Stand: April 2010 79

Vgl. Wachter, R.: Fokus Patientensicherheit, 2008 80

Vgl. Peters, O., Runggaldier, K.: Algorithmen im RD, 2011, S. 229ff.

17

mangelnde Aufklärung und Therapie sowie nicht erwartete Begleiterschei-

nungen der Krankheit selbst, entstehen.81

Verbesserte Informationstechnologien, kontinuierliche Aus-, Fort- und

Weiterbildungen sowie Teamtraining und Schulungen können die Patienten-

sicherheit entscheidend verbessern. Des Weiteren sind zu nennen: Klare

Verantwortlichkeiten, Fehlermeldesysteme und Fehleridentifikation durch ein

erfolgreiches Risikomanagement sowie explizit die Einbindung des Patienten

selber („Was können Patienten tun, um sich selber zu schützen?“).82

Risikomanagement

Einen weiteren positiven Aspekt stiftet ein ganzheitliches und integriertes

Risikomanagement. Adäquat angewendet führt Risikomanagement zu einer

konsequenten und verbindlichen Umsetzung der notwendigen Prozess-

verbesserungen und Risikostrategien mit Hilfe der bewährten Qualitätsma-

nagementinstrumente, zur Erhaltung und Weiterentwicklung des Unter-

nehmens und zur Schaffung von klaren und eindeutigen Verantwortlich-

keiten.83 Zudem finden eine Integration der Aufgaben des Risikomanagements

in die Qualitätsmanagementorganisation, ein verbesserter Umgang mit

Fehlern (Fehlerkommunikation) und z.B. eine nachhaltige Verbesserung der

Verhandlungsposition gegenüber dem Haftpflichtversicherer und den Kosten-

trägern statt.84

Besonders die prozessorientierte Risikoanalyse (PORA) gewinnt zunehmend

an Bedeutung. PORA ist eine strukturierte Technik mit dem Ziel der Ursachen-

aufdeckung fehlerhafter Prozesse sowie der Förderung einer abteilungsüber-

greifenden, prozessorientierten Denkweise.85

Im Vergleich mit CIRS (Critical Incident Reporting System) kann PORA

komplexe Fehlerketten bewerten und organisatorische Defizite erkennen.

81

Vgl. Crusius, A.: Statement zur Pressekonferenz der Bundesärztekammer „Fehlerhäufig-keiten und Fehlerursachen in der Medizin“ am 19. Juni 2012 in Berlin, Stand: 19.6.2012 (Internet) 82

Vgl. Ksionsko, S., et al.: Leitfaden für den ÄLRD, 2012, S.30f. , Stand: Juni 2012 83

Vgl. Jahnes, S., Schüttelhelm, T. (Hrsg.): Praxishandbuch Integrierte Managementsysteme, Stand: März 2005, Thema 4.7.1, S.5-6 84

Vgl. Weis, U.: Risikomanagement nach ISO 31000, 2009 85

Vgl. Cartes, M. I.: Prozessorientierte Risikoanalyse, 2012, S.590

18

Fehlerhafte Prozesse und Patientenabläufe werden durch dieses Verfahren

transparent gemacht. Wesentlicher Vorteil ist der kontinuierliche Einbezug

der internen Expertise bzw. des eigenen Know-Hows als auch der inter-

disziplinären Sichtweise und die schnelle Erfassung von Risiken und Fehler-

vorgängen.86

Ziele

Ziele des Qualitätsmanagements sind den steigenden Anforderungen an die

Leistungserbringer der Gesundheitsversorgung, dem konkurrierenden Wett-

bewerbsdruck sowie den ökonomischen Gegebenheiten und gesetzlichen

Vorgaben gerecht zu werden.

Übergeordnete Ziele sind z.B.: 87

Erfassung und Sicherung der Qualität,

innerbetriebliche Beherrschung und Verbesserung von Arbeitsabläufen

(Prozessoptimierungen),

Erhöhung der Patientensicherheit,

Reduzierung des Fehlleistungsaufwands,

Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit,

Schaffung von Transparenz innerhalb der Organisation,

Sicherung gegen Haftungsansprüche,

Steigerung der Kundenzufriedenheit (Patienten, Angehörige, etc.),

Sicherung der Arbeitsplätze und eine

kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung.

2.7.3 Qualitätsdimensionen

Unter Qualitätsdimensionen in der Gesundheitsversorgung werden die

„Ebenen der Qualitätsbeobachtung und –beurteilung im Gesundheitswesen“88

verstanden. Dabei findet eine international gebräuchliche Einteilung in die

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität statt. Diese Dimensionen gehen auf

86

Vgl. Cartes, M. I.: Prozessorientierte Risikoanalyse, 2012, S.590 87 Vgl. Jahnes, S., Schüttelhelm, T. (Hrsg.): Praxishandbuch Integrierte Managementsysteme,

Stand: März 2005, Thema 2.2.1.1, S.1 88

Donabedian, A. (1966)

19

den Mediziner Acedis Donabedian zurück. Heutzutage wird zur Beurteilung

von Leistungen und deren Qualität im Gesundheitswesen häufig auf seine

Trias („Qualitätsdimensionen“) zurückgegriffen.89

„Structure describes the physical, organizational, and other characteristics of

the system that provides care and of its environment. Process is what is done

in caring for patients. Outcome is what is achieved, as improvement usually in

health but also in patient’s attitudes, knowledge, and behavior conductive to

future health.”90

Das Qualitätsmanagementkonzept basiert daher auf der Grundannahme, dass

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität aufeinander aufbauen. Die Drei-

teilung von Donabedian findet sich heute noch in angesehenen Qualitäts-

preisen (z.B. Deming Preis, European Quality Award) wieder.91

2.7.4 Gesetzliche Grundlagen

Durch klare gesetzliche Regelungen sowie „angedrohter“ Sanktionen konnte

das Thema Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an „Schubkraft“ ge-

winnen.92

Durch das GKV-Reformgesetz 2000 wurde die Verpflichtung zur Qualitäts-

sicherung sowie die Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern ge-

setzlich verankert. Diese Vorgaben unterliegen einer fortlaufenden Ergänzung

und Überarbeitung.93

Der §135a SGB V mit dem Titel „Verpflichtung zur Qualitätssicherung“ besagt,

dass „(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Kran-

kenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen

und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht,

sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet,

89


Donebedian, A. (1986), S.99-100. 91

Vgl. Pfeifer, T., Schmitt, R.: Qualitätsmanagement, 2001, S.24ff. 92


Vgl. Kahla-Witsch, H.: Praxiswissen QM im Krankenhaus, 2009, S.25

20

1.sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu

beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu ver-

bessern und

2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiter-

zuentwickeln. (§135a S. 2 SGB V)“.94

Die Leistungserbringer sind somit zur Sicherung und Weiterentwicklung der

Qualität verpflichtet.

Als weiteren Paragraphen ist der §137 SGB V zu nennen. Dieser regelt die

Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern. Die Regelungen

betreffen u.a. die Erstellung eines Qualitätsberichts.95 Das Gesetz sieht vor,

dass ein strukturierter Qualitätsbericht der zugelassenen Krankenhäuser unter

besonderer Berücksichtigung dargelegt werden muss. Die Erfüllung der

formalen Anforderungen an einen Qualitätsbericht ist dabei essentiell. Der

Bericht wird neben dem im Gesetz genannten und festgelegten Empfänger-

kreis zusätzlich von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatz-

kassen im Internet veröffentlicht (§137 Abs.1 Nr.4). 96

Ergänzend wird der Umgang mit Krankenhäusern geregelt, die ihrer

Verpflichtung zur Qualitätssicherung nicht nachkommen:

„Soweit erforderlich erlässt er [der Gemeinsame Bundesausschuss] die not-

wendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen

insbesondere für Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Ver-

pflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten (§137 Absatz 197).“

94

Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), BGBl. I 1988 S. 2477, 2482; zuletzt geändert durch Artikel 8 G. v. 12.04.2012 BGBl. I S. 579; Geltung ab 01.01.1989 95

Vgl. Kahla-Witsch, H.: Praxiswissen QM im Krankenhaus, 2009, S.26 96

Vgl. Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), BGBl. I 1988 S. 2477, 2482; zuletzt geändert durch Artikel 8 G. v. 12.04.2012 BGBl. I S. 579; Geltung ab 01.01.1989 97

Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), BGBl. I 1988 S. 2477, 2482; zuletzt geändert durch Artikel 8 G. v. 12.04.2012 BGBl. I S. 579; Geltung ab 01.01.1989

21

Somit wird deutlich, dass die unter §135a Abs. 2 benannten Leistungserbrin-

ger ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nachweisen müssen,

sofern diese weiterhin an der Versorgung partizipieren wollen.98

Das Gesundheitswesen stellt damit eine Besonderheit dar. Aufgrund der

Einzigartigkeit der gesetzlichen Regelungen und somit des „Zwanges“ der

Implementierung eines QMS, konnte Qualitätsmanagement in der

medizinischen Versorgung gefestigt werden. 99 Die Frage ob damit der Sinn

und Zweck des Qualitätsmanagement verstanden und verinnerlicht wurde,

wird in der abschließenden Diskussion (vgl. 5.1/5.2) aufgegriffen.

2.7.5 Ausblick und Neuerungen

Im vierten Quartal 2011 ist der Entwurf der Norm EN 15224 „Health care

service- Quality management systems – Requirments based on EN ISO

9001:2008“ veröffentlicht worden. Bei diesem Entwurf handelt es sich um

einen neuen branchenspezifischen Standard zur Qualitätssicherung in Einrich-

tungen der Gesundheitsversorgung. Es handelt sich dabei um eine

unabhängige Norm, die zur Zertifizierung im Gesundheitswesen genutzt wer-

den kann.100

In der zukünftigen Norm sind bereichsspezifische Anforderungen an die Quali-

tätsdarlegung in Organisationen der Gesundheitsversorgung beschrieben.

Dieses bildet die Grundlage für spätere entsprechende Zertifizierungen.

Zudem wird angestrebt, die Kundenanforderungen wie auch den „Produkt“-

Begriff in ISO 9001 an die spezifischen Bedingungen des Gesundheitswesens

anzupassen und festzulegen.101

Auch an dem noch fehlenden Zertifizierungsprogramm wird gearbeitet. Die

Technical Spezification „Requirements for bodies providing audit and

certification of quality management systems in health care organizations” soll

98



Vgl. Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): Entwurf DIN EN 15224:2011 101

Vgl. Paschen, U.: Neuer Stand „Qm-Systeme für Dienstleister in der Gesundheits-versorgung“, 2011

22

ergänzend zur DIN EN 15224 publiziert werden.102 Veröffentlicht werden soll

die Din EN 15224 noch im Sommer dieses Jahres.103

2.7.6 Qualitätsmanagement in der Notfallmedizin

Der Notfallprozess ist ein komplexer, zeitkritischer und schnittstellen-

intensiver Prozess, der von den Disponenten, Rettungsdienstmitarbeitern und

Notärzten ein hohes Maß an Verantwortung und Qualifikationen erfordert.104

Neben den steigenden Kunden- und Patientenerwartungen, der gesamt-

wirtschaftlichen Entwicklung mit einem wachsenden Kostendruck und nicht

zuletzt der hohen Dichte von Systembetreibern ist eine kontinuierliche

Leistungsanpassung der Rettungsdienst- und Notarztsysteme erforderlich.

Hierdurch wird der Bedarf nach einem erfolgreichen und prozessorientierten

Qualitätsmanagement deutlich.105

Das Instrumentes Qualitätsmanagement kommt zunehmend bei Notarzt-

stützpunkten und Rettungsdienstbereichen zum Einsatz, um auch in Zukunft

in dem wachsenden Wettbewerb bestehen sowie die hohe Leistungsqualität

sichern zu können.106

Durch dieses Werkzeug können die hohen Anforderungen an das Spannungs-

feld zwischen den Kosten und der Verbesserung der Patientenversorgung

kontrolliert werden und somit den Leistungsauftrag effektiv als auch effizient

erfüllen.107

Richtig verwendet kann Qualitätsmanagement im Rettungsdienst zu

folgenden Verbesserungen führen:108

schnelle Umsetzung neuer Erkenntnisse (mittels Schulungen, Umset-

zung aktueller Richtlinien und Algorithmen),

102

Vgl. Paschen, U.: Neuer Stand „Qm-Systeme für Dienstleister in der Gesundheits-versorgung“, 2011 103

Vgl. o.V., Zentrale Informationsveranstaltung zur DIN EN 15224, 2012 (Internet) 104

Vgl. Laimer, B.: Präklinisches QM im österreichischen Rettungsdienst, o.J. 105

Vgl. Eigenstuhler, J.: Der Begriff Qualität im Rettungsdienst, o.J. (Internet) 106

Vgl. Eigenstuhler, J.: Der Begriff Qualität im Rettungsdienst, o.J. (Internet) 107

Vgl. Gongolsky, M.: Qualität im Rettungsdienst (Internet) 108

Vgl. Eigenstuhler, J.: Der Begriff Qualität im Rettungsdienst, o.J. (Internet)

23

Abbau von Schnittstellenproblematiken und somit die eine verbesserte

Kommunikation und Koordination (z.B. Rettungsleitstelle – Rettungs-

team, Notarztübergabe an Klinikpersonal),

Vermeidung von Redundanzen (z.B. effizienter Rettungsmitteleinsatz)

und die

Steigerung der Mitarbeitermotivation (z.B. durch Einbezug und Mit-

wirken im QMS).

Der gezielte Einsatz eines Fehler- und Risikomanagements, welches den struk-

turierten Umgang mit Fehlern und Risiken sowie deren Vermeidung

beinhaltet, ist ein zwingender Bestandteil eines erfolgreichen QMS im

Rettungsdienst.109 Die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen ist ein zent-

raler Parameter bei der Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität. In

Niedersachsen ist die Anzahl der Fortbildungsstunden im NRettDG geregelt.

Zudem ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess und die ständige Weiter-

entwicklung der erbrachten Qualität im Rettungsdienst essentiell und somit

ein elementarer Bestandteil. Des Weiteren ist nach der Etablierung eines QMS

eine Zertifizierung anzustreben.110

Übergeordnete Qualitätsziele in der präklinischen Notfallmedizin sind:111

Erzielung des bestmöglichen, medizinischen Ergebnisses (z.B. durch

Minimierung von Komplikationen und Fehlern im Einsatz, Erfüllung der

Vorgaben des ÄLRD (Algorithmen) sowie von Leitlinien, Richtlinien und

Gesetzen),

Aufbau eines vertrauensvollen Mitarbeiter-Patienten-Kontakt,

Patientensicherheit (z.B. durch Minimierung von Risiken),

zielgerichtetes kompetentes Handeln im Einsatz (z.B. Einschätzung der

Notfallsituation, Eigen- und Fremdsicherung),

kompetente Kommunikation mit den Mitarbeitern der beteiligten

Schnittstellen (z.B. präzise Übergabe des Patienten),

109

Vgl. Landesausschuss Rettungsdienst (Hrsg.): QM im RD, Empfehlungen des Landesaus-schusses Rettungsdienst Niedersachsen, 2010 110

Vgl. Ebd., 2010 111

Vgl. Ksionsko, S. et al.: Leitfaden für den ÄLRD, 2012, S.44f.

24

Einhaltung der Hilfsfristen ,

Patientenzufriedenheit (Zufriedenheitsmessung durch Befragungen),

Wirtschaftlichkeit (Beachtung der Effizienz der eingeleiteten Maß-

nahmen, vertretbarer Kostenrahmen).

Jedem dieser Qualitätsziele können Indikatoren zugeordnet werden, mit de-

nen der Grad der Zielerreichung geprüft werden kann. Qualitätsziele sollten

möglichst Qualitäts-, Kosten- und Zeitaspekte berücksichtigen.112

Qualitätsdimensionen

Die Qualitätssteuerung und –kontrolle im Rettungsdienst wird vorwiegend

über den Parameter der Strukturqualität erreicht. 113 In Niedersachsen

beinhaltet dieser insbesondere die Vorgaben und Empfehlungen des nieder-

sächsischen Rettungsdienstgesetzes (NRettDG). Beispiele dafür sind die per-

sonelle Besetzung der Rettungsmittel, die Vorgaben des Medizinprodukte-

gesetzes (MPG) sowie die Organisationsstrukturen. Dabei hat die medizinische

Ausstattung den allgemein anerkannten Vorgaben und Standards zu entspre-

chen. Dieser Tätigkeitsbereich zählt u.a. u den Aufgaben des ÄLRD. Des Weite-

ren muss die Bedarfsplanung kontinuierlich den tatsächlichen Erfordernissen

angepasst werden.114

Parameter der Prozessqualität, also der Gesamtheit aller Aktivitäten, die sich

auf Handlungs- und Versorgungsabläufe beziehen115, sind z.B.

Standardisierte Bearbeitungen der eingehenden Notrufe in der

Rettungsleitstelle,

Einführung von Standard-Einsatzregeln (z.B. Algorithmen, Standard

operating Procedures) auf der Grundlage der aktuellen wissenschaftli-

chen Erkenntnisse (Aufgabe des ÄLRD),

Zeitparameter: Ausrück-, Eintreff-, Versorgungs- und Transportzeiten

sowie der Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft und

112


Vgl. Eigenstuhler, J.: Der Begriff Qualität im Rettungsdienst (Internet) 114

Vgl. Landesausschuss Rettungsdienst (Hrsg.): QM m RD, Empfehlungen des Landesaus-schusses Rettungsdienst Niedersachsen, 2010 115

Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des QM, 2007, S.18f.

25

Standardisierte Übergabe-Regeln an den aufnehmenden Arzt des

Zielortes/ der Zielklinik.116

Die Ergebnisqualität dient als Grundlage zur Bewertung von erbrachten Leis-

tungen.117 Dieses geschieht in der präklinischen Notfallmedizin häufig durch

eine kontinuierliche Auswertung der Rettungsdienst- und Notarztprotokolle.

Oft werden diese hinsichtlich bestimmter Leitdiagnosen (z.B. Polytrauma,

Akutes Koronarsyndrom) geprüft. Besonders einschlägige Zwischenfälle,

Ereignisse und Komplikationen, sogenannte ZEK’s, welche ebenfalls auf dem

Einsatzprotokoll dokumentiert werden und sollten ebenfalls, im Rahmen des

Fehler- und Risikomanagements, kontinuierlich ausgewertet werden.118 Hier

sollte ein kontinuierlicher Austausch und eine generelle Kooperation zwischen

dem ÄLRD und den Zuständigen der Notarzt- und Rettungswachenstandorte

stattfinden.

Eine Auswertung im Rahmen einer Patientenbefragung oder weiterer

Informationen wie Rückmeldungen von Angehörigen, Arztpraxen, Kliniken

oder Pflegeinrichtungen kann als Instrument der Qualitätsprüfung genutzt

werden.119

Gesetzgebung

Auf der Grundlage, dass es keinen bundeseinheitlich geregelten Rettungs-

dienst in Deutschland gibt, ist eine Gesetzgebung für diesen Bereich nur

ansatzweise vorhanden.120

Nur einzelne Bestimmungen des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches ent-

sprechen auf Bundesebene einer solchen Forderung. Der Rettungsdienst wird

aber nicht als eigenständige medizinische Leistung berücksichtigt und somit

nicht namentlich erwähnt. Daher ist es weiterhin fraglich, ob dieses Gesetz

116

Vgl. Landesausschuss Rettungsdienst (Hrsg.): QM im RD, Empfehlungen des Landesaus-schusses Rettungsdienst Niedersachsen, 2010 117

Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des QM, 2007, S.18f. 118

Vgl. Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im Rettungsdienst, 2010, S. 61ff. 119

Vgl. Ebd, 2010, S. 61ff. 120

Vgl. Ebd., 2010, S. 34

26

überhaupt als Grundlage für Qualitätsmanagement in der präklinischen

Notfallmedizin herangezogen werden kann.121

Der Rettungsdienst ist in gesetzlicher Hinsicht also Aufgabe der Länder. Hier

stößt man jedoch nur auf sechs Gesetze, in denen im Ansatz eine Forderung

zur „Verwendung von Einsatzdaten zum Zwecke der Qualitätssicherung“ zu

finden ist. In Niedersachsen ist einzig in dem §10 NRettDG zum Thema

Personal festgelegt, dass die medizinischen Fragen sowie die Angelegenheiten

des Qualitätsmanagements außerhalb des Einsatzes von einem Ärztlichen

Leiter geleitet werden.122 Dabei wird der Umfang, die Art und Ausgestaltung

des Begriffes Qualitätsmanagement nicht definiert.

Wenige Landesrettungsdienstgesetze haben also konkrete Anforderungen an

die Rettungsdienstträger bzw. Leistungserbringer festgelegt. Es lassen sich

erste Ansätze erkennen, jedoch zeigt dieses auch den benötigten Handlungs-

bedarf auf.123

Der vergleichende Blick in die Schweiz zeigt, dass es dort eine eindeutige,

gesetzliche Grundlage gibt, welche dazu verpflichtet, QM im Rettungsdienst

umzusetzen (vgl. Krankenversicherungsgesetz KGV).

Die Notfallversorgung ist aber, ebenso wie in Deutschland, nicht Aufgabe des

gesamten Staates, sondern der 26 Kantone. Auch in den Kantonen herrscht

keine einheitliche gesetzliche Regelung. Dieses Defizit führt gleichermaßen zu

erheblichen Unterschieden im Umfang und der Art der Umsetzung des Quali-

tätsmanagements.124

Zukünftige Herausforderungen/ Problemstellungen

Eine essentielle Herausforderung stellt die flächendeckende Einführung und

Festigung des Ärztlichen Leiter Rettungsdienst dar. Ein positiver Trend hin-

sichtlich der Entwicklungszahlen bei der Implementierung des ÄLRD ist bereits

121

Vgl. Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im Rettungsdienst, 2010, S. 34 122

Vgl. Niedersächsisches Rettungsdienstgesetz (NRettDG), Nds. GVBl. Nr.31/2007 S.472, in der Fassung vom 2. Oktober 2007 123

Vgl. Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im Rettungsdienst, 2010, S.61ff. 124

Vgl. Ebd, 2010., S.36

27

zu beobachten, hat aber derzeit keinen vollständigen und zufriedenstellenden

Stand erreicht. 125

Die Grundlage und Notwendigkeit für einen ÄLRD ergeben sich aus dem Sozi-

algesetzbuch V und dem Gesundheitsreformgesetz, die die Einführung eines

Qualitätsmanagements in ärztlichen Versorgungsbereichen festschreiben. 126

Am Beispiel des Bundeslandes Schleswig-Holstein wird diese Problematik

deutlich:

Die Position des ÄLRD ist 2009 in keinem Kreis des Bundeslandes vollständig

umgesetzt wurden. Gründe dafür sind, dass weder das Gesetz über die Not-

fallrettung und den Krankentransport aus dem Jahr 1991 noch die Landesver-

ordnung zur Durchführung des Rettungsdienstgesetzes von 1993 den Ärztli-

chen Leiter Rettungsdienst als Führungsfunktion in der präklinischen Notfall-

medizin explizit vorsehen.127

Hauptproblem stellt die Uneinigkeit bezüglich der Finanzierung für den ÄLRD

zwischen den Rettungsdienstträgern und den Krankenkassen dar. Einzig in den

kreisfreien Städten Schleswig-Holsteins ist diese Stelle zu verschiedenen An-

teilen im Budget des Rettungsdienstes eingeplant. Die Notwendigkeit und

Bedeutung eines flächendeckenden ÄLRD wird jedoch konsequent betont.128

Des Weiteren wird mittelfristig die demografische Entwicklung zu einer bun-

desweiten Steigerung der Einsatzzahlen in der präklinischen Notfallmedizin

führen. Einhergehend damit wird sich die Patientenstruktur, aufgrund des

zunehmenden Anteils älterer Menschen, verändern.129

125

Vgl. Horn, E-P. et al: Ärztlicher Leiter Rettungsdienst, Flächendeckende Implementierung für alle Kreise und kreisfreien Städte Schleswig-Holsteins, in: Schleswig-Holsteinisches Ärzte-blatt 02/2009, S. 29ff. 126

Vgl. Ebd, 2009, S. 29ff. 127

Vgl. Ebd, 2009, S. 29ff. 128

Vgl. Ebd., 2009, S. 29ff. 129

Vgl. Runggaldier, K., Flake, F.: Qualität rettet Leben – Qualitätsmanagement im Malteser Rettungsdienst. In: Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis 3/2002, S.75ff.

28

Abbildung 2: Entwicklung der Notfallstruktur nach Einsatzanlass und Umfang der Notarztbe-teiligung in Deutschland von 1985-2001.

130

Die Abbildung zwei zeigt die Verteilung der Einsatzanlässe bei Notfalleinsätzen

in absoluten Zahlen sowie die dazugehörige Notarztquote. Dabei wird deut-

lich, dass die Gesamtzahl der Einsätze von 3,200 Mio. (1992/93 im gesamten

Bundesland) auf 4,430 Mio. Einsätze (2000/2001) gestiegen ist.131

Diese Darstellung verdeutlicht bereits die stetig ansteigende Zahl der

Notfalleinsätze von 1985 bis 2001 und kennzeichnet die oben beschriebene

Entwicklung.

Ebenso bedingt die Einführung der diagnosebezogenen Fallgruppen (diagnosis

related groups) Veränderungen der Krankenhauslandschaften. Diese Ände-

rungen führen zu neuen rettungsdienstlichen Produktvariationen und Anfor-

derungen wie z.B. längere Einsatzzeiten und Sekundärtransporte.132

Zentrale Themen im Gesundheitswesen sind neben dem großen Kostendruck,

die Finanzierungsproblematik sowie die wettbewerbsrechtlichen Entwicklun-

gen auf Länder- und der EU-Ebene. Diese Dynamik führt zu Veränderungen

und neuen Verteilungen des Marktes.133

Im Bereich der Rettungsdienste stellen nicht die europäischen Organisationen

(z.B. Falk) oder die privaten Anbieter (z.B. Welfenambulanz Braunschweig) die

130

Behrend, H.; Schmiedel, R.: Handbuch des Rettungswesens; Ergänzung 2/2002, S.22. 131

Vgl. Behrend, H.; Schmiedel, R.: Handbuch des Rettungswesens; Ergänzung 2/2002, S.22. 132

Vgl. Runggaldier, K., Flake, F.: Qualität rettet Leben, in: Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis 3/2002, S.75ff. 133

Vgl. Ebd, S.75ff.

29

größte Mitbewerber des Wettbewerbes dar, sondern es nimmt vielmehr die

Konkurrenz unter den bestehenden Hilfsorganisationen (z.B. Johanniter

Unfallhilfe, Malteser Hilfsdienst, DRK, Arbeiter-Samariter-Bund) zu. Diese

Rivalität kann zu erheblichen Kommunikations- und Schnittstellen-

problematiken führen und kann somit die vorhandene Heterogenität und das

sogenannte „Kirchturmdenken“ (z.B. mein Rettungsdienstbereich, mein ÄLRD,

meine Strategie, „bei uns ist das aber ganz anders“) in der präklinischen

Notfallmedizin steigern.134

Die bestehende Gesetzgebung (Inhomogenität der 16 verschiedenen Landes-

rettungsdienstgesetze bzgl. z.B. der Hilfsfrist, dem Ärztlichen Leiter Rettungs-

dienst und dem Qualitätsmanagement) und die damit verbundene stark aus-

geprägte Heterogenität (z.B. 300 Rettungsdienstbereiche, keine Mindest-

standards) verweisen auf große Defizite der präklinischen Notfallmedizin.135

Die unterschiedliche medizinische Versorgungsqualität, das Fehlen von Quali-

tätsnachweisen (z.B. RTW nach DIN, Geräte gemäß MPG, Rettungs-

assistentengesetz) und die indifferente, ungenügende Datenlage (z.B.

mangelnder systematischer Nachweis für die Effektivität und Effizienz des

Rettungsdienstes, fehlende Nachweise über Versorgungsergebnisse, schlechte

Dokumentation) stellen große Herausforderungen an das zukünftige

Rettungswesen dar.136

134

Vgl. Runggaldier, K., Flake, F.: Qualität rettet Leben, in: Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis 3/2002, S.75ff. 135

Vgl. Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im Rettungsdienst, 2010, S. 61ff. 136

Vgl. Runggaldier, K., Flake, F.: Qualität rettet Leben, in: Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis 3/2002, S.75ff.

30

3 Projekt: Erstellung eines Leitfadens für die Entwicklung und

Implementierung eines erfolgreichen und prozessorientierten

Qualitätsmanagementsystems für den Ärztlichen Leiter

Rettungsdienst

Die vorangegangenen Ausführungen haben verdeutlicht, dass eine

Auseinandersetzung mit dem Thema Qualitätsmanagement notwendig und

unerlässlich ist. Wachsender Kostendruck und steigende Erwartungen erfor-

dern eine ständige Anpassung der Leistungen an einen erfolgreichen

Rettungsdienst.137 Qualitätsmanagement kann und sollte hier organisations-

bzw. bereichsübergreifend eingesetzt werden. Dieses bedingt aber die

flächendeckende Implementierung und klare Aufgabendefinition eines ÄLRD

in der präklinischen Notfallmedizin.

Nach der Vorstellung der Einrichtung, in dem das Projekt entstanden ist und

durchgeführt wurde, wird auf das methodische Vorgehen hinsichtlich der

Erstellung eines Leitfadens eingegangen sowie wesentliche Erkenntnisse aus

dem Projekt beschrieben.

3.1 Projektbeschreibung

3.1.1 Die Einrichtung des Projektes138

Das Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ) wurde

im Jahr 1996 unter dem damaligen Namen Zentrum für Qualitäts-

management im Gesundheitswesen - als Einrichtung der Ärztekammer

Niedersachsen gegründet.

Mit dem ZQ konnte sich erstmalig ein Dienstleistungsbetrieb innerhalb einer

Ärztekammer etablieren. Das ZQ steht einer Vielzahl an Berufsgruppen im

Gesundheitswesen als Ansprechpartner für die Entwicklung und Durch-

führung von Projekten zur Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen zur

Verfügung. Das Spektrum im Bereich der Fachkompetenz ist daher sehr viel-

137

Vgl. Eigenstuhler, J.: Der Begriff „Qualität“ im Rettungsdienst, o.J. (Internet) 138

Vgl. www.zq-aekn.de

31

fältig. Hinsichtlich der Aufgabenerfüllung kooperiert das ZQ mit Institutionen

auf Landesebene.139

Ähnliche Projekte

Bereits im Jahr 2001 wurde durch das ZQ ein Leitfaden entwickelt. Dieser

thematisierte die Erstellung eines Qualitätsmanagementhandbuches für die

Abteilung Anästhesiologie und beschreibt eine fiktive Abteilung der

Anästhesiologie des Städtischen Klinikums Marienstadt. 140

Neben einer kurzen Einführung in das Thema Qualitätsmanagement, Quali-

tätsmanagementsystem und Projektmanagement wird der eigentliche Leit-

faden beschrieben. Interessant ist der Aufbau des Leitfadens. Dabei befinden

sich auf der jeweils rechten gedruckten Seite das Vorlage-Handbuch mit ent-

sprechenden Textvorschlägen, die der Qualitätsmanager einer Klinik durch

Erwerb des Leitfadens übernehmen oder modifizieren kann. Gegenüber-

liegend auf der linken Seite befinden sich Erläuterungen zu den Text-

vorschlägen. Der Leitfaden wurde 2006 überarbeitet und aktualisiert.141

3.1.2 Initiierung

Projektwürdigkeit

Das Projekt der Erstellung eines Leitfadens für ein praxisorientiertes

Qualitätsmanagementsystem umfasst folgende Kriterien:

Neuartigkeit (im Bereich der Notfallmedizin),

Komplexität und Mehrzahl von Einzelaufgaben (z.B. Abschnitte QM,

QMH),

messbare Ziele und Ergebnisse,

zeitliche Befristung (3 Monate),

begrenzte Ressourcen (finanziell, personell, sachlich) und die

Arbeit in einem Team (Arbeitsgruppe Rettungsmedizin).

139

Vgl. www.zq-aekn.de 140

Vgl. Niemann, N.: Leitfaden zur Erstellung eines QMH für die Abteilung Anästhesiologie, 2006, Vorwort. 141

Vgl. Ebd, 2006, Vorwort.

32

Somit erfüllt das methodische Vorgehen mittels Projektmanagement die

Kriterien der DIN 69901 und ist ein geeignetes Instrument zur effektiven und

effizienten Bearbeitung der Thematik.

Ziele des Projektes

Der Leitfaden richtet sich explizit an den ÄLRD, welcher laut nieder-

sächsischem Rettungsdienstgesetz mit der Aufgabe des Qualitätsmanagement

betraut ist.142

Der Leitfaden zielt nicht auf ein spezielles Zertifizierungsverfahren bzw. –

Darlegungsmodell ab, es bietet vielmehr einen soliden Einstieg in die Thema-

tik „Qualitätsmanagement in der präklinischen Notfallmedizin“ bzw. eine

Hilfestellung zum Um- und Ausbau eines bestehenden Qualitäts-

managements.

Mit dem Leitfaden werden im Wesentlichen die nachstehenden Ziele verfolgt:

Identifikation des ÄLRD mit dem Thema Qualitätsmanagement,

Erkennung der Bedeutung des Themas QM für die Notfallmedizin,

Analyse und Bewertung des eigenen Rettungsdienstbereiches,

Erstellung und Implementierung eines QMS,

Standardisierungen (Definition eines Mindeststandards, QMH als

Beschreibung des Standards),

Erstellung eines Qualitätsmanagementhandbuches und

die ständige Verbesserung und Weiterentwicklung.

Fragestellung

Da sich die präklinische Notfallmedizin strukturell und im Bezug auf die

eigenen Prozesse deutlich von der klinischen Intensivmedizin unterscheidet,

schien es nicht sinnvoll, Großteile des Leitfadens der Anästhesiologie auf den

Rettungsdienst zu übertragen.

Während der Projektplanung und der Gestaltung der Meilensteine und

Zwischenziele, sollte auf die folgende Frage kontinuierlich geachtet werden:

142

Vgl. NRettDG

33

Welche wesentlichen Unterschiede (Ablauf- und Aufbauorganisationen) und

Besonderheiten kennzeichnen ein Qualitätsmanagementsystem für einen Ret-

tungsdienst im Vergleich zu einem Qualitätsmanagementsystem in einer Klinik

bzw. Arztpraxis? Welche Stellung und Bedeutung nimmt der ÄLRD im

Rettungsdienst ein?

Meilensteinplanung

Meilensteine wurden in diesem Projekt in einem Netzplan (siehe Anhang V)

dargestellt (kreisförmig). Hauptaufgabe der Meilensteine ist die Teilung des

Gesamtprojektes in kleine Zwischen- bzw. Etappenziele. Diese Zwischenziele

können als Kontrolle fungieren, um zu sehen, ob die Ergebnisse

(=Deliverables) des Projektes den Vorstellungen und Anforderungen ent-

spricht bzw. ob eine andere Richtung eingeschlagen werden muss.143

Des Weiteren sind Meilensteine Etappen in einem Projekt, an denen schwer-

wiegende Entscheidungen und/oder besonders kritische Ereignisse anstehen.

Meilensteine sind daher auf der anderen Seite kleine Zwischenziele, die ein-

gehalten werden müssen, um das Projektziel zu erreichen.144

In diesem Projekt wurden zeitliche Meilensteine 145 eingebaut (Schedule

Milestone), welche für die termingerechte Zielerreichung des Projektes von

großer Bedeutung sind. Meilensteine des Projektes stellen die Konzept-

entwicklung, die Recherche, die Projektdurchführung bzw. die Verfassung des

Leitfadens, die Überarbeitung und die Vermarktung des Leitfadens dar.

Projektteam/-organisation

Aufgrund der räumlichen Distanz zwischen den ärztlichen Projektmitarbeitern

und dem ZQ-Projektteam wurde als Organisationsform eine Mischform aus

den klassischen Projektorganisationen (Stab, „reine“ Projektorganisation und

Matrixprojektorganisation) gewählt. Die Ärztlichen Leiter Rettungsdienst und

die Qualitätsmanagerin/Projektleitung sowie die Leitung des ZQ’s arbeiten

vorwiegend in der Linie. Das Projekt wird „nebenbei“ umgesetzt. Lediglich die

143

Vgl. Zingel, H.: Grundzüge des Projektmanagements, Version 4.00, 2009, S.22ff. 144

Vgl. Ebd, 2009, S.27ff. 145

Vgl. Ebd, 2009, S.27

34

Studentin arbeitet vollständig für das Projekt. An dem Projekt sind sechs Mit-

arbeiter beteiligt.

Projektauftrag

Die Projektidee entstand bereits im Jahr 2010. Jedoch erfolgte der gezielte

Projektauftrag erst im Februar 2012.

Der Projektauftrag umfasste:

Projektbezeichnung (Leitfaden),

Projektbeginn und –ende (Februar bis April 2012),

Kurzbeschreibung, Unternehmensbedarf und Ziele,

Projektergebnis (inhaltliche und formale Fertigstellung),

Projektleiter, Projektteam (Arbeitsgruppe Rettungsmedizin) und

Ressourcenzuweisung.

Anfänglich wurde geklärt, dass der Aufbau des Leitfadens der Anästhesiologie

beibehalten werden soll. Der neue Leitfaden sollte zeitgerecht und modern

gestaltet werden. Besonderer Wert wurde auf eine fachspezifische und

praxisorientierte Bearbeitung gelegt, welche dem aktuellen Stand der prä-

klinischen Notfallmedizin entspricht. Als thematischer Kerninhalt wurde

neben einer prägnanten Einführung in die Thematik Qualitätsmanagement

besonders die fundierte Praxisanleitung (Erstellung eines Qualitätsmanage-

menthandbuches anhand eines Musterhandbuches) zur erfolgreichen

Implementierung und/oder Weiterentwicklung eines QMS (Qualitäts-

managementhandbuches) festgelegt.

3.1.3 Planung

Projektstrukturplan (PSP)

Ein Projektmanagementplan ist ein zentrales Planungsinstrument, das fest-

legt, was erforderlich ist, um das Ziel bzw. die Ziele des Projektes zu erreichen.

Der PSP sollten möglichst alle Arbeitsschritte beinhaltet. 146

146

Vgl. Hagen-Management GmbH (Hrsg.): PM-Handbuch, Kostenloser Leitfaden für Projekt-manager, Stand: 2012 (Internet)

35

Am Anfang der Planung wurde neben der Erstellung eines Projektstruktur-

plans (Teilaufgaben, Arbeitspakete) auch der Projekttitel (Leitfaden für ein

erfolgreiches und prozessorientiertes Qualitätsmanagementsystem für den

Ärztlichen Leiter Rettungsdienst) definiert. Dieses wird durch die folgende

Grafik verdeutlicht:

Fragestellung Gesetze, Normen, QM-Inhalte Korrektur lesen

Termin-/Meilen- Richtlinien etc. verfassen Inhaltliche Prüfung

steinplanung Fachliteratur RD-Inhalte (QMH) Formprüfung

Kommunikations- Branchenanalyse verfassen Druck

plan Stellungnahmen Deckblatt entwerfen

Kosten- und Aufbau entwickeln

Ressourcenplan Prozesse erstellen

Anforderungsprofil

Inhalte

Layout

Abbildung 3: Projektstrukturplan

Der PSP ist in fünf Unterkategorien eingeteilt, welche zugleich die Meilen-

steine des Projektes darstellen. Am Anfang steht die Entwicklung eines

Konzeptes für den Leitfaden. Den Hauptteil bilden die Recherche und vor

allem die Projektdurchführung. Genereller Abschluss des PSP bilden die Über-

arbeitung und der Projektabschluss. Die Marketingaktivität ist zwar zur Voll-

ständigkeit erwähnt und eingefügt worden, wird aber in dieser Arbeit nicht

näher beschrieben.

Leitfaden für ein praxisorientiertes

Qualitätsmanagementsystem für

den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst

Konzept

entwickeln

Recherche

Durchführung

Marketing Über-

arbeitung/

Abschluss

36

Arbeitspakete

Hilfestellung in der gezielten Erarbeitung eines Projektes ist die Einteilung des

Gesamtprojektes in übersichtliche Arbeitspakete. Diese Aufgabenverteilung

wird mit einfachen Schnittstellen und einer fachlichen Zuteilung versehen, so

dass eine klare Zuordnung der Verantwortlichkeiten möglich ist.147

In großen und komplexen Projekten wird für jedes Paket eine Arbeitspaket-

beschreibung erstellt. In diesem Projekt wurden Arbeitspakete als Unter-

gliederung in der Projektstrukturplanung benannt.148

Terminplan

Für die Erstellung des Leitfadens wurde ein Bearbeitungszeitraum von zwölf

Wochen angesetzt. Den Anfangstermin stellte der 1. Februar 2012 dar und der

Projektabschluss wurde terminiert auf den 30. April 2012. Unter Berücksichti-

gung von Feiertagen und Wochenenden, standen 62 Arbeitstage zur Ver-

fügung. Diese wurden in einem Balkendiagramm mit Soll-Terminen versehen

(siehe Anhang IV).

Aufwands- und Kosteneinschätzung

Als alleinige Personalkosten werden für die Rettungsassistentin für die drei

Monate 1200€ veranschlagt. Des Weiteren wurden Materialkosten (z.B.

Papier, Ordner, Druckertinte, Schreibmaterial) in unbekannter Höhe durch die

ZQ-Leitung veranschlagt. Die Kosten für den Druck und die Vermarktung sind

derzeit noch unklar.

Anspruchsgruppen in der Rettungsmedizin (Stakeholder)

Die Fülle an Anforderungen der unterschiedlichen Stakeholder im Rettungs-

dienst macht die strategische Planung und Erfüllung des Anforderungsgrades

an ein erfolgreiches QMS sehr anspruchsvoll.

Hauptanspruchsgruppe dieses Projektes stellen die bundesweiten Ärztlichen

Leiter Rettungsdienst dar. Aber auch die Kostenträger, die Leitungen der

Hilfsorganisationen und Rettungs- und Notarztstandorte können den Leit-

147

Vgl. Kuster, J. et al., Handbuch Projektmanagement, Heidelberg, 2011, S. 126 148

Vgl. Kuster, J. et al., Handbuch Projektmanagement, Heidelberg, 2011, S. 126ff.

37

faden als Hilfestellung und zur Einarbeitung in das Thema QM in der Notfall-

medizin nutzen und diesen für die Erstellung eines QMH anhand zahlreicher

Musterbeispiele einsetzen.

Interne Anspruchsgruppen sind u.a.:

Ärztlicher Leiter Rettungsdienst,

Leitungen der Rettungswachen und Notarztstandorte,

Kostenträger,

Förderer der Hilfsorganisationen,

Träger des Rettungsdienstes (Management) und die

Mitarbeiter im Rettungsdienst (z.B. Rettungsdienstfachpersonal und

Notärzte).

Externe Anspruchsgruppen sind u.a.:

Patienten und Angehörige,

Betreuungs- und Pflegepersonal,

Ärzte (Krankenhausärzte, Niedergelassene Praxen),

Krankenhäuser, Einrichtungen der Gesundheitsversorgung (Rehabilita-

tionseinrichtung, Alten- und Pflegeheime, Psychiatrien, Dialyse etc.),

Gesundheits- und Sozialberufe (Hauskrankenpflege, Polizei, Sozial-

pädagogen, Feuerwehr etc.),

Lieferanten (Material, Sauerstoff, Apotheke, Wäscherei etc.) und die

Öffentlichkeit.

Bedeutend bei der Erstellung eines Leitfadens für ein praxisorientiertes QMS

in der präklinischen Notfallmedizin ist, dass die Interessen aller Anspruchs-

gruppen bei der Projektarbeit und der Verfassung der Inhalte des Leitfadens

berücksichtigt werden.

38

Stakeholder des Pro-jektes

Interessen Maßnahmen

ÄLRD (bundesweit) Aufbau und kontinuier-liche Weiterentwicklung eines erfolgreichen QMS

Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit

Rechtssicherheit

Vermeidung von Feh-lern, Beschwerden etc.

Wirtschaftlichkeit

Einführung in das QM

Erhöhung der Patienten- und Rechtssicherheit durch QM

Erhöhung der Arbeits-sicherheit und Mitarbei-termotivation

Integration eines Risiko-managements (integrier-tes Managementsystem)

Leitungen der Rettungs-wachen, Notarzt-standorte

ggf. organisations- und bereichsübergreifende QMS

gute Zusammenarbeit

Möglichkeit der Verwen-dung des Leitfadens (gleichermaßen wie ÄLRD)

Einfaches Verständnis (Einblick und Umgang mit der Thematik)

Kostenträger Kostensenkung/-einsparungen durch QM

Eliminierung von Redundanzen

Prozessoptimierung

Organisationsentwicklung

Kontinuierliche Verbesserung

(jedoch oft im Wider-spruch mit den Ansprüchen der Patienten)

Träger des Rettungs-dienstes

Funktionierender Rettungsdienst (hohe Qualität)

Finanzierung,

Einhaltung der gesetzli-chen Grundlagen)

Erhöhung der Patienten- und Rechtssicherheit

Entgegenwirkung von Finanzierungsdefiziten

Mitarbeiter im Rettungsdienst

Optimale Arbeits-bedingungen

hohe Arbeitssicherheit

Einhaltung der Arbeits-richtlinien

Persönliche Schutz- ausrüstung

Schulungen, Weiter-bildungen

Fahrsicherheitstrainings

Tabelle 1: Anspruchsgruppen an das Projekt

39

Risikoanalyse

Aufgrund der Komplexität beinhaltet jedes Projekt zwangsläufig diverse

Projektrisiken. Diese Risiken wurden frühzeitig identifiziert, bewertet und es

wurden geeignete Gegenmaßnahmen getroffen.149

Mögliche Risikoarten für dieses Projekt waren:

1 Akzeptanzrisiko (Der Leitfaden wird von den ÄLRD abgelehnt),

2 Qualitätsrisiken (Der Leitfaden entspricht nicht der geforderten Quali-

tät),

3 Auslastungsrisiken bzw. Krankheit (Das Personal ist nicht ausreichend

verfügbar z.B. durch Krankheit, zeitliche Überlastung, vorrangige Lini-

enarbeit),

4 Terminrisiko (Terminvorgabe kann nicht realisiert werden) und das

5 Kostenrisiko (ist in diesem Projekt zu vernachlässigen).

Abbildung 4: Vergleichende Darstellung unterschiedlicher Risiken durch Punkte in der Matrix150

149

Vgl. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (Hrsg.), Risikomanagement, in: Bevölkerungsschutz 2/2011, S. 11ff. 150

Vgl. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (Hrsg.), Risikomanagement, in: Bevölkerungsschutz 2/2011, S. 11.

40

Die Abbildung vier stellt den Zusammenhang zwischen Schadensausmaß und

Eintrittswahrscheinlichkeit dar. Die Risikoeinteilung erfolgt in vier Kategorien:

Rot bedeutet sehr hohes Risiko, orange hohes, gelb mittleres und grün ein

niedriges Risiko. Dabei entsprechen die Zahlen der obigen Reihenfolge den

möglichen Risikoarten.151

In diesem Projekt lag die Risikostrategie auf der Vermeidung des

Auslastungsrisikos (Mitarbeiter erhielten klare Aufgaben, Teilziele und Ziele

wurden vereinbart und terminiert, bei Überlastung erfolgte eine verstärkte

Projektkommunikation) und zudem auf der Akzeptanz der anderen vier

möglichen Risikoarten.

Bedarfs-/Marktanalyse

Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen ist per se durch die gesetzlichen

Verpflichtungen ein Thema (Vgl. Thema 3.1). Dementsprechend gibt es eine

Fülle an Literatur und Normen. Für den Bereich des Rettungsdienstes ergab

die Literaturrecherche wenig Literatur und belegte Quellen.

Zu dem Zeitpunkt der Erfassung der Idee der Erstellung eines Leitfadens

(2010) hätte dieser eine bundesweite Neuheit dargestellt. Es gab keinen ver-

öffentlichten Leitfaden oder organisationsübergreifende Standards im Bereich

des Qualitätsmanagements in der präklinischen Notfallmedizin.

Im Jahr 2010 wurde durch den österreichischen Autor Christian Hellmich ein

Buch mit dem Titel „Qualitätsmanagement und Zertifizierung im Rettungs-

dienst – Grundlagen, Techniken, Modelle, Umsetzung“ 152 veröffentlicht.

Dieses Werk verknüpft die Thematiken - Rettungsdienst und Qualitäts-

management- auf anschauliche Weise miteinander. Dabei besitzen alle Inhalte

für Deutschland, Österreich und die Schweiz gleichermaßen Gültigkeit. 153

Im September 2011 wurde durch die KTQ® GmbH ein KTQ®-Manual für den

Rettungsdienst herausgegeben.154 Grundlage für die Darstellung sämtlicher

151

Vgl. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (Hrsg.), Risikomanagement, in: Bevölkerungsschutz 2/2011, S. 11. 152

Hellmich, C.: QM und Zertifizierung im RD, 2010 153

Vgl. Ebd, 2010, Vorwort. 154

Vgl. www.ktq.de

41

Prozesse in den Einrichtungen des Gesundheitswesens (hier: Rettungsdienst)

sind die einheitlichen sechs KTQ-Kategorien bzw. Themenbereiche:

Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informations- und

Kommunikationswesen, Führung und Qualitätsmanagement. Diese Untertei-

lung dient der Prozessoptimierung und zielt auf eine bestmögliche Versorgung

für die Patienten ab. Dabei unterstützt der permanent durchlaufene PDCA-

Zyklus (PLAN-DO-CHECK-ACT), als Regelkreis zur kontinuierlichen

Verbesserung, das Interesse der Patienten und aller Prozessbeteiligten.155

Das Jahr 2011 brachte zudem vermehrt Publikationen und Stellungnahmen

hervor, welche sich mit Themen wie z.B.: Qualitätsmanagement in der

Notfallmedizin (z.B. in: Der Anästhesist), qualitative Forschungsmethoden in

der präklinischen Notfallmedizin (z.B. in: Notfall und Rettungsmedizin) und

Ökonomie und Qualitätsmanagement (z.B. in: Die Intensivmedizin) auseinan-

der setzen.

Somit bilden einzig ein zertifizierungsverfahren-spezifisches Manual (vgl.

KTQ®), ein Algorithmen-Handbuch und ein deutschlandübergreifendes Werk

die Literaturbasis im Hinblick auf Aspekte des Qualitätsmanagements in der

präklinischen Notfallmedizin. Diese karge Quellenvielfalt verdeutlicht den

Bedarf an einem praxisorientierten Leitfaden.

Kommunikationsplan

Ein wesentlicher Erfolgsfaktor eines Projektes ist die Kommunikation. Jedes

Projektmitglied erhielt zu Beginn des Projektes die wesentlichen Kontaktdaten

(Name, E-Mail-Adresse, Telefonnummern) des Projektteams und der Schnitt-

stellen. Wöchentlich wurden alle Mitarbeiter des Projektteams durch die

Projektmanagerin über Neuerungen und den aktuellen Stand des Leitfadens

informiert. Dieses fand vorwiegend per E-Mail statt, lediglich innerhalb des

ZQ’s wurden alle zwei Wochen/später jede Woche zusätzlich Sitzungen

abgehalten. Die Ergebnisse der Treffen und der Kontakte wurden protokol-

liert.

155

Vgl. www.ktq.de

42

Schnittstellen

Um das Projekt adäquat umsetzen und realisieren zu können, ist die Berück-

sichtigung und der Einbezug weiterer Personen essentiell.

Als interne Schnittstelle ist die Online-Redaktion der Ärztekammer Nieder-

sachsen (z.B. EDV, Layout Deckblatt, PDF-Erstellung) zu nennen, als externe

Schnittstelle einzig der Copyshop/Drucker. Alle weiteren anfallenden Tätig-

keiten (z.B. Vermarktung, Druckauftrag) wurden von der Arbeitsgruppe über-

nommen.

Projektkultur

Innerhalb des Projektteams wurde eine freundliche Umgangsweise festgelegt.

Die Projektkultur wurde ergänzt um das Leitmotto „Auf zu neuen Ufern. Es

muss besser werden.“ Verantwortung für das Projekt oblag der Projekt-

managerin.

3.1.4 Projektcontrolling

Projektcontrolling beschreibt die wesentlichen Prozesse, die zur Zielerrei-

chung des Gesamtprojektes beitragen. 156 Hauptaufgaben des Projekt-

controllings sind u.a. die Projektkontrolle, die Projektbeurteilung, das

Berichtswesen, die Projektsteuerung und -änderung.157

Hinsichtlich der Projektkontrolle wurde kontinuierlich ein Soll-Ist-Vergleich

der Termin- und Meilensteinplanung durchgeführt. Hier wurden die Termine

fristgerecht eingehalten. Die Meilensteine wurden als Beurteilung und Kon-

trolle herangezogen. Des Weiteren fand ein kontinuierlicher Austausch über

neue Stellungnahmen, politische und gesetzliche Neuerungen und allgemeine

Änderungen (siehe Anhang II: Stellungnahme des DBRD zum KTQ-Manual)

statt, um auf Änderungen gezielt und zeitnah reagieren zu können.

In den jeweiligen Sitzungen und Teambesprechungen wurden Statusberichte

verfasst, um abgleichen zu können, ob z.B. die Meilensteine erreicht wurden,

156

Vgl. Kuster, J. et al.: Handbuch Projektmanagement, Heidelberg, 2011, S. 161. 157

Vgl. Kuster, J. et al.: Handbuch Projektmanagement, Heidelberg, 2011, S. 161.

43

welche Arbeitspakete gestartet bzw. beendet wurden und ob neue Probleme

oder Risiken aufgetreten sind.

Abbildung 5: Ampelcontrolling

Als Grundlage der Projektsteuerung diente das Ampelcontrolling (Abbildung

5). Vorteil des Ampelcontrollings ist die einfache Nachvollziehbarkeit.158 In

diesem Projekt konnten die Arbeitspakete durchgehend mit grün bewertet

werden, welches bedeutete, dass das Projekt den Zielvorgaben entsprach und

die Realisierung mit den eingesetzten Ressourcen und den geplanten Termi-

nen möglich wurde.

Änderungen wurden in diesem Projekt nicht vorgenommen.

3.1.5 Projektabschluss

Am 30. April 2012 fand die abschließende Sitzung des Projektteams mit

vorherigem Austausch mit den ÄLRD statt. In der Abschlussbesprechung

wurden die Marketingaufgaben an die Projektmanagerin übergeben und es

fand eine letzte formale und inhaltliche Prüfung des gesamten Leitfadens

statt.

Geplanter Termin des Druckes und der Herausgabe ist im August 2012. Der

Leitfaden ist urheberrechtlich geschützt. Daher muss auf eine Übernahme in

den Anhang in dieser Bachelorarbeit verzichtet werden.

Des Weiteren wurde ein Abschlussbericht verfasst und es fand eine vollstän-

dige Übergabe der Ergebnisse durch die Erstautorin an die Projektmanagerin

statt.

158

Vgl. Voigt, D.: Projektcontrolling, Stand: 2011 (Internet)

44

3.2 Wesentliche Erkenntnisse aus der Erstellung eines

Leitfadens

Nachdem die wichtigsten theoretischen Grundlagen beschrieben wurden und

eine Projektbeschreibung erfolgte, werden nun die wesentlichen Erkenntnisse

aus dem methodischen Vorgehen bei einer generellen Leitfadenerstellung

dargelegt.

3.2.1 Bedeutung des Begriffes Leitfaden

Der Duden versteht unter dem Begriff Leitfaden eine „kurz gefasste

Darstellung zur Einführung in ein Wissensgebiet“159. Synonyme sind z.B.: Ab-

riss, Ratgeber, Übersicht, Zusammenfassung; (bildungssprachlich) Kompendi-

um, Vademekum; Idee, Leitbild, Richtschnur.160

Der mit dieser Arbeit beschriebene und erstellte Leitfaden soll neben dem

Einstieg in die Thematik (integriertes) „Qualitätsmanagementsystem“ auch

eine Hilfestellung und Vorlage für die Erstellung eines QM-Handbuches bie-

ten.

Der Leitfaden ist nicht als Richtlinie zu verstehen. Dieser Begriff wird häufig im

deutschen Sprachgebrauch als Ersatzwort verwendet für die Begriffe: Leitlinie,

Empfehlung, Leitfaden. Eine Richtlinie ist, im Gegenteil zu den anderen Be-

grifflichkeiten, eine verbindliche Vorgabe ohne Ermessensspielraum. Der Leit-

faden soll aber dem Anwender explizit einen Entscheidungsspielraum mit in-

dividuellen Handlungsmöglichkeiten bieten, von denen in begründeten Fällen

auch abgewichen werden kann oder teilweise sogar muss.161

Daher soll der Leitfaden verstanden werden als:

„Systematically developed statement(s) to assist practitioner and patient deci-

sions about appropriate health care for specific clinical circumstances.”162

Übertragbar auf das beschriebene Projekt bedeutet dies, dass der Leitfaden

eine Entscheidungshilfe bzw. Handlungsempfehlung darstellen soll für eine

159

Bibliographisches Institut GmbH (Duden), Stand: 15.März 2012 (Internet) 160

Vgl. Bibliographisches Institut GmbH (Duden), Stand: 15.März 2012 (Internet 161


Effective Health Care Bulletin. Implementing clinical practice guidelines: can guidelines be used to improve clinical practice?, 1994 (Internet)

45

angemessene Vorgehensweise hinsichtlich der erfolgreichen Entwicklung und

Implementierung eines QMS im Rettungsdienst durch den Ärztlichen Leiter.163

3.2.2 Erstellung eines Anforderungsprofil

Generell kann ein Leitfaden nur dann zu Erfolg führen, wenn dieser eine klare

Zielrichtung und Aufgabenstellung verfolgt. Die folgenden Kernfragen bzw.

Einstiegsfragen mussten vor Projektbeginn zwingend beantwortet werden,

um eine klare Ausrichtung des Leitfadens zu erreichen.

Kernfragen bei der Erstellung des Leitfadens für den ÄLRD waren u.a.:

- Wer soll mit einem solchen Leitfaden arbeiten?

- Welche Voraussetzungen (Kenntnisse und Qualifikationen) bringt der

Anwender des Leitfadens mit?

- Was soll der Leitfaden explizit bewirken?

- Welche Inhalte werden benötigt, um die Thematik zu verstehen?

- Welche Hilfestellungen muss ein Leitfaden bieten, um die Thematik

zielgerichtet umsetzen zu können?

- Warum wird ein Leitfaden zu dieser Thematik benötigt?

- Welchen Nutzen stiftet dieser Leitfaden?

Mit diesen Fragen wurde die Ausrichtung des Leitfadens deutlich. Nach der

Beantwortung und Verwendung der Fragen konnte der Projektauftrag formu-

liert werden.

3.2.3 Projektmanagement - Auswahl eines geeigneten Managementin-

struments zur Erstellung eines Leitfadens

Neben der Entscheidung der Erstellung eines Leitfadens (keiner Richtlinie oder

einer Norm) musste zur effektiven und effizienten Bearbeitung ein geeignetes

methodischen Vorgehen/ein geeignetes Managementinstrument gefunden

werden.

163

Vgl. Sens, B. et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 2007, S.20ff.

46

Grundlagen des Projektmanagements

Ebenso wie im Qualitätsmanagement gibt es keine einheitliche Definition des

Projektbegriffes.164 Die verschiedenartig benutzten Bedeutungen umfassen

jedoch zumeist die folgenden Eigenschaften:

Zeitliche Befristung,

Zielvorgabe,

Neuartigkeit,

Komplexität und

Unsicherheit/Risiko.165

Ein Projekt, ist ein „einmaliger Prozess, der aus einem Satz von abgestimmten

und gelenkten Vorgängen mit Anfangs- und Endtermin besteht und durch-

geführt wird, um ein Ziel zu erreichen, das spezifische Anforderungen erfüllt,

wobei Beschränkungen in Bezug auf Zeit, Kosten und Ressourcen berücksich-

tigt werden.“166 Generell hat sich auch hier diese Definition etabliert.

Die DIN 69901 definiert Projektmanagement als die „Gesamtheit von

Führungsaufgaben, -organisationen, -techniken und –mitteln für die Abwick-

lung eines Projektes“.167 Dabei wird der Projektbegriff vorausgesetzt.

Projektmanagement ist also ein methodisches Vorgehen (Arbeits- und Organi-

sationsform) für komplexe und zeitlich begrenzte Vorhaben. Bei gezielter und

konsequenter Umsetzung kann Projektmanagement zu erheblichen Nutzen-

potentialen führen.168 Beispiele dafür sind:

Effektivität („Do the right things“),

Effizienz (“Do the things right”),

Kontrollierbarkeit (mittels gezielter Projektsteuerung),

Transparenz (durch Projektdokumentation und –kommunikation) und

164

Vgl. Zingel, H.: Grundzüge des Projektmanagements, Version 4.00, 2009, S.3 165

Vgl. Zingel, H.: Grundzüge des Projektmanagements, Version 4.00, 2009, S.3 166

Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): DIN ISO 9000:2000, Definition 3.4.3 167

Deutsches Institut für Normung (Hrsg.): DIN 69901 168

Vgl. Zingel, H.: Grundzüge des Projektmanagements, Version 4.00, 2009, S.3

47

Wissensmanagement (nachhaltiger Wissenstransfer durch Team-

arbeit).169

Projektmanagement umfasst die Organisation, Planung, Steuerung und Über-

wachung aller Aufgaben und Ressourcen, die notwendig sind, um die Projekt-

ziele zu erreichen.170

Fazit für dieses Projekt

Die Wahl des Projektmanagement war effizient und effektiv. Die Projektorga-

nisation förderte die interdisziplinäre Zusammenarbeit und ermöglichte eine

flexible und reaktionsfähige, zeitlich befristete Bearbeitung. Der Austausch

und die Kommunikation innerhalb des Projektteams, unter Beachtung der

Projektkultur, brachte das Team voran und stärkte die einzelnen Teammit-

glieder.

3.2.4 Bedeutung von Bewertungskriterien

Neben dem Nutzen und den Chancen des Qualitätsmanagements sowie der

Branchenanalyse als Gesichtspunkt zur Verfassung eines Leitfadens mussten

geeignete Kriterien gefunden werden. Diese Maßstäbe sollen die Stärken und

Schwächen des Leitfadens im Hinblick auf verschiedene Bedingungen (z.B.

Anspruchsgruppen, Schnittstellen, Umfang und Inhalt) verdeutlichten und

transparent machten.

Bewertungskriterien für dieses Projekt waren z.B.:

die Nutzenbewertung (Kann der Leitfaden mit den gewählten Inhalten

den Anwender und nachhaltig bereichern? Bewirkt der Leitfaden eine

positive Entwicklung?),

der Publikationsumfang (regionale Veröffentlichung/ Anwendung,

bundesweiter Anwenderkreis, internationale Publikation),

die Verständnisklärung (Kann der Leitfaden bei den Stakeholdern so

wie er geschrieben wurde angewendet werden? Wird der Inhalt ver-

standen?) und die

169

Vgl. o.V., Projektmanagementgrundlagen, Nutzen, Stand: 2011 (Internet). 170

Vgl. Zingel, H.: Grundzüge des Projektmanagements, Version 4.00, 2009, S.3

48

Vergleiche mit bestehenden Leitfäden.

Wichtig bei einem funktionierenden Projekt ist also, dass nach der Verfassung

eines Leitfadens (unter Berücksichtigung der Anforderungserfüllung) eine Be-

wertung und Evaluierung stattfindet.

Ein geeignetes Mittel zur Qualitätsverbesserung und -kontrolle ist ein Pilot-

projekt mit abschließendem Testbericht bzw. einer Analyse.

Fazit für das Projekt

Für das vorab beschriebene Projekt bedeutete das, dass ein Ärztlicher Leiter

Rettungsdienst gefunden werden musste, der mit den Aufgaben des Quali-

tätsmanagement betraut ist und diese in seiner Organisation umsetzen will

bzw. bereits umsetzt. Als „Testleser“ wurde Dr. med. Patrick Jung gefunden

(ÄLRD der Stadt Wolfsburg, siehe Anhang I), der den ersten und zweiten Ent-

wurf des Leitfadens testete, gezielt auf Änderungen sowie formale Korrektu-

ren verwies und die positiven und negativen Aspekte benannte.

Ein Vergleich fand mit einer Veröffentlichung der KTQ® GmbH (KTQ-Manual

1.0 Rettungsdienst) statt. Dieser hilf dem Projektteam bei der Erstellung des

eigenen Leitfadens. Das KTQ-Manual wurde durch den Deutschen Berufsver-

band Rettungsdienst hinsichtlich des Nutzens und der Schwachstellen bewer-

tet. Eine solche Bewertung stellt eine solide Basis bei der Erstellung des ge-

planten Leitfadens dar und bietet somit eine große Chance zur Qualitätsver-

besserung.

4 Diskussion

Im Bezug auf die zu Beginn aufgestellte These (Ein Rettungsdienstbereich ist

nur dann erfolgreich, wenn ein praxis- und prozessorientiertes Qualitäts-

managementsystem vorhanden ist und dieses kontinuierlich gelebt und

weiterentwickelt wird.), soll dieses abschließende Kapitel die mögliche Bedeu-

tung eines Leitfadens zur Einführung und Entwicklung eines praxisorientierten

QMS für den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst verdeutlichen.

49

Hauptaugenmerk liegt auf dem systematischen Bezug der Thematik im Hin-

blick auf den Tätigkeitsbereich eines ÄLRD. Hierzu wurden Stellungnahmen für

den Nutzen eines Leitfadens recherchiert, eingeholt und bewertet (Interview

Prof. Dr. Runggaldier, Stellungnahme des Deutschen Berufsverbandes

Rettungsdienst e.V. zum KTQ für den Rettungsdienst, Stellungnahme des

Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Wolfsburg und Oberarzt der Anästhesie des

Klinikum Wolfsburg Dr. med. Patrick Jung). Ableitbar soll letztlich die Not-

wendigkeit eines QMS in der präklinischen Notfallmedizin und besonders für

den ÄLRD sein.

4.1 Nutzen eines praxisorientierten QMS für den Ärztlichen

Leiter Rettungsdienst

Der damalige Leiter Rettungsdienst der Malteser in Deutschland, Professor Dr.

Klaus Runggaldier, sieht bereits im April 2010 einen enormen Handlungsbe-

darf hinsichtlich einheitlicher Qualitätsmanagementsysteme im Rettungs-

dienst.

„Qualität braucht einheitliche Standards“, lautet die Überschrift des Inter-

views (siehe Anhang III). Der Malteser Hilfsdienst stellte im Jahr 2010 die ein-

zige Hilfsorganisation dar, die ein bundeseinheitliches QMS implementiert

hat. Jedoch sagt Runggaldier selbst, dass ein Zertifikat nichts über den tat-

sächlichen Stand und Erfolg des QMS aussagt.

„Wir brauchen bundesweit einheitliche Standards, zum Beispiel die flächende-

ckende Einführung eines Ärztlichen Leiter Rettungsdienst oder festgelegte

Behandlungsstandards wie Algorithmen, die überall Gültigkeit haben. Ein

deutsches QM-Handbuch Rettungsdienst wäre dabei sicherlich ein besonders

geeignetes Hilfsmittel und Instrument, um die maximal heterogenen

Strukturen zu vereinheitlichen.“, so Runggaldier.

Runggaldier betont, dass eine einzige Hilfsorganisation mit einem bestehen-

den QMS keine Mindeststandards für den gesamten Rettungsdienst festlegen

kann. Insgesamt kann nur etwas bewegt werden, wenn es bereichs- und

organisationsübergreifende Initiativen diesbezüglich gibt. Im Fokus der

50

Verbesserung steht nicht die zumeist leicht zu erreichende Sicherstellung der

Prozess- und Strukturqualität (z.B. Medizinproduktegesetz, Betäubungsmittel-

gesetz), sondern insbesondere die verfasste und belegbare Steigerung der

Ergebnisqualität am Patienten selbst.

Diese Stellungnahme verdeutlicht, dass der Leitfaden einen ersten Schritt in

die Richtung bundeseinheitliches QMS/QMH für die präklinische Notfallmedi-

zin aufzeigen kann. Wichtig dabei ist, dass weitere Leitfäden ausgehend von

dem ÄLRD auch organisationsübergreifend und ggf. auch rettungsdienstbe-

reichsübergreifend in Zusammenarbeit mit weiteren ÄLRD betrieben, kontinu-

ierlich weiterentwickelt und auf die eigenen/gemeinsamen Belange angepasst

werden.

Dr. med. Patrick Jung, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst der Stadt Wolfsburg,

hat im März 2012 den Bericht des Pilotprojektes gelesen. Am 3. Juni nahm er

für diese Arbeit Stellung (siehe Anlage I). Neben den positiven Merkmalen des

Leitfadens erwähnt er hinsichtlich der Nützlichkeit eines Leitfadens das Fol-

gende: „Meines Erachtens kann der Leitfaden eine enorme Hilfestellung bieten

für einen Ärztlichen Leiter Rettungsdienst. Besonders das Muster-

Qualitätsmanagementhandbuch stellt eine solide Basis für die Erstellung eines

eigenen QMH dar. Bisher suchte man vergebens nach einem einfachen Ein-

stieg in eine wenig definierte Aufgabe als ÄLRD.“

Jung sieht den Leitfaden als eine solide Basis für den Aufbau seines QMS in

der Stadt Wolfsburg an. Er betont, dass besonders im Hinblick auf die vorhan-

dene Heterogenität im Rettungsdienst ein einheitlicher Leitfaden sinnvoll er-

scheint. Auch ist die Kooperation und Zusammenarbeit von den ÄLRD mit

nicht-ärztlichen Dienststellenleitungen von großer Bedeutung.

Interessant ist auch der Wandel seiner Denkweise, welches ein vorder-

gründiges Ziel des verfassten Leitfadens darstellt (vgl. Anhang I): „Meine an-

fänglichen Zweifel über den gehörten QM-Mehraufwand, wurden schnell

durch das Verständnis ersetzt, dass Qualitätsmanagement richtig angewendet

erfolgreich z.B. zu Prozessoptimierungen, zu Organisationsentwicklungen, ge-

51

nerellen Verbesserungen und langfristig gesehen zu Kostensenkungen beitra-

gen kann.“

Diese Stellungnahme zeigt, dass der Leitfaden einen ÄLRD überzeugen kann,

welchen Nutzen QM stiftet. Ebenso erwähnt Jung sehr positiv das Muster-

QMH, welches eine solide Basis für seine Arbeit als ÄLRD hinsichtlich QM und

der Entwicklung eines QMS in Wolfsburg darstellt.

Am 24. April dieses Jahres wurde durch den Deutschen Berufsverband Ret-

tungsdienst e.V. (DBRD) eine Stellungnahme zum KTQ®-Manual 1.0 Rettungs-

dienst veröffentlicht (vergleiche Anlage II).

Der DBRD sagt ganz explizit, dass er generell die Einführung und Aufrecht-

erhaltung von praxisorientierten Qualitätsmanagementsystemen und QM-

Konzepten unterstützt, hält aber die Einführung des KTQ®-Konzeptes für das

Rettungswesen in Deutschland für nicht zielführend.171

Gründe dafür sind z.B.:

KTQ® ersetzt kein QMS wie die DIN EN ISO 9001:2008, sondern

macht nur zusätzlich Sinn.

Der Bereich des Arbeitsschutzes wurde nur sehr oberflächlich be-

handelt.

Die am KTQ®-Verfahren für den Rettungsdienst beteiligten

Mitarbeiter setzten sich zum allergrößten Teil aus Vertretern der

Ärzteschaft zusammen. Fachkompetente Vertreter aus den Reihen

des Rettungsfachpersonals wurden nicht eingebunden.

Einige Vorgaben sind nicht umsetzbar, weil sie nicht in den

Verantwortungsbereich der durchführenden Organisation fallen

(z.B. Abbruchkriterien für die Reanimation, Konzept zur Patienten-

übergabe).

Der DBRD meint, KTQ® habe die notwendige Sorgfalt nicht berücksichtigt. Das

Konzept stehe dem Teamgedanken und auch der Entwicklung in der

171

DBRD (Hrsg.): Stellungnahme des DBRD zum KTQ für den Rettungsdienst, 2012.

52

präklinischen Notfallmedizin entgegen und verhindert damit eine praxiskon-

forme Integration eines QMS. 172

Dieses Statement verdeutlicht, wie schwer es ist, eine solide Basis für ein

praxisorientiertes QMS im Rettungswesen zu entwickeln.

Dem Projektteam war wichtig, die Aussagen und Inhalte so zu formulieren,

dass es sowohl QM-Experten als auch Neueinsteiger verstehen und damit wir-

kungsvoll arbeiten können. Ebenso sollte der Leitfaden nicht auf einem

einzigen Darlegungskonzept basieren, sondern für alle Darlegungsmodelle

anwendbar sein. Der Projektmanagerin war der Einbezug der ÄLRD und auch

besonders eines aktiven Mitarbeiters des nicht-ärztlichen RD-Personals bei

der Verfassung des Leitfadens von großer Bedeutung.

Des Weiteren sind neben dem unter 2.7.2 erwähnten Nutzen und der Ziele

des QM auch noch die Chancen und Notwendigkeiten eines bundesweiten

Leitfadens für ein praxisorientierten QMS in der Rettungsmedizin zu nennen:

Homogenisierung der maximal heterogenen Rettungsdienst-

systeme,

Intensivierung der Zusammenarbeit der Träger, Leistungserbringer

und Kostenträger Steigerung der Wettbewerbsfähigkeit,

Flächendeckende Einführung des ÄLRD Einhaltung gesetzlicher

Vorgaben, Standardisierungen,

Bundesweite Etablierung und Stärkung des Qualitätsmanagements

verbindliche „Spielregeln“, Einhaltung gesetzlicher Vorgaben,

Konsequente Einführung und Evaluierung von richtlinienkonformen

Standard Operating Procedures (SOP’s) bzw. Algorithmen

Standardisierungen,

Definition, vertragliche Festlegung und Überprüfung von Mindest-

standards und Messkriterien (z.B. klare Regelung der Not-

kompetenz nicht-ärztlichen Rettungsdienstpersonals) und

172

Vgl. DBRD (Hrsg.): Stellungnahme des DBRD zum KTQ für den Rettungsdienst, 2012.

53

Ganzheitliches Denken Erhöhung der Mitarbeitermotivation.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass der ZQ-Leitfaden richtig verstanden und

umgesetzt an diesen Punkten ansetzen kann. Jedoch ist bei z.B. der Homoge-

nisierung der maximal heterogenen Rettungsdienstsysteme, nicht nur ein

ÄLRD im Verantwortungsbereich. Weitreichende organisations- und bereichs-

übergreifende Zusammenarbeit und Kooperationen sind zur Zielerreichung

essentiell. Ebenso müssen politische und gesetzliche Änderungen und

Entwürfe mit einbezogen werden.

4.2 Kritik am Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

Nicht wenige Beschäftigte im Humanbereich, sei es in der Physiotherapie,

Sozialpädagogik, Kindererziehung oder der Medizin selbst, hegen ein Unbeha-

gen, dass QM im letzten Jahrzehnt von Externen, also Personen umgesetzt

wird, „die von der gesamten Sache kaum etwas verstehen“ und dieses mit

einem „missionarischem Eifer“ erzwungen haben. Die Zunahme der Bürokra-

tie wird ebenso bemängelt wie die Qualitätssicherungsmaßnahmen der

1990er Jahre, welche als zu „teuer“ und generell „als nicht brauchbar“ ange-

sehen werden.173

Kritiker behaupten daher weiterhin, dass QM oft nur zu mehr Bürokratie

führe, die arbeitenden Berufe von der Arbeit abhalte, Menschen mit mehr

Macht ausgestattet haben, die von der eigentlichen Sache nicht verstehen,

sondern nur inhaltsleere formale Regeln kennen, deren Bedeutung sie auch

noch maßlos überschätzen. Daher ist eine kritische Betrachtung ebenso

essentiell wie der Nutzen.174

Bedeutsam ist, dass niemals jemand etwas gegen Qualität oder vielmehr

Qualitätssteigerung gehabt hat. Qualitätssicherung gab es schließlich schon

immer, denn so lange Menschen zielorientiert handeln gibt es „Qualitäts-

management“. Ein bedachter und gewissenhaft arbeitender Angestellter

handelt generell ganz nach dem modernen Prinzip des „continuous

173

Vgl. Dollase, R.: Kritik der Qualitätssicherung, S.3 (Internet) 174

Vgl. Ebd, S.3 (Internet)

54

improvement prozess“, in dem er seine Arbeit selbstständig evaluiert und

kontinuierlich aus seinen Handlungen lernt. Die Fähigkeit, Qualitätsstandards

für die eigenen Handlungen zu setzen, die Zielerreichung zu kontrollieren und

die Ergebnisse für gut oder schlecht zu bewerten bzw. nachzubessern erwirbt

der Mensch schon im Säuglingsalter spontan bzw. erlernt diese mit der Zeit.

QM wurde also „früher“ selbstständig gemacht und durchgeführt.175

QM-Kritiker in der präklinischen Notfallmedizin glauben, Qualität im

Rettungsdienst ist teuer. Besonders im Zeitalter der Rettungsdienst-

Ausschreibungen ist “teuer” aber nicht von Vorteil.176

Betrachtet man die Startzeit der Einführung und Implementierung eines QMS,

trifft diese Aussage durchaus zu (z.B. Personalkosten). Ist das QMS aber er-

folgreich implementiert, so erzeugt es keine Mehrkosten sondern hilft sogar

bei der Kosteneinsparung (z.B. geringere Reparaturkosten, günstige

Beschaffung, Minimierung der Krankheitstage der Mitarbeiter, Vermeidung

und Reduzierung von Folgekosten aufgrund fehlerhafter Prozesse).177

Jedoch gibt es Aspekte, die Kritiker am QM schätzen bzw. als nicht überflüssig

ansehen. Zu nennen sind: Kontinuierliche Verbesserung, Kontrolle, gute

Programme (Prozessbezug) und kompetentes Personal bzw. kompetente Vor-

gesetzte, die die Qualität auch kontrollieren.178

4.3 Grenzen des Qualitätsmanagement

„Je populärer eine Idee ist, desto weniger denkt man über sie nach und desto wichti-

ger ist es also, ihre Grenzen zu untersuchen.“ (Paul Feyerabend)

Generell muss man sagen, dass QM ein Instrument darstellt, welches auf

Nutzenstiftung ausgerichtet ist. Jedoch besitzt jedes Instrument Grenzen.

Besonderes Augenmerk liegt auf der Einmaligkeit eines Patienten in der

Medizin. Im QM hingegen fallen Schlagworte wie Einheitlichkeit, Standardisie-

rung, allgemeine Handlungsempfehlungen.

175

Vgl. Dollase, R.: Kritik der Qualitätssicherung, S.3 (Internet) 176

Vgl. Runggaldier 177

Runggaldier… 178

Vgl. Dollase, R.: Kritik der Qualitätssicherung, S.3 (Internet), S. 4ff.

55

So ergeben sich folgende Grenzen:

Qualität einer (notfallmedizinischen) Leistung ist für den Patienten

häufig nicht beurteilbar. Die medizinische Leistung ist vielmehr ein

Vertrauens-/Glaubensgut.

Aufgrund der Individualität können Ereignisse nicht sicher vorausge-

sagt werden.

Standardisierung steht im Widerspruch mit dem ärztlichen Berufs-

leben hinsichtlich der Einmaligkeit der Arzt-Patienten-Beziehung und

der Individualität des Patienten.

Standardisierung kann die Therapiefreiheit eingrenzen.

Zahlreiche Handlungsweisen und –empfehlungen sind in der Medizin

nicht wissenschaftlich begründet.

Große Bedeutung der Kosten-Nutzen-Betrachtung aus Sicht des

Patienten, des Leistungserbringers und der Kostenträger.

Der Einbezug und die Auseinandersetzung dieser Problematik in die

Diskussionen um das Qualitätsmanagement und generell integrierte

Managementsysteme sind elementar.

4.4 Kritische Zusammenfassung

Die vorausgegangenen Ausführungen haben verdeutlicht, dass QM in der

Gesundheitsversorgung und speziell in der präklinischen Notfallmedizin

bedeutsam ist. Es bietet zahlreiche Chancen für einen ÄLRD und ist notwendig

für die Erfüllung der Anforderungen an einen erfolgreichen Rettungsdienst.

Die anfänglich aufgestellte These, dass ein Rettungsdienst(bereich) nur dann

erfolgreich ist, wenn ein praxis- und prozessorientiertes Qualitätsmanage-

mentsystem vorhanden ist und dieses kontinuierlich gelebt und weiter-

entwickelt wird, kann so pauschal nicht gesagt werden.

Qualitätsmanagement kann einen erheblichen Nutzen für die Organisation

bzw. den Rettungsdienstbereich eines ÄLRD stiften. Jedoch ist QM kein

absoluter Garant für Qualität und Erfolg einer Organisation.

56

Bedeutend ist, dass generell der Wunsch eines Leitfadens geäußert wird (vgl.

Jung, Anhang I). Nur müssen Zweifler und Kritiker zwingend in die

Diskussionen mit einbezogen werden und die Grenzen betrachtet werden.

Ziel ist, dass QM nicht als Zwang empfunden wird, sondern dass vielmehr die

Chancen gesehen werden, die QM bietet: Strukturierung der Organisation,

Verteilung klarer Kompetenzen, Kosten- und Zeitersparnis durch Prozess-

optimierungen, motivierte Mitarbeiter und essentiell ist die Ausrichtung der

Praxis auf die Patientenzufriedenheit und –sicherheit.179

Bei der erfolgreichen Entwicklung und Implementierung eines praxis-

orientierten QMS ist daher stets Teamarbeit elementar. Teamarbeiten und

Absprachen, besonders zwischen den ÄLRD und den nicht-ärztlichen

Führungskräften, sind unabdingbar für ein funktionsfähiges und erfolgreiches

QM.

In der präklinischen Notfallmedizin ist das Qualitätsmanagement in vielen

Bereichen noch in den Kinderschuhen. Trotz anfänglichen Aufwendungen und

intensiven Bemühungen, werden sich die Bemühungen jedoch nach kurzer

Zeit auszahlen.

5 Fazit

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde neben einer theoretischen Grund-

lagen (Kapitel 2), das methodische Vorgehen bei einer Leitfadenerstellung

mittels Projektmanagement als auch eine anfänglich aufgestellte These im

Bezug auf die Thematik QM in der präklinischen Notfallmedizin diskutiert.

Die theoretische Grundlage soll eine klare sprachliche Einheitlichkeit bewirken

und baut inhaltlich aufeinander auf. Es wurden neben den Begrifflichkeiten,

das Thema Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung und die

Kernthematik Qualitätsmanagement in der präklinischen Notfallmedizin

detailliiert beschrieben und dargelegt.

179

Vgl. Dudziak, U.: Sinn und Nutzen von Qualitätsmanagement, in: Der Nuklearmediziner,

2005, S. 135ff.

57

Bei der Erstellung des Leitfadens wurde auf das klassische Manage-

mentinstrument bzw. das methodische Vorgehen des Projektmanagements

zurückgegriffen. Erkenntnisse aus der Erstellung des Leitfadens ist, dass dieses

Instrument gut eingesetzt werden kann, um die Anforderungen und Zielset-

zungen an einen Leitfaden effizient und effektiv umzusetzen.

Die vorliegende Arbeit beleuchtet den Nutzen eines praxisorientierten QMS

für den ÄLRD aus verschiedenen Blickwinkeln. Dabei werden die Grenzen und

die Kritik des Qualitätsmanagements aufgezeigt und sinnvollerweise mit in die

Diskussion einbezogen.

Bedeutsam ist, dass die Problematiken und Herausforderungen an den ÄLRD

und generell die präklinische Notfallmedizin aufgezeigt wurden, um die

Bedeutung für die Einführung und (Weiter-)Entwicklung eines QMS zu

verdeutlichen.

Ob und in wieweit der Leitfaden nun hilft, die erwähnten Herausforderungen

und Problemfelder zu lösen bzw. die Qualität in der Notfallmedizin zu sichern

und ggf. zu steigern, ist zu diesem Zeitpunkt zu vermuten. Zweckvoll ist nach

Herausgabe des Leitfadens neben einer kontinuierlichen Weiterentwicklung

hinsichtlich gesetzlicher Änderungen und medizinischen Neuerungen auch die

Evaluierung des praktischen Nutzens eines solchen Leitfadens.

58

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3/2002, Frankfurt am Main: pmi Verlag AG, 2002.

Sens, B., et al.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements - 3. Auflage.

GMS Med Inform Biom Epidemiol. 2007; 3(1):Doc05.

Sens, B.; Grundkurs Qualitätsmanagement: Begriffe, Konzepte und Modelle

des Qualitätsmanagements, Vortrag im ZQ-Grundkurs Qualitätsmanagement,

Hannover: Ärztekammer Niedersachsen, Zentrum für Qualität und Manage-

ment im Gesundheitswesen, 2011.

Sibbel, R., Fischer, A.: Der Patient als Kunde und Konsument, Wie viel Patien-

tensouveränität ist möglich?, 1. Auflage, Wiesbaden: Gabler Verlag, 2011.

62

Voigt, D.: Projektrealisierung, Projektcontrolling, Stand: 2011, Internet: http://www.projektmanagementhandbuch.de/projektrealisierung/projektcontrolling/.

Wachter, R.: Fokus Patientensicherheit; Fehler vermeiden, Risiken managen,

Berlin: ABW Wissenschaftsverlag GmbH, 2008.

Wagner, K. W., Käfer, R.: PQM - Prozessorientiertes Qualitätsmanagement.

Leitfaden zur Umsetzung der ISO 9001, München: Carl Hanser Verlag, 2010.

Wagner, K. W., Brunner, F.J.: Taschenbuch Qualitätsmanagement, Leitfaden

für Studium und Praxis, 4., überarbeitete Auflage, München: Carl Hanser Ver-

lag,2008.

Weis, U.: Risikomanagement nach ISO 31000, Risiken erkennen und erfolg-

reich steuern, 2. Auflage, Kissing: WEKA MEDIA GmbH & Co. KG, 2011.

Zingel, H.: Grundzüge des Projektmanagements, Version 4.00, Stand: 2009,

Internet: http://www.zingel.de/pdf/10proj.pdf.

63

Anhang

Anhang I: Stellungnahme Dr. med. Patrick Jung

Wolfsburg, den 24. Juni 2012 Dr. med. Patrick Jung Ärztlicher Leiter Rettungsdienst der Stadt Wolfsburg Oberarzt der Anästhesie, Klinikum Wolfsburg

Stellungnahme zum Leitfaden des Zentrums für Qualität und Management für ein

praxisorientiertes Qualitätsmanagementsystem für den Ärztlichen Leiter Rettungs-

dienst

Mit großem Interesse habe ich den Entwurf des Leitfadens gelesen und ge-

prüft. Besonders gut gefallen haben mir der Aufbau und das moderne Layout

des Leitfadens. Bereits in dem Inhaltsverzeichnis wird deutlich, dass nach ei-

ner Einführung in die komplexe Thematik des Qualitätsmanagements ein Qua-

litätsmanagementhandbuch folgt, welches detailliert und mit ausgeprägtem

Bezug auf die präklinische Rettungsmedizin geschrieben wurde.

Es wird deutlich, dass die Autorin bzw. die Autoren viel von der Thematik Ret-

tungsmedizin versteht/verstehen. So werden neben den ärztlich-relevanten

Inhalten auch die benötigten nicht-ärztlichen Themenbereiche der präklini-

schen Notfallmedizin beleuchtet und verständlich dargestellt. Die Komplexität

des Rettungsdienstes wird deutlich. Besonders der Einstieg in das Qualitäts-

management ist für „QM-Laien“ sehr präzise und transparent beschrieben

worden.

Meines Erachtens kann der Leitfaden eine enorme Hilfestellung bieten für

einen Ärztlichen Leiter Rettungsdienst. Besonders das Muster-

Qualitätsmanagementhandbuch stellt eine solide Basis für die Erstellung eines

eigenen QMH dar. Bisher suchte man vergebens nach einem einfachen Ein-

stieg in eine wenig definierte Aufgabe als ÄLRD. Anschaulich und fachkundig

dargestellt wurden auch die Algorithmen und Prozesse, welche im Rettungs-

dienst immer mehr an Bedeutung gewinnen.

Im Zeitalter der Finanzierungsprobleme im deutschen Gesundheitswesen, mit

gesteigertem Wettbewerb und einer (leider) stark ausgeprägten Heterogeni-

tät im Rettungsdienst ist ein einheitlicher Leitfaden bedeutsam und sinnvoll.

Ein (deutscher) Leitfaden für den ÄLRD kann, besonders auch in Zusammenar-

beit mit nicht-ärztlichen Dienststellenleitungen und Rettungswachenleitungen

(organisations- und bereichsübergreifend), einen wesentlichen Nutzen stiften.

64

Den Autoren scheint es sehr wichtig zu sein, dass der Leser das Prinzip des QM

versteht. Meine anfänglichen Zweifel über den gehörten QM-Mehraufwand

wurden schnell abgelegt und durch das Verständnis ersetzt, das Qualitätsma-

nagement richtig angewendet erfolgreich z.B. zu Prozessoptimierungen, zu

Organisationsentwicklungen, generellen Verbesserungen und langfristig gese-

hen zu Kostensenkungen beitragen kann.

Für die Stadt Wolfsburg bedeutet das, dass ich mit Hilfe des Leitfadens versu-

chen werde, ein erfolgreiches QMS im Bereich der präklinischen Notfallmedi-

zin (Berufsfeuerwehr, Kooperation mit angrenzenden Landkreisen, weitere

Hilfsorganisationen) in Wolfsburg zu entwickeln.

65

Anhang II: Stellungnahme des Deutschen Berufsverbandes Rettungs-

dienst e.V.

68

Anhang III: Interview mit Prof. Dr. Runggaldier (Veröffentlicht im

Internet: www.rettungsdienst.de, 2010)

“Qualität braucht einheitliche Standards”

Köln (rd.de) – Seit zehn Jahren sind die Malteser die erste und einzige Hilfsor-

ganisation, die ein bundesweit einheitliches Qualitätsmanagementsystem im

Rettungsdienst integriert hat. Das Zertifikat allein sagt heute aber wenig über

die tatsächliche Qualität der rettungsdienstlichen Versorgung aus, findet Pro-

fessor Dr. Klaus Runggaldier, Leiter Rettungsdienst der Malteser in Deutsch-

land, und sieht weiteren Handlungsbedarf.

rd.de: Als die Malteser 1996 begannen, ein QM-System nach ISO 9001 für

den Rettungsdienst zu schaffen, war das ein Stück Pionierarbeit. Schließlich

war die Qualitätsnorm für das produzierende Gewerbe gedacht.

Dr. Runggaldier: Eine spannende Herausforderung war das allemal, aber die

ISO 9001 war und ist sehr gut geeignet, um auf den Rettungsdienst übertragen

zu werden. Externe Berater haben uns auf typische Denkfehler und Stolperfal-

len hingewiesen. Heute ist das Qualitätsmanagement bei den Maltesern auf

allen 191 Rettungswachen umgesetzt und wird von unseren 5.000 Rettungs-

dienstmitarbeitern bei allen 600.000 jährlichen Einsätzen gelebt, um die not-

wendige hohe Qualität täglich sicherzustellen und weiter zu verbessern.

rd.de: Die Weiterentwicklung von Qualitätsstandards im Rettungsdienst hängt

künftig von Faktoren ab, die von den Maltesern selbst nicht zu beeinflussen

sind. Die unterschiedlichen Landesrettungsdienstgesetze mit unterschiedlich

stark ausgeprägten Qualitätsklauseln dürften dem Prozess entgegenstehen.

Brauchen wir ein bundeseinheitliches Rettungsdienstgesetz?

Dr. Runggaldier: Ein bundeseinheitliches Rettungsdienstgesetz werden wir

wohl nicht bekommen. Trotzdem müssen wir Mindeststandards für den Ret-

tungsdienst definieren. Wir brauchen bundesweit einheitliche Standards, zum

Beispiel die flächendeckende Einführung eines Ärztlichen Leiter Rettungs-

dienst oder festgelegte Behandlungsstandards wie Algorithmen, die überall

Gültigkeit haben. Ein deutsches QM-Handbuch Rettungsdienst wäre dabei si-

cherlich ein besonders geeignetes Hilfsmittel und Instrument, um die maximal

heterogenen Strukturen zu vereinheitlichen.

rd.de: Das kann man über das eigene QM nicht lösen?

Dr. Runggaldier: Nein. Wir Malteser sind zwar der größte Rettungsdienst mit

einem einheitlichen QM-System, aber unser Marktanteil beträgt nur ca. 10 Pro-

zent. Entsprechend können wir und auch andere Rettungsdienstanbieter mit

QM-Systemen nur etwas bewegen, wenn es gemeinsame und großflächige or-

ganisationsübergreifende Initiativen diesbezüglich gibt. Zu klein gedacht, bei-

spielsweise auf Kreisebenen, bringt es das Gesamtsystem Rettungsdienst nicht

wirklich weiter. Es geht hier nicht um die zumeist leicht zu erreichende Sicher-

stellung einer guten Prozess- und Strukturqualität, wie beim Medizinprodukte-

gesetz, dem Betäubungsmittelgesetz oder ähnlichem, sondern insbesondere

69

auch um die dokumentierte und belegbare Verbesserung der Ergebnisqualität

am Patienten.

rd.de: Bei Ausschreibungen wird ein QM nach ISO in der Regel vorausge-

setzt.

Dr. Runggaldier: Es ist nicht mehr schwierig, ein QM-Zertifikat für seinen

Rettungsdienst zu bekommen. Das zertifizierte Unternehmen ist heute kein

Garant für Qualität. Qualität muss in den Betrieben vielmehr gelebt werden,

und das muss auch kontinuierlich belegt und nachgewiesen werden können.

rd.de: Nicht wenige glauben, Qualität im Rettungsdienst ist teuer. Im Zeitalter

der Rettungsdienst-Ausschreibungen ist “teuer” aber nicht von Vorteil.

Dr. Runggaldier: QM erzeugt durchaus einen Aufwand in der Startzeit. Wenn

ein Qualitätsmanagement aber erst einmal erfolgreich läuft, erzeugt es keine

Mehrkosten, sondern hilft sogar, Kosten einzusparen: weniger Reparaturen,

günstigere Beschaffungen, weniger Krankheitstage der Mitarbeiter, weniger

Folgekosten bedingt durch weniger fehlerhafte Prozesse. Wenn beim Aufbau

und der Umsetzung eines QM-Systems neue oder höhere Kosten entstehen,

weil zum Beispiel Mitarbeiter entsprechend den Vorschriften der Unfallversi-

cherungsträger geimpft werden, sind dass korrekterweise ja keine Kosten des

QM-Systems, sondern „nur“ Kosten zur Sicherstellung eines ordentlichen, Ge-

setzes- und Regelkonformen Rettungsdienstes.

Bei den Ausschreibungen und Vergaben im Rettungsdienst kann man nur deut-

lich dafür plädieren, überprüfbare Qualitätskriterien in die Ausschreibungen

mit aufzunehmen. Eine handwerklich gut gemachte Ausschreibung eröffnet

hier neue Chancen: Hygiene und Desinfektion, Impfungen, Gesundheitszeug-

nisse, Fortbildungsnachweise, Kompetenztests – all das lässt sich abbilden.

Nicht zu vergessen, die Altersstruktur der Mitarbeiter: Ausschreibungen, die

nur auf die Kosten abzielen, kann man heute nur mit ganz jungen Mitarbeitern

gewinnen. Die Erfahrung und die Routine der älteren Mitarbeiter muss auch

einen Wert darstellen. Hier gibt es noch viel zu tun. Wenn ausgeschrieben

wird, kann es nicht nur um billig gehen, sondern vielmehr um eine hohe und

nachgewiesene Qualität zu einem günstigen Preis.

67

Anhang IV: Balkendiagramm

69

Anhang V: Netzplan des Projektes

70

Anhang VI: Erklärungen zum Netzplan

71

Ehrenwörtliche Erklärung

„Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne

Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Alle

Stellen, die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichten und nicht veröffent-

lichten Schriften entnommen wurden, sind als solche kenntlich gemacht. Die

Arbeit ist in gleicher oder ähnlicher Form im Rahmen einer anderen Prüfung

noch nicht vorgelegt worden.“

Ort, Datum Sabine Ksionsko (Unterschrift)

Bachelorarbeit - OPUS 4 · Fehler und Pannen entstehen überall dort, wo Menschen arbeiten.5 In der...

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