Bewertung von Ressourcen im Gesundheitswesen aus der Perspektive der deutschen Sozialversicherung

Bewertung von Ressourcen imGesundheitswesen aus der Perspektiveder deutschen SozialversicherungAnne Prenzler, Jan Zeidler, Sebastian Braun und J.-Matthias von der Schulenburg

Leibniz Universitat Hannover, Forschungsstelle fur Gesundheitsokonomie, Hannover

Abstract

Assessment of health care resources from the viewpoint of the German socialinsurance system

The German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)suggests in its current methods paper adopting the viewpoint of the insurantsof the Statutory Health Insurance (SHI) in Germany. Depending on thecommission, the other social insurance providers will be considered within theanalysis. Due to interdependences between the providers, this social in-surance system perspective seems particularly relevant.

The aim of this study is to give an overview of the health-related services ofthe German Statutory Health Insurance, Statutory Pension Insurance, Long-Term Care Insurance, German Social Accident Insurance and the Unem-ployment Insurance, to explain the reimbursement structures and to presentpragmatic as well as practical recommendations for the valuation from theviewpoint of the social insurance system in Germany. The research is basedon Social Security Codes and directives as well as interviews with social in-surance providers and associations. It becomes apparent that the reimbur-sement of health care services varies between and within the different sectorswhich makes a standardization of costs difficult. However, this paper can beused as a basis for the development of a German standard cost list. Furtherresearch is necessary to combine the perspective of the social insurance systemwith the viewpoint of the patients.

1. Einleitung

Die Perspektivenwahl fur die Bewertung vonRessourcenverbrauchen im Gesundheitswesenhat einen entscheidenden Einfluss auf die Hoheder zu ermittelnden Kosten.[1] Im internationalenKontext spielen hauptsachlich drei verschiedenePerspektiven eine Rolle: die gesellschaftlichePerspektive, die Perspektive der Kostentragersowie die der Patienten und Angehorigen.

In der Literatur wird die Einnahme dergesellschaftlichen Perspektive regelmaXig emp-fohlen. Auch die meisten internationalen Bewer-tungsinstitutionen bevorzugen die gesellschaft-liche Perspektive bei gesundheitsokonomischenEvaluationen.[2] Ausnahmen bilden beispielsweisedas National Institute for Health und ClinicalExcellence (NICE) in GroXbritannien sowie dasneuseelandische PHARMAC (PharmaceuticalManagement Agency of New Zealand), welche

UBERSICHTSARTIKELPharmacoEconomics – German Research Articles 2010; 8 (1): 47-66

1612-3727/10/0001-0047/$49.95/0

ª 2010 Adis Data Information BV. Alle Rechte vorbehalten.

vorrangig die Perspektive der jeweiligen Kosten-trager (National Health Service bzw. DistrictHealth Boards) berucksichtigen.

Das Institut fur Qualitat und Wirtschaft-lichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), welchesvom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)beauftragt werden kann, gesundheitsokonomi-sche Evaluationen fur den deutschen Kontextdurchzufuhren, hat im Januar 2008 erstmals einManuskript[3] prasentiert, in dem beschrieben ist,wie das Verhaltnis zwischen Kosten und Nutzenzu bewerten ist und aus welcher Perspektive dieBewertung zu erfolgen hat. ImOktober 2009 wurdedie neueste Version des Methodenpapiers[4] sowiezugleich ein Arbeitspapier zur Kostenbestimmung[5]

in gesundheitsokonomischen Evaluationen vor-gelegt. Demnach soll in Deutschland regelhaftdie Perspektive der Versichertengemeinschaftder Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)eingenommen werden. Diese Perspektive umfasstdie von derGKV abgedeckten krankheitsbezogenenLeistungen sowie die durch die Versicherten zutragenden Kosten. Des Weiteren besteht dieMoglichkeit, die Kosten der anderen Sozialver-sicherungstrager in Deutschland einzubeziehensowie die gesellschaftliche Perspektive anzuwenden.Dies sei jedoch auftragsabhangig und demnachnicht der Regelfall.

In dem Arbeitspapier des IQWiG wird jedochnicht im Detail darauf eingegangen, wie genaudie Ressourcen aus der Perspektive der jeweiligenKostentrager bewertet werden sollen. Zuletzthaben Braun et al.[6] im Jahr 2009 ein Metho-denpapier zur Bewertung von Ressourcenver-brauchen im deutschen Gesundheitswesen ausSicht der GKV publiziert. Neben den ambu-lanten und stationaren Leistungen liegt derSchwerpunkt hier auf der Bewertung des Arz-neimittelverbrauchs. In Abhangigkeit von der zuuntersuchenden Indikation konnen aber auchweitere Leistungsbereiche wie beispielsweise dieHeil- und Hilfsmittel in den Fokus der Analyserucken. Desweiteren existiert noch kein uber-greifendes Methodenpapier zur Bewertung vongesundheitsbezogenen Leistungen, die von an-deren Sozialversicherungen erstattet werden. Amaktuell viel diskutierten Beispiel demenziellerErkrankungen wird deutlich, dass insbesondere

das sektorale deutsche Versorgungssystem eineintegrierte Betrachtung erfordert. Die GKVubernimmt die Kosten der diagnostischen undtherapeutischen MaXnahmen. Dagegen werdendie Aufwendungen fur die Langzeitpflege inDeutschland von der Sozialen Pflegeversicherung(SPV), den Patienten und deren Angehorigenfinanziert. Die medikamentose Therapie mitAntidementiva setzt bei der Verbesserung oderzumindest Stabilisierung der gestorten kognitivenLeistungsfahigkeit an, um die Selbststandigkeitder Betroffenen in ihrer hauslichen Umgebungmoglichst lange aufrecht zu erhalten. Die GKV-Perspektive greift im Rahmen einer gesundheits-okonomischen Evaluation folglich zu kurz, weilmogliche Einsparungen fur die SPV nicht be-rucksichtigt werden.[7]

Ziel dieser Arbeit ist demnach, einen Uber-blick uber die gesundheitsbezogenen Leistungender Sozialversicherungen in Deutschland zugeben, Vergutungssystematiken zu erlauternsowie sinnvolle und praktikable Vorschlagefur deren Bewertung aus der Sozialver-sicherungsperspektive zu geben. Laut Arbeits-papier des IQWiG zur Kostenbestimmungwerden bei der Sozialversicherungsperspektive,anders als bei der Perspektive der GKV-Ver-sichertengemeinschaft, nur Ausgaben der Sozial-versicherungen berucksichtigt, nicht jedoch dieOut-of-pocket-expenditures der Versicherten.Diesem Ansatz folgend wird in dieser Arbeitebenfalls ausschlieXlich die Perspektive der ge-setzlichen Kostentrager betrachtet und nicht dieder Versicherten, wobei darauf hingewiesen wird,dass an anderer Stelle, der Ausschluss der Ver-sichertenperspektive kritisch diskutiert wird.[8]

2. Die Leistungen derSozialversicherungstrager im Uberblick

Die Gesetzliche Sozialversicherung inDeutschland besteht aus funf Saulen: GesetzlicheKrankenversicherung (GKV), Gesetzliche Ren-tenversicherung (GRV), Soziale Pflegeversicherung(SPV), Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)sowieGesetzlicheArbeitslosenversicherung (ALV).Tabelle I gibt einen Uberblick uber die einzelnengesundheitsbezogenen Leistungen, die von dem

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ª 2010 Adis Data Information BV. Alle Rechte vorbehalten. PharmacoEconomics – German Research Articles 2010; 8 (1)

jeweiligen Sozialversicherungstrager finanziertwerden. Anhand der Tabelle wird deutlich,dass verschiedene gleichartige Leistungen vonmehreren Sozialversicherungstragern – mit teil-weise unterschiedlicher Vergutungssystematik –finanziert werden. Des Weiteren ist zu betonen,dass lediglich Leistungen aufgefuhrt werden, dieexplizit gesundheitsbezogen sind. Die Sozialver-sicherungstrager ubernehmen auch andere Leis-tungen, die nicht in direktem oder indirektemZusammenhang mit einer Krankheit stehen (z. B.Arbeitsvermittlung fur Arbeitssuchende durchdie ALV oder Zahlungen einer Altersrente durchdie GRV), welche in der folgenden Darstellungkeine Berucksichtigung finden.

Die GUV stellt in dieser Systematik einenSonderfall dar. Da die GUV alle Leistungen undFolgeleistungen aufgrund von Arbeitsunfallenoder Berufskrankheiten erstattet, gibt es im Ver-gleich zu den anderen drei Sozialversicherungs-zweigen kaum Interdependenzen.

Grundvoraussetzung fur eine Bewertung vongesundheitsbezogenen Leistungen ist die Identi-fizierung der Art der Ressource, die fur die je-weilige Evaluation entscheidend ist, sowie derkonkrete Verbrauch (Mengenerfassung), welcherbeispielsweise aus Primarerhebung oder Litera-turangaben erhoben werden kann.[1] Wenn z. B.die Krankheitskosten von Demenz aus Sicht derKostentrager bestimmt werden sollen, musszunachst bekannt sein, welche Leistungen einDementer in Anspruch nimmt bzw. verordnet

bekommt sowie die Menge der entsprechendenLeistungen.

Im Anschluss erfolgt die Bewertung dieserLeistungen, worauf im vorliegenden Papier derFokus gelegt wird. Zur Ermittlung geeigneterBewertungsparameter fur Ressourcen konnengrundsatzlich Daten aus zwei Verfahren,,,Bottom-up‘‘ versus ,,Top-down‘‘, ermittelt undangewandt werden.[9-10] Beispiel fur ein Top-down-Verfahren ist die Krankheitskostenrechnung desStatistischen Bundesamtes.[11] Vorteil des Top-down-Verfahrens ist, dass im Fall der Krank-heitskostenrechnung die Konsistenz zu denEckwerten der Gesundheitsausgabenrechnunggewahrleistet ist. Dieses Verfahren setzt jedochdie Anwendung eines geeigneten Verteilungs-schlussels voraus, um Gesamtkosten zielfuhrendauf einzelne Leistungen herunter rechnen zukonnen. Beim Bottom-up-Verfahren wird er-mittelt, welche Kosten eine einzelne Leistung imGesundheitswesen verursacht bzw. – je nachPerspektive – wie diese vergutet wird. Die Be-rechnungen erfolgen dabei unabhangig vonvorliegenden Budgets. Falls keine Budget-beschrankungen und perfekte Verteilungs-schlussel vorliegen, wurden beide Verfahrentheoretisch zu dem gleichen Ergebnis kommen.

In diesem Papier wird grundsatzlich dasBottum-up-Verfahren angewandt. Zur Identifi-zierung geeigneter Bewertungsvorschlage furgesundheitsbezogene Leistungen wird wie folgtvorgegangen: Anhand des Gesetzestextes sowie

Tabelle I. Uberblick zu gesundheitsbezogenen Leistungen der Gesetzlichen Sozialversicherungstrager in Deutschland

GKV GRV SPV GUV ALV

- Stationare Leistungen

- Arzneimittel

- Ambulante Leistungen

- Zahnarztliche Leistungen

- Heilmittel

- Hilfsmittel

- medizinische Rehabilitation

-ambulante Pflegeleistungen

- ambulante vor- und

nachstationare Behandlungen

- Fahrkosten

- Krankengeld

- medizinische

Rehabilitation

- Leistungen zur Teilhabe

am Arbeitsleben

- Ubergangsgeld

- Erwerbs-

minderungsrente

- Leistungen bei

ambulanter Pflege

- Leistungen bei

stationarer Pflege

- Stationare Leistungen

- Arzneimittel

- Ambulante Leistungen

- Zahnarztliche

Leistungen

- Heilmittel

- Hilfsmittel

- medizinische

Rehabilitation


am Arbeitsleben

- Pflegegeld

- Verletzungsgeld

- Rentenzahlungen


am Arbeitsleben

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weiterer Richtlinien, auf welche die Gesetze ver-weisen, wird die grundsatzliche Vergutungs-systematik der gesundheitsbezogenen Leistungendurch den jeweiligen Sozialversicherungstrageranalysiert. Des Weiteren werden die Trager derSozialversicherungen sowie wichtige Verbandekontaktiert, um weitere Details sowie Besonder-heiten in der Vergutung zu erfragen.

Als Bewertungsgrundlage werden bundesein-heitliche Vergutungen bestimmter Leistungendurch einen Sozialversicherungstrager bevorzugtempfohlen. Falls diese nicht existieren, solltenRahmenvertrage mit bundesweiter Gultigkeitgenutzt werden. Des Weiteren wird auf Rahmen-vertrage von groXen Verbanden hingewiesen, aufderen Basis eine (gewichtete) durchschnittlicheKalkulation der Vergutung der Leistungen er-folgen kann. Falls eine gesundheitsbezogeneLeistung einer Sozialversicherung anhand derzuvor erlauterten Kriterien nicht bewertet wer-den kann, so wird empfohlen, die entsprechendenVergutungsdaten eines anderen Sozialver-sicherungsbereiches fur die Bewertung zu nutzen.Falls keines dieser Kriterien bei der Bewertungeiner Leistung greift, wird keine allgemeingultigeEmpfehlung gegeben. In diesem Fall kann unterVerweis auf die damit verbundene Ungenauigkeitauf Einzelvereinbarungen zuruck gegriffen werden.

3. Bewertung von Leistungen derGesetzlichen Krankenversicherung

3.1 Ambulante und stationare Leistungensowie Arzneimittel

Zur Bewertung des Ressourcenverbrauchs ausder Perspektive der GKV haben bereits Braunet al.[6] einen praktikablen Vorschlag prasentiert,der stationare und ambulante Leistungen sowieArzneimittel umfasst. Die gesetzlichen Rahmen-bedingungen bzgl. gesetzlicher Zuzahlungen undRabatte haben sich seitdem kaum geandert, so dasseine grundsatzliche Erneuerung des Methoden-papiers nicht erforderlich erscheint. Jedoch soll hierauf einige Aktualisierungen hingewiesen werden:

In dem Manuskript wird vorgeschlagen, denkalkulatorischen Punktwert in Hohe von 5,11Cent[12] fur die Bewertung ambulanter Leistun-

gen zu nutzen, wobei in der Diskussion dargelegtwird, dass der reale Punktwert in der Regelgeringer ist. Seit 2009 wird der Orientierungs-punktwert, der erstmals im August 2008 fur dasJahr 2009 (Revision im Oktober 2008) vom Er-weiterten Bewertungsausschuss festgelegt wordenist, als Grundlage fur die Vergutung von ambu-lanten GKV-Leistungen genutzt. Dieser betragtfur das Jahr 2009 3,5001 Cent[13] und 3,5048 Centfur 2010.[14] Aus diesem Grund sollte im Rahmengesundheitsokonomischer Evaluationen zukunf-tig der Orientierungspunktwert des betreffendenJahres genutzt werden.

Des Weiteren wurde in dem Papier von Braunet al. vorgeschlagen, bei der Bewertung von sta-tionaren Aufenthalten den Durchschnitt allerLandesbasisfallwerte zu nutzen. Seit Ende 2009veroffentlicht das Wissenschaftliche Institut derAOK (WIdO) regelmaXig den aktuellen Z-Bax.[15]

Der Z-Bax als Index der Zahlbasisfallwerte gibt an,welcher Zahlbetrag in der GKV zum betreffendenZeitpunkt im Mittel pro DRG-Krankenhausfalltatsachlich geleistet wurde und reprasentiert dasPreisniveau fur DRG-Leistungen. Im Jahr 2009betrug dieser Wert beispielsweise h 2.946 bzw.2.851 ohne Zu- und Abschlage (z. B. ZuschlagAusbildung, Investitionszuschlag, Abschlag furNichtteilnahme an der Notfallversorgung). Furzukunftige gesundheitsokonomische Evaluationenwird daher empfohlen, den fur das jeweilige Preis-jahr relevanten Z-Bax (inkl. Ab- und Zuschlage)zu nutzen.

Bei den Arzneimitteln gibt es fur die Bewer-tung von Ressourcen eine entscheidende neuegesetzliche Regelung: der Apothekenrabatt, wel-cher laut Gesetz h 2,30 betragt, wird aufgrundeines Schiedstellenbeschlusses zwischen demGKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apo-thekerverband (DAV) ruckwirkend fur das Jahr2009 auf h 1,75 reduziert. Nach y 130 SGB Vkann der Apothekenrabatt in Hohe von h 2,30nun jedes Jahr ruckwirkend angepasst werden.

Neben ambulanten und stationaren Leistun-gen sowie Arzneimitteln werden von der GKVnoch weitere Leistungen bezahlt (siehe Tabelle I).[16]

Zur Bewertung einiger dieser Leistungen habenKrauth et al. (2005) bereits aus der Perspektiveder Gesellschaft[17] sowie der GKV[18] umfangreiche

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Vorschlage publiziert, die jedoch teilweise einerAktualisierung bzw. Erganzung bedurfen.

3.2 Zahnarztliche Leistungen

Die Vergutung zahnarztlicher Leistungenrichtet sich in der GKV nach dem EinheitlichenBewertungsmaXstab fur zahnarztliche Leistun-gen (BEMA). Seit Anfang 2004 ist der BEMA2004, der im November 2005 letztmalig geandertwurde, gultig. Die jeweils aktuelle Version ist aufder Homepage der Kassenzahnarztlichen Bun-desvereinigung erhaltlich.[19] Die zahnarztlicheBehandlung umfasst gemaX y 28 SGB V dieTatigkeit des Zahnarztes, die zur Verhutung,Fruherkennung und Behandlung von Zahn-,Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regelnder zahnarztlichen Kunst ausreichend undzweckmaXig ist.

Der BEMA gliedert sich ubergeordnet in dienachfolgenden Abschnitte:

� Teil 1 – Konservierende und chirurgischeLeistungen und Rontgenleistungen

� Teil 2 – Behandlung von Verletzungen desGesichtsschadels (Kieferbruch), Kiefergelenks-erkrankungen (Aufbissbehelfe)

� Teil 3 – Kieferorthopadische Behandlung� Teil 4 – Systematische Behandlung von Paro-

dontopathien� Teil 5 – Versorgung mit Zahnersatz und

Zahnkronen

Ahnlich den EBM-Punkten in der ambulantenarztlichen Versorgung sind die einzelnen Gebuh-renziffern sowie die jeweilige Bewertungszahl inPunkten im BEMA bundeseinheitlich geregelt.Die fur eine Berechnung in Euro erforderlichenPunktwerte unterscheiden sich jedoch zwischenden regionalen Kassenzahnarztlichen Vereini-gungen (KZV) sowie den jeweiligen Kranken-kassen, da die zugrunde liegende Gesamtvergu-tung individuell verhandelt wird.

Nur fur den Abschnitt 5 der BEMA gilt gemaXy 57 Abs. 1 SGB V seit dem Jahr 2005 ein bun-deseinheitlicher Wert. Der damalige Punktwertbetrug h 0,7235. Fur die erstmalige Kalkulationdieses Punktwertes hat der Gesetzgeber zugleicheine Fortschreibung der zugrunde liegendenPunktwerte des Jahres 2004 unter Anwendung

der nach y 71 Abs. 3 SGB V festgesetztenGrundlohnsummensteigerung bestimmt. ZurHerbeifuhrung einer Einigung war in den Nach-folgejahren teilweise eine Entscheidung des Bun-desschiedsamtes erforderlich. Ab dem 1. Januar2010 gilt ein einheitlicher Punktwert in Hohe vonh 0,7533.

Leistungen dieses Abschnitts konnen somitbundesweit einheitlich mit dem fur das be-treffende Preisjahr gultigen Punktwert bewertetwerden. Fur die Bewertung der ubrigen Leistun-gen gemaX Teil eins bis vier des BEMA kanndagegen nur auf eine Statistik der Kassenzahn-arztlichen Bundesvereinigung zuruckgegriffenwerden, die fur die ubrigen Abschnitte durch-schnittliche Punktwerte getrennt nach neuen undalten Bundeslandern und der Kassenart angibt(siehe Tabelle II).[20] Einen kalkulatorischen Punkt-wert, wie er bei der KBV existiert, gibt es imzahnarztlichen Bereich nicht.

Analog zur ambulanten arztlichen Versorgungleisten volljahrige Versicherte in der Regel je Ka-lendervierteljahr fur jede erste Inanspruchnahme,die nicht auf Uberweisung aus demselben Kalen-dervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nachy 61 SGB V ergebenden Betrag an den Leistungs-erbringer. Fur die kieferorthopadische Be-handlung gelten gemaX y 29 SGB V gesonderteZuzahlungsregelungen, auf die an dieser Stellenicht weiter eingegangen werden soll.

3.3 Heilmittel

GemaX der Heilmittel-Richtlinien[21] des G-BAstellen Heilmittel personlich zu erbringende

Tabelle II. Durchschnittliche Punktwerte im Jahr 2008

Alte Bundeslander Neue Bundeslander

Primarkassen h 0,8448a

h 0,7174bh 0,7635a

h 0,6885b

vdek h 0,9008a

h 0,7469bh 0,8079a

h 0,6780b

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an die Kassenzahnarztli-

che Bundesvereinigung[20]

a Im 1. Halbjahr 2008 durchschnittlich vereinbarte bzw. vom

Schiedsamt festgesetzte Punktwerte bei Teil 1 (ohne Individualpro-

phylaxe), Teil 2 und 4.

b Durchschnittliche Punktwerte im 1. Halbjahr 2008 fur Teil 3.



medizinische Leistungen dar. Dazu gehoren MaX-nahmen der Physikalischen Therapie, der Podo-logischen Therapie, der Stimm-, Sprech- undSprachtherapie sowie der Ergotherapie, wobeidie einzelnen MaXnahmen mit Zuordnung zuIndikationsgruppen im Heilmittelkatalog imzweiten Teil der G-BA-Richtline aufgelistet sind.

Eine bundeseinheitliche Vergutung von Heil-mitteln existiert nicht. Nach y 125 Abs. 2 SGB Vwerden die Preise der Heilmittel zwischen Kran-kenkassenverbanden und Leistungserbringernbzw. deren Verbanden verhandelt.

Fur die Bewertung von Heilmitteln schlagenKrauth et al.[17] in ihrem Papier vor, die Vergu-tungslisten des Verbandes der Ersatzkassen(vdek)[22] zu nutzen. Der vdek stellt mit 24,8 Mio.Versicherten (35,4% aller GKV-Versicherten) dengroXten Krankenkassenverband dar,[23] so dassdies einen sinnvollen und pragmatischen Ansatzdarstellt. Fur die Stimm-, Sprech- und Sprach-therapie gibt es mittlerweile vdek-Verein-barungen, die fur alle Bundeslander gelten. Beiden anderen Heilmittelleistungen gibt es ge-ringfugig unterschiedliche Vereinbarungen furOst- und Westbundeslander. Zur Gewichtungdieser Vergutungslisten wird vorgeschlagen, dieAnteile der GKV-Versicherten in Ost- und West-deutschland zu nutzen, welche aus der GKV-Statistik KM1/13[24] (Jahresdurchschnitt) zu er-rechnen sind. In Tabelle III wird ein Beispiel zurBerechnung dargestellt. Es ist zudem zu beruck-sichtigen, dass Zuzahlungen der volljahrigenPatienten bei Heilmitteln, welche nach y 61 SGBV10% derKosten sowie h 10 je Verordnung betragen,von den Kosten der GKV abgezogen werden.

3.4 Hilfsmittel

GemaX der Hilfsmittel-Richtlinie[25] des G-BAsind Hilfsmittel sachliche Mittel oder technischeProdukte, die individuell gefertigt oder als serien-maXig hergestellte Ware in unverandertem Zu-stand oder als Basisprodukt mit entsprechenderhandwerklicher Zurichtung, Erganzung bzw.Abanderung von den Leistungserbringern ab-gegeben werden. Dazu gehoren insbesondereSeh- und Horhilfen, Korperersatzstucke sowieorthopadische Hilfsmittel. Der GKV-Spitzen-verband stellt auf seinen Internetseiten sowie derInternetseite www.rehadat.de das Hilfsmittel-verzeichnis der GKV zur Verfugung. DiesesHilfsmittelverzeichnis darf nach einem Beschlussdes Bundessozialgerichtes im Jahr 2006 jedochnicht als Positivliste gewertet werden, da dieSpitzenverbande der Krankenkassen bzw. derGKV-Spitzenverband dazu keine gesetzlicheErmachtigung haben – demnach konnen auchHilfsmittel, die nicht im Verzeichnis aufgefuhrtsind, von der GKV erstattet werden.

Die Preisgestaltung der Hilfsmittel inDeutschland ist vielfaltig. Fur Krankenkassenbzw. deren Verbande besteht seit 2007 nach y 127SGB V die Moglichkeit, im Wege der Ausschrei-bung Vertrage mit Leistungserbringern uber dieLieferung einer bestimmten Menge von Hilfs-mitteln zu schlieXen. Dadurch konnen PatientengroXtenteils direkt uber die Vertragspartner derjeweiligen Krankenkassen und nicht mehr uberalle Apotheken oder Sanitatshauser versorgtwerden. Kasse und Leistungserbringer konnenauch direkt verhandeln, sofern keine Ausschrei-bung oder kein Vertrag gegeben sind. Ausge-handelte Preise durfen jedoch nicht hoher sein alsbundeseinheitlich festgesetzte Festbetrage, dieder GKV-Spitzenverband seit 2005 fur bestimmteHilfsmittel (Einlagen, Hor-, Seh- und Inkon-tinenzhilfen, Stomaartikel, Hilfsmittel zur Kom-pressionstherapie) gemaX y 36 SGB V bestimmtund die auf den Internetseiten des GKV-Spit-zenverbandes veroffentlicht werden.[26]

Der Zugang zu den ausgehandelten Preisenist jedoch nicht gewahrleistet, da diese Preisver-einbarungen fur Krankenkassen und derenVerbande als Wettbewerbsfaktor gelten und

Tabelle III. Beispiel Heilmittel

Ziffer: 21201 (Manuelle Therapie)

Aktuelle Vergutung fur 21201 je

Behandlungseinheit (BE)

Westdeutschland: h 15,97

Ostdeutschland: h 13,55

Anteil GKV-Versicherte

Letzter Stand: 2007

Westdeutschland: 83,5 %Ostdeutschland: 16,5 %

Durchschnittliche Kosten je BE h 15,57

Durchschnittliche Kosten je

Vorordnung (bei 6 BE)

h 93,42

Patientenzuzahlung (h 93,42 ·10 %) + h 10 = 19,34

Kosten fur die GKV h 74,08

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demnach grundsatzlich nicht herausgegebenwerden. Als Bewertungsparameter fur gesund-heitsokonomische Evaluationen konnen alsRichtwert fur die oben genannten Hilfsmittel diejeweils geltenden Festbetrage genutzt werden.

Ebenso kann bei orthopadietechnischen Hilfs-mitteln (Prothese, Bandage oder Orthese) – auchwenn die detaillierte Positionsnummer bekanntist – keine pauschalisierte Auskunft uber einendurchschnittlichen Erstattungspreis gegeben wer-den.NachAngaben des Bundesinnungsverbandesfur Orthopadie-Technik ist der Grund dafur, dassdie Materialkosten in Abhangigkeit von den je-weils genutzten Passteilen stark variieren. Letzte-re hangen wiederum von dem Mobilitatsgrad(Nutzung des Hilfsmittels im hauslichen Umfeldoder fur sportliche Zwecke etc.) ab. Falls dieMaterialkosten von einer Prothese, Bandage oderOrthese jedoch im Detail vorliegen oder ab-schatzbar sind, konnen mithilfe der bundesweitgenutzten Rahmen- und Preisvereinbarungen,welche vom Bundesinnungsverband fur Or-thopadie-Technik herausgegeben werden, die an-fallenden Arbeitskosten, Zuschlage etc. mit einerKalkulationshilfe berechnet werden.

AbschlieXend mussen von den Erstattungs-betragen wiederum die Zuzahlungen der voll-jahrigen Versicherten nach y 61 SGB V in Hohevon 10 % des Abgabepreises, mindestens h 5 undhochstens h 10 (jedoch hochstens die Kosten desMittels) abgezogen werden.

3.5 Medizinische Rehabilitation

Die Krankenkassen sind nach y 6 Abs. 1 SGBIX fur die Finanzierung von Leistungen der me-dizinischen Rehabilitation sowie fur unterhalts-sichernde und andere erganzende Leistungenzustandig. Daneben erbringen dieKrankenkassenLeistungen der medizinischen Rehabilitation underganzende Leistungen im Rahmen der Kran-kenbehandlung nach y 27 Abs. 1 SGB V. ImRecht der GKV ist dabei nach dem Prinzip,,ambulant vor stationar‘‘ eine eindeutige Rang-folge der Leistungen geregelt. Nur wenn eineambulante Krankenbehandlung einschlieXlichambulanter Rehabilitationsleistungen nicht aus-reicht, um die in y 11 Abs. 2 SGBV beschriebenen

Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkassenach y 40 Abs. 1 SGB V ambulante Rehabilita-tionsleistungen in Rehabilitationseinrichtungenoder wohnortnahen Einrichtungen. Reicht auchdiese Leistung nicht aus, erbringt die Kranken-kasse gemaX y 40 Abs. 2 SGB V stationare Re-habilitation mit Unterkunft und Verpflegung ineiner nach y 20 Abs. 2a SGB IX zertifiziertenRehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertragnach y 111 Abs. 2 SGB V besteht. AuXerdem er-bringt die Kasse Rehabilitationsleistungen furMutter und Vater (y 41 Abs. 1 SGB V). Die Leis-tungspflicht der Krankenkasse gilt gemaX y 40Abs. 4 SGB V jedoch nur nachrangig, d. h. dieKrankenkasse tragt die Kosten einer Rehabilita-tionsmaXnahme nur dann, wenn kein andererRehabilitationstrager gemaX seinem gesetzlichenAuftrag zustandig ist.

Im Falle ihrer Zustandigkeit bestimmt dieKrankenkasse gemaX y 40 Abs. 3 SGBV nach denmedizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art,Dauer, Umfang, Beginn und Durchfuhrung derRehabilitationsleistungen sowie die Rehabilita-tionseinrichtung. Ambulante Rehabilitations-leistungen werden dabei fur langstens 20 Be-handlungstage und stationare Rehabilitationenfur langstens drei Wochen erbracht, es sei denn,eine Verlangerung der Leistung ist aus medizi-nischen Grunden dringend erforderlich oder eswurden durch den GKV-Spitzenverband fur be-stimmte Indikationen abweichende Regeldauernfestgelegt. Die Vergutung der Rehabilitations-leistungen wird gemaX y 111 Abs. 5 SGB V zwi-schen den Krankenkassen und den Tragern derzugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationsein-richtungen individuell vereinbart. Aufgrund dervielfaltigen Vertrage ist eine valide Durch-schnittskalkulation innerhalb der GKV nichtmoglich. Demnach wird empfohlen fur eineKostenkalkulation auf bundesdurchschnittlichePflegesatze der GRV zuruckzugreifen. Die Be-rechnung ist im Abschnitt zur Bewertung derLeistungen der GRV dargestellt.

Die Selbstbeteiligung der Patienten zu Reha-bilitationsleistungen betragt h 10 je Kalendertag(y 40 Abs. 5 SGB V). Im Falle von An-schlussrehabilitationen sind die Selbstbetei-ligungen aber auf 28 Tage je Kalenderjahr



begrenzt (y 40 Abs. 6 SGB V) und Selbst-beteiligungen zu Krankenhausbehandlungennach y 39 Abs. 4 SGB V sowie zu Rehabilita-tionsleistungen der GRV nach y 32 Abs. 1 SGBVI werden hierauf angerechnet.

3.6 Ambulante Pflegeleistungen

Neben der Gesetzlichen Pflegeversicherungtragt die GKV einen wichtigen Teil zur Fi-nanzierung der ambulanten Pflege bei. GemaXy 37 Abs. 1 SGB V besteht fur i. d. R. maximal 28Tage je Krankheitsfall Anspruch auf hauslicheKrankenpflege, wenn Krankenhausbehandlunggeboten, aber nicht ausfuhrbar ist, oder wenn siedurch die Krankenpflege vermieden oder ver-kurzt wird. Ein weiterer Grund fur hauslicheKrankenpflege ist nach y 37 Abs. 2 SGB V dieNotwendigkeit zur Zielerreichung der arztlichenBehandlung. Die Bestimmungen dieses Absatzesgelten zudem auch fur Bewohner stationarerPflegeeinrichtungen, die auf Dauer, voraus-sichtlich fur mindestens sechs Monate, einen ho-hen Bedarf an medizinischer Behandlungspflegehaben (beispielsweise Wachkomapatienten oderdauerbeatmete Pflegebedurftige). Die medizi-nische Behandlungspflege im stationaren Bereichwurde mit dem GKV-Wettbewerbsstarkungs-gesetz endgultig zur Aufgabe der Pflegever-sicherung deklariert (yy 43, 82 und 84 SGB XI).

Die einzelnen Krankenkassen bzw. derenLandesverbande vereinbaren i. d.R. einen Ge-buhrenkatalog individuell mit den Tragern vonPflegeeinrichtungen oder deren Verbande, derjeweils sowohl unterschiedliche Positionen alsauch eine unterschiedliche Vergutung beinhaltenkann. Aus diesem Grund kann keine generelleBewertungsempfehlung gegeben werden. Fur dieersten 28 Kalendertage gelten bei ambulanterPflege die Zuzahlungen entsprechend y 61 SGBV.

3.7 Ambulante sowie vor- und nachstationareBehandlung im Krankenhaus

GemaX y 116bAbs. 5 SGBV hat die Vergutungambulanter Behandlungen im Krankenhaus derVergutung vergleichbarer vertragsarztlicher Leis-tungen zu entsprechen und erfolgt auf Grundlagedes EBM. Demnach wird fur eine Bewertung

dieser Leistungen ein analoges Vorgehen zu Be-handlungen im ambulanten Sektor empfohlen.

Nach y 115a Abs. 1,2 SGB V kann ein Kran-kenhaus bei Verordnung von einer Kranken-hausbehandlung Versicherte in medizinischgeeigneten Fallen ohne Unterkunft undVerpflegung behandeln, um die Erforderlichkeiteiner vollstationaren Krankenhausbehandlungzu klaren, die vollstationare Krankenhausbe-handlung vorzubereiten (vorstationare Be-handlung) oder im Anschluss an eine voll-stationare Krankenhausbehandlung den Behand-lungserfolg zu sichern oder zu festigen(nachstationare Behandlung). Die vorstationareBehandlung ist dabei auf langstens drei Behand-lungstage innerhalb von funf Tagen vor Beginnder stationaren Behandlung begrenzt. Die nach-stationare Behandlung darf sieben Behandlungs-tage innerhalb von 14 Tagen nicht uberschreiten,Ausnahmen gelten bei Organubertragungen.

Die Vergutung dieser Leistung durch dieKrankenkassen ist wiederum nicht bundesein-heitlich geregelt sondern beruht auf Verein-barungen, die die Landesverbande der Kranken-kassen, die Ersatzkassen und der Landes-ausschuss des Verbandes der privatenKrankenversicherung gemeinsam mit der Lan-deskrankenhausgesellschaft oder mit den Ver-einigungen der Krankenhaustrager im Landgemeinsam und im Benehmen mit der KV aus-handeln (Abs. 3).

Dem vdek zufolge wurde im Jahr 1997 einegemeinsame Bundesempfehlung[27] zur Vergu-tung vor- und nachstationarer Behandlung ge-schlossen, die immer noch aktuell ist und der dieVerbande auf Landesebene beigetreten sind. Le-diglich die Preise mussen auf Eurobetrage mitdem offiziellen Kurs umgerechnet werden. DerVereinbarung zufolge wird demKrankenhaus fureine vorstationare Behandlung als Vergutung proFall eine fachabteilungsbezogene Pauschaleberechnet; fur die nachstationare Behandlungwerden dem Krankenhaus hingegen pro Be-handlungstag (max. sieben Tage) eine fach-abteilungsbezogene Pauschale vergutet. Diejeweiligen Pauschalen sind in der Anlage 1 und 2der Bundesempfehlung zu finden. Es werdeninsgesamt 36 Fachabteilungen unterschieden;

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zusatzlich existiert eine Pauschale fur ,,weitereFachabteilungen‘‘. Gesondert vergutet werden,,Leistungen mit medizinisch-technischen GroX-geraten‘‘ wie die Nutzung eines Computer-Tomographie-Gerates. Vergutungssatze dafursind in der Anlage 3 der Vereinbarung zu finden.

3.8 Fahrkosten

Der Anspruch auf Fahrkostenerstattung ist iny 60 SGB V geregelt. Demnach ubernimmt dieKrankenkasse Fahrkosten, die im Zusammen-hang mit einer Leistung der Krankenkasse auszwingenden medizinischen Grunden erforderlichsind, wobei sich das Fahrzeug nach der medizi-nischen Notwendigkeit im Einzelfall richtet.Fahrkosten werden bei medizinisch notwendigenLeistungen, die in y 60 Abs. 2 SGB V aufgelistetsind (stationare Leistungen, Rettungsfahrten undKrankentransporte, ambulantes Operieren, vor-und nachstationare Aufenthalte), ubernommen.Hinzu kommen einzelne ambulante Leistungen,die in der G-BA-Krankentransport-Richtlinieaufgelistet sind (Dialysebehandlung sowie onkolo-gische Strahlentherapie und Chemotherapie). DesWeiteren werden Fahrkosten ubernommen, die imZusammenhang mit Leistungen zur medizinischenRehabilitation stehen (y53 Abs. 1–3 SGB V).

Bei den Fahrzeugen wird zwischen Rettungs-fahrten, Krankentransporten und Krankenfahr-ten unterschieden. Diese entscheiden maXgeblichdie Hohe der Kosten fur die GKV. Die Vergu-tung der einzelnen Fahrten ist jedoch wiederumnicht bundeseinheitlich geregelt.

Rettungsfahrten konnen mithilfe von Ret-tungshubschraubern, Rettungswagen (ohneNotarzt), Notarzteinsatzfahrzeugen (diese brin-gen den Notarzt zum Einsatzort) und Not-arztwagen (Rettungswagen inkl. Notarzt)durchgefuhrt werden. Krankentransportwagenwerden fur Krankentransporte genutzt, wobei diemedizinisch-technische Einrichtung auf die Be-forderung von Nicht-Notfallpatienten ausgelegtist und nicht-arztliches Personal die fachlicheBetreuung ubernimmt. Je nach Fahrzeug unter-scheiden sich die Entgelte, welche grundsatzlichin kommunal- bzw. landesrechtlichen Be-stimmungen (Gebuhrensatzungen) festgelegt

(y 133 SGB V) sind. Bei Rettungshubschraubernwird grundsatzlich eine Gebuhr pro Minute inRechnung gestellt. Bei den anderen Fahrzeugenwerden haufig von der Fahrstrecke und demMaterialverbrauch unabhangige Pauschalen oderaber ein Grundpreis zuzuglich der Kosten progefahrenem Kilometer berechnet. Aufgrund derkurzeren Anfahrten erhalten stadtische im Ver-gleich zu landlichen Organisationen haufig einegeringere Vergutung. Falls es keine kommunal-bzw. landesrechtlichen Bestimmungen gibt, kon-nen Krankenkassen oder ihre LandesverbandeVertrage uber die Vergutung dieser Leistungenmit dafur geeigneten Einrichtungen oder Unter-nehmen schlieXen.

Krankenfahrten konnen durch offentlicheVerkehrsmittel oder PKW bzw. – wenn diese ausmedizinischen Grunden nicht benutzbar sind undeine Verordnung vorliegt – durch Sondermiet-wagen oder Taxen durchgefuhrt werden. Fahr-kosten durch einen PKWwerden grundsatzlich inHohe der Wegstreckenentschadigung nach y 5Abs. 1 des BRKG (derzeit 20Cent/km, hochstensh 130) erstattet. Fur die Durchfuhrung vonKrankenfahrten handeln Krankenkassen undderen Verbande Rahmenvertrage mit Taxi-unternehmen aus. Diese sind jedoch ebenfallsregional unterschiedlich. Nach Angaben des vdekversuchen die Kassen und deren Verbande je-doch, Tarife, die mindestens 10% unterhalb derregularen Taxitarife liegen, zu vereinbaren.

Grundsatzlich sind bei Ubernahme der Fahr-kosten durch die GKV gemaX y 60 SGB V Zu-zahlungen seitens der volljahrigen Versicherten jeFahrt in Hohe von 10% der Kosten (mindestensh 5 und hochstens h 10, jedoch nicht mehr als dieKosten der Fahrt) zu leisten.

3.9 Krankengeld

Die Ausgestaltung des Krankengeldes ist inyy 44–51 SGB V geregelt. Versicherte haben An-spruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit siearbeitsunfahig macht oder sie auf Kosten derKrankenkasse stationar in einem Krankenhaus,einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungbehandelt werden. Nach yy 47 und 48 SGB Vbetragt das Krankengeld grundsatzlich 70 % des



beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgeltes, hochs-tens jedoch 90% des Nettoeinkommens, undwird ab der 7. Krankheitswoche gezahlt, wobeidie Leistungsdauer bei Arbeitsunfahigkeit wegenderselben Krankheit auf 78 Wochen innerhalbvon drei Jahren von Beginn der Arbeits-unfahigkeit an beschrankt ist. Selbststandigtatige GKV-Versicherte haben grundsatzlichkeinen Anspruch auf Krankengeldleistung. Siehaben jedoch die Moglichkeit durch Wahltarifenach y 53 Abs. 6 SGBV entsprechende Anspruchezu erwerben. Versicherten, die Arbeitslosengeldoder Unterhaltsgeld beziehen, werden Gelder inHohe ihres zuletzt bezogenen Arbeitslosen- bzw.Unterhaltsgeld gewahrt. Krankengeld wird auXer-dem aufgrund der Betreuung eines erkranktenKindes gezahlt – pro Kind hochstens 10 Ar-beitstage im Kalenderjahr (fur Alleinerziehende:20 Arbeitstage), pro Versichertem langstens 25Arbeitstage (bzw. 50 Tage) im Kalenderjahr.

Krauth et al.[18] haben bereits einen um-fassenden Vorschlag zu der Kalkulation desKrankengeldes aus der Perspektive der GKVgegeben. Aus der Perspektive der Sozialver-sicherungen ist jedoch zu beachten, dass dieseBeitragszahlungen von den KrankenkassenTransferzahlungen innerhalb des Systems derSozialversicherungen darstellen, die in der vor-liegenden Perspektive nicht zu berucksichtigensind. Fur die Errechnung des durchschnittlichenKrankengeldes wird daher empfohlen, 70 % desdurchschnittlichen beitragspflichtigen Bruttoar-beitsentgeltes eines GKV-Versicherten alsKrankengeldzahlung anzusetzen, falls keinedetaillierten Angaben zum durchschnittlichenEinkommen der Versicherten in der ent-sprechenden Indikation vorliegen. Im Jahr 2008betrug dieses h 19.941 (pro Kalendertag (365):h 54,63).[28] Das Krankengeld je Kalendertag(70 %) betragt demnach h 38,24 im Jahr 2008.

4. Bewertung der Leistungen derGesetzlichen Rentenversicherung


Die GRV finanziert nach y 6 Abs. 1 SGB IXLeistungen der medizinischen Rehabilitation,

sofern die personlichen und versicherungs-rechtlichen Voraussetzungen dafur erfullt sind.Die gesetzlichen Bestimmungen zum Kernauf-trag der Rentenversicherungstrager mit Bezugauf die Rehabilitation sind in den yy 9 ff SGB VIgeregelt. Die personlichen Voraussetzungen derRehabilitanden, welche die Leistungspflicht derRentenversicherung begrunden, sind nach y 10SGB VI erfullt, wenn die Erwerbsfahigkeit wegenKrankheit oder korperlicher, geistiger oder see-lischer Behinderung erheblich gefahrdet oder ge-mindert ist und diese Gefahrdung oder Minde-rung voraussichtlich durch eine Rehabilitationabgewendet werden kann. Die versicherungs-rechtlichen Voraussetzungen sind in y 11 SGB VIgeregelt, welche sich z. B. auf Mindestver-sicherungszeiten oder die Dauer der versichertenTatigkeit beziehen.

Wenn die Erwerbsfahigkeit des Rehabili-tanden betroffen ist, sind auXer bei Arbeits-unfallen und Berufskrankheiten immer dieRentenversicherungstrager fur die Finanzierungmedizinischer Rehabilitationen sowie fur unter-haltssichernde und andere erganzende Leistun-gen zustandig.[29] Sofern der Rentenversiche-rungstrager nicht gleichzeitig Einrichtungstragerist, sind aus seiner Perspektive nur die an dieRehabilitationseinrichtung zu entrichtenden ta-gesgleichen Pflegesatze relevant. Die direktenAusgaben der Rentenversicherung entsprechenbei Vertragskliniken also den an die Rehabilita-tionseinrichtung zu entrichtenden Pflegesatzenabzuglich der Zuzahlungen der Patienten.

Da die spezifischen Tagessatze im Rehabilita-tionsbereich einen bedeutenden Wettbewerbs-faktor darstellen, werden diese grundsatzlichnicht veroffentlicht. Analog zu Krauth et al.[17]

lassen sich jedoch durchschnittliche, indika-tionsubergreifende Pflegesatze stationarer Reha-bilitationsmaXnahmen nach dem Top-down-Verfahren aus der routinedatenbasierten Statistikder Rentenversicherungstrager[30] berechnen, indemdie Aufwendungen der Rentenversicherungs-trager fur stationare Leistungen (ohne Leistun-gen wegen Abhangigkeitserkrankungen undpsychischer Erkrankungen) durch die Summeder MaXnahmen (ohne Leistungen wegen Ab-hangigkeitserkrankungen und psychischer Er-

56 Prenzler et al.


krankungen) dividiert werden. An dieser Stellefuhrt das Top-down-Verfahren zu geringen Un-genauigkeiten, weil Budgets ggf. nur bei derVerlangerung einer MaXnahme greifen. Fur dasJahr 2008 betrugen die durchschnittlichen Kos-ten h 2.460 je stationarem Rehabilitations-aufenthalt. Bei durchschnittlich 24,6 Pflegetagenpro Aufenthalt entspricht dies h 100 je Pflegetag.Die Kosten ambulanter Rehabilitationen konnenanalog ermittelt werden, fur das Jahr 2008 be-trugen diese h 1.535 pro Aufenthalt bzw. h 62 jePflegetag.[30]

Auch bei RehabilitationsmaXnahmen, welchedurch die Rentenversicherung finanziert werden,sind Zuzahlungen durch die Versicherten zuleisten, welche aus der GRV- bzw. Sozialver-sicherungsperspektive von den ermittelten Kos-ten abgezogen werden mussen. Bei stationarenmedizinischen RehabilitationsmaXnahmen sindnach y 32 Abs. 1 SGB VI Zuzahlungen seitens dervolljahrigen Patienten in Hohe von h 10 je Ka-lendertag zu entrichten. Im Falle von An-schlussrehabilitationen sind die Zuzahlungenjedoch auf langstens 14 Tage begrenzt undinnerhalb eines Kalenderjahres an einen Tragerder GKV geleistete Zuzahlungen sind dabei an-zurechnen (y 32 SGB VI).

Auch zur Rehabilitation erforderliche Hilfs-mittel werden von der GRV erstattet. Da lautRehabilitationsstatistik der GRV diese Kostenim Jahr 2008 jedoch nur bei insgesamt h 57.439lagen, wird auf eine detaillierte Bewertung hiernicht eingegangen.

4.2 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Neben der medizinischen Rehabilitation istdie GRV nach y 6 Abs. 1 SGB IX auch fur dieFinanzierung von Leistungen zur Teilhabe amArbeitsleben, welche auch als berufliche Rehabi-litation bezeichnet werden, zustandig. Die GRVerbringt dabei nach y 16 SGB VI die in yy 33–38und y 40 SGB IX geregelten Leistungen. DieLeistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werdenerbracht, um die Erwerbsfahigkeit behinderteroder von Behinderung bedrohter Menschen ent-sprechend ihrer Leistungsfahigkeit zu erhalten,zu verbessern, herzustellen oder wiederherzu-

stellen und ihre Teilhabe am Arbeitsleben mog-lichst auf Dauer zu sichern. Nach y 33 Abs. 3 SGBIX umfassen die Leistungen zur Teilhabe amArbeitsleben unter anderemHilfen zur Erhaltungoder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvor-bereitung, berufliche Anpassung und Weiter-bildung, berufliche Ausbildung, Grundungszu-schusse sowie sonstige Hilfen zur Forderungder Teilhabe am Arbeitsleben, um behindertenMenschen eine angemessene und geeignete Be-schaftigung oder Tatigkeit zu ermoglichen und zuerhalten. AuXerdem umfassen die Leistungen zurTeilhabe am Arbeitsleben z. B. auch medizi-nische, psychologische und padagogische Hilfen(y 33 Abs. 6 SGB IX), die Ubernahme vonKostenfur Unterkunft und Verpflegung sowie weitereKosten, die mit der Ausfuhrung einer Leistung inunmittelbarem Zusammenhang stehen (y 33 Abs.7 SGB IX), Kfz-Hilfen (y 33 Abs. 8 SGB IX),Leistungen an Arbeitgeber (y 34 SGB IX) sowieLeistungen im Eingangsverfahren und im Be-rufsbildungsbereich (y 40 SGB IX).

Die Ubersicht zu den ausgewahlten Leistun-gen zur Teilhabe am Arbeitsleben verdeutlichtbereits die hohe Komplexitat der Leistungs-struktur dieses Rehabilitationsbereiches. Auf-grund des breit gefacherten Leistungsspektrumsund der auXerst heterogenen Vergutungs-strukturen wird auf Bewertungsempfehlungenfur Leistungen zur Teilhabe am Arbeitslebenverzichtet. In der Diskussion wird auf denweiteren Forschungsbedarf hinsichtlich derBewertung von Leistungen zur Teilhabe amArbeitsleben verwiesen.

4.3 Ubergangsgeld

Nach y 20 SGB VI haben Versicherte An-spruch auf Ubergangsgeld, wahrend sie von ei-nem Trager der Rentenversicherung Leistungenzur medizinischen Rehabilitation oder Leistun-gen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten.

Die Hohe des Ubergangsgeldes ergibt sich ausy 21 SGB VI in Verbindung mit y 46 SGB IX.Demnach betragt fur Versicherte, die mindestensein Kind nach y 32 Absatzen 1, 3 oder 5 habenoder deren Ehegatte/Lebenspartner, mit demsie in einer hauslichen Gemeinschaft leben, eine



Erwerbstatigkeit nicht ausuben konnen, weil siedie Leistungsempfanger pflegen oder selbst derPflege bedurfen und keinen Anspruch auf Leis-tungen aus der Pflegeversicherung haben, 75%des ,,maXgebenden Betrages‘‘, fur die ubrigenVersicherten 68%. Der maXgebende Betrag ent-spricht nach yy 46 und 47 SGB IX i. d. R. 80% deserzielten regelmaXigen Arbeitsentgelts. Nach y 14SGB IV ist das (Brutto-) Arbeitsentgelt dabeidefiniert als die Einnahmen des BeschaftigteneinschlieXlich der darauf entfallenden Steuernund der Beitrage zur Sozialversicherung und zurBundesagentur fur Arbeit. Dieser Wert ist mitdem Bruttolohn bzw. -gehalt aus der Volkswirt-schaftlichen Gesamtrechnung vergleichbar. Frei-willig oder selbststandig tatige Versicherte, diezuletzt Arbeitsentgelt bzw. -einkommen erzielthaben, erhalten Ubergangsgeld in Hohe von80% der im letzten Kalenderjahr vor Beginnder Rehabilitationsleistung gezahlten Renten-versicherungsbeitrage.

Beim Ubergangsgeld gilt gleichermaXen wiebeim Krankengeld, dass das Ubergangsgeld inHohe des Arbeitslosengeldes ausgezahlt wird. Wiebereits erlautert, werden Transferzahlungen an an-dere Sozialversicherungstrager bei der vorliegendenBewertungsperspektive nicht mit einberechnet.

Zur Berechnung des Ubergangsgeldes wirddaher 70% (konservative Schatzung) des maXge-benden Betrages, welcher wiederum 80% des

durchschnittlichen Bruttolohns bzw. -gehalts be-tragt, angesetzt. Damit ergibt sich fur das Jahr2008 ein durchschnittliches Ubergangsgeld proTag in Hohe von h 42,62 27:780�0;8�0;7

365

� �.[31]

4.4 Erwerbsminderungsrente

GemaX y 43 SGB VI haben Versicherte biszum Erreichen der Regelaltersgrenze Anspruchauf Rente wegen Erwerbsminderung, wenn sieerwerbsgemindert sind, in den letzten funf Jahrenvor Eintritt der Erwerbsminderung drei JahrePflichtbeitrage fur eine versicherte Beschaftigungoder Tatigkeit gezahlt und zudem vor Eintritt derErwerbsminderung die allgemeine Wartezeit erfullthaben. Voll erwerbsgeminderte (teilweise erwerbs-geminderte) Versicherte sind jene, die wegenKrank-heit oder Behinderung auf nicht absehbare ZeitauXerstande sind, unter den ublichen Bedingungendes allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei(sechs) Stunden taglich erwerbstatig zu sein.

LautGesetz (yy 64 ff SGBVI) wird dieHohe derRentenzahlungen pro Monat aufgrund von Er-werbsminderung durch Multiplikation der per-sonlichen Entgeltpunkte mit dem Rentenartfaktorsowie dem aktuellen Rentenwert bestimmt.

Fur eine pragmatische Bewertung der Er-werbsminderungsrenten wird empfohlen, diedurchschnittlichen Zahlungen, die in Tabelle IVexemplarisch fur das Jahr 2008 dargestellt sind,

Tabelle IV. Durchschnittlicher Rentenzahlbetrag fur ausgewahlte Altersjahrgange in h pro Monat (Jahr 2008)

Durchschnittliche Zahlung bei Rentenbeginn

(im Jahr 2008)

Durchschnittliche Zahlung des Altersjahrgangs

(Stichtag: 31.12.2008)

wegen teilweiser

Erwerbsminderung

wegen voller Erwerbsminderung

nach 5 Jahren Wartezeit

wegen teilweiser

Erwerbsminderung

wegen voller Erwerbsminderung

nach 5 Jahren Wartezeit

Alter Manner Frauen Manner Frauen Manner Frauen Manner Frauen

bis 20 0,00 0,00 772,26 757,04 451,88 460,64 794,85 747,58

25 345,65 284,40 598,92 605,80 343,11 324,26 681,56 700,75

30 262,16 368,27 506,12 596,36 330,29 339,52 577,93 630,80

35 348,42 383,53 553,45 659,51 426,51 388,97 574,37 644,84

40 380,95 376,27 587,38 684,28 566,05 425,34 653,23 700,35

45 366,72 334,36 634,92 651,52 661,95 441,95 693,40 713,31

50 376,96 338,40 684,00 634,93 532,13 412,37 736,25 705,26

55 378,69 303,46 723,87 604,20 503,96 399,26 777,42 688,09

60 389,51 241,04 686,96 478,04 475,82 337,11 818,56 640,57

Durchschnitt 383,93 316,55 679,92 613,62 519,69 398,42 768,39 673,37

Quelle: Eigene Darstellung nach Deutsche Rentenversicherung Bund (Zusendung per Email).

58 Prenzler et al.


zu nutzen. Sie beinhaltet die durchschnittlichenRentenzahlbetrage fur ausgewahlteAltersjahrgange,Geschlecht und Erwerbsminderungsart, unter-teilt nach durchschnittlichen Zahlungen beiRentenbeginn sowie durchschnittlichen Zahlun-gen an einen Altersjahrgang (unabhangig davon,wie lange eine Erwerbsminderung bereits be-steht). Insbesondere fur gesundheitsokonomischeModellierungen sind die Rentenzahlbetrage beiRentenbeginn in einem bestimmten Alter rele-vant. Hingegen sind fur reine Krankheitskosten-studien die durchschnittlichen Zahlungsbetrageje Altersjahrgang primar von Interesse.

5. Bewertung der Leistungen der SozialenPflegeversicherung

Die Trager der SPV sind nach y 1 Abs. 3 SGBXI die bei den Krankenkassen angeschlossenenPflegekassen. Die Haushalte und Finanzkreislaufeder Pflegekassen sind allerdings strikt von denjeweiligen Krankenkassen getrennt. Der wichtigsteUnterschied zurGKVbesteht in der ausdrucklichenAbkehr vom Bedarfsdeckungsprinzip. GemaX y 4SGB XI ist lediglich die Finanzierung einerGrundversorgung Aufgabe der Pflegeversicherung.Daruberhinausgehende Leistungen sind von denPflegebedurftigen selbst zu tragen.

Einen Uberblick zu den Leistungsanspruchender Versicherten an die Pflegeversicherung ab1. Januar 2010 gibt Tabelle V.[32] Zum 1. Januar2012 ist eine weitere Erhohung der Betrage be-reits gesetzlich beschlossen. Die jeweils aktuelleUbersicht zu den Leistungsanspruchen findetsich auf der Internetseite des Bundesministeriumsfur Gesundheit (BMG). Samtliche in der Tabelleaufgefuhrten Leistungen konnen erst nach einervom Medizinischen Dienst der Krankenver-sicherung festgestellten Pflegebedurftigkeit inAnspruch genommen werden. Wird nach derausfuhrlichen Definition gemaX y 14 SGB XIPflegebedurftigkeit festgestellt, erfolgt gleich-zeitig eine Zuordnung zu einer von drei Pflege-stufen nach y 15 SGB XI.

Im Rahmen der hauslichen Pflege nach yy 36und 37 SGB XI konnen Sachleistungen furGrundpflege und hauswirtschaftliche Versorgungoder Pflegegeld beansprucht werden. GemaX y 38

SGB XI ist allerdings auch eine Kombination bei-der Leistungen moglich. Pflegesachleistungen sindpflegerische Leistungen, die von professionellenPflegefachkraften erbracht werden und von derPflegeversicherung bis zu einem bestimmten Be-trag finanziert werden. Pflegegeld wird dagegendirekt an den Pflegebedurftigen gezahlt, der esdann an die Pflegenden weitergibt.

Unabhangig vom Pflegegeld oder den Pflege-sachleistungen besteht nach y 40 SGBXIAnspruchauf zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel,technische Hilfsmittel sowie Zuschusse fur MaX-nahmen zur Verbesserung des individuellenWohnumfeldes des Pflegebedurftigen.

Zur Unterstutzung der Pflegenden ubernimmtdie Pflegeversicherung gemaX y 44 SGB XI inbestimmtem Umfang auch deren Sozialver-sicherungsbeitrage. Aufgrund der hier gewahltenPerspektive der Sozialversicherung als Ganzessind diese Leistungen im Rahmen einer Res-sourcenbewertung irrelevant und werden nichtweiter berucksichtigt.

Um den Pflegenden einen Erholungsurlaub zuermoglichen oder im Falle einer Erkrankung denUbergang in die vollstationare Pflege zu ver-meiden, ubernimmt die Pflegekasse nach y 39SGB XI fur bis zu vier Wochen im Kalenderjahrdie Aufwendungen fur eine Pflegevertretung.Unterschieden wird nach einer Vertretung durchnahe Angehorige oder sonstige Pflegepersonen.Auf Nachweis werden den nahen Angehorigenzusatzlich notwendige Aufwendungen wie bei-spielsweise Verdienstausfall oder Fahrkosten biszum Hochstbetrag fur sonstige Personen (sieheTabelle V) erstattet.

Alternativ besteht gemaX y 42 SGB XI furebenfalls maximal vier Wochen im Kalenderjahrein Anspruch auf vorubergehende vollstationareKurzzeitpflege. Als langfristiges Versorgungs-modell kann dagegen eine teilstationare Tages-oder Nachtpflege nach y 41 SGB XI genutztwerden. In diesem Fall bleibt zusatzlich ein half-tiger Anspruch auf Pflegesachleistungen oder dasvolle Pflegegeld erhalten.

Die erganzenden Leistungen fur Pflegebedurftigemit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarfbetreffen gemaX y 45 a SGB XI Versicherte inhauslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfe-



bedarf im Bereich der Grundpflege und der haus-wirtschaftlichen Versorgung ein erheblicherBedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Be-treuung gegeben ist. Leistungen der Kurzzeit-und teilstationaren Pflege sind allerdings in demin Tabelle V angegebenen maximalen Betrag be-reits eingeschlossen.

Wenn hausliche oder teilstationare Pflege nichtmoglich ist oder wegen der Besonderheit des ein-zelnen Falles nicht in Betracht kommt, habenPflegebedurftige nach y 43 SGB XI Anspruch aufPflege in vollstationaren Einrichtungen.

Aus der Sozialversicherungsperspektivesollten grundsatzlich die in Tabelle V auf-gefuhrten Pauschalen bzw. Hochstbetrage im

Rahmen einer Ressourcenbewertung angesetztwerden, da die Hochstbetrage in der ambulantenPflege haufig uberschritten werden. Zudem de-cken die Pauschalen fur die stationare Pflege diedurchschnittlichen Kosten laut StatistischemBundesamt in keinem Fall.[33] Hier existiert nachy 43 Abs. 2 SGB XI insbesondere auch die ge-setzliche Vorschrift, dass der gewahrte Gesamt-betrag 75% der Kosten nicht ubersteigen darf.

6. Bewertung der Leistungen derGesetzlichen Unfallversicherung

Aufgabe der GUV ist es nach Eintrittvon Arbeitsunfallen oder Berufskrankheiten die

Tabelle V. Leistungen der Pflegeversicherung ab 01.01.2010

Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III

Hausliche Pflege

Pflegesachleistung bis zu h monatlich 440 1.040 1.510 (1.918 in Hartefallen)

Pflegegeld h monatlich 225 430 685

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Aufwendungen bis zu h monatlich 31 31 31

Technische Pflegehilfsmittel und sonstige Pflegehilfsmittel

Aufwendungen in Hohe von 100% der Kosten, unter bestimmten Voraussetzungen ist jedoch eine

Zuzahlung von 10 %, hochstens von 25 % je Pflegehilfsmittel zu

leisten. Technische Pflegehilfsmittel werden vorrangig leihweise, also

unentgeltlich und somit zuzahlungsfrei zur Verfugung gestellt

Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Aufwendungen in Hohe von bis zu h 2.557 je MaXnahme, unter Berucksichtigung einer angemessenen

Eigenbeteiligung in Abhangigkeit von dem Einkommen des

Pflegebedurftigen

Pflegevertretung

durch nahe Angehorige

Aufwendungen in Hohe von bis zu h 225 430 685

durch sonstige Personen

Aufwendungen in Hohe von bis zu h 1.510 1.510 1.510

Kurzzeitpflege

Pflegeaufwendungen bis zu h 1.510 1.510 1.510

Teilstationare Tages- und Nachtpflege

Pflegeaufwendungen bis zu h monatlich 440 1.040 1.510

Erganzende Leistungen fur Pflegebedurftige mit erheblichem

allgemeinem Betreuungsbedarf

Leistungsbetrag bis zu h jahrlich 2.400 2.400 2.400

Vollstationare Pflege

Pflegeaufwendungen pauschal h monatlich 1.023 1.279 1.510 (1.825 in Hartefallen)

Pflege in vollstationaren Einrichtungen der Hilfe fur behinderte

Menschen

Pflegeaufwendungen in Hohe von 10 % des Heimentgelts, hochstens h 256 monatlich

Quelle: Eigene Darstellung nach Bundesministerium fur Gesundheit[32]

60 Prenzler et al.


Gesundheit und die Leistungsfahigkeit der Ver-sicherten nach yy 2, 3 SGB VII mit allen geeig-neten Mitteln wiederherzustellen und sie oderihre Hinterbliebenen durch Geldleistungen zuentschadigen. Diese Leistungen, die durch dieGUV erbracht werden, unterliegen teilweise einereigenen Vergutungssystematik. Budgets exis-tieren nicht. Eine Besonderheit ist zudem, dassPatienten von jeglichen Zuzahlungen zu Be-handlungen und Leistungen befreit sind, soferndiese nach einem Arbeitsunfall oder einer Be-rufskrankheit verordnet wurden.

6.1 Ambulante Behandlungen

Nach y 34 SGB VII schlieXen die Verbande derUnfallversicherungstrager sowie die Kassenarzt-liche Bundesvereinigung fur ihre MitgliederVertrage uber die Durchfuhrung der Heilbe-handlung, die Vergutung der Arzte sowie die Artund Weise der Abrechnung. Der Verband,,Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung‘‘(DGUV) veroffentlicht im Internet stets die ak-tuellen Vergutungsvereinbarungen.[34] Dort istu. a. auch die Gebuhrenordnung fur Arzte (UV-GOA) abrufbar, die Vergutungssatze fur einzelneLeistungen aufweist. Fur eine Bewertung wirdnach Angaben der DGUV folgendes Vorgehenvorgeschlagen: bei ca. 20% der Patienten werdendie Kosten fur die besondere Heilbehandlungangesetzt, bei 80% die allgemeinen Heil-behandlungskosten (uber die Einteilung ent-scheidet der zustandige Durchgangsarzt), so dasshier empfohlen wird, einen gewichteten Durch-schnitt zu bilden. Dazu fallt die Pauschale fur,,besondere Kosten‘‘ an.

6.2 Zahnarztliche Behandlungen

Zwischen der DGUV und der KZBV bestehtein Abkommen uber die Durchfuhrung der zahn-arztlichen Versorgung, welches die DGUV zurVerfugung stellt. Neben einigen anfanglichenPauschalen (z. B. fur eine zahnarztliche Aus-kunft) werden die weiteren Leistungen anhandder Gebuhrenordnung fur Zahnarzte vergutet.Die KZBV handelt mit den Spitzenverbanden derUnfallversicherung einen bundeseinheitlichenPunktwert aus, welcher im Jahr 2010 z. B. h 1,07

je Punkt betragt. Desweiteren existiert im Inter-net verfugbar ein Gebuhrenverzeichnis uber dieVersorgung mit Zahnersatz und -kronen. ImGegensatz zur GKV werden auch diese Leistun-gen vollstandig von der GUV erstattet. ArztlicheLeistungen von Mund-, Kiefer-, Gesichts-chirurgen werden i. d.R. nach der UV-GOA inder jeweils gultigen Fassung abgerechnet.

6.3 Stationare Behandlungen

Bei der Vergutung stationarer Behandlungengelten die Regelungen der Bundespflegesatzver-ordnung und des Krankenhausentgeltgesetzes(y 33 Abs. 1 SGBVII); i. d.R. erfolgt die Erstattungdaher uber DRG. Ausnahmen bilden hier dieBerufungsgenossenschaftlichen Unfallkliniken,die nach wie vor uber tagesgleiche Pflegesatzeabrechnen durfen. Im Rahmen einer Bewertungder stationaren Leistungen kann dies jedochvernachlassigt werden. Demnach wird vorge-schlagen, bei stationaren Behandlungen analogzu der Bewertung von Krankenhausaufenthaltenim Rahmen der GKV vorzugehen,[6] wobei Zu-zahlungen von Patienten nicht erhoben werden.Gleiches gilt auch fur die Vergutungsregelungenzur vor- und nachstationaren Behandlung.

6.4 Heilmittel

Die DGUV veroffentlicht im Internet dasLeistungs- und Gebuhrenverzeichnis fur denBereich der Krankengymnastik/PhysikalischenTherapie. Fur eine Bewertung wird nach Ruck-sprache mit der DGUV empfohlen, die ,,Be-handlungszeit in Zeitintervallen‘‘ (ein Zeitinter-vall betragt 10min) mit dem ,,Preis proZeitintervall‘‘ zu multiplizieren.

6.5 Arzneimittel

Die im SGB V festgelegten Festbetrage furArzneimittel sowie die gesetzlichen Rabatte nachyy 130 und 130a SGB V gelten gleichermaXen furdas System der GUV (yy 29, 31 SGB VII). Vondaher wird vorgeschlagen, bei Arzneimittelnanalog zu der Bewertung von Medikationen imRahmen der GKV vorzugehen,[6] mit der Aus-nahme, dass keine Zuzahlungen fur Versicherte



entstehen und auch Over-the-counter-Produkte(OTC-Produkte), die im Zusammenhang miteinem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheitverschrieben werden, von der GUV erstattetwerden.

6.6 Hilfsmittel

Hilfsmittel werden ebenfalls von der GUV er-stattet. Soweit fur Hilfsmittel Festbetrage imSinne des y 36 SGB V festgesetzt sind, werdenBetrage nur bis zur Hohe des Festbetrages er-stattet. Bei den Hilfsmitteln, die durch die GUVgetragen werden, ergeben sich ahnliche Bewer-tungsprobleme wie bei den Leistungen der GKV.Es existieren diverse Vereinbarungen mit Sani-tatshausorganisationen. Des Weiteren gibt esnach Angaben der DGUV einen so genanntenHilfsmittelpool, in dem gebrauchte Hilfsmittelwie Rollstuhle gesammelt werden und bei Bedarfvon Versicherten genutzt werden. Die Preise va-riieren insbesondere nach Ausstattung und Qua-litat. Aufgrund dieser Umstande kann wie bei derGKV keine generell gultige Bewertungssyste-matik vorgeschlagen werden. Wiederum konnenfur Leistungen mit Festbetragen letztere als Be-wertungsgrundlage genutzt werden.


Wie in der GRV werden stationare Rehabili-tationsaufenthalte uber tagesgleiche Pflegesatzevergutet, welche ebenfalls mit den einzelnen Kli-niken ausgehandelt werden. Den Angaben derDGUV zufolge gleichen jedoch die GUV-Satzedenen der GRV, so dass im Rahmen einer Be-wertung empfohlen wird, die Pflegesatze derGRV zu nutzen. Fur die Bewertung ambulanterBehandlungen stellt die DGUV ein ,,Gebuhren-verzeichnis fur Erweiterte Ambulante Physio-therapie (EAP)‘‘ im Internet zur Verfugung.[34]

Den Angaben der DGUV zufolge wird darausi. d. R. die Pauschale in Hohe von h 63,50 pro Tag(gultig seit 2006) angesetzt.


Die berufliche Rehabilitation spielt in derGUV ebenso eine groXe Rolle. Trotz einer

durchgefuhrten medizinischen Rehabilitationkonnen Versicherte nach einem Unfall nicht odernicht ohne weiteres ihre bisherige berufliche Ta-tigkeit wieder aufnehmen. Demnach ist es Auf-gabe der Unfallversicherungstrager nach SGBVII moglichst fruhzeitig die Versicherten nachihrer Leistungsfahigkeit und unter Beruck-sichtigung ihrer Eignung, Neigung und bishe-rigen Tatigkeit, moglichst auf Dauer beruflich,einzugliedern. Nach y 35 SGB VII erbringen dieUnfallversicherungstrager die Leistungen zurTeilhabe amArbeitsleben nach yy 33–38a SGB IXsowie in Werkstatten fur behinderte Menschennach yy 40 und 41 SGB IX. Nach Angaben derDGUV spielen insbesondere die Arbeitgeber einebesondere Rolle im Rahmen der beruflichen Re-habilitation. Es wird versucht, die betroffenenVersicherten moglichst bei ihrem (ehemaligen)Arbeitgeber wieder beruflich einzugliedern. DieUnfallversicherungstrager setzen fur ihre Ver-sicherten so genannte Rehabilitationsmanagerein, die individuell fur die Betroffenen ein beruf-liches Rehabilitationskonzept erarbeiten und dieVersicherten bei der Rehabilitation unterstutzen.

In Bezug auf die Bewertung von Ressourcen-verbrauchen wird jedoch – wie bereits im Ab-schnitt zur GRV erlautert – aufgrund des breitgefacherten Leistungsspektrums und der auXerstheterogenen Vergutungsstrukturen auf Bewer-tungsempfehlungen fur Leistungen zur Teilhabeam Arbeitsleben verzichtet.

6.9 Pflegegeld

Versicherten wird nach y 44 Abs. 1 SGB VIIbei Bedarf Pflegegeld gezahlt. Laut Gesetz (y 44Abs. 2 SGB VII) betragt das monatliche Pflege-geld zwischen h 300 und h 1.199 (Betrage am1. Juli 2008) und wird in Anlehnung an die Ren-ten in der GRV angepasst. Die Hohe richtet sichnach den ,,Anhaltspunkten zur Bemessung desPflegegeldes‘‘, welches die DGUV erstellt hat. Indem Dokument wird abhangig von dem kon-kreten Gesundheitsschaden ein Prozentsatz desPflegegeldhochstsatzes vorgeschlagen. Statt desPflegegeldes kann auf Antrag der Versicherteneine Pflegekraft gestellt oder die erforderlicheHilfe mit Unterkunft und Verpflegung in einer

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geeigneten Einrichtung erbracht werden. Uber-steigen die Aufwendungen fur eine Pflegekraftdas Pflegegeld, kann es angemessen erhohtwerden.

6.10 Verletztengeld

Das Verletztengeld, welches durch die GUVbezahlt wird, wird nach y 46 SGB VII von demTag an gezahlt, ab dem die Arbeitsunfahigkeitarztlich festgestellt wird, oder mit dem Tag desBeginns einer HeilbehandlungsmaXnahme, dieden Versicherten an der Ausubung einer ganzta-gigen Erwerbstatigkeit hindert. GemaX y 47 SGBVII entspricht die Hohe des Verletzungsgeldesgrundsatzlich dem des Krankengeldes innerhalbder GKV, mit der Ausnahme, dass das Ver-letztengeld 80% des Regelentgeltes entsprichtund nicht hoher als das Nettoarbeitsentgelt seindarf. Fur die Errechnung des durchschnittlichenVerletztengeldes wird daher empfohlen, 80 % desdurchschnittlichen Bruttolohns als Verletzten-geldzahlung anzusetzen, falls keine detailliertenAngaben zum jeweiligen Einkommen vorliegen.Im Jahr 2008 betrug dieses h 27.780 (pro Kalen-dertag (365): h 76,11).[31] Das Verletztengeldje Kalendertag (80%) betragt demnach h 60,89im Jahr 2008. Die Berucksichtigung des Uber-gangsgeldes ist nicht erforderlich, da es nurerbracht wird, wenn Versicherte infolge des Ver-sicherungsfalls Leistungen zur Teilhabe am Ar-beitsleben erhalten.

6.11 Voll- und Teilrente bei Verlust derErwerbsfahigkeit

Nach y 56 SGB VII wird bei Verlust der Er-werbsfahigkeit Vollrente geleistet, welche zweiDrittel des Jahresarbeitsverdienstes betragt.Teilrente wird bei einer Minderung der Erwerbs-fahigkeit geleistet und wird in der Hohe desVomhundertsatzes der Vollrente festgesetzt, derdem Grad der Minderung der Erwerbsfahigkeitentspricht. Der Jahresarbeitsverdienst ist nachy 82 SGB VII definiert als der Gesamtbetrag derArbeitsentgelte und Arbeitseinkommen (yy 14, 15SGB IV) des Versicherten in den zwolf Kalen-dermonaten vor dem Monat, in dem der Ver-sicherungsfall eingetreten ist. Da es keine

offizielle Statistik gibt, welche die durchschnitt-lichen Arbeitsentgelte und Arbeitseinkommenaggregiert ausweist, wird empfohlen, bei derVollrente zwei Drittel des durchschnittlichenBruttoarbeitnehmerentgeltes[31] anzusetzen (imJahr 2008: h 22.806) und bei Teilrente dieHalfte (h 11.403).

6.12 Sonstige Leistungen

Eine Reihe von weiteren Leistungen und Auf-wendungen werden von der GUV getragen. Dazugehoren Kraftfahrzeug- und Wohnungshilfe,deren Bewertung auf Grundlage von Richtlinienerfolgt; die exakte Bepreisung hangt jedoch sehrvom Einzelfall ab. Reisekosten der Versichertenwerden ebenfalls erstattet. MaXgeblich gilt hierdas Bundesreisekostengesetz, welches aktuell20 Cent/km vorsieht, max. jedoch h 130.

7. Bewertung der Leistungen derGesetzlichen Arbeitslosenversicherung


Nach y 97 SGB III in Verbindung mit y 6 SGBIX ist die Gesetzliche Arbeitslosenversicherungfur die Finanzierung von Leistungen zur Teilhabeam Arbeitsleben sowie fur unterhaltssicherndeund andere erganzende Leistungen fur behinderteMenschen zustandig. Wie bereits im Abschnittzur GRV erlautert wird jedoch aufgrund desbreit gefacherten Leistungsspektrums und derauXerst heterogenen Vergutungsstrukturen aufBewertungsempfehlungen fur Leistungen zurTeilhabe am Arbeitsleben verzichtet.

8. Diskussion

Dies ist die erste Publikation, welche die Ver-gutungssystematik von wichtigen Leistungen dereinzelnen Sozialversicherungstrager in Deutsch-land in einem Manuskript widergibt und Bewer-tungsvorschlage prasentiert. Es wird deutlich,dass die Vergutung gesundheitsbezogender Leis-tungen sich sowohl inter- als auch intrasektoralunterscheidet. Viele Vertrage werden direkt zwi-schen einzelnen Leistungserbringern und Kos-tentragern ausgehandelt, so dass nicht in allen



Fallen ein uberregionaler Bewertungsansatz vor-gegeben werden kann. Insgesamt erschweren diegenannten Umstande eine Standardisierung derBewertung von einigen Leistungen und erklarenmoglicherweise, warum in Deutschland in dieserHinsicht im Vergleich zu anderen Landern bis-lang wenig Forschung betrieben wurde. Auch dasIQWiG hat bis dato keine detaillierten Bewer-tungsvorschlage prasentiert. Dieses Manuskriptist damit ein erster Schritt hin zu einer moglichenStandardisierung aus der Perspektive der Sozial-versicherungstrager.

Auslandische Bewertungsinstitute haben be-reits vielfach Richtlinien entwickelt. Das NationalInstitute for Health and Clinical Excellence(NICE) im Vereinigten Konigreich hat bei-spielsweise eine Methodenleitlinie veroffentlicht,wo explizit beschrieben ist, welche Leistungengrundsatzlich in gesundheitsokonomischenStudien anzusetzen und wie diese zu bewertensind.[35] Auch in Frankreich existieren umfang-reiche Guidelines uber die Evaluation ge-sundheitlicher Leistungen, in denen ausfuhrlicherlautert wird, wie Ressourcen bewertet werdensollen.[36] Einige Lander (z. B. Niederlande[9,37])geben sogenannte Standardkostenlisten fur ge-sundheitsokonomische Evaluationen vor, um dieVergleichbarkeit der Analysen zu verbessern. DerEinsatz von Standardkostenlisten setzt jedochvoraus, dass diese regelmaXig erneuert werdenmussten, da Anderungen beim Preis bzw. inder Erstattung regelmaXig vollzogen werden.SchlieXlich spielt das Preisjahr bei gesundheits-okonomischen Studien eine wichtige Rolle. Au-Xerdem erschwert die hohe Heterogenitat derLeistungen eine detaillierte Kostenaufstellungsamtlicher Guter und Dienstleistungen. Dennochkann dieses Papier als Grundlage fur denEntwurf einer fur Deutschland gultigen Stan-dardkostenliste dienen, welche wichtige Leistun-gen und deren Erstattungsbetrage auflistet.

Insgesamt verdeutlichen die Ausfuhrungen,dass es ein entscheidender Unterschied ist, obeine Therapie oder Leistung aus der reinenGKV-Perspektive oder aus der Perspektive allerSozialversicherungen berucksichtigt und bewertetwird. Um eine Evaluation aus der Perspektive derGesellschaft vorzunehmen, mussten anstatt der

von den Sozialversicherungen gezahlten Erstat-tungsbetrage die Opportunitatskosten angesetztwerden und zudem die indirekten Kostenaufgrund von Produktivitatsverlusten Beruck-sichtigung finden (Transferzahlungen werdenhingegen nicht einbezogen). Des Weiteren muss-ten die Kosten der Versicherten (z. B. Zuzah-lungen) und Angehorigen (z. B. Zeitkosten furPflege) in einer Evaluation bewertet werden. DieEinbeziehung der Versichertenperspektive istebenso von groXer Bedeutung fur die sogenannteSozialversichertenperspektive, welche ebenfallsin der Literatur diskutiert wird.[8]

Auf weitere diskussionswurdige Aspekte sollzudem noch hingewiesen werden:

Nicht alle medizinischen Leistungen wurdenin dem vorliegenden Papier berucksichtigt. Bei-spielsweise werden im Rahmen der Rehabilitationmedizinische Leistungen auch von anderen Kos-tentragern (z.B. Sozialhilfe, Jugendhilfe) geleistet,die jedoch nicht der Sozialversicherungsperspektivezuzuordnen sind. Demnach kann auch bei Ein-nahme der Sozialversicherungsperspektive nichtvon einer ,,Vollerhebung‘‘ der direkten medizi-nischen Kosten durch Kostentrager gesprochenwerden. Ebenso wurden beispielsweise keine Ver-gutungssystematiken bzw. Bewertungsvorschlagefur Leistungen bei Schwangerschaft und Mutter-schaft, spezielle Leistungen fur psychisch Kranke(z.B. Soziotherapie), Haushaltshilfen sowie Leis-tungen imRahmen der Spezialisierten AmbulantenPalliativversorgung (y37b SGB V) und Selektiv-vertragen (z.B. yy 63, 130a, 140a, 73b,c SGB V)prasentiert. Auch wurden bei einigen im Rahmendieser Publikation beschriebenen Leistungen auf-grund der Komplexitat und des breit gefachertenLeistungsspektrums keine Bewertungsvorschlagegegeben. Dies gilt z. B. fur Leistungen zur Teilhabeam Arbeitsleben, wobei die AG-Reha-Okonomiebereits auf Herausforderungen bei der Bewertungder beruflichen Rehabilitation hingewiesen hat.[38]

Insgesamt besteht noch weiterer Forschungsbedarfhinsichtlich der Bewertung von den genanntenSozialversicherungsleistungen im Rahmen gesund-heitsokonomischer Evaluationen.

Ein wichtiger Diskussionspunkt, auf den be-reits immethodischen Teil hingewiesen wurde, ist,dass bei der dargelegten Ressourcenbewertung

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Budgetierungsregelungen sowie Zuzahlungsober-grenzen fur Versicherte[16] nicht berucksichtigtwurden, da i. d.R. ein Bottum-up-Ansatz fur eineRessourcenbewertung gewahlt wurde. Demnachwerden die Kosten, die durch einen Bottom-up-Ansatz berechnet werden, die tatsachlichen Kos-ten fur die Sozialversicherungen ubersteigen. DesWeiteren bedurfen Beitragsausfalle einer ge-sonderten Betrachtung im Rahmen gesundheits-okonomischer Studien. Im vorliegenden Papierwerden lediglich die konkreten gesundheits-bezogenen Leistungen der jeweiligen Sozialver-sicherungen bewertet; Beitragsausfalle aufgrundder jeweiligen Erkrankungen werden nicht be-rucksichtigt. Fur eine umfassende Betrachtungware es jedoch erforderlich, Beitragsausfalle zubewerten und diese als zusatzliche Kosten in einerEvaluation aufzufuhren.

Wie bereits erwahnt, besteht wichtigermethodischer Forschungsbedarf hinsichtlicheiner Kombination der Ressourcenbewertungaus Sicht der Kostentrager mit der Ver-sichertenperspektive. Neben den bei der zuvorbeschriebenen Sozialversicherungsperspektivevon den Kosten abzuziehenden Zuzahlungensind dabei insbesondere auch die weiteren ge-sundheitsbezogenen Out-of-pocket-expendituresder Versicherten zu berucksichtigen.

Interessenkonflikte

Es bestehen keine Interessenskonflikte.

Literatur

1. DrummondMF, SculpherMJ, Torrance GW, et al.Methodsfor the Economic Evaluation of Health Care Programmes,3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005

2. Zentner A, Velasco-Garrido M, Busse R. Methoden zurvergleichenden Bewertung pharmazeutischer Produkte –eine internationale Bestandsaufnahme zur Arzneimittel-evaluation. Deutsches Institut fur Medizinische Informa-tion und Dokumentation (DIMDI). 2005; SchriftenreiheHTA Band 13, 1. Auflage

3. Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesund-heitswesen (IQWiG). Methodik fur die Bewertung vonVerhaltnissen zwischen Nutzen und Kosten im System derdeutschen gesetzlichen Krankenversicherung – Version 1.0vom 24. Januar 2008. Erhaltlich unter URL: http://www.iqwig.de/index.805.html [Abgerufen 10.03.2010]

4. Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesund-heitswesen (IQWiG). AllgemeineMethoden zur Bewertungvon Verhaltnissen zwischen Nutzen und Kosten – Version1.0 vom 12.10.2009; Erhaltlich unter URL: http://www.iqwig.de/index.736.html [Abgerufen 10.03.2010]

5. Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesund-heitswesen (IQWiG). Arbeitspapier Kostenbestimmung –Version 1.0 vom 12.10.09; Erhaltlich unter URL: http://www.iqwig.de/index.736.html [Abgerufen 10.03.2010]

6. Braun S, Prenzler A, Mittendorf T, et al. Bewertung vonRessourcenverbrauchen im deutschen Gesundheitswesenaus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Gesund-heitswesen 2009; 71: 19-23

7. Braun S, Greiner W, von der Schulenburg JM. Die Ver-meidung von Pflegekosten bei der Alzheimer-Erkrankungdurch Galantamin. Pravention und Gesundheitsforderung2008; 3 (3): 145-51

8. Prenzler A, Reddemann S, von der Schulenburg JM. DieWahl der Perspektive bei gesundheitsokonomischen Eva-luationen – eine interdisziplinare Analyse. Gesundheits-und Sozialpolitik 2010; 64(2): 30-7

9. Oostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FF. Standard-isation of costs: the Dutch Manual for Costing in economicevaluations. Pharmacoeconomics 2002; 20 (7): 443-54

10. Schoffski O. Exkurs: Top down- vs. bottom up-Ansatz. In:Schoffski O, von der Schulenburg JM. Gesundheitsoko-nomische Evaluationen. 3rd ed. Berlin/Heidelberg: Springer,2007: 71-5

11. Statistisches Bundesamt. Gesundheit – Ausgaben, Krank-heitskosten und Personal 2004.Wiesbaden, 2006. Erhaltlichunter URL: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Presse/pk/2006/Gesundheit/Pressebroschuere,property=file.pdf [Abgerufen 11.06.2010]

12. Kassenarztliche Bundesvereinigung. Anlage 3 zum Beschlussdes Bewertungsausschusses nach y 87 Abs. 1 Satz 1 SGB Vzur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kas-senarztlichen Vereinigungen gemaX y 85 Abs. 4a SGB V

13. Kassenarztliche Bundesvereinigung. Beschluss des Er-weiterten Bewertungsausschusses gemaX y 87 Abs. 4 SGBVin seiner 8. Sitzung am 23. Oktober 2008 zur Anpassungdes Einheitlichen BewertungsmaXstabs (EBM) sowie zurNeuordnung der vertragsarztlichen Vergutung im Jahr2009. Erhaltlich unter URL: http://www.kbv.de/8157.html[Abgerufen 12.07.2010]

14. Kassenarztliche Bundesvereinigung. Beschluss des Er-weiterten Bewertungsausschusses nach y 87 Abs. 4 SGB Vzur Weiterentwicklung der vertragsarztlichen Vergutungim Jahr 2010 in seiner 15. Sitzung am 2. September 2009

15. Wissenschaftliches Institut der AOK. Z-Bax – der aktuelleDRG-Preisindex des WIdO. Erhaltlich unter URL: http://www.wido.de/zbax.html [Abgerufen 10.03.2010]

16. Greiner W. Chancen und Grenzen einer Standardisierungder Bewertung bei Kostenanalysen. Gesundheitswesen2009; 71: 26-7

17. Krauth C, Hessel F, Hansmeier T, et al. Empirische Bewer-tungssatze in der gesundheitsokonomischen Evaluation – einVorschlag der AG Methoden der gesundheitsokonomischenEvaluation (AGMEG). Gesundheitswesen 2005; 67: 736-46

18. Krauth C, Dintsios C-M, Brandes I, et al. Die Perspektiveder Gesetzlichen Krankenversicherung in der gesundheits-okonomischen Evaluation. ZVersWiss 2005; 94: 215-56



19. Kassenzahnarztliche Bundesvereinigung. BEMA 2004 –Einheitlicher BewertungsmaXstab fur zahnarztliche Leis-tungen gemaX y 87 Abs. 2 und 2d SGB V. Erhaltlich unterURL: http://www.kzbv.de/rechtsgrund/BEMA_060101.pdf[Abgerufen 12.07.2010]

20. Kassenzahnarztliche Bundesvereinigung. Jahrbuch 2008 –Statistische Basisdaten zur vertragszahnarztlichen Versor-gung. Koln, 2009

21. Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Ge-meinsamen Bundesausschusses uber die Verordnungvon Heilmitteln in der vertragsarztlichen Versorgung(Heilmittel-Richtlinien). Bundesanzeiger 2005; 61: 4995

22. Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek). Vergutungslisten –Heilmittel. Erhaltlich unter URL: http://www.vdek.com/vertragspartner/sonstige-vertragspartner/heilmittelerbringer/zulassung/verguetungslisten-uebersicht/index.htm[Abgerufen 12.07.2010]

23. Bundesministerium fur Gesundheit. Gesetzliche Kranken-versicherung: Mitglieder, mitversicherte Angehorige,Beitragssatze und Krankenstand. Ergebnisse der GKV-Statistik KM1; 2010

24. Bundesministerium fur Gesundheit. Gesetzliche Kranken-versicherung – Mitglieder, mitversicherte Angehorige undKrankenstand; Jahresdurchschnitte. Ergebnisse der GKV-Statistik KM 1/13; 2009

25. Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinie des Ge-meinsamen Bundesausschusses uber die Verordnungvon Hilfsmitteln in der vertragsarztlichen Versorgung(Hilfsmittel-Richtlinie). Bundesanzeiger 2009; 61: 462

26. GKV-Spitzenverband. Festbetrage fur Hilfsmittel. Erhalt-lich unter URL: http://www.gkv-spitzenverband.de/Festbetraege_Hilfsmittel.gkvnet [Abgerufen 10.03.2010]

27. Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek). Gemeinsame Emp-fehlung uber die Vergutung fur vor- und nachstationareBehandlung nach y 115a Abs. 3 SGB V. 1997

28. Bundesministerium fur Gesundheit. Kennzahlen der Ge-setzlichen Krankenversicherung: Beitragspflichtige Ein-nahmen nach y 267 SGB V (RSA). 2010. Zusendung perE-Mail moglich

29. Seitz R, Wasem J, Krauth C. Okonomische Evaluation derRehabilitation: die Perspektive der Rentenversicherungs-trager. J Publ Health 2000; 8: 58-77

30. Deutsche Rentenversicherung Bund. Statistik der DeutschenRentenversicherung – Rehabilitation 2008, Band 174, Berlin,2009. Erhaltlich unter URL: http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/nn_19988/SharedDocs/de/Inhalt/04__Formulare__Publikationen/03__publikationen/Statistiken/Statistik__Baende/statistikband__reha__2008__pdf,template

Id=raw,property=publicationFile.pdf/statistikband_reha_2008_pdf [Abgerufen 12.07.2010]

31. Bundesministerium fur Arbeit und Soziales. StatistischesTaschenbuch 2009 – Arbeits- und Sozialstatistik. Bonn,2009. Erhaltlich unter URL: http://www.bmas.de/portal/38586/statistisches__taschenbuch__2009.html[Abgerufen 10.03.2010]

32. Bundesministerium fur Gesundheit. Leistungsanspruche derVersicherten an die Pflegeversicherung im Uberblick[Stand: 03.02.2009]. Erhaltlich unter URL: http://www.bmg.bund.de/cln_151/nn_1193090/SharedDocs/Downloads/DE/Statistiken/Statistiken_20Pflege/Leistungsansprueche-3-09-2008,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Leistungsansprueche-3-09-2008.pdf [Abgerufen 11.06.2010]

33. Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik 2007 – Pflege imRahmen der Pflegeversicherung – Landervergleich – Pfle-geheime. Wiesbaden, 2009

34. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung. Vergutung derLeistungserbringer. Erhaltlich unter URL: http://www.dguv.de/inhalt/rehabilitation/verguetung/index.jsp[Abgerufen 10.03.2010]

35. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Developing costing tools – Methods guide.London, 2008. Erhaltlich unter URL: http://www.nice.org.uk/media/F3E/57/DevelopingCostingToolsMethodsGuide.pdf [Abgerufen 11.06.2010]

36. College des Economistes de la Sante. French Guidelinesfor the economic evaluation of health care technologies.2004. Erhaltlich unter URL: http://www.ispor.org/peguidelines/source/France_Guidelines_HE_Evaluation.pdf[Abgerufen 11.06.2010]

37. Oostenbrink JB, Bouwmans CA, KoopmanschapMA, et al.Guidelines for cost research. Methods and standard costprices for economic evaluation in health care. College voorzorgverzekeringen, updated version. 2004

38. Burchert H, Hansmeier T, Hessel F, et al. Gesundheits-okonomische Evaluation in der Rehabilitation Teil II:Bewertung der Ressourcenverbrauche. In: Forderschwer-punkt ‘‘Rehabilitationswissenschaften’’ – Empfehlungender Arbeitsgruppen ‘‘Generische Methoden’’, ‘‘Routine-daten’’ und ‘‘Reha-Okonomie’’. DRV-Schriften Band 16.Frankfurt: VerbandDeutscher Rentenversicherungstrager,1999: 195-246

Korrespondenzadresse: Anne Prenzler, Leibniz UniversitatHannover, Forschungsstelle fur Gesundheitsokonomie,Konigsworther Platz 1, 30167 Hannover.E-mail: [email protected]

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