Behandlungsstrategien bei

Brustkrebs

4. Fortbildungstag Pflege in der Onkologie

Joke TioBereich Senologie,

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,

Universitätsklinikum Münster

• Mammakarzinom

• Frauen:

• ca. 50.000 Neuerkrankungenca. 20.000 Todesfälle

• Männer:

• ca. 500 Neuerkrankungen

• in Deutschland pro Jahr

Ätiologie

• Östrogenhypothese

• Mutationen im Bereich der Suppressorgene (BRCA1 und BRCA2)

• Genetische Komponente

Risikofaktoren

• Alter

• Umwelt, Ernährung

• Endokrine Faktoren, familiäre Disposition

• Hoher BMI

• Strahlenexposition der Mamma in jugendlichem Alter

Symptomatik

• Tastbarer Knoten• Hautverdickungen• Rötung oder Schwellungen• Hautirritationen und Ulzera• Einziehungen• Orangenhaut• Spannung, Schmerz oder Jucken der Mamille• Retraktionen• Verziehungne oder Sekretabsonderungen aus der

Mamille

Tumorfree survival (pN0 cM0)

Quiet CA et al. J Clin Oncol 13:1144-1151, 1995

826 Pat.

Tumorgröße

Metastasen

Schlesinger-Raab et al, Dtsch Ärztebl, 2005

There was an apparent survival benefit beyond stage shift for patients with screen-detected breast cancers compared with patients with breast canccer detected otherwise

Sterblichkeit kann bis zu 25% gesenkt werden

Anamnese

Diagnostik Mammakarzinom

OP (offene Biopsie)

Tastuntersuchung

Ultraschall Mammographie ggf. MRT+

Minimal invasive Diagnostik

Inspektion

Operative Probeentnahme

Minimalinvasive Verfahren

• sonographisch gesteuerte Biopsie

• mammographisch gesteuerte, stereotaktische Biopsie

• MR-gesteuerte Biopsie

Methoden zur Diagnosesicherung

Stanzbiopsie - Vorbereitung

- High Speed - Multi ® -

Stanzbiopsie

- High Speed - Multi ® -

Stanzbiopsie

Stanzbiopsie

Sonographie

Stanzbiopsie

Ambulante Stanzbiopsiein Lokalanästhesie

Normales Brustdrüsengewebe

BrustkrebsgewebeBrustkrebsgewebe

•• Histologischer TypHistologischer Typ

•• GradingGrading

•• HormonrezeptorenHormonrezeptoren

Pathologie

interdisziplinäre TumorkonferenzOP-Empfehlung, systemische Therapie,Strahlentherapie

Mikrokalk

sichere Diagnostik

keine Therapie!

Vakuumbiopsie (11G, >20 Zylinder)

Sensitivität und Spezifität 98-100%

Komplikationen <2% bei korrekter Ausführung Blutung, Infektion, Kollaps, Krampfanfall)

Stereotaktische Vakuumbiopsie

Ergebnis nach Biopsie

MR-Markierung

MR-Markierung

Prozentuale Verteilung des Primärtumorsitzes

55 15

5 15

10

10 %

Systemische Therapie

Algorithmus der Brustkrebs-Therapie

Chemotherapie

Endokrine Therapie

+ SLN / axilläre Lymphknotendissektion

BrusterhaltendeTherapie

Ablatio mammae Operation

Radiatio + ggf.

Zielgerichtete Therapie

17. Jahrhundert

• Nekrotisierung der Mamma mit Schnüren

19. Jahrhundert

• 5-Jahres-überlebensraten ohne OP 10-20%

• Lokalrezidivrate mit „OP“: 82%

Die Halstedsche Operation

Das Fishersche Konzept

Brustkrebs ist eine primäre

systemische Erkrankung

• Möglichst Brusterhaltung

• Kontraindikationen gegen BET:

– Multizentrizität

– Inflammatorisches Karzinom

– Befallene Resektionsränder nach mehreren Nachresektionen

– Wunsch der Patientin

– Kontraindikationen gegen Bestrahlung

Operative Therapie

BET

BET nach Radiatio

- Operateur, Radiologe anwesend- Dokumentation

Planung der Markierung

Präoperative Markierung

PrPrääparatradiographieparatradiographie

cranialperipher

mamillärcaudal

Implantat und Nipplerekonstruktion

Expander/Implantatrekonstruktion

Tumorlageadaptierte Reduktion/Mastopexie

Tumorlageadaptierte Reduktion/Mastopexie

Latissimus dorsi flap

Latissimus-dorsi-Flap

Latissimus-dorsi-Flap

TRAM-flap

B-Plastik

B-Plastik

Mastektomie

Qualitätsindikatoren operative Therapie

• In 90% sollten 3 oder weniger Interventionen erfolgt sein bis ausreichende Sicherheitsabstände erreicht wurden

• Rezidivrate nach 10 Jahren

– 15% BET

– 10% Mastektomie

• 80% sehr gute kosmetische Ergebnisse

• <5% postoperative Infketionen

• <5% Revisions-OP´s

• BET-Rate bei pT1 und pT2 bei 60%

Lokale Kontrolle

Staging

Axilladissektion beim Mamma-CA

Axilladissektion

• Probleme:

– Lymphödem

– Schmerzen

– Taubheitsgefühl

– Einschränkungen im Alltag

– Verlängerter Krankenhausaufenthalt

– Höhere stationäre Kosten

Pioniere der Sentinel-Lymph-Node-Biopsie

Donald L. Morton1992

David N. Krag1993

Armando E. Giuliano1994

Definition

• Der Sentinel-Lymph-Node ist definiert als erster regionärer Lymphknoten (oder Gruppe von Lymphknoten), welcher Lymphflüssigkeit von einem malignen Tumor erhält

• Dieser Lymphknoten ist notwendig als Indikator für lokoregionäre Tumor-Staging und zur Festlegung individueller operativer Strategien

• Veronesi U et al, Lancet, 349:1864,1997

• Dixon M, BMJ 317:295,1998

• Della Rovere G et al., Lancet 352:421,1998

Primärtumor

Arterie

Vene

Lymphgefäß

Sentinel-Node

Bombardieri et al.

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Axilladissektion Level I und II

• Bei befallenem Sentinel-Node

• Bei bereits klinisch befallenen axillären Lymphknoten

• Beim inflammatorischen Mammakarzinom

• Nach Vortherapie mit z. B. Chemotherapie (Sentinel wird hier derzeit in Studien überprüft)

• Wenn sich der Sentinel nicht darstellen lässt

Abschließende Diagnose

Typ Duktal invasives Karzinom

Tumorgrading G2

TNM-KlassifikationpT1b pN0(0/2)(sn)(i-) cM0 L0 V0

R0

Max. Tumordurchmesserinvasives Karzinom = 6 mmDCIS-Komponente = 24 mm

Abstand zu RR(inv. Ca / DCIS)

Mamillär 12/22 mm Peripher 6/13 mm

Cranial 5/12 mm Caudal 8/11 mm

Dorsal 4/12 mm Ventral 7/17 mm

Hormonrezeptoren ER + (100%) PR +(90%)

Her-2 neu Überexpression negativ (Score: 0)

TNM-Klassifikation der MammakarzinomeTx Primärtumor nicht beurteilbar

T0 kein Anhalt für Malignität

T is Carcinoma in situ (DCIS oder CLIS)

T1

T1aT1bT1c

Tumor ≤ 2cm

≤ 0,5 cm> 0,5 und ≤ 1cm< 2 cm

T2 Tumor > 2 und ≤ 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4

T4aT4bT4cT4d

Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf Brustwand oder Haut

BrustwandHaut (Ödem, Ulzeration)4a+4b gemeinsamInflammatorisches Karzinom

1cm

TNM-Klassifikation

c=klinisch, p=pathologisch

N0N1micN1aN2aN3a

Keine befallenen LymphknotenMikrometastase1-3 befallene Lymphknoten4-9 befallene Lymphknoten>9 befallene Lymphknoten

L0L1

Keine LymphgefäßinvasionLymphgefäßinvasion

V0V1

Keine VeneneinbrücheVeneneinbrüche

M0M1

Keine FernmetastasenFernmetastasen

R0R1R2

Kein Tumorrestmikroskopischer TumorrestMakroskopischer Tumorrest

Metastasen-lokalisation:

Knochen + + + +

Lunge + + +

Pleura + + +

Leber + +

Gehirn +

Haut +

Postoperatives Staging

Knochenszintigraphie

Lebersonographie

Röntgen Thorax

Fernmetastasierung

Systemische Therapieoptionen

Adjuvante Therapie

– „Ergänzende oder unterstützende Therapie“, die nach vollständiger operativer Entfernung aller erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare Tumorabsiedlungen zu bekämpfen und dadurch die langfrsitige Heilungsaussichten zu verbessern

Neoadjuvante Therapie

Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt wird

Neoadjuvante Therapie

• Ziel:– Verkleinerung des Tumors

– Chemosensitivitätstestung in vivo

– Macht keinen Sinn bei ausgedehntem DCIS, da DCIS unter Chemo nicht kleiner wird

• Möglichkeiten:– Chemo

– Endokrine Therapie

– Herceptin

Palliative Therapie

• Medizinische Behandlung, die nicht auf eine Heilung einer bestehenden Grunderkrankung abzielt, sondern auf die Reduzierung der Folgen

Therapieoptionen

Chemo-

therapi

e

Bestrah-lung

Endo-krine

Thera-pie

Zielge-richtete Thera-

pie

Radiatio beim Mammakarzinom� Postoperativer Einsatz zur Lokalrezidiv-Prophylaxe !

� Radiatio der Brust(wand):

• nach BET: immer Radiatio der betroffenen Brust (50Gy) (5 x 1,8-2 Gy / wk)

• Boost: zusätzliche Bestrahlung des Tumorbettes (ges. 66Gy) (< 50.LJ)

• nach Mastektomie: bei hohem Rezidivrisiko ( ≥ 4LK+; T > 5cm; R1; < 35 LJ.)

• IORT

� Radiatio der regionalen LAW: • supra-/infraklav. LAW:

• bei > 3 pos. axilären LK (45-50Gy)• Befall des Level III der Axilla• Bei Indikation zur Radiatio der Axilla

• axilläre LAW: - Resttumor in der Axilla- eindeutigem klinischen Befall oder positivem SN-Status ohne erfolgter ALND- pot. Alternative zur operativen aLNE (bei KI)

� Bestrahlung von Metastasen

Intraoperative Bestrahlung

Intraoperative Bestrahlung

Individuelles Risiko

� Tumorgröße

� Lymphknotenbefall

� Grading

� Hormonempfindlichkeit

� HER2-Status

� Alter

P. Wülfing

hoch

mittel

niedrig

Risikoklassifikation

1-3 LKund HER2+oder

≥ 4 LK

T>2oder

G2-3oder

Alter < 35

N0HER2+oder L1 V1oder

1-3 LK und HER2-

G1 undT≤2

N0HER2-L0 V0

Che

mot

hera

pie

+

-

P. Wülfing

Chemotherapie

• Anthrazyklinhaltige Chemotherapie (z. B. 6xFEC, oder EC)

• Taxanhaltige Chemotherapie (z. B. 3xFEC gefolgt von 3xDocetaxel oder 6xTAC)

• Capecitabine

• Vinorelbine

• Platinderivate

• CMF ist inzwischen obsolet

Endokrine Therapie

Aromatasehemmer

Antiöstrogentherapie

Zielgerichtete Therapie

Anti Her-2, wenn HER-2 positiv

Anti Her-1 und -2, wenn Her 2 positiv

Anti VEGF

Zukunftsperspektiven

Genomic profiling

Mammaprint

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit