Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Bauchsitus/Seite 1

Bauchsitus Wenn Präparate später noch für Demonstra-tionen genutzt werden sollen, kann die Präparation von der vorliegenden Anleitung abweichen. Anweisungen zur abweichenden Präparation gibt der Tischdozent nach Ab-sprache mit der Kursleitung. Präpariergebiete (für 6 Studierende) • Kleine Magenkurvatur und Leberpforte

(1 Studierender) • Große Magenkurvatur und Milz

(1 Studierender) • Duodenum und Pankreas (1 Studierender) • Dünndarm (1 Studierender) • Dickdarm (2 Studierende) Gebiet und Vorbereitung • Aufbau, Lage und Funktion der Bauchorgane • Peritonealverhältnisse • Leber, Gallenblase • Oberbauch, Magen, Duodenum • Pankreas, Milz, Pfortadersystem • Dünndarm, Dickdarm • Lage der Beckenorgane Wichtige Stichworte zur ersten Orientierung • Lage der Organe in Bauch und Becken • Intra-, retro- und extraperitoneale Lage • Ventrales und dorsales Mesogastrium • Recessus, Excavationen • Magen mit Abschnitten, Gefäßversorgung,

Peritonealverhältnissen und Lymphknoten • Magendrehung • Omentum majus und Lig. gastrocolicum • Omentum minus und Bursa omentalis • Funktionen des Magens • Makroskopische Merkmale und Funktion von

Dünn- und Dickdarm • Mesenterium, physiologischer Nabelbruch

und Darmdrehung • Lage, Anteile und Funktion des Duodenums • Jejunum, Ileum und Abschnitte des Colons • Truncus coeliacus, A. mesenterica superior

und A. mesenterica inferior mit Ästen • Fetaler Kreislauf (Wdhlg. aus 1. Sem.) und

Umbilikalgefäße

• Pfortadersystem, portale Hypertension und portocavale Anastomosen

• Leber mit Lage, Lappen, Segmenten, Peritonealverhältnissen, Leitungsbahnen und Nachbarschaft

• Funktion von Leber, Gallenblase und Galle • Gallenwege und Gallenblase mit Blutver-

sorgung • Oberbauch, Magen, Duodenum • Lage, Anteile und Funktionen des Pankreas • Ductus pancreaticus und choledochus mit

Einmündung in das Duodenum • Milz mit Funktionen und Nachbarschaft • Verlauf der Gefäße zur Milz • Abdomen in Röntgen-Kontrastdarstellung,

CT, MRT und Sonographie Präparation des Brust-/Bauchdeckels und Inspektion des Situs Die Eröffnung der Bauchhöhle (Punkte 1.-3.) wird vom Dozenten mit 1-2 Studierenden durchgeführt (Formaldehyd-Belastung à an-schließend den eröffneten Situs ausdünsten lassen). Danach nehmen alle Studierenden an der Inspektion teil (Punkte 4.-10.). 1. Präparation: Brustdeckel und Bauchdeckel werden zusammen abgehoben. Beim Abheben des Brust-/Bauchwandlappens von kranial nach kaudal wird das Diaphragma und das Ligamentum falciforme hepatis mit dem Ligamentum teres hepatis nahe der Bauchwand durchtrennt. (Alternativ kann die Bauchwand um den Nabel herum kreisförmig eingeschnitten werden und der Nabel in Verbindung mit dem Ligamentum teres hepatis aus der Bauchwand gelöst werden.) 2. Präparation: Fortführung des Schnittes durch die seitliche Körperwand in Höhe der hinteren Axillarlinie nach kaudal bis knapp seitlich kranial der Spina iliaca anterior superior. Unter Erhaltung des Anulus inguinalis super-ficialis wird der Schnitt durch die untere Bauch-wand parallel zum Leistenband (etwa 2 Querfinger kranial davon) bis nahe an das Os pubis kranial der Symphyse weitergeführt. Der Brust-/Bauchwandlappen bleibt am Os pubis hängen.

Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Bauchsitus/Seite 2

3. Präparation: Möglicherweise vorhandene Verwachsungen der Organe des Bauchsitus mit der Bauchwand vorsichtig stumpf lösen.

4. Inspektion des heruntergeklappten Bauch-wandlappens von innen: Wodurch werden die Plicae umbilicales aufgeworfen? Welche Fossae inguinales gibt es und wo liegen sie?

5. Fragen: Welche Schwachstellen der Bauch- bzw. Beckenwand gibt es, an denen sich Hernien bilden können? Sind an einer der Leichen im Saal Hernien vorhanden? Welche Hernien kommen vor allem bei Männern, welche bei Frauen vor? (Wdhlg. aus 1. Sem.)

6. Aufsuchen der Bauchorgane: Leber, Gallenblase, Magen, Milz, Duodenum, Colon transversum, Dünndarmschlingen, Caecum mit Appendix vermiformis, Colon ascendens und descendens, Colon sigmoideum, Rectum. Dabei Verwachsungen vorsichtig stumpf lösen, ohne die peritoneale Lage der Organe (z. B. des Caecums) zu verändern. Was ist mit dem Begriff Mesoappendix gemeint?

7. Vergleich: Vor allem Magen, Colon transversum und Colon sigmoideum variieren stark in Größe und Lage. Vergleichen Sie mit anderen Leichen im Saal.

8. Identifizieren von Omentum majus und minus, Mesenterium, Mesocolon transversum, Lig. gastrocolicum, Foramen omentale, Bursa omentalis mit Begrenzungen.

9. Fragen: Welcher natürliche Zugang besteht zur Bursa omentalis? Welche Peritoneal-duplikaturen können operativ durchtrennt werden, um Zugang zur Bursa omentalis zu bekommen? Wozu kann dies nötig sein?

10. Erster Einblick in das Becken: Lage von Harnblase und Rectum. Bei weiblichen Leichen: Uterus, Tuben, Ovarien mit Lig. latum, Mesosalpinx, Mesovar; Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) und Excavatio vesicouterina, bzw. beim Mann Excavatio rectovesicalis.

Präpariergebiet (1 Studierender): Kleine Magenkurvatur und Leber 1. Optional: Entnahme der Leber durch den Dozenten, aber nur wenn die Präparation des Oberbauches sonst aus Platzgründen zu schwierig ist (bitte Absprache mit der Kursleitung). Wenn das nicht der Fall ist, erfolgt dieser Schritt erst am Ende der Präparation (als Punkt 10., siehe unten). • Zwischen Zwerchfell und Leber wird der

Umschlag des Peritoneums, das Ligamentum coronarium, durchtrennt.

• Mit dem Lig. hepatoduodenale werden V. portae, A. hepatica propria und Ductus choledochus durchtrennt und der Schnitt durch das kleine Netz bis nahe der Cardia weitergeführt.

• Querer Schnitt durch die V. cava inferior am unteren Rand der Leber. Die V. cava inferior wird nur dort mit der Leber entnommen, wo sie von der Leber umschlossenen ist.

2. An der Leber werden aufgesucht bzw. präpariert: Area nuda, Lig. coronarium, Lig. triangulare dextrum und Lig. triangulare sinistrum, Appendix fibrosa, Lig. teres hepatis, Lig. falciforme hepatis, alle vier Leberlappen sowie die Leberpforte mit ihren Gefäßen. Wo liegen die Lebervenen? Zu welchen Nachbarorganen hat die Leber Kontakt?

3. Vergleichen Sie die Leber Ihrer Leiche mit anderen im Saal in Hinsicht auf Größe, Farbe und Oberflächenstruktur. Wie hoch ist in etwa der Anteil an pathologisch veränderten Lebern?

4. Studium der Gallenblase im Leberbett, des Ductus choledochus, Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis bis zum Ductus hepaticus dexter und Ductus hepaticus sinister. Entsprechen die Gallenwege dem Lehrbuch-fall? Die Gallenblase wird durch einen Längs-schnitt großzügig eröffnet. Befinden sich darin Steine oder andere Konkremente?

Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Bauchsitus/Seite 3

5. Mit dem Parenchymmesser wird einer der Leberlappen flächig angeschnitten. Vergleich von verschiedenen Leberanschnitten und Ober-flächenstrukturen im Saal. Findet sich verfettetes, fibrotisches oder gar zirrhotisches Gewebe? Sind Lebermetastasen zu finden?

6. Präparation: Die Gallenblase wird im Leberbett freigelegt, aber darin belassen. Präparation von Ductus choledochus, Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis bis zum Ductus hepaticus dexter und Ductus hepaticus sinister.

7. Präparation: Von der Leberpforte aus werden die ein- bzw. austretenden Leitungs-bahnen (Glisson-Trias: A. hepatica propria, V. portae, Ductus choledochus) einige Zentimeter weit in das Leberparenchym verfolgt. Lässt sich die klinisch wichtige A. cystica identifizieren? Wo entspringt sie in Ihrem Präparat?

8. Präparation: Entlang der kleinen Kurvatur des Magens wird die A. gastrica sinistra (und die meist kleinere A. gastrica dextra) dargestellt. Anastomosieren die Gefäße an der kleinen Kurvatur? Welche Gefäße (aus welchen größeren Gefäßen) sind außerdem an der Versorgung des Magens beteiligt?

9. Präparation: Vom Fundus aus bis zum Muskelwulst des Pylorus und weiter bis zum Bulbus duodeni wird die ventrale Wand des Magens eröffnet. Entleerung und Reinigung des Magens. Studium des Faltenreliefs, des Pylorus und der Cardia. Wozu dienen die Falten? Welche Funktionen hat der Magen und welche Substanzen produziert seine Schleim-haut?

10. Präparation: Hier gegebenenfalls Punkt 1. (Herausnahme der Leber) durchführen.

Präpariergebiet (1 Studierender): Große Magenkurvatur und Milz 1. Präparation: Entlang der großen Kurvatur werden die A. gastroomentalis dextra und die meist kleinere A. gastroomentalis sinistra dargestellt. Anastomosieren die Gefäße an der großen Kurvatur? Welche Gefäße (aus welchen größeren Gefäßen) sind außerdem an der Versorgung des Magens beteiligt?

2. Präparation: Verfolgen der A. hepatica communis über die A. gastroduodenalis bis zur Aufzweigung in die A. gastroomentalis dextra und die Aa. pancreaticoduodenales. Mit einiger Sicherheit werden nicht alle Äste so entspringen, wie es (als häufigster Fall) im Lehrbuch dargestellt ist. Welche Variationen liegen an Ihrer Leiche vor?

3. Milz: Darstellung von A. und V. splenica und ihren Verzweigungen am Hilum. Wie ist die topographische Lage der Milz zu beschreiben, wie die peritoneale Lage? Mit dem Paren-chymmesser wird die Milz so halbiert, dass die Hälften am Hilum zusammenbleiben. Versuchen Sie an der Schnittfläche rote und weiße Pulpa abzugrenzen. Wo würden Sie den Schallkopf aufsetzen, um die Milz sonogra-phisch darzustellen?

4. Präparation: Nach Einschneiden des Ligamentum gastrosplenicum und Ligamentum gastrophrenicum kann der Magen mobilisiert und am Ösophagus zusammen mit den Gefäßen der kleinen und großen Kurvatur nach rechts und kranial geklappt werden. Präpariergebiet (1 Studierender): Dünndarm

1. Präparation: Die Dünndarmschlingen auseinander drängen, so dass an der Mesenterialwurzel knapp kaudal des Meso-colon transversum oberhalb der Pars horizontalis duodeni das Peritoneum in Längsrichtung gespalten werden kann. Aufsuchen der A. mesenterica superior mit ihren Ästen zum Jejunum und Ileum.

2. Präparation: An einer Dünndarmschlinge wird auf einer Seite das Peritoneum abgezogen. Auf der anderen Seite bleibt das Peritoneum möglichst weitgehend stehen. Die Gefäß-arkaden werden bis zur Darmwand dargestellt.

3. Präparation der A. pancreaticoduodenalis inferior, und der 1. Arkaden der Aa. jejunales und Aa. ileales. Von der A. mesenterica superior werden die Rami ilei der A. iliocolica, verfolgt.

4. Präparation: Legen einer Doppelligatur (= 2 Abschnürungen mit Fäden etwa 15 cm vonein-

Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Bauchsitus/Seite 4

ander entfernt) am Dünndarm gut eine Darm-schlinge distal (aboral) der Flexura duodeno-jejunalis. Herausschneiden des Jejunum-abschnittes zwischen den beiden Ligaturen durch Abtrennen der Gefäße nah an der Darmwand. Die Mesenterialwurzel mit den Gefäßarkaden verbleibt im Situs. Der herausgeschnittene Jejunumabschnitt wird entnommen und gegenüber des Mesenterialan-satzes längs aufgeschnitten und ausgespült. Welche Oberflächenvergrößerungen sind zu erkennen?

5. Präparation: Legen einer zweiten Doppelligatur einige Querfinger proximal des ileocaecalen Übergangs. Der dazwischen liegende Ileumabschnitt wird heraus-genommen und präpariert (wie in 4.). Welche Unterschiede bestehen zwischen Jejunum und Ileum? Präpariergebiet: Dickdarm (je 1 Studierender, A: rechts, B: links): Bei der Präparation der sekundär retro-peritoneal gelegenen Dickdarmabschnitte ist darauf zu achten, dass nicht zu tief präpariert wird. Das Eindringen in das Bindegewebslager des Retrositus, insbesondere eine Verletzung des Ureters, sollte vermieden werden. 1. Präparation (A) der rechtsseitigen Arkaden: Unter Beibehaltung der dorsalen Anheftung des Colon ascendens werden das medial gelegene peritoneale Blatt sowie das kaudal gelegene peritoneale Blatt des Mesocolon transversum vorsichtig abgetragen. Auf den stehengebliebenen Blättern sind folgende Dickdarmäste der A. und V. mesenterica superior durch Konturieren darzustellen: • A. und V. ileocolica, die Rami ilei und der

Ramus colicus • A. und V. appendicularis (bei vorhandener

Appendix vermiformis) • A. und V. colica dextra • A. und V. colica media, inklusive der

Anastomose zur A. und V. colica sinistra 2. Präparation (B) der linksseitigen Arkaden: Ziel der Präparation ist die Darstellung der Blutversorgung des Dickdarms vom Cannon-

Böhm-Punkt (ca. 10 cm oral von der Flexura coli sinistra) bis zur Linea terminalis. Unter Beibehaltung der dorsalen Anheftung des Colon descendens werden der linke Anteil des Mesocolon transversum, das medial vom Colon descendens gelegene Blatt des Peritoneums und das Mesocolon sigmoideum präpariert. 3. Präparation (B): Aufsuchen und Konturieren der A. mesenterica inferior, die in ihrem Verlauf links der kaudalen Bauchaorta aufliegt. Die Äste der A. mesenterica inferior liegen zumeist unter den zugehörigen Venen. Darstellung der Äste: • A. und V. colica sinistra • Aa. und Vv. sigmoideae • A. und V. rectalis superior. Besteht eine direkte Verbindung zum Stromgebiet der A. mesenterica superior, eine sog. Marginalarterie? Wo liegt der Cannon-Böhm-Punkt? Was ist die Riolan-Anastomose? 4. Präparation (B): Anschließend ist die V. mesenterica inferior aufzusuchen und bis zu ihrem Verschwinden hinter dem Pankreas darzustellen. 5. Präparation (A, B) der Gefäße beidseits: Von allen an den Dickdarm herantretenden Gefäßen werden die Primär-, Sekundär- und Tertiärarkaden freigelegt. Dabei ist auch auf die Nervengeflechte zu achten.

6. Präparation (A) des Darms rechtsseitig: Vom terminalen Ileum aus ebenso wie vom Caecum aus wird die Darmwand beidseits so weit gefenstert, dass der ileocaecale Übergang eingesehen werden kann. Die Ileocaecalklappe sollte dabei möglichst nicht durchschnitten werden.

7. Präparation (B) des Darms linksseitig: In einer der letzten Schlingen des Colon sigmoi-deum (nahe des Übergangs zum Rektum) wird eine Doppelligatur (2 Ligaturen etwa 15 cm voneinander entfernt) gelegt und der Dickdarm dazwischen herausgeschnitten. Entnahme die-ses Dickdarmabschnittes, so dass dessen Gefäße im Situs bleiben. Den längs-geschnittenen Dickdarmabschnitt säubern und das Faltenrelief studieren (Vergleich mit den Dünndarm-abschnitten, s.o.).

Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Bauchsitus/Seite 5

Präpariergebiet (1 Studierender): Duodenum und Pankreas 1. Präparation: Aufsuchen und Darstellen des Truncus coeliacus mit seinen drei Ästen (A. hepatica communis, A. gastrica sinistra und A. splenica).

2. Präparation: Freilegen aller Abschnitte des Duodenums unter Erhalt der Arterien, der Pfortaderäste und des Ductus choledochus. Welche speziellen Funktionen hat das Duodenum im Vergleich zu den übrigen Abschnitten des Dünndarms?

3. Präparation: Abgrenzen des Pankreas von Caput bis Cauda mit Darstellung des Verlaufs von A. und V. splenica. Wie liegen diese beiden Gefäße in Bezug zum Pankreas? Welche anderen Leitungsbahnen und Organabschnitte sind dem Pankreas topo-graphisch direkt benachbart?

4. Präparation: Duodenum und Pankreas werden gemeinsam von der hinteren Bauchwand abgehoben und nach kranial geklappt. Ist der Verlauf des Ductus choledochus, z. B. durch eine grünliche Verfärbung, bereits erkennbar? Welche (peritonealen) Bänder zur Verbindung von Zwerchfell, Pankreas, Milz, Magen und Colon gibt es?

5. Präparation: Hinter dem Pankreas wird die Mündung der V. splenica in die V. portae freipräpariert. Darstellung der V. mesenterica superior, V. mesenterica inferior und der V. portae bis zur Leberpforte. Findet sich der Lehrbuchfall? Welche klinisch wichtigen porto-cavalen Anastomosen gibt es? 6. Präparation: Äste der A. splenica sind laut Lehrbüchern die A. pancreatica dorsalis, die A. pancreatica magna und die A. caudae pancreatis an die Rückfläche von Corpus und Cauda pancreatis, wo diese Gefäße die Längsanastomose der A. pancreatica inferior bilden. Welche dieser Gefäße können Sie an Ihrem Präparat identifizieren?

7. Präparation: Die Pars descendens duodeni wird an der rechten Seite durch einen Längsschnitt eröffnet und gefenstert. Aufsuchen und Sondieren der Papilla duodeni major. An

welchen Stellen des Gallengangsystems führen Gallensteine besonders häufig zu Beschwerden? Welche Beschwerden und Symptome sind das?

8. Präparation: Auf der Rückseite des Pankreaskopfes wird als Fortsetzung der sondierten Vater-Papille der Ductus pancrea-ticus freigelegt.

9. Präparation: Darstellung des Ductus choledochus in seinem gesamten Verlauf auf der Rückseite des Pankreaskopfes bis zur Duodenal-Papille. Welche Variationen gibt es an dessen Mündung? Welche finden sich im Saal?