1

Behandlung von Folteropfern und kriegstraumatisierten Flüchtlingen

(Erwachsene) workshop

Mechthild Wenk-Ansohn, 2015

www.bzfo.de

Behandlungszentrum für Folteropfer Berlin

kontextabhängiger Hintergrund versus stattfindende Kommunikation und Bedarf

Ich verstehe nichts! geht es mit

den Behörden?

Situation im Heim

Materielle Bedingungen Angst

vor Neuem

Situation der Kinder

Symptome

Angehörige in der Heimat

Frau A.

Veränderte Situation mit Ehemann/

Rollenänderung Hoffnung auf

Sicherheit

Wie Wie funktioniert der Alltag?

Aufenthalts- perspektive

Erwartungen an „den Doktor“: Bekomme ich Hilfe? was kann/darf/muss ich sagen

Arbeit mit „Unbekannten“

• 

Kontext des Traumas Kontext des traumatischen Prozesses

Persönlichkeit  Kultur  

Interkulturelles Setting Begegnung verschiedener innerer und äußerer Welten

Wahrnehmung, Fühlen, Einordnung, Denken Äußerungsformen und Handlungsmuster durch Kultur- und Kontext geprägt (rel. frühe Prägungen, transgenerational). Werte, soziale Normen, Stellung des Individuums zu anderen Mitgliedern der Gruppe, Bedeutungen werden in der Interaktion der Gruppe geprägt und bilden von Kindheit an internalisierte „Landkarten der Bedeutungen“, prägen die Identitätsbildung, das Selbst- und Weltkonzept sowie Interaktionsweise der Persönlichkeit als großteils unbewusste Referenz.

Riten, Kleidung, Religionen nur „Eisberg der Kulturen“

Interkulturelles Setting Begegnung verschiedener innerer und äußerer Welten

Unterschiedlichkeit (Diversity) in Bezug auf Kulturelle Dimensionen: Werte: Rechtsempfinden, Freiheit, Gleichberechtigung, Rollen, Bewertung der anderen nach Normen Denken: Abstraktion, Antizipation, „Wahrheit“, Bewertung von Situationen, Ambiguitätstoleranz, Sinngebung, Zeiterleben, Sprachkultur Handeln: Vereinbarungen, Handlungsplanung, Entscheidungen, Machtdistanz, Umgangsformen, Kommunikation, Direktheit Selbsterleben: Selbstwirksamkeit, Identität, Individualität, Leben und Tod, Umgang mit Gefühlen, Krankheitserleben und -konzepte

Interkulturelles Setting Begegnung verschiedener innerer und äußerer Welten

Ø  Keine international gleichen Krankheitsbegriffe

Ø  Einordnung von Körperempfinden, Einordnung und Bedeutung von Beschwerden, Behandlungsmethoden, Erwartungen an Arzt/Heiler sind an kulturgebundenen Vorstellungen ausgerichtet

Ø  Symptome sind i.d.R. ähnlich aber werden anders interpretiert, eingeordnet und mitgeteilt

Ø  Begriffe z.B. „Herz schmerzt“ evtl. sprachl. Ausdruck eines Gefühls - Gefühle leibnaher ausgedrückt (mediteraner Raum?)

Unterschiede im Krankheitsverständnis u. Krankheitsempfinden

Interkulturelles Setting Begegnung verschiedener innerer und äußerer Welten

Verbale Kommunikation – nonverbale Kommunikation Mimik, Gestik, Tonfall, Blickkontakt, Bewegungen Ø  ohne Sprache – wird intensiver wahrgenommen

.....erfordert Offenheit zur Reflektion eigener

Referenzsysteme, Respektierung von kulturell und sozial

geprägter Differenz und Flexibilität für

Perspektivenwechsel

Interkulturelles Setting Hilfreiches bei der Interkulturellen Kommunikation

•  Zeit; Transparenz

•  Offenheit - engagierte Neutralität; neugierig sein: „Wie ist ihre Kultur“ •  Respekt – Wahrung der Schamgrenzen, Höflichkeitsregeln •  Rückmeldung geben, Missverständnisse klären • Zirkuläres Fragen • Bedeutungen erfragen von Worten, Redewendungen, Metaphern •  Einfallsreichtum und Mut zur Improvisation z.B. zeichnen lassen, visuelle Darstellung mit symbolisierenden

Gegenständen •  nicht unübersetzt mit dem Dolmetscher kommunizieren •  Beobachtung von Gegenübertragungsreaktionen auch des Dolmetschers •  (Vor- und) Nachgespräche mit dem Dolmetscher

Kommunikation über Sprachmittler •  professionelle Dolmetscher

•  Keine Angehörigen/Bekannte, Schweigepflicht •  Wahrung von Neutralität und Unparteilichkeit •  Alles wird übersetzt, wortgetreu, in Ich-Form •  Direkte Ansprache, Blickkontakt •  Auf nonverbale Kommunikation achten •  Vor- und Nachgespräch •  Kulturelle Besonderheiten, Hintergründe im Nachgespräch klären

ü  Studie von Brune, M., Eiroá-Orosa et al. (2011). Intermediated communication by interpreters in psychotherapy with traumatized refugees. International Journal of Culture and Mental Health, 1-8.

Symptomatik-Diagnosen nicht alle sind traumatisiert, die eine potenziell traumatische Situation erlebt haben

>> unterscheide differenzialdiagnostisch:

• Akute Belastung – Zurückliegende Belastung? • Anpassungsstörung? • Akute Belastungsstörung (Symptome < 1 Monat)

• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Symptome > 1 Monat; „mit verzögertem Beginn“ falls Beginn erst nach 6 Mo)

•  Chronische Traumafolgestörung (meist komplexe Störung), evtl. andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung •  Andere ggf. reaktive Störung?

Indikationsabhängige Behandlungsmaßnahmen

•  nur Beratung/Monitoring, niederschwellige Gruppenangebote •  psychosozial stützende Behandlung (später niederfrequent) •  psychosomatische Grundversorgung •  psychiatrische Behandlung •  Psychotherapie (Einzeln und evtl. Gruppen) > evtl. in Verbindung mit o.g. Maßnahmen; Zusammenarbeit mit Hausarzt > evtl. körper- oder kreativtherapeutische Zusatzangebote

> begleitend: autonomiefördernde Sozialarbeit andere Hilfen? evtl. EFH, FH, >Kinderschutz? Familientherapie? soziale Aktivitäten, Deutsch- u. Berufsorientierende Kurse

Ø  Zusammenarbeit in einem multidisziplinären Team oder in einem Netzwerk

Ø  Integratives Vorgehen, gemeinsame Supervision

Elemente einer adäquaten Versorgung

Somatische Grundversorgung +

Strukturiertes Interview zur psychosozialen Gesundheit (Erstfeststellung)

Bei Hinweis auf Gewalterfahrung oder psychischer Symptomatik psychiatrische/ psychologische Diagnostik u.

Grundversorgung (Qualifiziertes Personal, Dolmetscher)

Psychosoziale Beratung

und Unterstützung Niederschwellige Angebote: Counselling, Info-Gruppen, integrationsfördernde soziale Aktivitäten, Deuschkurse,

Beschäftigungsangebote; Teilnahme am Arbeitsmarkt, adäquate Unterbringung, erreichbare adäquate

Versorgung

Psychiatrische Behandlg Psychotherapie

Anliegen  u.  Themen    in  der  sozialen  Beratung    

•  Aufenthaltssituation (Dublin? Stand Asylverfahren?) Rechtsanwalt vermitteln

•  Wohnsituation, materielle Versorgung; bei UMF: Einrichtung bedarfsgerecht?

•  Zugang zu Gesundheitsversorgung

•  Alltagsfähigkeit fördern, Alltagsstruktur, Autonomieförderung, Einzelfallhilfe?

•  Kindermonitoring, Kinderpsychiater? KJPT? •  häusliche Gewalt – Kinderschutz? •  Elternberatung, Kindergarten? Beschulg.? Lehrerberatg.? Familienhilfe nötig? •  Deutschkurse, Aktivitäten

•  Begleitung nach Anerkennung Schutztitel (Jobcenter, berufliche Zukunft)

•  Familienzusammenführung

www.bzfo.de

Bestandteile der traumaorientierten Behandlung und Rehabilitation von traumatisierten Flüchtlingen (modifiziertes Phasenmodell nach Meichenbaum, Drozdek, Biemanns, Gurris/Wenk-Ansohn)

.

Orien&erung/Basis-­‐maßnahmen  

Stabilisierung   Fokus  auf  die  Vergangenheit  

4.  Fokus  auf  die  Zukun?  

5.  Abschied  u.  Nachsorge  

Vertrauensbil  dung,  Sicherheit  

Informa@on  /  Psychoedua@on  

Rekonstruk@on,  Narra@v  

Selbstwert   Integra@on  -­‐  Deutschkurs  

Diagnos@k  1.  Rekonstruk@on  u.  Beratg.    

Symptom-­‐kontrolle,  Skills,  Alltags-­‐bewäl@gung  

Ver@eLe  Traumabear-­‐beitung/  exposi@on  

Handlungs-­‐möglichkeiten  

BeschäLigung  Arbeit,  Elternrolle  

Ziele  klären   evtl.  Medikamente  

Transforma@on   Perspek@ven   Rückfall-­‐prophylaxe  

Soziale  Unterstützung  Stellungnahme  

Ressourcen    

Trauerarbeit   Beziehungen,  sozialer  Kontakt    

Nachsorge-­‐angebot,  Kriseninter-­‐ven@on  

•  Alltagsstrukturierung und Aktivitätsförderung, Selbstfürsorge •  Psychoedukation im Einzel- oder Gruppensetting •  Identifikation von Symptomauslösern in Alltagssituationen, Umgang mit

Triggern •  Einübung von Selbstkontrollverfahren, Selbstmanagement, Skillstraining •  Einübung von Verfahren der Selbstberuhigung, Achtsamkeitstraining,

stabilisierende Körperarbeit, Entspannung, körperliche Aktivierung •  Symptomorientierte Verfahren der Schmerzkontrolle z. B. Schmerztagebuch •  Stärkung der Ich-Funktionen bei der Bearbeitung von aktuellen

Alltagskonflikten •  Unterstützung selbstbestimmten Handelns im sozialen Umfeld,

»Empowerment« •  Wiederbelebung und Ankerung prätraumatischer Ressourcen. z. B. durch

Biographiearbeit, geleitete Phantasiereisen und Innenbildtechniken (Reddemann, 2001; Gurris, 2005), Ressourcenarbeit mit EMDR (Rost, 2008)

>Anerkennen von Gefühlen der Trauer, u. a. zu den Verlusten von Heimat,

Familienstrukturen, kulturellem Umfeld, Besitz etc.

Stabilisierung und Ressourcenarbeit

Behandlungsmethoden

Nicht adäquat: • Anwendung nicht traumaadaptiver psychodynamischer oder behavioraler Techniken

•  Alleinige Pharmakotherapie

•  Alleinige unvorbereitete Traumakonfrontation ohne Einbettung in Gesamtbehandlungsplan

Kontraindikationen traumafokussierender therapeutischer Intervention

Absolute Kontraindikationen: • Akute Suizidalität • Psychosen • Anhaltender Täterkontakt Relative Kontraindikationen: • Instabile psychosoziale Lage • Instabiler körperlicher Gesundheitszustand • Mangelnde Affekt- und Impulssteuerung • Autoaggressives Verhalten • Tendenz zu ausgeprägter und anhaltender Dissoziation Ø Kontrollierbare Konfrontation in sensu/in verdaubaren Portionen Ø Vermeidung abbauen (anbieten, Entscheidung des Patienten)

www.bzfo.de

Zeichen von krisenhaften Zuständen!Hinweise dass traumatisierte Person dekompensiert: •  Zunehmende Unruhe •  Panikartiger Zustand, verhält sich wie in Gefahr –

Realitätsverlust? flash-back? •  Konzentrationsverlust, Aufmerksamsverlust •  Plötzliche Verhaltensänderung •  Starrer Blick oder einen Punkt in der ferne fixierend, „Erstarren“ •  Plötzliches Verstummen •  Spontanes Weinen o. ersichtlichen Grund; paradoxe Reaktionen •  Redet wie Wasserfall, lässt sich nicht begrenzen , z. B. bei

Bericht von Trauma, wirkt abgespalten (cave: wirkt nach) •  Reagiert plötzlich aggressiv; berichtet dass er sich zu Hause

nicht kontrollieren kann •  Berichtet dass er sich auf Wegen verliert •  Deutet Lebensüberdruss an (Suizidalität erfragen)

www.bzfo.de

Bei dissoziativen Zuständen oder Flash-Backs:

Lasse den Menschen nicht alleine

Kontaktaufnahme, sich vorstellen mit Namen und Funktion Spreche ihn mit seinem Namen, auch Vornamen an.

Bitte ihn, die Augen zu öffnen, Dich anzusehen.

Biete ein Glas Wasser an.

Nenne wiederholt den Ort, wo er sich befindet.

Ankündigung vor ggf. notwendiger Berührung

www.bzfo.de

Bei dissoziativen Zuständen oder Flash-Backs:! Gestalte die Situation ruhig u. übersichtlich: Anwesende, die für die Intervention notwendig sind, vorstellen mit Namen und Funktion. Andere Anwesende, die es nicht sind, bitten zu gehen /jemand bitten, sich um diese zu kümmern Versuche die Aufmerksamkeit des Patienten auf umliegende Gegenstände zu lenken, dabei Blick wenden lassen Bitte ihn, einige davon zu benennen. Gegenstand in die Hand geben; Riechen/schmecken lassen Bei anhaltendem Zustand oder bei Suizidalität und

mangelnder Absprachefähigkeit : 112

Vorgehen in der Behandlung

>>> Integratives, flexibles ressourcen- und traumaorientiertes Vorgehen, Autonomieförderung

Keine operationalisierten Standardmodule

Anpassung der therapeutischen Schritte und Module an den individuellen

psychodynamischen Verlauf und

die aktuelle Lebenssituation >>ohne das Ziel der Traumaverarbeitung aus den Augen zu

verlieren

Lebenslinie

•  Kontrollierbarkeit der Symptomatik

•  Integration der traumatischen Erinnerungen in den übrigen

Gedächtniskontext („roter Faden der Biographie“)

•  normales Funktionsniveau/ Lebensqualität

•  Behebung von Entwicklungsblockaden

•  Transformation von Opfer zu einem selbstbewußten Individuum

•  Fähigkeit, sich erneut zu verwurzeln und Zukunftsperspektiven aufzubauen

•  aktive Teilhabe an der Gesellschaft

Schulenübergreifende Behandlungsziele:

Therapeutische Haltung

Spezielle Veränderung in der therapeutischen Haltung:

• Vermittlung sozialer/rechtl. Unterstützung (zu Beginn)

•  Unterstützung bei gleichzeitiger Autonomieförderung •  Auflockerung der Abstinenzregel •  Parteilichkeit in Bezug auf Menschenrechte •  Flexibilität bei Klarheit und Transparenz

Ziel: •  Frühzeitiges dolmetschergestütztes

multidisziplinäres Behandlungsangebot für neu einreisende traumatisierte Flüchtlinge/Folteropfer umfassend: Diagnostik und Unterstützung im Asylverfahren, psycho-soziale Beratung, psychiatrische Behandlung und Kurzzeitpsychotherapie

>>entsprechend dem unmittelbaren Bedarf Betreuungsangebot: •  Bis zu 6 Monaten Dauer:

Erstgespräche (Diagnostik, Indikationsstellung, Beratung, ggf. WL) bis zu 20 psychiatrische oder/und psychotherapeutische oder/und sozialtherapeutische Einzelsitzungen oder/und 12 Gruppensitzungen (PEG und Körperarbeit) regelhaft: integrierte klinische Sozialarbeit Syrerprogramm 9/2013-12/14 (AA) u. “Early Access”: 6/.2014-31.12.2015 (EU PPVOT mit ACET u. refugio München)

AKUTPROGRAMM (Acute program for newly arrived refugees)

139  Erstgespräche  

250  Anfragen  

Pilot-Projekt: Akutprogramm für syrische Flüchtlinge (9/13-12/14) – Evaluation -

139 Erstgespräche

Pilot-project Akutprogramm für syrische Flüchtlinge (9/13-12/14) Cluster-Analyse: Fokus der therapeutischen maßnahmen

Ø  Mehr Kriseninterventionen, Sozialarbeit u. psychiatrische Behandlung als im normalen Langzeittherapieprogramm (dort mehr chron.-komplexe PTBS)

www.bzfo.de

Bestandteile der Behandlung und Unterstützung im Akutprogramm für neu eingereiste traumatisierte Flüchtlinge

.

Orien&erung/Basis-­‐maßnahmen  

Stabilisierung   Fokus  auf  die  Vergangenheit  ??  

4.  Fokus  auf  die  Zukun?  

5.  Abschied  u.  Nachsorge  

Vertrauensbil  dung,  Sicherheit  

Informa@on  /  Psychoedua@on  >  auch  Gruppen  

Narra@v  Trigger  

Selbstwert   Integra@on  -­‐  Deutschkurs  

Diagnos@k  Bericht/Stellungn.  1.  Rekonstruk@on  

Symptom-­‐kontrolle,  Skills,  Alltags-­‐bewäl@gung  

Ver@eLe  Traumabear-­‐beitung/  exposi@on  

Handlungs-­‐möglichkeiten  

BeschäLigung  Arbeitsperspek@ve,  Elternrolle,  Kindermonitor  

Aktueller  Bedarf  u.  Ziele  klären  

Häufiger:  Medikamente  wiederholte  Kriseninterven@onen  

Transforma@on  Kogni@onen/Emo@onen  

Perspek@ven   Rückfall-­‐prophylaxe  

Soziale  Unterstützung  Kindermonitor  

Ressourcen    

Trauerarbeit   Familienzusammenführung  Beziehungen,  sozialer  Kontakt    

Nachsorge-­‐angebot,  Kriseninter-­‐ven@on  

•  Am Ende des Programmes konnten 61 Persons (von 77) stabilisiert entlassen werden, •  16 Personen (21%) brauchten Langzeitbehandlungen u. waren motiviert dazu

released

stayed in longterm treatment

Akutprogramm für syrische Flüchtlinge (9/13-12/14) – Outcome

Therapie von Folteropfern/traumatisierten Flüchtlingen bedarf eines individuell angepassten biopsychosozialen trauma- und rehabilitationsorientierten

Behandlungskonzeptes. Grundlegend sind eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung, Beachtung

von Übertragung und Gegenübertragung, Sicherheit im Umgang mit traumatischem Material,

Sensibilität und Offenheit für die interkulturelle Begegnung und enge Zusammenarbeit mit Sozialarbeitern

NETZWERK

BURNOUTPROPHYLAXE