BeckenbodenfunktionsstBeckenbodenfunktionsstöörungrung

Ein chirurgisches Krankheitsbild?Ein chirurgisches Krankheitsbild?

J. Strandborg, UEK-AurichJ. Strandborg, UEK-Aurich

Erscheinungsformen/SynonymeErscheinungsformen/Synonyme

SphinkterinsuffizienzSphinkterinsuffizienzRektumprolapsRektumprolapsIntussuszeptionIntussuszeptionRektozeleRektozeleDescending perineal syndromDescending perineal syndromVesikozeleVesikozeleVaginalprolapsVaginalprolapsCul de Cul de SacSacHHäämorrhoidalleidenmorrhoidalleiden//AnalprolapsAnalprolapsusw.usw.

Interdisziplinäres Krankheitsbild:

Gynäkologie

Gastroenterologie

Radiologie

Chirurgie

Urologie

Neurologie

Einteilung nach der Anatomie/ FachrichtungEinteilung nach der Anatomie/ Fachrichtung

Vorderes Vorderes KompartimentKompartiment - z.B. - z.B. ZystozeleZystozele Mittleres Mittleres KompartimentKompartiment - z.B. - z.B. Descensus Descensus uteriuteri Hinteres Hinteres KompartimentKompartiment - - RektozeleRektozele - - EnteroEntero- und - und SigmoidozeleSigmoidozele

(Cul de (Cul de SacSac )) - - RektumprolapsRektumprolaps - Funktionelle Beckenboden-- Funktionelle Beckenboden- ststöörungenrungen

- Sphinkterinsuffizienz- Sphinkterinsuffizienz

KlinikKlinik

ObstipationObstipationStuhlkontinenzStuhlkontinenzHarninkontinenzHarninkontinenzLokale (Reiz-)Lokale (Reiz-)erscheinungenerscheinungenMischformenMischformen

Gleichzeitig Koprostase/Gleichzeitig Koprostase/InkontinenzInkontinenz

•Rektumprolaps

•Analfissur

•Fistelleiden

•Hämorrhoidalleiden

•Sphinkterstenose/ -sklerose

•Kolon- und Rektumstenose

•Neurol. Ursachen

ÄÄtiologietiologie

Vaginale EntbindungVaginale EntbindungMultiparitMultiparit äättPressen bei Pressen bei DefDef ääkationkationHysterektomieHysterektomieIatrogenIatrogenIdiopathischIdiopathisch

VerhVerhäältnis Frau/Mann 9:1ltnis Frau/Mann 9:1

StufendiagnostikStufendiagnostik

Anamnese, Obstipations- und Anamnese, Obstipations- und KontinenzscoreKontinenzscore(Stuhltagebuch!), Rektal-digitale Untersuchung, (Stuhltagebuch!), Rektal-digitale Untersuchung, ProktoProkto--und und RektoskopieRektoskopie , , KoloskopieKoloskopie , , ManometrieManometrie

Kolontransitzeit, Kolontransitzeit, dynamisches Beckenboden-MRTdynamisches Beckenboden-MRT,,EndosonoEndosono , (konventionelle , (konventionelle DefDef ääkografiekografie ))

Biopsie, Biopsie, GynGyn- Untersuchung, - Untersuchung, UrodynamikUrodynamik,,Neurologische Untersuchung,Neurologische Untersuchung,

Häufigstes gastroenterologisches Symptom• Bevölkerung 2 – 27 %• > 65 Jahre 24 – 37 %• geriatrische Tagesklinik 55 %• in Altenheimen bis 75 %• Frauen : Männern = 3 : 1• Rom-II-Kriterien (Thompson et al. 2000)

Bruch 2004

Obstipation

DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionBeckenbodenBeckenboden

Funktionelle StFunktionelle Stöörungen:rungen:

FehlkoordinationFehlkoordination

AnismusAnismus

SpastikSpastik

PsychogenPsychogen

DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionBeckenbodenBeckenboden

Morphologisch-organische StMorphologisch-organische Stöörungenrungen

InternushypertrophieInternushypertrophie

Anorektale Stenose Anorektale Stenose (z.B. Vor-OP, mehrfache(z.B. Vor-OP, mehrfacheBarronBarron-Ligaturen)-Ligaturen)

AnalfissurAnalfissur

DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionKolon und RektumKolon und Rektum

Funktionelle StFunktionelle StöörungenrungenIdiopathische inertia rectiIdiopathische inertia rectiGestGestöörte zentrale autonome rte zentrale autonome InnervationInnervation

DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionKolon und RektumKolon und Rektum

Morphologisch-organische StMorphologisch-organische StöörungenrungenPostop. Inertia Postop. Inertia rectirectiDysganglionoseDysganglionoseMangelhafte Mangelhafte Internusrelaxation zBInternusrelaxation zB. Postop.. Postop.M. HirschsprungM. HirschsprungReduzierteReduzierte Compliance zB Compliance zB. Entz. EntzüündlichndlichSigmoidozeleSigmoidozeleRektozeleRektozeleRektumprolapsRektumprolapsColon elongatumColon elongatumTumorTumor

SlowSlow-transit-Obstipation-transit-Obstipation

Internistische AbklInternistische Abkläärung rung metabolischermetabolischer,,neurologisch-psychiatrischer, endokriner undneurologisch-psychiatrischer, endokriner undmedikamentmedikamentööser Ursachenser Ursachen

Langer konservativer Therapieversuch, seltenLanger konservativer Therapieversuch, seltenOP-Indikation (Resektion) bei OP-Indikation (Resektion) bei Sigma Sigma undundKolon Kolon elongatumelongatum, , AganglionoseAganglionose

Ultima ratio subtotale Ultima ratio subtotale KolektomieKolektomie

DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktion

i.d.R. Konservativ mittels i.d.R. Konservativ mittels Biofeedback,Stuhlregulierung, Beckenbodengymnastik

OP nur bei „wasserdichter“ Indikation:Rektozele, Cul-de-Sac, Rektumprolaps,Stenose des Analkanals.

Cave postop. Inkontinenz bei komplexerBeckenbodenproblematik!

Ausstülpung des distalen Rektums in der Regelnach ventral fast ausschließlich bei Frauen

•Typ I Ausstülpung oberhalb des Sphincters

•Typ II Große Aussackung mit anteriorem Mukosaprolaps

oft zusätzliche Enterozele

•Typ III Rektozele mit Intussuszeption oder RektumprolapsIn Marti et al.: Surgical management of anorectal and colonic disease

Springer Berlin, Heidelberg, New York 1998

Rektozele

RektozeleRektozeleHHääufige Pathologie, selten symptomatischufige Pathologie, selten symptomatischhhääufige Vergesellschaftung mit anderen Pathologienufige Vergesellschaftung mit anderen Pathologien

Rektozele Rektozele mit mit OutletOutlet - - ObstructionObstruction

RektozeleRektozele

Nur etwa 30 % sind symptomatisch

Murthy VK et al.: Excellent outcome using selective criteria forrectocele repair

279 Patienten mit Outlet-Symptomatik vorgestellt

143 mit Rektozele identifiziert (132 schon klinisch)

35 operativ versorgt

Dis Colon Rectum 1996;39:374-378

TherapieTherapie

Keine einheitliche Therapieempfehlung, daKeine einheitliche Therapieempfehlung, dahhääufig keine singulufig keine singulääre Erscheinungre Erscheinung

Erfolg einer OP nicht vorhersehbarErfolg einer OP nicht vorhersehbar

Inkontinenz Inkontinenz evt. durch ODS kaschiertevt. durch ODS kaschiert

TherapieTherapie

STARR Operation (STARR Operation (Stapeled transanaleStapeled transanaleRektumresektion) als kleinstmRektumresektion) als kleinstmööglicherglicherEingriffEingriff

Besserung der Symptomatik im 4a Besserung der Symptomatik im 4a FollowFollow-up-upbei 83% bei 83% ((Boccasanta Boccasanta 2006)2006)

Ggf. Kombination mit gyn. OPGgf. Kombination mit gyn. OP

Sigmoidozele Sigmoidozele (Cul de (Cul de SacSac))

ResektionResektion

Rektumprolaps °I-III

IntussuszeptionIntussuszeption

Rektumprolaps Rektumprolaps °°I-I-°°IIII

STARR OPSTARR OP

RektumprolapsRektumprolaps °°IIIIII

unter heftigem Pressenunter heftigem Pressenin LSLin LSL in SSLin SSL

Rektumprolaps Rektumprolaps °°IIIIII

((laparoskopischelaparoskopische) ) Resektionsrektopexie Resektionsrektopexie StandardStandard

alternativ als kleinstmalternativ als kleinstmööglicher Eingriff Rehn-glicher Eingriff Rehn-Delorme Delorme oder oder Altemeier Altemeier ((peranale peranale OP)OP)

CaveCave :: Bei Bei °°III ohne Resektionskomponente hIII ohne Resektionskomponente hääufigufig

Obstipation Obstipation

InkontinenzInkontinenz

HarninkontinenzHarninkontinenzStuhlinkontinenz Stuhlinkontinenz (7% bei >65a) (7% bei >65a) Talley Talley 19921992

HHääufig Mischformenufig Mischformen

InkontinenzInkontinenz

1. Durch 1. Durch Descensus Descensus konsekutive Streckung der konsekutive Streckung der NnNn..pudendi pudendi mit nachfolgender Neuropathie,mit nachfolgender Neuropathie,SensibilitSensibilit äätssttsstöörungen und rungen und progredientem Tonusverlustprogredientem Tonusverlustder der PuborectalisschlingePuborectalisschlinge

2. 2. Insuffizienter VerschluInsuffizienter Verschlußß des Analkanals durchdes Analkanals durchSphincterdefekteSphincterdefekte , , ProlapsProlaps , Geburten, Iatrogene BB-, Geburten, Iatrogene BB-LLääsionensionen , , neurogene Sphincterstneurogene Sphincterstöörungrung

TabuTabu–– Thema StuhlinkontinenzThema Stuhlinkontinenz

51%51% der Patienten (39 von 76) mit Diarrhoe unterschiedlicherUrsache hatten Inkontinenz

51%51% der Patienten (20 von 39) verschwiegen dies dem Arzt ausScham

Patienten mPatienten m üüssen danachssen danachgefragt werden gefragt werden !!

Spontane Dokumentation selten

RJ Leigh, LA Turnberg: Faecal incontinence: the unvoiced symtom..Lancet 1, 1982: 1349 – 51.

„„SchubladendenkenSchubladendenken““

„„schicksalhaft schicksalhaft undund irreparabel ? irreparabel ? ““

Anorektale InkontinenzAnorektale Inkontinenz

Therapie der Therapie der InkontinenzInkontinenz

Ursachenforschung!Ursachenforschung!

Konservativ: Biofeedback, Physiotherapie, StuhlregulierungKonservativ: Biofeedback, Physiotherapie, Stuhlregulierung

Morphologische VerMorphologische Ver äänderungen beseitigen (Anal- undnderungen beseitigen (Anal- undRektumprolapsRektumprolaps, Tumor....), Tumor....)

SphinkterrekonstruktionSphinkterrekonstruktion

SakralnervenstimulationSakralnervenstimulation

Therapie der Therapie der InkontinenzInkontinenz

(Dynamische (Dynamische GrazilisplastikGrazilisplastik))

(K(K üünstlicher nstlicher AnalsphinkterAnalsphinkter))

Autologe Autologe Fettinjektion?Fettinjektion?

KolostomaKolostoma

Weibl. Pat. Jahrgang 1940, Sphinkterinsuffizienz bei Z.n.Geburtstrauma, Stuhlinkontinenz

2.Grades

SphinkterrekonstruktionSphinkterrekonstruktion

Defekt maximal 1/3 derDefekt maximal 1/3 derZirkumferenzZirkumferenzEnd-zu-EndEnd-zu-EndRekonstruktionRekonstruktionRaffung (post-, Raffung (post-, prepre - und- undtotal- total- pelvicpelvic - - floorfloor --repairrepair ) mit desolaten) mit desolatenKontinenzKontinenz--Lanzeitergebnissen Lanzeitergebnissen vonvon22-27%22-27%

Erst-AutorErst-Autor JahrJahr n Kontinent %n Kontinent %

Slade Slade USAUSA 19771977 3030 5151

Keighley Keighley GBGB 19831983 1919 6161

Browning Browning GBGB 1984 1984 9797 7878FangFang 1984 1984 7979 8989

Christiansen Christiansen DKDK 19871987 2323 6060Laurberg Laurberg GBGB 1988 1988 1919 4747Ctercteko Ctercteko USAUSA 1988 1988 6060 6464Yoshioka Yoshioka JJ 1989 1989 2727 7474

Jacobs Jacobs NLNL 19901990 3737 8383

Fleshman Fleshman USAUSA 19911991 5555 5151

Wexner Wexner USAUSA 19911991 1616 7676

Arnaud Arnaud FF 19911991 4040 6363

Engel Engel NLNL 19941994 5555 7676

Oliveira Oliveira USAUSA 19961996 5555 7171

FeltFelt--Bersma Bersma NLNL 19961996 1818 7272

Sitzler Sitzler GBGB 19961996 3131 7474

Wexner Wexner USAUSA 19971997 7777 5555

MMöölle lle CHCH 19971997 3333 7474

KarouiKaroui FF 2000 2000 8686 8181

* 11 von 19 > 70 %* 11 von 19 > 70 %SphinkterrekonstruktionSphinkterrekonstruktion

••Positiver Positiver Anokutaner Anokutaner ReflexReflex••TeststimulationTeststimulation••Elektrodenimplantation i.d.R. S3Elektrodenimplantation i.d.R. S3••Testgenerator Testgenerator üüber 2 -3 Wochenber 2 -3 Wochen••Bei Erfolg Implantation PulsgeneratorBei Erfolg Implantation Pulsgenerator

Sakrale Nervenstimulation (SNS)

SNSSNS

86,186,131313636GesamtGesamt

1001005555NeurologischNeurologisch

83,383,35566Post BeckenchirurgiePost Beckenchirurgie

77,877,87799IdiopathischIdiopathisch

87,587,514141616SphinkterdefektSphinkterdefekt

((max max 60 %)60 %)

ErfolgsrateErfolgsrate

% %PermanentePermanente

ImplantationImplantationnnÄÄtiologietiologie

Hetzer2006

SNSSNS

Als Therapieoption im UEK Aurich geplantAls Therapieoption im UEK Aurich geplantProblem MaterialkostenProblem MaterialkostenAmbulante/Ambulante/kurzstatkurzstat. OP. OPEinfaches VerfahrenEinfaches VerfahrenKomplikationsrate gering (< 7%)Komplikationsrate gering (< 7%)Erfolgsquote hoch (>80% im 4 Jahres Erfolgsquote hoch (>80% im 4 Jahres FollowFollow-up)-up)Matzel Matzel 20062006

StomaStoma

Ultima ratioUltima ratio

Pflege wird deutlich vereinfachtPflege wird deutlich vereinfacht

Gewinn an LebensqualitGewinn an Lebensqualitäätt

Kosten der Kosten der InkontinenztherapieInkontinenztherapie

Die Beckenbodeninsuffizienz ist nach vollständigerDiagnostik und Ausschöpfung der konservativenMöglichkeiten ein sinnvolles Betätigungsfeld für denChirurgen.

Fazit: