Bestimmung von Moxifloxacin-Gewebespiegeln

bei vakuumversiegelten Wunden

Plastisch- und Handchirurgische Klinik der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. R. E. Horch

Der Medizinischen Fakultät der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von

Matthias Jost

aus Lahr

Als Dissertation genehmigt von der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Gutacher: Prof. Dr. Dr. h.c. R.E. Horch

Gutachter: Prof. Dr. I.A. Harsch

Tag der mündlichen Prüfung: 22. April 2015

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung und Summary .................................................... 1

1.1 Zusammenfassung ............................................................................... 1

1.2 Summary .............................................................................................. 3

2 Einleitung ............................................................................................ 5

2.1 Die Rolle der Fluorchinolone innerhalb der Antibiotika ......................... 6

2.1.1 Wirkung von Fluorchinolonen ............................................................... 7

2.1.2 Moxifloxacin .......................................................................................... 8

2.1.3 Resistenzentwicklung ........................................................................... 8

2.1.4 Nebenwirkungen ................................................................................... 9

2.2 Die topisch negative Drucktherapie .................................................... 10

2.2.1 Indikationen und Kontraindikationen ................................................... 10

2.2.2 Das Prinzip der topisch negativen Drucktherapie ............................... 12

2.2.3 Effekte der topisch negativen Drucktherapie auf die Wundheilung ..... 13

2.2.4 Kosten-Nutzen-Relation der topisch negativen Drucktherapie ........... 13

3 Ziele der Studie ................................................................................. 15

4 Material und Methoden ..................................................................... 16

4.1 Studienablauf ...................................................................................... 16

4.2 Gewinnung von Plasma, Wundsekret und Gewebe ........................... 17

4.3 Bestimmung der Moxifloxacinkonzentrationen mittels High-

Performance-Liquid-Chromatographie (HPLC) ................................... 18

4.3.1 Substanzen und Lösungen ................................................................. 18

4.3.2 Analyse von Plasma, Wundsekret und Gewebe ................................. 19

4.4 Pharmakokinetische Berechnung und statistische Auswertung .......... 20

5 Ergebnisse und Beobachtungen ..................................................... 21

5.1 Verträglichkeit ..................................................................................... 21

5.2 Demographische Daten der Patienten ................................................ 21

5.3 Ergebnisse der Wundabstriche ........................................................... 23

5.4 Konzentrationen von Moxifloxacin in Plasma und Wundsekret .......... 26

5.4.1 Abnahmeunregelmäßigkeiten und schwankende Patientenzahlen zu

verschiedenen Abnahmezeitpunkten .................................................. 26

5.4.2 Messwerte der Plasmaspiegel im Verlauf der Studie ......................... 27

5.4.3 Messwerte der Wundsekretspiegel im Verlauf der Studie .................. 28

5.4.4 Wundsekret- und Plasmakonzentrationen von Moxifloxacin im

Vergleich ............................................................................................. 29

5.5 Korrelation zwischen der Plasma- und Sekretkonzentration von

Moxifloxacin zu den unterschiedlichen Abnahmezeitpunkten ............. 31

5.5.1 Korrelation zwischen Plasma und Sekret nach 1h .............................. 31

5.5.2 Korrelation zwischen Plasma und Sekret nach 12h ............................ 32

5.5.3 Korrelation zwischen Plasma und Sekret nach 24h ............................ 32

5.5.4 Korrelation 120h nach mehrfacher Applikation (Steady State Wert) ... 33

5.6 Konzentrationen von Moxifloxacin an Tag 5 (1h, 3h, 6h, 9h nach

Moxifloxacin-Gabe) ............................................................................. 34

5.7 Konzentrationen von Moxifloxacin im Wundgewebe .......................... 34

6 Diskussion ........................................................................................ 36

6.1 Beurteilung der Wundabstriche .......................................................... 36

6.2 Beurteilung der Gewebekonzentrationen ............................................ 38

6.3 Beurteilung der Wundsekretkonzentrationen ...................................... 39

7 Literaturverzeichnis .......................................................................... 41

8 Abkürzungsverzeichnis ................................................................... 48

9 Anhang .............................................................................................. 51

9.1 Quelldaten .......................................................................................... 51

9.2 Plasmakonzentrations-Zeit-Kurven ..................................................... 53

10 Danksagung ...................................................................................... 57

1

1 Zusammenfassung und Summary

1.1 Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele

Von einem Großteil der zu behandelnden chronischen Wunden muss man an-

nehmen, dass sie per se kontaminiert sind und deshalb trotz des optimierten

Wundmilieus unter der topisch negativen Drucktherapie (TNP) die Gefahr der

Infektion mit Bakterien besteht. Dies macht eine adjuvante Antibiotikatherapie

erforderlich. Moxifloxacin (MXF) scheint hierfür aufgrund des breiten Wirkspekt-

rums und der guten Gewebepenetration ein geeignetes Antibiotikum zu sein.

Dabei stellt sich die Frage, wie die Wundsekretkonzentration von MXF, gewon-

nen über eine Vakuumpumpe, mit dem Plasmaspiegel korreliert. Ferner soll das

Keimspektrum der erforderlichen Wundabstriche bzgl. Resistenzen auf MXF

ausgewertet werden.

Methoden

Nach Einwilligung wurden 21 Patienten mit TNP-Therapie zur Behandlung

chronischer Wunden, und Antibiotikatherapie mit MXF eingeschlossen. 400mg

MXF wurde über 60 Minuten intravenös appliziert. Von 18 Patienten (Median,

Spannweite: 51, 21-70 Jahre; 75, 60-98 kg; 170, 160-180 cm) wurde Plasma

und Wundsekret an Tag 1, vor und 1-3, 9-13 und 24-30 Stunden nach MXF-

Applikation gewonnen. An Tag 5 der Behandlung wurden Gewebeproben

(Wundrand, -grund) von 11 Patienten 1-9 Stunden nach MXF Applikation ge-

wonnen. Die Konzentration von MXF wurde aus den Proben mittels einer High

Performance Liquid Chromatographie (HPLC) mit fluometrischer Detektion be-

stimmt. Die pharmakokinetische Auswertung erfolgte Anhand eines Ein-

Kompartiment-Modells. Als Methode für die Regressionsanalyse wurde die ein-

fach lineare Regression verwendet.

Ergebnisse und Beobachtungen

Eine Korrelation innerhalb des 5%-Signifikanzniveaus der MXF-Spiegel des

Wundsekretes (gewonnen aus der TNP-Therapie) und des Plasmas ließ sich

nach 12 Stunden und im Steady State der Wirkstoffkonzentrationen an Tag 5

der Behandlung nachweisen. Die kurz nach der Applikation gewonnen Werte

zeigten eine hohe Spannbreite. Diesbezüglich konnte keine signifikante Korrela-

2

tion gezeigt werden.

Ein Konzentrationsverhältnis von Gewebe-Plasma stellt sich nach einigen

Stunden bei 1,4 ein. Ein Konzentrationsunterschied von Wundrand und Wund-

grund konnte nicht festgestellt werden.

Es waren insgesamt 6% der Wundabstriche mit Pseudomonas aeruginosa be-

siedelt. Gegenüber MXF waren bis zu 58% S. aureus-Stämme sensibel

Praktische Schlussfolgerungen

Der MXF-Plasmaspiegel ist möglicherweise ein signifikanter Prädiktor für die

Konzentration von MXF in der interstitiellen Flüssigkeit. Die Methode könnte

eine Alternative zur Mikrodialyse sein. Aufgrund der hohen Resistenzrate gege-

nüber MXF sollte dieses nur nach einem erfolgten Wundabstrich mit entspre-

chender Resistenztestung appliziert werden.

3

1.2 Summary

Background

The majority of treated chronic wounds has to be considered infected and there-

fore requires adjuvant antibiotic treatment. Moxifloxacin (MXF) seems due to

the broad spectrum of activity and good tissue penetration to be an appropriate

antibiotic. Topical Negative Pressure (TNP) therapy is a convenient and ethical

approach to obtain interstitial fluid under clinical conditions. The aim of the study

was to investigate the pharmacokinetics and tissue penetration of MXF in pa-

tients treated with TNP because of chronic wounds or pressure sore ulcers. In

addition wound swabs were evaluated respective resistant strains.

Study Design and Methods

After given informed consent, 21 Patients under TNP treatment receiving anti-

microbial chemotherapy with MXF were enrolled in the study. Indications in-

cluded treatment of chronic wounds or pressure sore ulcers. The patients re-

ceived MXF 400 mg intravenously over 1 hour. In 18 patients (median, range:

51, 21-70 years; 75, 60-98 kg; 170, 160-180 cm) plasma and TNP wound exu-

date (WE) was sampled on day 1, before and 1-3, 9-13 and 24-30 hours after

drug administration. Specimens of wound tissue (margin, granulation) were

sampled in 11 patients on day 5 of therapy 1-9 h after MXF administration. MXF

was determined in plasma, exudate and tissue homogenate by HPLC with

fluorimetric detection. The pharmacokinetic parameters were determined apply-

ing a one-compart model. As a method for the regression analysis, the simple

linear regression was used.

Results

A correlation within the 5% significance level of MXF in wound exudate (ob-

tained by TNP therapy) to plasma MXF could be shown after 12 h and at steady

state (day 5). The concentrations in wound exudate showed a wide range, es-

pecially shortly after infusion. Concerning this matter no significance could be

shown.

The concentrations in tissue homogenate were mostly 140% or higher com-

pared to the concomitant plasma concentrations. A difference in concentration

of wound margin or granulation could not be found.

4

6% of wound swabs were colonized with Pseudomonas aeruginosa. 58% S.

aureus strains were sensitive to MXF.

Conclusions

The mean concentration of MXF in plasma could be indicative for the concen-

trations interstitial fluid. Obtaining wound fluid by TNP therapy could be an al-

ternative to microdialysis which is an invasive sampling method for interstitial

fluid. MXF should be only applied after evaluated wound swabs.

5

2 Einleitung

Die topisch negative Druck (TNP) Therapie ist ein Verfahren zur Behandlung

von problematischen, größtenteils chronischen Wunden mit Haut- und Weich-

teildefekten. Die temporäre Deckung von akuten Gewebedefekten vor einer

definitiven rekonstruktiven Versorgung sowie die Konditionierung von chroni-

schen Wunden werden durch die Vakuumversiegelung sicher und effizient ge-

währleistet. In der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik der Friedrich-

Alexander-Universität Erlangen ist die Vakuumtherapie ein etabliertes Verfah-

ren, mit dem langjährige Erfahrungen bestehen [50, 56].

Da ein großer Anteil der Wunden, die mit der TNP-Therapie behandelt werden,

bakteriell infiziert ist, ist eine adjuvante antibiotische Chemotherapie mitunter

erforderlich [3]. Trotz des optimierten Wundmilieus unter der Vakuumversiege-

lung [1] besteht bei Problemwunden die Gefahr der Infektion mit verschiedenen

Bakterien wie zum Beispiel Proteus, Staphylokokken, Enterokokken, Pseudo-

monaden und anderen [10, 42]. Dabei spielt die Ätiologie der Wunde bezüglich

der Kontamination mit verschiedenen Mikroorganismen eine entscheidende

Rolle.

Häufig wird nach Anlegen der Vakuumversiegelung mit einer empirischen anti-

biotischen Therapie begonnen, bevor das Ergebnis der Abstrichuntersuchung

ggf. mit einem Antibiogramm vorliegt. Eine adäquate adjuvante antibiotische

Therapie sollte daher mit einer Substanz erfolgen, die aufgrund des vielfältigen

Keimspektrums der Wunden ein breites Wirkspektrum besitzt. Ein günstiges

Nebenwirkungsprofil bei hoher Gewebegängigkeit und ggf. hoher Bioverfügbar-

keit nach oraler Gabe sind weitere wünschenswerte Eigenschaften. Moxifloxa-

cin, ein Fluorchinolon der 4. Generation, erfüllt die oben genannten Anforderun-

gen [28, 34, 41], jedoch besteht gegenüber Pseudomonaden v.a. durch die Bil-

dung von Resistenzen keine ausreichende Aktivität [13, 38, 63].

6

2.1 Die Rolle der Fluorchinolone innerhalb der Antibiotika

Antibiotika können auf verschiedene Arten Bakterien angreifen. Ziele sind hier-

bei Proteinsynthese, RNS-Synthese, Folsäurestoffwechsel, Zellwand und die

DNS. Letzteres ist Angriffspunkt der Fluorchinolone.

1962 wurden die ersten Chinolone (Nalidixinsäure) eingeführt und seitdem sind

zahlreiche strukturelle Veränderungen an der chemischen Struktur vorgenom-

men worden [47]. Zunächst wurde die R6-Position mit einem Fluor modifiziert

was die Aktivität verstärkte; Veränderungen an der R7-Position sind mit der

gram-positiven Aktivität assoziiert [7] (s. Abb. 1).

Abb. 1 Entwicklung der Fluorchinolone [7]

7

Gleichzeitig wurde damit auch der inzwischen gebräuchliche Name einer neuen

Antibiotikaklasse geschaffen und ist mittlerweile bei der vierten Generation die-

ser Substanzgruppe angelangt. Zwischen den einzelnen Generationen gibt es

ganz erhebliche Unterschiede in der Anwendung und im Wirkspektrum (s. Tab.

1).

Tab. 1 Einteilung der Fluorochinolone (modifiziert nach Lüllmann et al. [37])

Gruppe Beispiele Anwendungsbereich

I Norfloxacin Gramnegative Bakterien

Nur Harnwegsinfektionen

II Ofloxacin

Ciprofloxacin

Enocacin

Gramnegative und auch einige

grampositive Bakterien

Viele Infektionskrankheiten, Harn-

wegsinfektionen, Milzbrand

III Levofloxacin Verbreitertes Spektrum im grampo-

sitiven Bereich

IV Moxifloxacin Wirksam gegen Pneumokokken,

atypischen Erregern wie Chlamy-

dien, Legionellen, Mykoplasmen,

Anaerobier

Atemwegsinfektionen, intraabdomi-

nelle Infektionen

2.1.1 Wirkung von Fluorchinolonen

Fluorchinolone interagieren mit zwei Enzymen der DNS-Synthese, der DNS-

Gyrase (Topoisomerase II) und der Topoisomerase IV, welche beide zwingend

für die Replikation der DNS des Bakteriums notwendig sind. Die DNS-Gyrase

ist ein tetrameres Enzym (bestehend aus jeweils zwei GyrA und zwei GyrB Un-

tereinheiten), welches negative Superhelices in die DNS einführen kann. Dieser

Vorgang ist wichtig für die Initiation der Replikation und erlaubt Initiationsfakto-

ren die Bindung an die DNS [7, 20, 29]. Durch das Interagieren der Gyrase-

hemmer mit der DNS-Gyrase kommt es zu einem raschen Zusammenbruch des

Stoffwechels des Bakteriums, welches die bakterizide Wirkung erklärt. Die To-

8

poisomerase IV hat eine ähnliche Struktur wie die DNS-Gyrase, ist jedoch für

die Trennung der beiden neusynthetisierten DNS-Stränge verantwortlich, was

die Trennung in zwei Tochterzellen am Ende der Replikation erlaubt [62].

2.1.2 Moxifloxacin

Moxifloxacin ist ein modernes enantiomerenreines 8-Methoxy-Fluorochinolon

mit breitem Wirkspektrum und hoher Aktivität gegen gramnegative, grampositi-

ve und „atypische“ Erreger sowie gegen Anaerobier (s. Abb. 2).

N

F

O

OMeNH

H

H

O

OH

Abb. 2 Chemische Struktur von Moxifloxacin

Moxifloxacin wird nahezu vollständig nach oraler Gabe resorbiert, die absolute

Bioverfügbarkeit beträgt 90 %. Es wird nur mäßig (ca. 40 %) an Plasmaeiweiße

gebunden und diffundiert schnell in das Gewebe. Es wird teilweise zu Phase-II-

Metaboliten im Körper abgebaut und hauptsächlich biliär in die Faeces eli-

miniert [30]. Auf Grund der Plasmahalbwertszeit von ca. 12 h genügt die einmal

tägliche Gabe. Moxifloxacin ist für die Therapie von Infektionen der Atemwege

und der Haut/Weichteile zugelassen (Fachinformation Avalox® 400 mg, Bayer

Vital GmbH, Leverkusen).

2.1.3 Resistenzentwicklung

Mit der immer häufigeren Verschreibung von Antibiotika in den letzten Jahr-

zehnten ist das Problem der Resistenzentwicklung zunehmend größer gewor-

den [12]. Die geschätzten Kosten zur Behandlung von Infektionen, verursacht

durch resistente Keime, bewegen sich in den USA bei mehreren Milliarden Dol-

lar und sind damit eine erhebliche Belastung für das Gesundheitssystems [48].

Gerade im Bereich der Fluorchinolone wurde ein deutlicher Zusammenhang

zwischen der Resistenzentwicklung und der Häufigkeit der Anwendung berich-

tet [11, 60]. Ferner werden Antibiotika, je nach Krankenhaus, zu einem signifi-

kanten Anteil (20-60%) inadäquat angewendet [52].

Während die erste Generation der Fluorchinolone (z.B. Nalidixinsaäure, Cino-

xacin) wie o.g. ein sehr enges Wirkspektrum (Harnwegstherapeutika) hat und

9

damit auch nur gezielt eingesetzt wurde, sind die nachfolgenden fluorierten Ge-

nerationen (v.a. Ciprofloxacin und Ofloxacin) aufgrund ihres Wirkspektrums,

ihrer Potenz, aber auch wegen der günstigen oralen Bioverfügbarkeit und

Halbwertszeit sehr viel häufiger verschrieben worden. Sie gehören zu den am

meisten verordneten Antibiotika in der Human- und Veterinärmedizin[19, 39].

Die Resistenz gegen Fluorchinolone entsteht hauptsächlich durch zwei Mecha-

nismen, welche durch chromosomale Mutationen induziert werden. Hierbei

spielt die verminderte Empfindlichkeit der Zielenzyme (DNS-Gyrase, Topoiso-

merase IV) eine wichtige Rolle. Veränderungen der DNS-Gyrase finden sich

v.a. bei gram-negativen Bakterien (z.B. E.coli) und können die GyrA und GyrB

Untereinheiten betreffen. Topoisomerase IV-Mutationen sind hauptsächlich bei

gram-positiven Keimen (z.B. Staphylococus aureus, Streptococcus pneumo-

niae) untersucht worden. Mutationen können die DNS-Gyrase und die Topo-

isomerase alleine oder auch zusammen betreffen, bei letzerem entwickelt sich

eine stärkere Resistenz. Auch die Verringerung der Permeabilität durch die

Zellmembran bzw. Expression von energieabhängigen Efflux-Pumpen, welche

aktiv die entsprechende Substanz aus der Zelle herauspumpen können sind

mögliche Ursachen einer Resistenz. Bei Überexpression solcher Pumpen kann

es zu einer Multi-Resistenz gegenüber mehrere Antibiotika kommen [7, 20-21].

Neuere Fluorchinolone sind durch die Resistenzmechanismen weniger in ihrer

Wirkung beeinträchtigt, da sie eine Aktivität gegen die DNS-Gyrase und die To-

poisomerase IV besitzen [7]. Es gibt aber seit 1999 zunehmend Berichte über

Zunahmen der Resistenzen von Keimen (z.B. Streptococcus pneumoniae, Sal-

monellen) gegenüber der 4. Generation von Fluorchinolonen [11, 60].

Deshalb sollten Fluorchinolone nur eingesetzt werden, wenn man einen ein-

deutigen therapeutischen Vorteil gegenüber anderen Antibiotikaklassen hat

[19]. Ein Grundsatz der für alle Antibiotika gelten sollte.

2.1.4 Nebenwirkungen

Nebenwirkungen der Fluorchinolone können sich, wie bei den meisten Antibioti-

ka sehr vielfältig präsentieren. Das besondere an dieser Medikamentenklasse

ist jedoch, dass die strukturellen Veränderungen der Fluorchinolone, nicht nur

mit ihren Wirkungen sondern auch direkt mit ihren Nebenwirkungen verknüpft

10

sind [14].

Vor allem Moxifloxacin ist in den letzten Jahren besonders durch Rote-Hand-

Briefe negativ aufgefallen. In diesen wurde 2008 bezüglich der oralen Applikati-

on vor fulminanter Hepatitis, Stevens-Johnson-Syndrom, toxisch epidermaler

Nekrolyse und 2009 vor QT-Verlängerungen im Ekg, vor allem bei älteren

Frauen gewarnt (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Berlin).

Außerdem wurde häufig über Sehnenentzündungen als ungewöhnliche uner-

wünschte Arzneimittelwirkung (UAW) der Fluorchinolone berichtet, die bis hin

zu einer damit assoziierten Achillessehnenruptur führen kann [54-55, 61].

Im Vergleich zu anderen Fluorchinolonen treten bei Moxifloxacin unerwünschte

Nebenwirkungen nicht häufiger auf [53]. Insgesamt sollten alle Fluorchinolone,

v.a. bei älteren Patienten mit hepatischen und kardiovaskulären Grunderkran-

kungen nur mit Vorsicht gegeben werden [25].

2.2 Die topisch negative Drucktherapie

2.2.1 Indikationen und Kontraindikationen

Seit fast zwei Jahrzehnten wird die topisch negative Drucktherapie in Deutsch-

land zur Behandlung von Wunden im Krankenhaus eingesetzt und ist, wie ein-

gangs erwähnt, zu einem etablierten Verfahren geworden [1-2, 4, 23, 32]. Der

Erfolg dieser Therapieform zeigt sich auch durch die Fülle von Indikationen (s.

Tab. 2).

Tab. 2 Indikationen für die Anwendung der topisch negativen Drucktherapie als Methode der Wahl (modifiziert nach Horch et al. [22])

Bei tiefen, schlecht heilenden, stark sezernierenden und stark kontami-

nierten Wunden

Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris mixtum

Ulcus diabeticorum zur Induktion der Angiogenese vor Hauttransplanta-

tion

Größerflächige oder größervolumige Wunden (z.B. Dekubitalulkus, infi-

zierte Wunde)

11

Nach chirurgischem Debridement vor definitiver plastisch-chirurgischer

Defektdeckung/-sanierung

Zur Konditionierung bradytropher Wundflächen nach chirurgischem

Debridement und wenn möglich operativer Sanierung des venösen Ge-

fäßleidens bzw. angioplastischer Verfahren zur Vorbereitung der Spalt-

hauttransplantation

Konditionierende und schützende Verbandstechnik bei großflächiger

Dermatitis artefacta

Temporärer Verschluss von Fasziotomiewunden

Größerflächige Verletzungen von Weichteilen, bei denen eine Primär-

naht sich verbietet oder nicht mehr möglich ist

Wunden nach vorherigem chirurgischem Debridement bis zur definitiven

Deckung (selbst wenn der Knochen nicht mehr von Weichteilen bedeckt

ist)

Abszessdrainage bei Sekundärinfekten nach Lappenplastiken (in selte-

nen Fällen) zum Zweck der kontinuierlichen Wunddrainage und zum Er-

halt eines Maximums an vaskularisiertem Verschiebelappen, Vorraus-

setzung: vorausgegangenes chirurgisches Debridement

Kontinuierlicher Bauchdeckenverschluss bei abdomen apertum (Spezi-

alverband mit Schutzfolie)

Präfabrikation von individuell konstruierten Lappenplastiken

Elimination von Toxinen bei Insektenstichen oder von Chemotherapeuti-

ka nach Paravasaten

Ödemreduktion und Perfusionssteigerung in der Behandlung von

zweitgradigen Verbrennungen

12

Relative Kontraindikationen sind eine Therapie mit Antikoagulanzien und eine

Störung der Hämostase. Absolute Kontraindikationen sind ein maligner Pro-

zess, Fisteln zu anderen Hohlräumen oder Organen und nekrotisches Gewebe

in der Wunde [4].

2.2.2 Das Prinzip der topisch negativen Drucktherapie

Das Funktionsprinzip dieser Therapie besteht darin, dass die Sogwirkung einer

Drainage über einem offenporigen, dem Wundrand angepassten Schwamm auf

die gesamte Wunde übertragen wird. Die Wunde wird mit einer dünnen transpa-

renten Klebefolie luftdicht verschlossen und über ein Verbindungsstück (trac-

pad) mit dem Ableitungsschlauch an eine Vakuumpumpe verbunden (s. Abb. 3,

Abb. 4). Daraus ergibt sich der ebenfalls gebräuchliche Name Vakuumtherapie.

Das Material und die Technik erlauben verschiedene Modifikationen der topisch

negativen Drucktherapie. Hauptsächliche Einflussmöglichkeiten sind Sog-

Modus (intermittierend oder kontinuierlich), Sogstärke, Schwammmaterial und

Applikation von Medikamenten. Der angelegte Verband kann zwischen 2 und 7

Tagen in der Wunde verbleiben, danach sollte i.d.R. ein erneuter Verbands-

wechsel oder die endgültige Deckung des Defektes erfolgen [59].

Abb. 3 Schema eines vakuumversiegelten Verbandes

13

Abb. 4 Klinisches Bild einer temporären TNP-Behandlung am Unterschenkel links distal prätibial

2.2.3 Effekte der topisch negativen Drucktherapie auf die Wundheilung

Zahlreiche Publikationen sind bezüglich der topisch negativen Drucktherapie

auf die Wundheilung veröffentlicht worden, dabei haben sich v.a. folgende Ef-

fekte herauskristallisiert:

Es kommt zu einem Anstieg der lokalen funktionellen Perfusion im sub-

kutanen Gewebe und Muskel [1].

Die Perfusion im Wundgrund und Wundrand nimmt zu [64].

Granulationsgewebe wird angeregt und neugebildet [1, 49].

Ein kontinuierlicher Abtransport von Wundsekret innerhalb eines ge-

schlossenen Systems findet statt [49].

Abhängig von der Lokalisation kommt es zur Verkleinerung der Wundflä-

che [49].

Eine Gefäßneubildung durch gesteigerte Expression der proangiogeneti-

schen Wachstumsfaktoren (fibroblast growth factor 2, vascular endothe-

lial growth factor) im Wundsekret ist nachweisbar [27].

2.2.4 Kosten-Nutzen-Relation der topisch negativen Drucktherapie

Durch die o.g. Effekte hat sich herausgestellt, dass die topisch negative Druck-

therapie im Vergleich zur konventionellen Wundbehandlung auch gesundheits-

ökonomische Vorteile bietet [24]. V.a. Wunden von Patienten mit diabetischer

14

und/oder kardiovaskulärer Grunderkrankung haben eine signifikant verkürzte

Behandlungszeit [8],et wodurch der Kostennachteil der höheren Krankenhaus-

tagekosten mehr als kompensiert wird und viele Studien auch eine Kosteners-

parnis postulieren [5, 8, 43-44, 46]. Je nach Untersuchungsgegenstand

schwanken die Kosteneinsparungen etwa zwischen 300 und 19000 € [43]. Die

Kosten-Wirksamkeit wird beispielsweise in Tab. 3 dargestellt.

Tab. 3 Kostenvergleich zwischen konventioneller Wundbehandlung und topisch negative Druck-therapie von 43 Patienten mit Druckgeschwüren mit durchschnittlich 22,2 cm² Größe (modifiziert nach Neubauer, Philbecket et al. [43, 46])

Kriterien Topisch

negative Druckthera-

pie

Konventionelle

Methode

Wundheilungsrate (cm² pro Tag) 0,23 0,09

Tage bis zur Heilung 97 247

Materialkosten pro Tag in $ 107,46 10,00

Pflegekosten ($ 85 pro Besuch) 42,50 85,00

Gesamtkosten pro Tag in $ 149,96 95,00

Gesamte Heilungskosten in $ 14,546,00 23,465,00

15

3 Ziele der Studie

Es soll überprüft werden, ob Moxifloxacin ein geeignetes Medikament zur adju-

vanten Therapie von sekundär kontaminierten Wunden ist.

Dabei sollen folgende Fragestellungen genauer untersucht werden:

Wie häufig gibt es Resistenzen bzgl. Moxifloxacin und wie häufig sind die

Wunden mit Pseudomonas aeruginosa besiedelt? Dieser Punkt der Fra-

gestellung stellt sich, da es derzeit keine zuverlässigen retrospektiv ver-

fügbaren Daten in der Klinik für Plastische- und Handchirurgie des Uni-

versitätsklinikums Erlangen bzgl. vakuumversiegelt behandelten Wunden

gibt.

Korrelieren die Wundsekretkonzentrationen von Moxifloxacin bei der to-

pisch negativen Drucktherapie mit dem Plasmaspiegel zu bestimmten

Zeitpunkten?

Wie ist die Dynamik der Moxifloxacinkonzentration im Wundsekret in Be-

zug auf den Plasmaspiegel?

In welcher Konzentration reichert sich Moxifloxacin in Wundrand und

Wundgrund an.

16

4 Material und Methoden

4.1 Studienablauf

In die Studie wurden Patienten mit Haut-Weichteildefekten eingeschlossen, die

prospektiv eine Vakuumtherapie erhalten sollten. Die Ausschlusskriterien (s.

Tab. 4) wurden sorgfältig geprüft.

Tab. 4 Kritierien zum Ausschluss aus der Studie

Überempfindlichkeit gegen Fluorchinolone

Patientenalter unter 21 Jahren

Mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Verdacht einer Pseudomo-

nas aeruginosa Infektion

Mikrobiologischer Nachweis eines gegen Moxifloxacin resistenten Kei-

mes

Vakuumassistierte Wundinstillationstherapie

Leber- und Nierenfunktionsstörung.

Schwere Herzerkrankungen (v.a. Herzrhythmusstörungen)

Kontraindikationen bzgl. der Vakuumtherapie

Alter, Begleiterkrankungen, Körpergröße, Körpergewicht sowie Routinelaborpa-

rameter wurden auf einem Dokumentationsbogen festgehalten. Vor Einschluss

in die Studie wurden den Patienten in einem Aufklärungsgespräch der Hinter-

grund der Studie sowie mögliche Risiken erläutert. Ein Einschluss in die Studie

erfolgte erst, nachdem der Aufklärungsbogen unterschrieben wurde. Die Teil-

nahme an der Studie erfolgte freiwillig. Bei allen Patienten wurde neben der

Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung eine Fotodokumentation

der Wunden vor und nach Applikation der Versiegelung vorgenommen. Zur Ver-

laufskontrolle wurden auch nach Abschluss der Antibiotikatherapie Fotodoku-

mentionen durchgeführt.

Im ersten Abschnitt wurden von den Wunden vor dem Anlegen der Vakuumver-

siegelung Wundabstriche entnommen und im Institut für Mikrobiologie und Hy-

giene des Universitätsklinikums Erlangen untersucht (Prof. Dr. med. C. Bogdan,

Wasserturmstr. 3/5, Erlangen). Wenn Resistenzen gegen Moxifloxacin vorhan-

17

den bzw. sich Pseudomonaden im Abstrich fanden, wurde der Patient aus der

Studie ausgeschlossen.

Nach Einschluss des Patienten wurde die adjuvante Antibiotikaprophylaxe mit

1x täglich 400 mg Moxifloxacin (Bayer AG, Wuppertal) i.v. über eine Stunde

appliziert. Es wurden ausschließlich die Konzentrations-Zeitverläufe von Moxi-

floxacin im Plasma, Wundsekret und Wundgewebe des Patienten bestimmt.

4.2 Gewinnung von Plasma, Wundsekret und Gewebe

Die Punktion des venösen Blutes wurde bei guten Venenverhältnissen vor-

zugsweise an der V. mediana cubiti durchgeführt. Ca. 2,6 mL Blut wurde mit

einer Lithium-Heparin SARSTEDT Monovette® (SARSTEDT AG & Co, Nüm-

brecht) gewonnen. Das Heparin, welches als Antikoagulanz zur Gewinnung von

Plasma dient, ist auf Kunstoffgranulat aufgebracht. Die Dosierung liegt im Be-

reich von 10-30 IE/mL Blut. Das gewonnene Plasma wurde nach Entnahme mit

4000 Umdrehungen/min für 20 min (Raumtemperatur) zentrifugiert (Megafuge

10 R, Heraeus Sepatech Gmbh, Osterode).

Ca. 1 mL Wundsekret wurde vorzugsweise aus dem ableitenden System der

Topisch-negativen-Druck-Anlage in ein Standard-Reaktionsgefäß entnommen.

Die Proben wurden zeitnah nach der Entnahme bei -20°C gelagert und bei

ununterbrochener Kühlkette in das Labor der Abteilung für Pharmakologie und

Toxikologie, Universität Regensburg, Universitätsstraße 31, Regensburg, (Prof.

Dr. Kees), gesendet.

Blut- und Wundsekretproben wurden jeweils vor Beginn der Infusion (Zeitpunkt

0 h), am Ende der einstündigen Infusion (Zeitpunkt 1h) und 12h sowie 24h nach

Beginn der Infusion gewonnen (s. Abb. 5).

Am 5. Tag wurde unmittelbar vor der Gabe von Moxifloxacin eine Blutprobe (=

24 h Wert der Kinetik nach der 4. Dosis) für die erste Spiegelbestimmung ent-

nommen. 1, 3, 6 und 9 Stunden nach Start der einstündigen Infusion von Moxi-

floxacin wurde der Vakuumverband entfernt. Nach Entnahme eines erneuten

Wundabstriches wurden soweit es möglich war:

ca. 0,1 g Granulationsgewebe vom Wundbett

ca. 0,1 g Gewebe vom Wundrand

ca. 1 mL Wundsekret

18

ca. 2.6 mL Blut

entnommen. Wundsekret und Granulationsgewebe wurden anschließend eben-

falls direkt nach der Entahme bei -20° C asserviert.

Abb. 5 Zeitlicher Ablauf der Probenentnahmen

4.3 Bestimmung der Moxifloxacinkonzentrationen mittels High-

Performance-Liquid-Chromatographie (HPLC)

Die Methode zur Bestimmung von Moxifloxacin mittels einer HPLC mit fluores-

zierender Erfassung wurde in vorausgegangen Publikationen [57-58] mehrfach

eingesetzt und ursprünglich 1988 in einer Studie, über die Penetration von Fle-

roxacin, einem Fluorchinolon der dritten Generation, in Prostatasekret und -

gewebe, angewandt [31]. Die Durchführung und ein Teil der komplexeren

pharmakologischen Berechnungen gelangen mit Hilfe von Prof. Dr. Kees (Toxi-

kologie, Universität Regensburg, Universitätsstraße 31, Regensburg).

4.3.1 Substanzen und Lösungen

Eingesetzte Substanzen waren das zu untersuchende Moxifloxacin (Bayer AG,

Leverkusen, Moxi-HCl [437.8] 11.0 mg Moxi-HCl = 10.0 mg Betain/Freie Säure,

Abb. 7) und Gatifloxacin (Grünenthal, Aachen, Abb. 6), ein Fluorchinolon der

dritten Generation, welches wegen seiner ähnlichen chemischen Struktur als

interner Standard (I.S.) verwendet wurde.

19

Als Stammlösung wurden 10,0 mg Substanz in einem 100 mL Messkolben in

0,01 M HCL gelöst. Die Lösungen sind mindestens 3 Monate stabil bei 4°C. Für

längere Zeit können sie auch bei -20°C gelagert werden (ca. 600 µL in Eppen-

dorf-Cup). Aufgetaute Lösungen durften nur einmal verwendet werden.

4.3.2 Analyse von Plasma, Wundsekret und Gewebe

Zu 100 µL 0.2% EDTA (pH 6-7) wurden 100 µL Plasma oder Sekret pipettiert

und mit 400 µL Methanol enteiweißt. Nach Zentrifugation wurden 400 µL Über-

stand in ein HPLC-Vial überführt und mit 400 µL 0.01 M HCl verdünnt.

Das Gewebe (ca. 0,1g) wurde mit flüssigem Stickstoff tiefgefroren und an-

schließend mit einem selbst angefertigtem Edelstahlmörser (Typ: Bessman Tis-

sue Pulverizer, Spectum Europe, Breda, Niederlande) pulverisiert und in der

zwanzigfachen Menge (w/v) in einer Mischung aus Wasser-Methanol-

Perchlorsäure homogenisiert und der Überstand nach Zentrifugation entspre-

chend dem Plasma analysiert. Als interner Standard (I.S.) wurde Gatifloxacin

mitgeführt.

Folgendes HPLC-System wurde verwendet: Prominence Serie (Pumpe LC

20AT, AS SIL-20AC HT, Steuerbox CBM-20A, Integrationssoftware LCSoluti-

on), Säulenofen CTO-10AS VP, Fluoreszenzdetektor RF10AXL (Shimadzu,

Duisburg).

Das Injektionsvolumen waren 5-10 µL. Die Trennung erfolgte an einer analyti-

schen HPLC-Säule (i.D. 150x4.6 mm), gefüllt mit Synergi Polar RP 4 µm (Phe-

nomenex, Aschaffenburg), die Detektion erfolgte fluorimetrisch bei Ex/Em

N

NH

N

O

F

OMe

OH

O

CH3

Abb. 6 Gatifloxacin

N N

O

F

NH

OMe

OH

O

Abb. 7 Moxifloxacin

20

298/504 nm. Das Eluent wurde gemischt aus 800 ml Wasser, 1600 mg Tetrabu-

tylammonium-Hydrogensulfat, 800 µl 85% o-Phosphorsäure (pH = 3,0 mit 10 M

NaOH) und 200 ml Acetonitril. Bei einer Säulentemperatur von 40°C und einem

Fluss von 1,0 mL/min eluierte Gatifloxacin (I.S.) bei ca. 4,0 min und Moxifloxa-

cin bei ca. 4,8 min.

Die vom Integrator gelieferten Messwerte wurden in eine Excel-Tabelle über-

tragen und nach der Methode des Internen Standards ausgewertet. Zur Erken-

nung von Übertragungsfehlern wurden Peakhöhen und Peakflächen ausgewer-

tet und miteinander verglichen.

Die Bestimmungsgrenze der Methode in Serum oder Plasma war 10 ng/mL, in

Gewebe <50 ng/g. Bei jeder Analyse wurden dotierte Proben in Plasma oder

Gewebe als Kontrollen in Doppelbestimmung mitgeführt. Inter- und Intra-Assay-

Variation (CVinter, CVintra) sowie die Abweichung vom Sollwert (Bias) waren bes-

ser als 5 %.

4.4 Pharmakokinetische Berechnung und statistische Auswertung

Die Ergebnisse wurden mit Excel 2007 (Microsoft Corporation One, Microsoft

Way, Redmond, WA 98052-6399, USA) dokumentiert. Die pharmakokinetische

Berechnung erfolgte mit Phoenix WinNonlin 6.1 (Pharsight - A Certara Compa-

ny, 1699 South Hanley Road, St. Louis, MO 63144, USA). Die pharmakokineti-

schen Parameter im Plasma wurden nicht-kompartimentell und kompartimentell

berechnet. Die Ergebnisse wurden deskriptiv dargestellt mit Mittelwert/Median

und Streumaßen wie Standardabweichung oder Quantilen (2,5%, 25%, 75%

und 97,5%). Die statistische Auswertung der Korrelationsanalyse erfolgte mit

dem Programmpaket SPSS Version 18 (SPSS Inc, IBM Corporation, Route

100, Somers, NY 10589, USA). P<0,05 wurde als signifikant betrachtet. Als Me-

thode für die Korrelationsanalyse wurde die einfach lineare Regression verwen-

det.

21

5 Ergebnisse und Beobachtungen

5.1 Verträglichkeit

Im Allgemeinen wurde die Studienmedikation gut vertragen. Ein bereits einge-

schlossener Patient wurde aufgrund einer akuten Verschlechterung des Allge-

meinzustandes aus der Studie genommen. In 5 Fällen wurde Moxifloxacin vor-

zeitig abgesetzt: bei 3 Patienten wegen einer UAW (Leberenzymerhöhung, al-

lergische Reaktion) auf Moxifloxacin, bei 2 Patienten ergab sich in einem erneu-

ten Abstrich eine neu aufgetretene Keimresistenz auf Moxifloxacin. 15 Patien-

ten beendeten die Studie protokollgemäß.

5.2 Demographische Daten der Patienten

Von 53 in Frage kommenden Patienten wurden 21 eingeschlossen. Die Daten

der 5 Fälle mit vorzeitiger Absetzung von Moxifloxacin gingen in die Statistik

und Auswertung mit ein. Der erste Patient wurde als Pilotpatient gewertet.

Insgesamt wurden die Daten von 18 Patienten in der Studie ausgewertet. Die

demographischen Daten sind in Tab. 5 dargestellt.

22

Tab. 5 Demographische Daten des Patientenkollektives

Patienten-Nr.

Sex Alter Gewicht Größe BMI

m/w a kg cm kg/m2

2 w 70 98 165 36

3 m 54 60 174 19,8

5 w 70 75 162 28,6

6 w 53 75 174 24,8

7 m 38 85 170 29,4

8 w 52 75 160 29,3

10 m 40 70 178 22,1

11 w 48 75 165 27,5

12 m 49 93 178 29,4

13 m 21 70 180 21,6

14 w 48 81 175 26,4

15 w 51 70 174 23,1

16 w 69 75 167 26,9

17 w 65 69 170 23,9

18 m 33 89 176 28,7

19 w 67 65 166 23,6

20 m 31 70 169 24,5

21 w 50 74 170 25,6

N 18 18 18 18

MW 50,5 76,1 170,7 26,2

SD 14,2 9,8 5,8 3,8

RSD 36 24 11 69

Median 51 75 170 26

Min 21 60 160 19,8

Max 70 98 180 36

23

5.3 Ergebnisse der Wundabstriche

Von 46 Patienten wurden vor endgültigem Einschluss in die Studie Wundabstri-

che gewonnen und eine Kultur, ggf. Mikroskopie und eine Resistenzbestim-

mung auf Moxifloxacin vom mikrobiologischen Labor angefordert. Resistenz-

nachweise führten zum automatischen Studienauschluss.

12 Abstriche wurden nicht auf Moxifloxacin getestet. Gründe hierfür waren (An-

zahl in Klammer):

Kein Wachstum einer Bakterienkultur (9).

Nachweis von nichthämolysierenden Streptokokken (S. agalacticae), bei

welchen wegen der guten Empfindlichkeit auf diverse Antibiotika routi-

nemäßig keine Resistenzbestimmung durchgeführt wird (2).

Falls Pseudomonaden bekannt waren, so war dies ein automatischer

Ausschlussgrund, und es wurde nicht immer die Resistenz auf Moxiflo-

xacin überprüft (1).

Am häufigsten wurden koagulasenegative Staphylokokken (S. epidermidis)

(24%), Staphylokokkus aureus (22%), Corynebacterium species (9%), β-

hämolysierende Streptokokken (S. agalacticae) (9%) und Pseudomonas aeru-

ginosa (6%) nachgewiesen (s. Abb. 8).

Die Resistenzbestimmung wird im Einzelnen in Tab. 6 dargestellt.

24

Abb. 8 Prozentuale Ergebnisse des Keimspektrums der Wundabstriche

25

Tab. 6 Ergebnisse der Resistenzbestimmung bzgl. Moxifloxacin

Keim Sensibel

Resistent

Inter-mediär

Nicht getestet

Summe

Acinetobacter baumanii

1

1

Actinomyces odontolyticus 1

1

aerobe Sporenbildner 1

1

Bacillus cereus 1

1

Korynebakterium species 4 1

5

Dermabacter hominis

1

1

Enterobacter clocae 1

1

2

Escherichia coli 1

1

Flavobacterium odoratum 1

1

koagulasenegative Stapylokokken (z.B. S.epidermidis) 5 6 2

13

Methicillin-resistenter Staphylokokkus aureus

1

1

Neisseria weaveri 1

1

nicht hämolysierende Streptokokken

2 2

Pseudomonas aeruginosa 1

2 3

Staphylokokkus aureus 7 5

12

Streptokokkus intermedius 1

1

α-hämolysierende Streptokokken 1

1

β-hämolysierende Streptokokken Gruppe B (S.agalacticae) 5

5

Summe 31 15 3 4 53

26

In Tab. 7 wird das Resistenzverhalten der drei am häufigsten getesteten Bakte-

rien dargestellt. Auffällig ist v.a. die hohe Resistenz von Staphylokokkus aureus

gegen das Antibiotikum.

Tab. 7 Prozentuales Ergebnis des Resistenzverhaltens der Keime gegenüber Moxifloxacin

Keim sensibel intermediär resistent

koagulasenegative Kokken (S. epidermidis)

39% 15% 46%

Staphylokokkus aureus

58% 42%

Korynebakterium species

80% 20%

5.4 Konzentrationen von Moxifloxacin in Plasma und Wundsekret

Es wurden insgesamt 222 Proben (107 Plasma, 91 Sekret, 11 Granulationsge-

wege, 13 Wundrand) im Zeitraum von Mai 2008 bis März 2010 analysiert, 210

Proben wurden in die Auswertung einbezogen. Die Einzeldaten sind im Anhang

aufgeführt.

5.4.1 Abnahmeunregelmäßigkeiten und schwankende Patientenzahlen zu

verschiedenen Abnahmezeitpunkten

Nach den ersten Auswertungen der Ergebnisse zeigten sich Abnahmeunregel-

mäßigkeiten. Die 24h-Werte der Moxifloxacinkonzentrationen waren in 5 von 9

Fällen höher als der 12h-Wert. Es hatte sich herausgestellt, dass trotz Koordi-

nation mit der Station das Antibiotikum weiterhin im gewohnten Rhythmus um

ca. 5:30 Uhr appliziert worden ist, und somit der vermeintliche 24h-Wert de fac-

to ein ca. 2-6h Wert nach Applikation des Antibiotikums war. In 5 Fällen war

dies eindeutig nachvollziehbar, weshalb Plasma- und entsprechende Sekret-

werte nicht berücksichtigt wurden.

Weiterhin lassen sich z. T. große Schwankungen der Patientenzahlen bei den

verschiedenen Abnahmezeitpunkten feststellen. V.a. die 0h- und die an Tag 5

1h/3h/6h/9h Sekretproben sind vergleichsweise bei nur wenigen Patienten ab-

genommen worden. Initial (0h-Wert) hatten die Patienten häufig noch keine Va-

kuumtherapie und gegen Ende (Tag5 1h/3h/6h/9h-Wert) war oft der Defekt be-

reits beispielsweise mit einer Spalthaut gedeckt. In beiden Situationen konnte

27

somit kein Sekret gewonnen werden.

5.4.2 Messwerte der Plasmaspiegel im Verlauf der Studie

Im Verlauf wurde eine Maximalkonzentration nach einstündiger Infusion ge-

messen, welche im Mittel 3,07 mg/L betrug. Die Minimalkonzentration nach ei-

ner Stunde war bei jedem Patienten höher als die Maximalkonzentration nach

12h. Im weiteren Verlauf kam es zu einem Abfall nach 24h auf etwa 0,43 mg/L

im Mittel. Nach 120h war im Mittel ein leichter Anstieg auf 0,47 mg/L zu ver-

zeichnen. Die größte Streuung und damit Varianz war nach einstündiger Infusi-

on zu beobachten.

Aufgrund der klinischen Durchführung konnte die Gewinnung der Proben nicht

immer exakt zu den festgelegten Zeitpunkten eingehalten werden. Die zeitliche

Streuung bewirkte auch eine Streuung der Ergebnisse, welche konnte zum Teil

mittels einer kompartimentellen Analyse für den 1h Plasma-Wert (s. Abb. 9)

korrigiert werden konnte.

Median

25%-75%

o. Ausreisser Min.-Max

Ausreisser

0h 1h 12h 24h 120h

-1

0

1

2

3

4

5

6

C P

lasm

a (

mg/L

)

Abb. 9 Boxplot für die Plasmakonzentrationen von Moxifloxacin im Verlauf der Studie

28

Etwas größere Schwankungen der Werte sind nach einstündiger Infusion von

Moxifloxacin zu beobachten. Dies spiegelt sich auch in der größeren Varianz

der entsprechenden Werte wieder (s. Tab. 8).

Tab. 8 Deskriptive Statistik zur Plasmakonzentration (in mg/L) im Verlauf der Studie

Plasma n= Median Mittelwert Minimum Maximum Varianz Standard-abweichung

0h 17 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

1h 18 2,93 3,07 1,89 5,17 0,81 0,90

12h 18 1,13 1,14 0,33 1,81 0,21 0,45

24h 14 0,42 0,43 0,08 0,95 0,07 0,26

120h 12 0,36 0,47 0,13 1,28 0,09 0,31

5.4.3 Messwerte der Wundsekretspiegel im Verlauf der Studie

Die Mittelwerte der Wundsekretspiegel haben einen ähnlichen Verlauf wie die

der Plasmaspiegel (s. Abb. 10). Zu Beobachten ist der Spitzenspiegel nach

Ende der einstündigen Infusion, im Verlauf der Tiefpunkt (0,26 µg/mL) beim

24h-Wert und nach multiplen Applikationen ein etwas höherer (0,46 µg/mL)

Steady State Wert bei 120h.

Auffällig sind Streuungen nach der Applikation des Antibiotikums zum 1h-Wert.

Diese Varianz nimmt im weiteren Verlauf deutlich ab, so dass sich ein einheitli-

cheres Bild ergibt (s. Tab. 9).

Median

25%-75%

o. Ausreisser Min.-Max

0h 1h 12h 24h 120h

-1

0

1

2

3

4

5

C S

ekre

t (µ

g/m

L)

Abb. 10 Boxplot für die Wundsekretkonzentrationen von Moxifloxacin im Verlauf der Studie

29

Tab. 9 Deskriptive Statistik der Wundsekretkonzentrationen (in µg/mL) im Verlauf der Studie

Sekret n= Median Mittelwert Minimum Maximum Varianz Standard-abweichung

0h 8 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

1h 16 1,88 1,92 0,00 4,55 2,62 1,62

12h 17 0,77 0,80 0,19 1,51 0,17 0,41

24h 13 0,15 0,26 0,09 0,54 0,03 0,17

120h 9 0,35 0,42 0,13 0,96 0,08 0,29

5.4.4 Wundsekret- und Plasmakonzentrationen von Moxifloxacin im

Vergleich

In Abb. 11 sind die Plasmakonzentration-Zeit-Kurve (Median, 95% Streube-

reich) sowie die im Wundsekret gemessenen Konzentrationen dargestellt. Für

eine Berechnung des Konzentrations-Zeit-Verlaufs im Sekret streuten die

Messwerte zu stark, sodass in der Grafik die Einzelwerte eingetragen wurden.

Abb. 11 Konzentrationen von Moxifloxacin (Median, 2.5%- und 97.5%-Quantil) und Wundsekret (Kreise) bei 18 Patienten nach intravenöser Infusion von Moxifloxacin (400 mg über 1 h)

Die Maximalkonzentrationen im Plasma am Ende der einstündigen Infusion be-

trugen im Median 3 mg/L. Nach 24h sind sie auf etwa 0,5 mg/L abgefallen. Die

30

Konzentrationen im Wundsekret streuten breit, insbesondere zum ersten Mess-

zeitpunkt bis 2h nach Infusionsende. Zu den späteren Messzeitpunkten lagen

die individuellen Konzentrationen mehrheitlich um den Median im 95%-Bereich

(0,025 und 0,975 Quantil), in dem 95% der Messwerte lagen. Dies deutet dar-

auf hin, dass bei den individuellen Patienten die Penetration in das Wundsekret

unterschiedlich schnell verlief. Möglicherweise penetrierte Moxifloxacin schnel-

ler in Wunden mit hoher Sekretionsrate im Vergleich zu eher „trockenen“ Wun-

den. Das Verhältnis Plasma zu Sekret näherte sich im Laufe der Messzeit an,

wie die kürzeren Balken der Standardabweichung (s. Abb. 12) verdeutlichen. Es

betrug nach 12h im Mittel 0,8.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

0 6 12 18 24 30

t (h)

Qu

otie

ntS

ekre

t/S

eru

m

Abb. 12 Quotient der Wundsekret-Plasma-Konzentrationen von Moxifloxacin bei 18 Patienten unter der Behandlung mit einem Vakuumverband nach einstündiger intravenöser Infusion von 400 mg Moxifloxacin. Die Kreise sind die Einzeldaten, die Striche geben die Mittelwerte und die Standardabweichung zu den jeweiligen Zeitpunkten an. Dazu wurden die Einzeldaten der Ziel-gruppen 1-1,5 h (n=8), 1,8-3,0h (n=7), 8,6-13,8h (n=19) und 24,0-30,2h (n=14) zusammen-gefasst und medianer Zeitpunkt in die Grafik aufgenommen

Wie die absoluten Werte streuten auch die Sekret-Plasma-Quotienten sehr

stark - insbesondere kurz nach der Infusion (s. Abb. 12). Nach 2h schien sich

aber bereits ein Gleichgewicht eingestellt zu haben bei einem Sekret-Plasma-

Quotienten um 0,7. Dieser änderte sich bis 24h kaum. Es zeigten sich aller-

dings geringere Streuungen zu den Zeitpunkten 12h und 24h.

Pla

sm

a-S

ekre

t Q

uotie

nt

31

5.5 Korrelation zwischen der Plasma- und Sekretkonzentration von

Moxifloxacin zu den unterschiedlichen Abnahmezeitpunkten

Die Korrelation zwischen Plasma und Sekret wurde mittels einer einfachen

linearen Regression analysiert. Prädiktor hierbei ist die Plasmakonzentration

von Moxifloxacin. Die abhängige Variable ist der dazugehörige Sekretspiegel

des Antibiotikums. Eine Analyse der Korrelation zwischen Plasma- und

Sekretkonzentration wurde von den 1h-, 12h-, 24h- und 120h- (Steady State)

vorgenommen. Gewählt wurde ein Konfidenzintervall von 95% (α=0,05).

Mittels Scatterplot werden die Ergebnisse grafisch dargestellt. Die Regressions-

bänder repräsentieren das 95%-Konfidenzintervall.

5.5.1 Korrelation zwischen Plasma und Sekret nach 1h

Nach einstündiger Infusion von Moxifloxacin ließ sich statistisch mit einem p-

Wert von 0,32 keine Signifikanz nachweisen. In Abb. 13 ist keine Korrelation

erkennbar, über die Hälfte der Punkte liegt außerhalb der Regressionsbänder.

Mit einem r² nahe bei Null (0,004) wird ebenfalls angezeigt, dass es keinen li-

nearen Zusammenhang zwischen abhängigen und unabhängigen Variablen

gibt.

Plasma (1h) : Sekret (1h) r2 = 0,07; r² korr.=0,004; r = 0,27; p = 0,32

y = 0,5167 + 0,4719*x

1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

C Plasma (mg/L)

-1

0

1

2

3

4

5

C S

ekre

t (µg/m

L)

Abb. 13 Scatterplot mit Regressionsbänder (95%-Konfidenzintervall) nach 1h

32

5.5.2 Korrelation zwischen Plasma und Sekret nach 12h

Für die Korrelation der 12h-Werte lässt sich ein p-Wert von 0,0015 ermitteln.

Die Signifikanz ist grafisch in Abb. 14 erkennbar. Die Mehrzahl der Punkte liegt

innerhalb der Regressionsbänder. Das korrigierte Bestimmheitsmaß r² liegt bei

0,47.

Plasma (12h) :Sekret (12h) r2 = 0,50; r² korr.=0,47; r = 0,71; p = 0,0015

y = 0,0924 + 0,6205*x

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

C Plasma (mg/L)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

C S

ekre

t (µg/m

L)

Abb. 14 Scatterplot mit Regressionsbänder (95%-Konfidenzintervall) nach 12h

5.5.3 Korrelation zwischen Plasma und Sekret nach 24h

Nach 24h lässt sich ein p-Wert von 0,09 ermitteln womit das vorgegebene Sig-

nifikanzniveau von 5% verfehlt wird. Grafisch lässt sich jedoch ein Trend erken-

nen (s. Abb. 15). Das korrigierte Bestimmtheitsmaß r² liegt bei 0,17.

33

Plasma (24h) :Sekret (24h) r2 = 0,24; r² korr.=0,17; r = 0,49; p = 0,09

y = 0,1244 + 0,3245*x

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

C Plasma (mg/L)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C S

ekre

t (µg/m

L)

Abb. 15 Scatterplot mit Regressionsbänder (95%-Konfidenzintervall) nach 24h

5.5.4 Korrelation 120h nach mehrfacher Applikation (Steady State Wert)

Grafisch ist in Abb. 16 eine Korrelation, welche sich statistisch mit einem p-Wert

von 0.001 bestätigt, ersichtlich; r² liegt bei 0.59.

Plasma (120h) :Sekret (120h) : r2 = 0,64; r² korr.=0,59; r = 0,80; p = 0,001

y = 0,0812 + 0,6696*x

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

C Plasma (mg/L)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

C S

ekre

t (µg/m

L)

Abb. 16 Scatterplot mit Regressionsbänder (95%-Konfidenzintervall) nach 120h (Steady State Wert)

34

5.6 Konzentrationen von Moxifloxacin an Tag 5 (1h, 3h, 6h, 9h nach Mo-

xifloxacin-Gabe)

Die Probengewinnung an Tag 5 war aufgrund klinischer Widrigkeiten (z.B. vor-

zeitige Entlassung) problematisch, was zu einer geringen Anzahl an Proben

führte. Die Werte wurden 1h, 3h, 6h und 12h nach Moxifloxacingabe ermittelt

und zeigten ähnlich wie die Werte nach einstündiger Infusion starke Streuun-

gen, weshalb auf eine Auswertung verzichtet wurde. Sie sind in den Rohdaten

im Anhang aufgeführt.

5.7 Konzentrationen von Moxifloxacin im Wundgewebe

Bei 11 Patienten wurde im Rahmen der Wundreinigung an Therapietag 5 Ge-

webe vom Wundrand oder Wundgrund (Granulationsgewebe) gewonnen. Ein

Unterschied der Konzentrationen zwischen Wundgrund und Wundrand war

nicht zu erkennen, weshalb die Werte gepoolt wurden und bei zwei Messungen

der Mittelwert gebildet wurde. In nachstehender Abbildung sind die gefundenen

Gewebekonzentrationen (A) und die Quotienten zur korrespondierenden Plas-

makonzentration (B) dargestellt (s. Abb. 17).

A B

Abb. 17 Konzentrationen von Moxifloxacin im Wundgewebe (Wundrand und Wundgrund) bei 11 Patienten unter mehrtägiger Behandlung mit 400 mg Moxifloxacin i.v. A=Gewebekonzentrationen B=Quotient Gewebe/Plasma

35

Wie die Konzentrationen im Wundsekret streuten auch die Gewebekonzentra-

tionen beträchtlich. Der Abfall mit der Zeit analog dem Plasma war allerdings

erkennbar. Im Mittel war der Gewebe-Plasma-Quotient bis 3 Stunden höher als

nach 6-9 Stunden. Es fielen drei Messwerte mit einem Quotienten von 2,5-5

auf, alle anderen 8 Proben zeigten einen konstanten Quotenten um 1,4. Es

scheint unwahrscheinlich, dass die Penetration in das Gewebe mit der Zeit ab-

nimmt, eher sind die o.g. anfänglichen Werte falsch hoch zu werten. Der Gewe-

be-Plasma-Quotient von 1,4 repräsentiert somit möglicherweise eher die Penet-

rationsrate von Moxifloxacin in das Wundgewebe. Bei 4 Patienten wurde im

Rahmen der Wundreinigung auch Wundsekret gewonnen, bei einem Patienten

nach drei Stunden (Sekretkonzentration 1,02 mg/L; Gewebe-Plasma-Quotient

0,40) und bei drei Patienten nach 6-9 Stunden (mittlere Sekretkonzentration

0.97, Bereich 0,52-1,58 mg/L; Gewebe-Plasma-Quotient 0,35, Bereich 0,23-

0,55). Der Sekret-Plasma-Quotient war niedriger als der Mittelwert an Tag 1 der

Therapie. Es scheint, als verringerte sich die Penetrationsrate mit dem Abheilen

und Austrocknen der Wunde.

36

6 Diskussion

6.1 Beurteilung der Wundabstriche

Die in den Wundabstrichen getesteten Keime wiesen insgesamt eine überra-

schend hohe Resistenz gegenüber Moxifloxacin auf. Berücksichtigt man, dass

die zwei am häufigsten getesteten Keime (s.Tab. 6), Staphylokokkus epidermi-

dis und Staphylokokkus aureus nur zu 30% und 60% auf Moxifloxacin sensibel

sind, wird dieses Problem noch deutlicher.

Auffällig ist jedoch, dass die Resistenzen in dieser Studie wesentlich höher sind

als in vergleichbaren Publikationen: In einer multizentrische Studie war Sta-

phylokokkus aureus (gewonnen aus Sputum und bronchoalveolärer Lavage) zu

89,4% auf Moxifloxacin sensibel [26]. In einer mit Levofloxacin vergleichenden

In-Vitro-Studie war Moxifloxacin zu 99,9% gegenüber verschiedenen S. aureus

Stämmen bakterizid [35]. Auch Staphylokokkus epidermidis wies in einer Studie

über Konjunktivitis eine deutlich geringere Resistenz (14,2 %) als in unserern

Testungen auf [6]. Die weiteren Resistenzen der getesteten Keime in Bezug auf

Moxifloxacin sind aufgrund der geringen Fallzahl nicht sinnvoll zu vergleichen.

Mögliche Gründe für die Diskrepanzen hierfür könnten eine Verzerrung durch

die kleine Anzahl der getesteten Keime und die Tatsache sein, dass das Patien-

tenkollektiv hauptsächlich problematische chronische Wunden als Grundleiden

vorwies.

Falls der Verdacht eines Methicillin restistenten Staphylokokkus aureus (MRSA)

vorhanden ist, so sind Fluorchinolone aufgrund einer nahezu vollständigen Re-

sistenz in der Therapie nutzlos [26]. In unserer Studie war von den 53 ausge-

werteten Keimen einer ein MRSA, welcher resistent gegenüber Moxifloxacin

war. Für mögliche Folgestudien ist deshalb zu empfehlen, dass der Nachweis

von MRSA im Wundabstrich ebenfalls ein Ausschlusskriterium darstellt.

Pseudomonas aeruginosa ließ sich zum einen in knapp 6% aller Wunden im

Sceening nachweisen, zum anderen besteht die in der Einleitung erwähnte Re-

sistenzbildung, so dass es sich um einen relevanter Keim handelt.

Trotz der z.T. schwierigen Vergleichbarkeit der kleinen Fallzahl zeigen die Er-

gebnisse insgesamt, dass ein Wundabstrich mit Resistenztestung auf Moxiflo-

xacin zwingend notwendig ist. Eine kalkulierte Therapie von Problemwunden

mit Moxifloxacin hätte in dieser Studie von den 53 getesteten Patienten in etwa

37

einem Drittel der Fälle nicht zum Erfolg geführt. Eine deutlich größere Fallzahl

von Resistenztestungen bei chronischen Wunden ist zur genaueren Beurteilung

sinnvoll.

In den letzten Jahren hat sich v.a. in Bezug auf chronisch infizierte Wunden die

lokale Applikation von Spüllösungen/Antiseptika über ein Pumpensystem be-

währt (V.A.C. Instill®) [17]. Es konnte gezeigt werden, dass nach der topischen

Instillation beispielsweise von Polyhexanid (Lavasept®) zuvor in Gewebekultur

und Abstrich nachgewiesenen Problemkeime (z.B. Staphykokokkus epidermi-

dis) nicht mehr nachweisbar waren [33]. Durch das optimierte Wundmilieu

konnte eine reduzierte Verweildauer der behandelten Patienten erzielt werden

[18]. Wenn man die einleitend erwähnte Resistenzlage bzgl. Fluorchinolonen,

unsere Ergebnisse und die unerwünschte Arzneimittelwirkungen in Betracht

zieht, so scheint die o.g. topische Instillation von Desinfizienzien – bei lokaler

Infektion – eine sinnvolle Ergänzung zur systemischen Therapie zu sein.

Die Möglichkeiten der Instillation beschränken sich nicht nur auf antisepti-

sche/mikrobielle sondern auch auf wachstumsstimulierende Substanzen wie

z.B. Insulin [51], so dass zukünftig ähnliche Studien folgen dürften.

38

6.2 Beurteilung der Gewebekonzentrationen

Hinsichtlich der Gewebekonzentrationen deuten die Ergebnissse darauf hin,

dass sich Moxifloxacin mit 40% höherer Konzentration im Gewebe als im Plas-

ma anreichert. Ein Konzentrationsunterschied zwischen Wundrand und Wund-

grund konnte nicht festgestellt werden, weshalb die Proben gepoolt wurden. Die

im Vergleich zum Plasma größere Anreicherung von Moxifloxacin im Gewebe

wird auch in Studien, welche sich mit der Anreicherung des Antibiotikums in

Prostata-, Tonsillen- und Lungengewebe befassen, bestätigt [9, 16, 58]. Im

Prostatagewebe wurde eine ungefähr doppelt so hohe Konzentration von Moxi-

floxacin im Vergleich zum Serum gemessen [58]. Die Methodik war identisch zu

unserer Studie, so dass die Ergebnisse gut vergleichbar sind. Insgesamt zeigt

sich eine gute Penetration von Moxifloxacin ins Gewebe. An dieser Stelle muss

in unserer Studie auf methodische Schwierigkeiten hingewiesen werden. Die

Gewebestückchen waren zum Teil sehr klein (ca. 10 mg), so dass die Ge-

wichtsbestimmung z.T verhältnismäßig stark schwankte. Auch anhaftendes

Sekret (falsch niedrige Konzentrationen resultierend) oder Austrocknung des

Gewebes während der Lagerung im gefrorenem Zustand („Gefriertrocknung“,

falsch hohe Konzentrationen resultierend) kann zur Varianz der Messwerte bei-

getragen haben. Für die Asservierung des Gewebes konnte im Laufe der Studie

auf identische und vorgewogene Eppendorf-Reaktionsgefäße umgestellt wer-

den, dafür konnte das Problem der ungleich großen Gewebestückchen operati-

onsbedingt nicht beseitigt werden.

39

6.3 Beurteilung der Wundsekretkonzentrationen

Zahlreiche Studien haben sich bereits mit der Konzentration von Moxifloxacin in

verschiedenen Körpergeweben befasst [9, 16, 28, 34, 41, 45, 57-58]. Eine Stu-

die, welche die Konzentration des Antibiotikums im Wundsekret (gewonnen aus

der topisch negativen Drucktherapie) misst, wurde bislang noch nicht vorgelegt.

Es zeigt sich eine signifikante Korrelation der Wundsekretkonzentrationen zu

den Plasmakonzentrationen an den o.g. Abnahmezeitpunkten. Daraus lässt

sich schließen, dass die Konzentration von Moxifloxacin im Plasma ein mögli-

cher zuverlässiger Prädiktor für den Wundsekretspiegel sein könnte. Eine signi-

fikante Korrelation konnte zwischen den Konzentrationen im Sekret und im

Plasma am Ende der einstündigen Infusion nicht gezeigt werden. Es schien,

dass Moxifloxacin kurz nach Applikation nicht zuverlässig und vorhersehbar in

die interstitielle Flüssigkeit penetrierte.

Im Laufe der Studie wurde deutlich, dass die Eigenschaften der Wunde erheb-

liche Auswirkungen auf die Gewinnung des 1h-Wertes hatten. Es haben sich

mehrere Einflussmöglichkeiten dabei herauskristallisiert: In einigen Fällen war

die Wunde initial trocken, sodass nur sehr wenig oder kein Wundsekret gewon-

nen werden konnte. Die breite Streuung der Wundsekretkonzentrationen insbe-

sondere zum ersten Messzeitpunkt bis 2 Stunden nach Infusionsende war be-

sonders auffällig. Zu den späteren Messzeitpunkten lagen die individuellen

Konzentrationen mehrheitlich um den Median im 95%-Intervall (0,025 und 0,975

Quantil. Dies deutet darauf hin, dass bei den Patienten die Penetration in das

Wundsekret individuell unterschiedlich schnell verlief. Möglicherweise penetrier-

te Moxifloxacin schneller in Wunden mit hoher Sekretionsrate im Vergleich zu

eher „trockenen“ Wunden. In anderen Fällen blutete die Wunde nach, was zu

falsch hohen Konzentrationen führen kann. Ferner schien die Größe und Loka-

lisation der Wunde Einfluss auf die Sekretmenge zu haben. Möglicherweise

lassen sich somit einheitlichere Ergebnisse erzielen, wenn man die Einschluss-

kritierien für die Wunde genauer definiert.

Weiterhin konnte keine standardisierte Dauer der normalerweise für 1h ange-

setzten Applikation von Moxifloxacin mittels eines einfachen Infusionssystems

gewährleistet werden. Dies kann eine weitere Fehlerquelle darstellen und könn-

te ggf. durch Optimierung der Applikaton (Verwendung von Infusionspumpen

oder Tropfenzählern) beseitigt werden. Letztendlich hat dies allerdings für die

40

Korrelation (Plasma zu Sekret) keine Bedeutung, da ein niedriger Plasmaspie-

gel auch einen niedrigen Sekretspiegel nach sich ziehen sollte, wie die Ergeb-

nisse der einfachen linearen Regression nach 12h und 120h zeigen.

Die Ergebnisse zeigen im Mittel eine Ratio von 0,7 von Wundsekret zu Plasma.

Eine Studie [41], welche die Konzentration von Moxifloxacin in der interstitiellen

Flüssigkeit in peripherem Gewebe (Muskel, Subkutis) untersuchte, zeigt ähnli-

che Ergebnisse. Die Interstitium/Plasma-Relationen von AUCmuscle/AUCplasma

lagen bei 0,86 und AUCsubkutis/AUCplasma bei 0,81. Es wurde auch die Penetrati-

on von Moxifloxacin in gesundes und entzündetes subkutanes Gewebe beim

Gesunden und Diabetiker untersucht [28]. Für alle Testpersonen zeigte sich

eine AUCsubkutis/AUCplasma – Ratio im entzündeten Gewebe von 0,9. Sie ist somit

leicht höher als im gesunden Gewebe (0,79).

Grundlegend unterschiedlich zu unserer Studie war in o.g. Arbeiten die Metho-

de zur Probengewinnung. Hier kann ggf. die Ursache liegen, weshalb sich in

unserer Studie geringere Werte ergaben. Zur Probengewinnung wurde im Ge-

gensatz zur topisch negativen Drucktherapie die Mikrodialyse benutzt. Ein ex-

perimentell etabliertes Verfahren mit welchem mittels Mikrodialysekatheter mit

einer semipermeablen Membran am Ende des Katheters die interstitielle Flüs-

sigkeit in einem Gewebe gewonnen wird [15, 36, 40]. Da die gewonnen Ergeb-

nisse in etwa den Konzentrationen der interstitiellen Flüssigkeit entsprachen

stellt die Sekretgewinnung über die vakuumassistierte Therapie eine Alternative

zur im Vergleich aufwändigeren und klinisch nicht etablierten Mikrodialyse dar.

Eine diagnostische Anwendung von standardisierten Spiegelbestimmungen im

Wundsekret im Rahmen einer vakuumassistierten Therapie wäre somit denk-

bar. Der Vorteil ist, dass man mit der topisch negativen Drucktherapie bereits

ein im klinischen Alltag etabliertes Behandlungsverfahren hat, bei dem man ein

das Wundsekret als „Nebenprodukt“ für diagnostische Zwecke nutzen könnte.

Zudem hat man durch die Wunde bereits Zugang zum Gewebe, so dass im

Vergleich zur Mikrodialyse keine zusätzliche Invasivität besteht. Allerdings ist

man damit auf das Patientenkollektiv mit topisch negativer Drucktherapie be-

schränkt. Um diese Theorie zu stützen wäre z.B. eine direkte vergleichende

Folgestudie beider Methoden notwendig.

41

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8 Abkürzungsverzeichnis

AG Aktiengesellschaft

AUC area under the curve

BMI Body Mass Index

b.w. body weight

CL Clearance

DNS Desoxyribonukleinsäure

E.coli Escherichia coli

EDTA Ethylendiamintetraacetat

Ex/Em Extinkion/Emission

GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung

GyrA Gyrase A-Untereinheit

GyrB Gyrase B-Untereinheit

HPLC High-Performance-Liquid-Chromatographie

I. S. Interner Standard

i.d.R. in der Regel

i.v. intravenös

IE internationale Einheit

max Maximum

min Minimum

MW Mittelwert

MXF Moxifloxacin

pH potentia Hydrogenii

49

PU Polyurethan

PVA Polyvinylalkohol

Q25 0,25 Quantil

Q75 0,75 Quantil

R Range

RNS Ribonukleinsäure

RSD Relative Standard Deviation

S Serum

S. agalacticae Streptokokkus agalacticae

S. aureus Staphylokokkus aureus

S. epidermidis Staphylokokkus epidermidis

S. pneumoniae Streptokokkus pneumoniae

SD Standard Deviation

t1/2 Halbwertzszeit

TNP topical negative pressure – topisch negative Druck

Tab. Tabelle

trac therapeutic regulated acurate care

UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung

USA United States of America

V. Vena

V Volumen

VAC vacuum assisted closure

Vgl. Vergleich

50

WS Wundsekret

51

9 Anhang

9.1 Quelldaten

Tab. 10 Quelldaten: Kein Zeiteintrag bedeutet: Die Probennahme erfolgte protokollgemäß oder ist nicht dokumentiert. In diesem Fall wurde die Zeit gemäß Protokoll verwendet

Pat./Probe t Plasma

Wund

Sekret

Wund

Grund

Wund

Rand Pat./Probe t Plasma

Wund

Sekret

Wund

Grund

Wund

Rand

h µg/mL µg/mL µg/g µg/g h µg/mL µg/mL µg/g µg/g

P 2.1.0h 0,000 0,000 P 13.1 0h 0,000

P 2.1.1h 2,684 4,549 P 13.1.1h 2,6 2,913 0,239

P 2.1.12h 1,814 1,284 P 13.1.12h 13,8 0,986 0,767

P 2.1.24h 1,897 1,329 P 13.1.24h 23,3 0,430 0,429

P 2.5.6h Appl 1,0 2,365 1,297 P 13.5.0h

P 2.5.6h InfE 1,0 2,289 16,42 6,08 P 13.5.1h 1,8 3,627 1,954

P 3.1.0 h 0,000 P 13.5.6h 6,3 2,057 0,987

P 3.1.1 h 2,468 0,213 P 14.1 0h 0,000

P 3.1.12 h 0,432 0,412 P 14.1.1h 2,8 3,217

P 3.1.24 h 1,192 0,445 P 14.1.12h 12,3 1,498 0,939

P 5.1.0 h 0,000 P 14.1.24h 24,3 0,749 0,400

P 5.1.1 h 3,908 P 14.5.0h 15,3 0,289 0,195

P 5.1.12 h 1,769 1,229 P 14.5.3h 3,0 0,145 0,108

P 5.1.24 h 0,808 0,541 P 15.1 0h 0 0,000

P 5.2 0,623 0,357 P 15.1.1h 2,9 2,322 1,869

P 5.6.0h 0,586 0,677 P 15.1.12h 8,6 0,830 0,890

P 5.6.1h 3,653 0,554 P 15.1.24h 24,5 0,119 0,135

P 6.1.0 h 0,000 0,223 P 15.5.0h 17,0 0,323 0,445

P 6.1.1 h 1,0 5,166 4,512 P 15.5.3h 3,0 1,794 1,178

P 6.1.12 h 11,5 1,662 1,305 P 16.1 0h 0,000

P 6.1.24 h 3,994 1,243 P 16.1.1h 2,2 1,893 3,337

P 7.1.0 h 0,000 0,000 P 16.1.12h 11,7 1,270 1,065

P 7.1.1 h 2,149 0,816 P 16.1.24h 30,2 0,427 0,126

P 7.1.12 h 0,330 0,567 P 16.5.0h

P 7.1.24 h 0,078 0,108 P 16.5.9h 12,0 1,721 2,535

P 7.5.12 h 0,666 0,868 P 17.1.0h 0,000 0,000

P 7.10.0 h 0,126 0,348 P 17.1.1h 1,5 3,256 0,052

P 7.10.3 h 1,682 5,17 P 17.1.12h 11,5 0,923 0,708

P 8.1.0h 0,000 0,000 P 17.1.24h 24,5 0,195 0,139

P 8.1.1h 3,815 0,000 P 17.5.0h

P 8.1.12h 0,998 0,190 P 18.1.0h 0,000

P 8.1.24h 3,268 0,283 P 18.1.1h 3,0 1,939 1,917

52

P 8.5.0h 0,257 0,130 P 18.1.12h 9,5 1,169 0,659

P 8.5.1h 3,313 6,66 2,33 P 18.1.24h 25,3 0,376 0,176

P 9.1 0h 0,000 P 18.5.0h 26,5 0,400 0,212

P 9.1.1h 1,313 0,374 P 18.5.1h 5,947 5,89 10,09

P 9.1.12h 0,140 0,209 P 18.5.6h 6,0 1,440 1,578

P 9.1.24h 0,734 0,497 P 19.1.0h 0,000

P 9.5.0h 0,354 0,439 P 19.1.1h 1,8 4,508 4,383

P 9.5.1h 0,061 0,123 7,76 6,70 P 19.1.12h 13,0 1,088 0,329

P 10.1 0h 0,000 0,000 P 19.1.24h 25,5 0,366 0,333

P 10.1.1h 2,2 2,682 3,177 P 19.5.0h 26,0 0,245

P 10.1.12h 12,3 1,307 1,223 P19.5.6h 6,0 2,224 0,518 3,06 3,19

P 10.1.24h 25,0 0,453 0,478 P 20.1.0h 0,000

P 10.5.0h 15,3 0,713 0,650 P 20.1.1h 1,3 2,946 1,909

P 10.5.1h 2,3 2,164 1,793 P 20.1.12h 13,3 1,022 0,822

P 11.1 0h P 20.1.24h 25,0 0,561 0,489

P 11.1.1h 2,0 3,455 0,969 P 20.5.0h 24,5 0,558

P 11.1.12h 12,3 1,786 1,509 P 20.5.3h 3,0 2,516 1,016 11,07 15,05

P 11.1.24h 23,3 0,946 0,149 P 21.1.0h 0,000

P 11.5.0h 20,0 1,278 0,960 P 21.1.1h 1,3 3,715

P 11.5.9h 10,0 2,246 1,669 P 21.1.12h 11,8 1,188 0,388

P 12.1 0h 0,000 P 21.1.24h 23,5 0,413 0,148

P 12.1.1h 1,2 2,277 1,890 P 21.5.0h 24,7 0,296 0,126

P 12.1.12h 12,5 0,488 0,233 P 21.5.9h 9,0 1,503 0,820 2,61 1,05

P 12.1.24h 24,5 0,137 0,089

P 12.5.0h 30,0 0,571 0,156

.

53

9.2 Plasmakonzentrations-Zeit-Kurven

Die Linien (Abb. 20) geben den Konzentrations-Zeitverlauf bei der Anpassung

der Messerte an ein Einkompartiment-Modell wieder, unter der Annahme einer

Infusionszeit von 1h mit konstanter Geschwindigkeit (sofern nicht anders doku-

mentiert)

54

55

56

Abb. 18 Plasmakonzentrations-Zeit-Kurven der einzelnen Patienten

57

10 Danksagung

Herrn Prof. Dr. med. Raymund E. Horch danke ich für die Möglichkeit der Ers-

tellung dieser Dissertation in der Plastisch- und Handchirurgische Klinik der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg.

Mein besonderer Dank geht an Fr. Dr. med. Marweh Schmitz und PD Dr. med.

Elias Polykandriotis für die Themenstellung und Planung der Arbeit. Beide ha-

ben mich bei der Einarbeitung und Durchführung der Arbeit sehr gut unterstützt.

Ich konnte mich jederzeit mit Fragen an sie wenden.

Ebenfalls besonderen Dank gebührt Prof. Dr. Frieder Kees von der Fakultät für

Chemie und Pharmazie der Universität Regensburg welcher für die Analyse der

Proben mittels HLPC verantwortlich war, mich von pharmakologischer Seite

unterstützte und stets sehr hilfsbereit war.

Abschließend möchte ich mich bei meiner Familie und Freunden für die lang-

jährige Unterstützung während meines Studiums danken.