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BehandlungdiesseitsundjenseitsklassischerTherapiekonzepte

18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 1

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Zeit


WissenschaftlicheErkenntnisse

Empirie

ÄrztlichesWissen

AktuellerStand

EvidenzbasedMedicin

KollegialerAustauschEigeneErfahrungen

FürdieseProblematikexistiertnochkeinallgemeinanerkannterErkrankungsbegriffundkeineDefinition.


Arbeitsdefinition:ProzederezurTherapieoptimierungbeiPatientenmiterworbenerHypothyreose,dieunterderklassischenTherapiemitL-Thyroxin,trotznormalerIn-vitro-Werte,fortbestehendeHypothyreose-Beschwerdenhaben.

DasProblem:


•  ImmermehrPatientenmitfortbestehendenHypothyreose-BeschwerdensuchenRat.•  IndenInternet-ChatssuchenmassenhaftBetroffenenachRatdurchSelbsthilfe.•  AlternativmedizinerhabenHochkonjunktur,einschließlichentsprechendePublikationen.•  VielePatientenvertrauendenÄrztennichtmehrundbetreibenSelbsttherapie!

DerTenorimInternet:„DastypischeSymptomvon„Hashi“ist,dasL-Thyroxinnichtwirkt.DieUrsachesinddieDejodasen,dienichtrichtigfunktionieren.DieÄrztehabenmeistkeineAhnungdavon.IchlassemirL-ThyroxinundThybonverschreibenundbehandlemichselbst,jenachTagesformmalmehr,malweiniger.“

Unsere„Zwickmühle“:EinewissenschaftlicheTherapieistnichtvorhanden.

WirmüssenundwollenaberunserenPatientenhelfen!

DasProblem:


•  DerseitJahrzehntenbestehendeGoldstandardderL-Thyroxin-TherapiewirdnunauchinFachkreisenmehrundmehrkontroversdiskutiert.•  WirsehenunsindertäglichenPraxisgefordert,AntwortenzugebenundLösungenzufinden,auchwennesaktuellnurTherapieversuchesind.•  ErsteTherapiealternativenwerdenauchaufendokrinologischenKongressenvorgestellt,erscheinenindertäglichenPraxisabernichtwirklichausreichend.

BeiSelbsttitrationderL-T4-DosisnehmeneinigePatienten50µgL-T4mehrein,alsfüreinenniedrignormalenTSH-Werterforderlichwäre.Carretal.(1988,ClinEndocrinol28:325)18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 6

Prof.Dr.JosefKöhrleApril2013

DieSuchederWissenschaftnachdenUrsachen

¡  Panicker,V.etal.,JClinEndocrinolMetab,May2009,94(5):

1623-1629RandomisierteStudiemit552T4-substituiertenPatienten.JedersechstePatient(16%)mitHypothyreosebrauchtetrotznormalerin-vitro-WerteoffenbarzusätzlichnebenderSubstitutionmitL-ThyroxinauchTrijodthyroninumsichwohlzufühlen.BeidiesenPat.wurdeeinPolymorphismusimDejodase2-Gennachgewiesen.



¡  63Patienten(1.Qu.2016)miteinerSubstitutionsdosisvon125µgL-T4odergrößerwurdenbefragt.

¡  PatientenohneProbleme:n=52(66,6%)¡  PatientenmitProblemen:n=21(33,3%)

Praxisbesonderheit:SD-Schwerpunkt!

SchwerpunktpraxisSchilddrüsenheilkundeGeraDr.Lorenz/Dr.Ritter 11

L-Thyroxin(wenigaktiv)

ReverseT3-(inaktiv)Trijodthyronin(aktiv)

Schilddrüse

DejodierungindenKörperzellen

->WeitereMetabolite(3,5-T2,3-T1AM...T0)

ModulatorendesEnergieverbrauchs,derKörpertemperatur,derMuskelmasseundKörpergewichts??

PanickerV.etal,JClinEndocrinolMetab,May2009,94(5):1623-1629


ErforschungderpraktischenRelevanzderSD-Hormon-MetabolitefürdieDiagnostikundTherapievonSD-Erkrankungenseit2012.

EntwicklungszeitfürneueDiagnostikundMedikamenteca.10Jahre?


StimulierungdesFettabbaus,NW:HypertropheKM!

AbsenkungderKörpertemperatur,T3/T2-Antagonist?

RegulationdesbasalenStoffwechsels

AktuellgibtesnochkeineMöglichkeitderRoutine-Diagnostik(InderForschung:Massenspektroskopie).In-vitro-Wertesindnichtverwertbar.„Internet-Gemeinde“:Indiversen„Hashi-Foren“sindvieleTeilnehmerderMeinung,dassmaneinenDejodase-DefektanhochnormalenfT4-undrelativniedrigenfT3-Wertenerkennenkann(T4/T3-Verhältnis).InunsererPraxiszeigtsichaberbeidenmeistenPatientenmiteinerT4-Substitutionsdosis>100µg(mitundohneerschwerterDF)einfT4(unterTherapie)imoberenRBundeinfT3immittlerenoderunterenDritteldesRB(96%).BeiSubstitutionmitTrijothyroninfälltderfT4-Spiegelab.Zukunft:OMICS-Analysen?(neueMarkerderSD-Funktionwerdenseit2015gesucht)Prof.G.Brabant-Lübeck



PatientenmiteinerAITentwickelndieProblemeallmählichundofterst,wenndieL-T4-Dosis>50µgliegt.

DieseBeobachtungenpassenm.e.zuderAnnahme,dassdiesenPatientenbestimmtebiologischwirksameHormonmetabolite,trotzT4-Vollsubstitution,fehlen.

DieklinischenSymptomeentsprechendenenderHypothyreose,trotznormalerin-vitro-Werte.OperiertePatientenentwickelndieProblemesofort(nachTXodernearlyTX).„SeitderOperationhatsichmeinLebentotalverändert.TrotznormalerSD-LaborwertebinichnichtmehrdieSelbewievorher.Keinerverstehtmich!“SubtotaloperiertePatientenhabennachmeinerBeobachtungseltenProbleme.

PatientenmitSD-Hypoplasiewarennierichtigleistungsfähigodernormalgewichtig.


PluriglanduläresAutoimmunsyndrom(mind.2Autoimmunerkrankungen)Typ1:mukokutaneCandiddiasisHypoparathyreoidismus(Ca,Phosphat,PTH...)NNR-Insuffizienz(Cortisol,Synacthen-Test...)Typ2:NNR-InsuffizienzAutoimmunthyreopathieDiabetesmellitusTyp1(HbA1C,C-Peptid,Insulin-Spiegel...)Typ3:einzelneerkrankteendokrineOrganemitzusätzlicherAutoimmunthyreopathie

WeiterehäufigkombinierteAutoimmunkrankheiten:PCP(BSR,CRP,Anti-CCP...),Zöliakie(Endoskopie,AK-Diagnostik)àzus.MalabsorptionvonT4!Perniziosa(BB,VitaminB12,AK-Diagnostik,Endoskopie...),Vitiligo,Autoimmun-Hepatitis(Transaminasen,Bili,OB-Sono,Immunglobuline,AK-Diagnostik)Lupuserythematodes(ANA...),Myastheniagravis(Neurologie,AK-Diagnostik)undvieleweitereErkrankungen.T4-MalabsorptionkannauchbeieinerH.p.-Gastritisvorliegen!AuchaneineHerzinsuffizienzdenken!

Problem:EnormerDiagnostikaufwand!


SHIP-Studie:Jeder5.istzuhochoderzuniedrigeingestellt!

Seit1974:“DieklassischeTherapieistdieBehandlungmitL-T4.FüreineKombi-TherapiegibteskeineEvidenz.“


Prof.M.Grußendorf10/2015


Pro+contra Prof.GrußendorfHeidelberg10/2013


Prof.M.Grußendorf10/2015


WiersingaWAetal.EurThyreoidJ2012;1:55-71

(10)...wirdvorgeschlagen,dassdieLT4/LT3-KombinationstherapieineinemVerhältniszwischen13:1und20:1bezogenaufdasGewichtbegonnenwerdensoll.(11)WohingegenLT4alsEinzeldosisgegebenwerdenkann,sollteLT3(sofernmöglich)inzweiDosenaufgeteiltwerden(morgensvordemFrühstückundabendsvordemSchlafengehen).

Ergo:Fixkombinationenmöglichstvermeiden!àL-T4+Thybon®àZirkadianerRhythmus(T3-Maximumbeica.3:00Uhr)

BeiPatientenmiteinerHypothyreosedieunterLT4-TherapieTSH-WerteimReferenzbereicherreichthabenaberweiterhinHypothyreose-Beschwerdenäußern:


Wichtig: 10µg T3 entspricht der biologischen Wirkung von 40µg T4

Dosierung Durchschnitts-T4-Dosis in µg/d

1 T4 50µg (Sa+So1/2) 42,8

1 T4 50µg (So1/2) 46,6

1 T4 75µg (Sa+So1/2) 64,3

1 T4 75µg (So1/2) 69,6

1 T4 100µg (Sa+So1/2) 85,7

1 T4 100µg (So1/2) 92,8

1 T4 125µg (Sa+So1/2) 107,1

1 T4 125µg (So1/2) 116

1 T4 150µg (Sa+So1/2) 128,5

1 T4 150µg (So1/2) 139,3

1 T4 175µg (Sa+So1/2) 150

1 T4 175µg (So1/2) 162,5

1 T4 200µg (Sa+So1/2) 171,4

1 T4 200µg (So1/2) 185,7

Medikament T4-DosisäquivalentProthyrid® (100/10) 140µg

1/2 Tbl. Prothyrid® (100/10) 70µgNovothyral 75® (75/15) 135µg

1/ Tbl. Novothyral 75® (75/15) 67.5µgNovothyral 100® (100/20) 180µg

1/ Tbl. Novothyral 100® (100/20) 90µgThybon 20® 80µg

1/2 Tbl.Thybon 20® 40µg1/4 Tbl. Thybon 20® 20µg

DieAuswirkungaufdiein-vitro-Wertemussaller6-8Wochenüberwachtwerden.DieT4-Doisäquivalenzistirreführend!EineUmstellung1:1führtmeistzueinemdeutlichenTSH-AnstiegundHypothyreose-Symptomen!BeiUmstiegaufeineT4/T3-Kombi-TherapieEmpfiehltsicheineeinschleichendeHerangehensweisemitniedrigerInitialdosis!PhysiologischesVerhältnisT4:T3=10:1(13:1)

DosierungsbeispieleausderPraxis

•  BeiderSchilddrüsenhormonsynthesespielendieDejodaseneineentscheidendeRolle.Diesesindselenabhängig.

•  PatientenmiteinerAutoimmunthyreoiditisprofitierengelegentlichvoneinerSelentherapie(200-300µg/d)–besseresAllgemeinbefinden.

•  DieSchilddrüsenantikörperfallenunterSelenab(unterL-Thyroxin-Therapieaberoftauch!).


MachtdasSinn???


EigeneBeobachtungen:PatientenmiterschwerterDosisfindungnachausgiebigenSchilddrüsen-OP`shabenimmersofortBeschwerten.PatientenmiteinerAITentwickelnihreBeschwerdenallmählich.Schlussfolgerung:DiegesundeSDkannmöglicherweiseHormon-MetabolitebereitstellenundbeiDejodase-Defekten„einspringen“.DiesesVerhaltengehtnacheinerThyreoidektomiesofortundbeieinerAITlangsamverloren.Vermutung:Wenndassoist,dannkönnteeinExtraktaustierischenSchilddrüsenauchsolcheHormon-Metaboliteenthalten,diebetroffenenPatientenhelfenkönntendasWohlbefindenwiederzuerlangen.

•  Erstseit1967stehtzurTherapiederUnterfunktionsynthetischhergestelltesL-ThyroxinzurVerfügung(Hennig).

•  Seit1974istL-ThyroxinGoldstandard.•  InderZeitdavorwarenSchilddrüsenextrakteausRinder-und

SchweineschilddrüsendieüblicheTherapie(Problem:FehlendeStandardisierungundFremdeiweiß-Belastung).

•  SD-ExtraktevonRinderschilddrüsensindseitderBSE-Krisenichtmehrüblich.•  EinVorteilderSchilddrüsenektraktekönntesein,dassdarinauchSD-Hormon-

Metabolite(T2,T1...)enthaltensind.•  BeiTherapieversuchenmitSD-ExtraktenvermeidenwirdenBegriff„Natürliche

Schilddrüsenhormone“,wieerinderalternativenMedizinüblichist.



Cave:BioäquivalenzT4:T3=1:4

VorsichtbeiUmstellung1:1nachderÄquivalenztabelle!!àTSHsteigt!!

Klösterl-ApothekeWaltherstraße32a80337München

Tel:089/54343211

EigeneErfahrungen


PatientenmiteinerEinstellungaufeineT4/T3-Kombi-Therapie:Eskanndosisgleichumgestelltwerden.Z.B.1Tbl.Novothyral75à1Kps.Thyreogland75PatientenmiteinerEinstellungaufL-Thyroxin:InitialReduktionderbisherigenT4-Dosisum50%undZugabevonThyreoglandinleichtreduzierterGesamtosis(max.-10µg/d).Beispiel:UrsprünglicheDosis100µgL-Thyroxin/dNeu:50µgL-Thyroxin+Thyreogland40/dWichtig:Laborkontrollenach6Wochenundggf.DosisanpassungnachBefindenundLaborergebnis.Thyreoglandistauchals5µg-DosisverfügbaràindividuelleEinstellung

SuchenachLösungenindereigenenPraxis:„trialanderror“RückblickaufdasJahr2016–99Patienten


Bei83PatientenwurdeindenletztenJahrenverschiedeneTherapieoptionendurchProbetherapieevaluiert.Bei16PatientenläuftdieEinstellungnoch.

1.  OptimierungundSteigerungderL-T4SubstitutionmitdemTSH-Ziel<1,omIU/l(Cave:PatientenmithöheremTSH-Wohlfühlbereich!!!)1.  Selen-SupplementierungbeiPatientenmitAIT(200µg/d)2.  T4/T3-KombitherapieinunterschiedlicherDosierungjenachBenefit(5-30µgT3/d)3.13PatientenerhieltenbeifehlendemBenefitdervorherigenTherapienversuchsweiseSchilddrüsenextrakt(“Thyreogland“)

SuchenachLösungenindereigenenPraxis:Prinzip:„trialanderror“RückblickaufdasJahr2016–99Patienten(abzüglich16Patienten,beidenennochkeineErgebnissevorliegen)


ErgebnissederAuswertungvon83Patienten•  EinesubjektiveBesserungoderTeilbesserungwurdebei76Patientenerreicht(91,4%).

•  DiemeistenPatienten(n=57von76)profitiertenvonderT4/T3-Kombitherapie(75%),22,3%hattenabernochRestbeschwerdenoderdasBefindenverschlechtertesichwieder.

•  Selenwarnurbei5von45PatientenmiteinerAITnützlich.(AbernichtallePatientenmitSelenbenefitwurdenvonunsderGruppemiterschwerteDFzugeordnet!)

•  Bei11von75PatientenbrachtedieT4-Dosis-SteigerungeinenNutzen(14,8%).•  SD-Extraktewurdenbei13Patientenversuchsweiseeingesetzt,7Patientenfühltensichteilweisedeutlichbesser.KeinenNutzenhatten4Patienten.EinPASwurdebei10Patientenüberprüft.1Patientwarpositiv.PsychischeProblemewarenbei2Patienten(ohneBesserungdurchdieTherapie)offenkundig.

VerteilungnachDiagnosen:


Autoimmunthyreoiditis:68PatientenSD-Hypoplasie:4PatientenOperation:27PatientenRadiojodtherapie:4Patienten

HPUistdieAbkürzungfürHämopyrrollaktamurie(auchKryptopyrrolurie-KPUgenannt),einevonAlternativmedizinernpostulierteStoffwechselstörung,dieBeschwerdenwiebeieinerHashimoto-ThyreoiditisauslösenundzusätzlicheinemangelndeTraumerinnerungbeinhaltensoll.DieBehandlungerfolgtmitZinkundB-Vitaminen,derenNutzenallerdingsbisherinkeinerwissenschaftlichenStudiebelegtwurde.DeshalbistdieBestimmungderHPUimUrinkeineKassenleistunginDeutschlandundwirdnurinspeziellenLabor-Institutenangeboten.


1.  OptimierungderL-T4-TherapiebisTSH<1,0mIU/l(SuchenachdemWohlfühl-TSH).

2.  AusschlußvonBegleitkrankheitenerwägen(PAS,Herzinsuffizienz,psychischeErkrankung...).

3.  VersuchderSelen-Substitution(200-300µg/dfür3-6Monate).4.  Probe-TherapiemitT4/T3-Kombi(einschleichend).5.  (TherapieversuchmitSD-Extrakt,sofernkeinBenefiteintritt.)


1.  DieDosisfindungistbeiPatientenmiteinerHypothyreosemitSubstitutionsbedarfüber50µg/dbeica.jedem6.Fallerschwert.

2.  UrsacheistwahrscheinlicheinDefektderDejodasen,deraktuellnichtdurchRoutine-Diagnostiknachgewiesenwerdenkann.

3.  BeiPatientenmiteinerAutoimmunthyreoiditissolltebeierschwerterDosisfindungeineweitereAutoimmun-Begleiterkrankungausgeschlossenwerden.

4.  DieTherapieoptionensindaktuellnochbegrenztundnichtoptimal.NurdurcheinschleichendeProbetherapienkönnendieaktuellverfügbarenOptionenbezüglichihrerWirksamkeitfürdenPatientenevaluiertwerden.

5.  DiesesProzedereistlangwierig,subtilundsehrindividuell,aber90%derPatientenprofitierendavon.


Kurzfristig:T3-PräparatemitRetardierungvon5–30µginkleinerStückelung.Mittelfristig:T4/T3-Kombipräparate(retardiert)inkleinerStückelungfürdieindividuelleDosierung.Langfristig:SD-Hormon-MetabolitezursymptomorientiertenTherapievonPatientenmitRestbeschwerdenbeiHypothyreose.


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Erhältlichauchbeiamazon®undüberallimBuchhandelISBN9783944830773(29,90€)oderbeiunsinderPraxis(20,00€)


9,90€

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