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esen: Die Schweiz

Angerer | Liberatore (Hrsg.)

Management im Gesundheitswesen:

Die Schweiz

Alfred AngererFlorian Liberatore

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Alfred Angerer | Florian Liberatore

Management im Gesundheitswesen: Die Schweiz

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Alfred Angerer | Florian Liberatore

Management im Gesundheitswesen:

Die Schweiz

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG Unterbaumstraße 4 10117 Berlin www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-407-8 (eBook: PDF)

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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2018

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Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.

Produkt-/Projektmanagement: Bernadette Schultze-Jena, Berlin Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin Layout & Satz: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin

Zuschriften und Kritik an: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, lektorat@mwv-berlin.de

Die Autoren

Prof. Dr. oec. HSG Alfred AngererZHAW School of Management and LawGertrudstrasse 158401 WinterthurSchweizalfred.angerer@zhaw.ch

PD Dr. Florian LiberatoreZHAW School of Management and LawGertrudstrasse 158401 WinterthurSchweizflorian.liberatore@zhaw.ch

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Vorwort

Wir hören von unseren Auftraggebern in Forschungs- und Beratungsprojekten immer wieder, wie einzigartig die Herausforderungen der Gesundheitsbranche im Vergleich zu anderen Industrien sind. Eingefleischte BWLer widersprechen dieser Ansicht ve-hement und betonen, dass im Grunde alle Organisationen mit dem gleichen Manage-ment-Werkzeugkasten geführt werden können, egal ob sie Schuhe, Raumschiffe oder eben Gesundheit herstellen. Wir sind der Meinung, dass die Wahrheit wohl – wie so häufig – in der Mitte zu finden ist. Das Gesundheitswesen hat sehr spezielle Markt-bedingungen, die sonst kaum anzutreffen sind. So ist es sehr ungewöhnlich, dass der Konsument eines Produktes oder einer Dienstleistung nicht direkt für diese be-zahlen muss. Klassische Methoden aus dem Bereich Marketing und Pricing können hier also nicht eins zu eins übertragen werden. Doch diese Besonderheiten bedeuten nicht, dass sämtliche Erkenntnisse aus vielen Jahrzehnten Betriebswirtschaftslehre mit einem Handstrich wegzuwischen wären. Im Gegenteil – wenn Ökonomie und Medizin in der Vergangenheit enger miteinander gearbeitet hätten, würde unser Schweizer Gesundheitswesen besser dastehen.

Das ist eine der Botschaften, die wir unseren Studierenden an der Zürcher Hochschu-le für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) mitgeben wollen. In der Vorlesung „Ma-nagement im Gesundheitswesen“ des Masterstudiengangs „Business Administration with a Specialization in Health Economics and Healthcare Management“ sollen sie lernen, dass es nicht um einen Kampf zwischen Ökonomie und Medizin geht. Viel-mehr ist es unserer Meinung nach die Aufgabe der BWLer dafür zu sorgen, dass die Kernleistung Medizin mit einem guten Management effizienter und qualitativ hoch-wertiger erbracht werden kann.

Um dieses ehrgeizige Ziel zu erreichen, braucht jede Führungskraft eine solide Wis-sensgrundlage zum Thema Management von Organisationen im Gesundheitswesen. Man könnte meinen, es gäbe schon unzählige Bücher zu diesem Thema auf dem Markt. Doch bei der Vorbereitung unserer Vorlesungen merkten wir schnell, dass kein Buch unseren hohen Ansprüchen genügte. Entweder waren sie hochtheoretisch und vernachlässigten dabei die tatsächlichen Probleme der Manager in der Praxis. Oder sie waren lediglich eine Sammlung von Kennzahlen und Fakten zu den Orga-nisationen in der Gesundheitsbranche, sodass das Verständnis der zugrundeliegen-den Konzepte vernachlässigt wurde und eine Generalisierung des Wissens fehlte. Wie schon Immanuel Kant formulierte: „Theorie ohne Praxis ist leer, Praxis ohne Theorie ist blind“. Deswegen haben wir am Winterthurer Institut für Gesundheits-ökonomie beschlossen, selbst das Wagnis Lehrbuch anzugehen.

Unser Anspruch war es also einerseits das Motto „Angewandte Forschung“ ernst zu nehmen und praxisnah, jedoch wissenschaftlich fundiert, zu schreiben. Andererseits wollten wir die wichtigsten Akteure des Gesundheitswesens sowie alle BWL-Diszipli-nen abdecken. Eine relativ einfache Lösung wäre es gewesen, die weit verbreitete Form eines Herausgeberbands zu wählen. Doch diese Buchform fanden wir unbefrie-digend, da sie häufig zu einer losen Sammlung von Fachartikeln führt. Unser Buch sollte hingegen aus einem Guss sein und einer klaren Struktur folgen. Wir wollten darstellen, wie Unternehmen sich strategisch positionieren („Entwickeln“), wie sie ihre Produkte und Dienstleistungen herstellen („Leisten“) und wie sie dabei den Über-blick behalten („Steuern“) – somit war unser ELS-Modell entstanden. Schlussendlich

Vorwort

vi

war es uns ein wichtiges Anliegen, dass die Spezifika des Schweizer Marktes berück-sichtigt werden. In einem so stark regulierten Markt wie dem Gesundheitswesen müssen die Besonderheiten des Schweizer Systems unbedingt bedacht werden.

Das Buch ist ursprünglich als Begleitung für die Vorlesung von Masterstudierenden konzipiert, jedoch glauben wir, dass es sich auch gut für weitere Personen aus den Bereichen Medizin und Gesundheit eignet, die noch über wenig betriebswirtschaft-liche Vorkenntnisse verfügen. Es kann ihnen helfen, die ökonomischen Aspekte ihrer Branche besser zu verstehen. Wir freuen uns über Rückmeldungen, ob wir diesem Anspruch wirklich gerecht werden konnten.

Wir wären nicht in der Lage gewesen, dieses Buch allein zu schreiben. Wir sind sehr dankbar für die tatkräftige Unterstützung der Mitarbeitenden des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie an der ZHAW. Besonders danken möchten wir Tim Brand, Eva Hollenstein, Clemens Moll, Luca Müller, Sarah Schmelzer, Robin Schmidt, Lynn Strunk und Florian Wüthrich, ohne die das Buch in der jetzigen Form nicht existieren würde.

Alfred Angerer und Florian LiberatoreWinterthur im Mai 2018

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Inhalt

I Einführung und Buchaufbau _____________________________ 1

1 Management im Gesundheitswesen – eine wissenschaftliche Perspektive ____________________________ 3

2 Entwickeln, Leisten, Steuern – das ELS-Modell ___________________ 5

3 Der Aufbau des Buches ______________________________________ 9

II Das Schweizer Gesundheitssystem ________________________ 11

1 Überblick _________________________________________________ 13

2 Der interprofessionelle Konflikt zwischen Management und Medizin __________________________ 19

III Spitäler und Rehakliniken _______________________________ 23

1 Marktüberblick ____________________________________________ 25

2 Entwickeln bei Spitälern und Rehakliniken ______________________ 37

3 Leisten bei Spitälern und Rehakliniken _________________________ 55

4 Steuern bei Spitälern und Rehakliniken ________________________ 71

IV Niedergelassene Ärzte _________________________________ 89

1 Marktüberblick ____________________________________________ 91

2 Entwickeln bei niedergelassenen Ärzten ________________________ 101

3 Leisten bei niedergelassenen Ärzten ___________________________ 109

4 Steuern bei niedergelassenen Ärzten __________________________ 115

V Die Medizintechnikindustrie _____________________________ 119

1 Marktüberblick ____________________________________________ 121

2 Entwickeln bei MedTech-Unternehmen _________________________ 125

3 Leisten bei MedTech-Unternehmen ____________________________ 133

4 Steuern bei MedTech-Unternehmen ___________________________ 137

Inhalt

viii

VI Die Pharmabranche ____________________________________ 141

1 Marktüberblick ____________________________________________ 143

2 Entwickeln bei Pharmaunternehmen __________________________ 151

3 Leisten bei Pharmaunternehmen _____________________________ 161

4 Steuern bei Pharmaunternehmen _____________________________ 167

VII Apotheken ___________________________________________ 171

1 Marktüberblick ____________________________________________ 173

2 Entwickeln bei Apotheken ___________________________________ 179

3 Leisten bei Apotheken ______________________________________ 185

4 Steuern bei Apotheken ______________________________________ 187

VIII Krankenversicherungen _________________________________ 191

1 Marktüberblick ____________________________________________ 193

2 Entwickeln bei Krankenversicherungen _________________________ 197

3 Leisten bei Krankenversicherungen ____________________________ 201

4 Steuern bei Krankenversicherungen ___________________________ 205

IX Vernetzte Strukturen und Themen ________________________ 207

1 Die Health Value Chain HVC __________________________________ 209

2 Digitalisierung _____________________________________________ 215

3 Koordinierte Versorgung und Schnittstellenmanagement _________ 221

4 Konsolidierung vs. Spezialisierung im Gesundheitswesen _________ 225

Literatur _________________________________________________________ 227

Sachwortverzeichnis _______________________________________________ 235

Die Autoren ______________________________________________________ 239

IEinführung und Buchaufbau

3

Ein Lehrbuch aus rein praktischer Sicht bildet häufig nur den Status Quo im Manage-ment ab, ohne neueste Erkenntnisse aus der Wissenschaft zu berücksichtigen, die sich erst nach Jahren in der Praxis durchsetzen werden. Auch wenn es sich bei der Betriebswirtschaftslehre (BWL) um eine angewandte Wissenschaft handelt, bei der vor allem Erfahrungen der Praxis als Grundlage von Forschungsansätzen dienen, so muss gerade im Gesundheitswesen die BWL sich den Ansprüchen an wissenschaft-liche Fundierung durch die anderen Professionen stellen. Insbesondere medizini-sches, therapeutisches und pflegerisches Fachpersonal, die in ihren naturwissen-schaftlich geprägten Fachgebieten klare wissenschaftliche Nachweise und physio-logische Erklärungsansätze gewöhnt sind, sind in der interprofessionellen Zusam-menarbeit mit Vorschlägen aus dem Management konfrontiert, die diesen Ansprüchen häufig nicht genügen. Einerseits ist dies durch den sozialwissenschaft-lichen, psychologischen Ansatz der BWL begründet, der nicht immer eindeutige Antworten kennt, andererseits aber auch durch die Versäumnis Konzepte und Tools durch Forschungserkenntnisse der Wissenschaft in einen Kontext einzuordnen und zu fundieren. So hat die BWL und damit das Management im Gesundheitswesen in der Schweiz mit vielen Vorurteilen zu kämpfen. Die Konfliktlinien und potenziellen Lösungsansätze werden im Kapitel II.2 behandelt. Aber auch an die Forscher im Be-reich der BWL im Gesundheitswesen geht die Aufforderung, aus ihren Erkenntnissen, die sich häufig sehr stark auf Grundlagenforschung konzentrieren, nutzbringende, praktikable Konzepte für die Praxis im Gesundheitswesen zu entwickeln. Es reicht nicht sich in einer angewandten Wissenschaft, wie der BWL, ausschliesslich an Pu-blikationsergebnissen in Top-Journals zu messen, sondern es muss immer auch der Anspruch als Forscher bestehen, die Praxis im Gesundheitswesen voranzubringen.

Daher erhebt das vorliegende Lehrbuch den Anspruch, auch eine wissenschaftliche Perspektive einzunehmen. Diese ermöglicht es, Einzelphänomene und Tools aus dem Management im Schweizer Gesundheitswesen in einen breiteren Zusammenhang zu stellen und Ausblicke auf zukünftige Herausforderungen und Ansatzpunkte des Managements zu geben. Diese werden jedoch verständlich und praxisnah aufberei-tet, um die Lücke zwischen Theorie und Praxis zu überwinden. Dies wird dadurch

1 Management im Gesundheitswesen – eine wissenschaftliche Perspektive

I Einführung und Buchaufbau

4

möglich, dass die Autoren durch ihre Beratungsprojekte im Schweizer Gesundheits-wesen mit den Herausforderungen und Bedürfnissen der im Buch beschriebenen Akteure gut vertraut sind, jedoch durch ihre nationalen und internationalen Publi-kationen das Forschungsfeld Management im Gesundheitswesen in der Breite und Tiefe kennen und zum wissenschaftlichen Fortschritt beitragen.

So vermitteln die Inhalte des Buchs dem Leser und Anwender einen hohen Nutzwert, mit dem er befähigt wird, nicht nur das Management auf neusten Forschungs-erkenntnissen auszurichten, sondern auch fundiert und auf Augenhöhe in der inter-professionellen Zusammenarbeit im Schweizer Gesundheitswesen zu arbeiten. Durch Quellenverweise wird ausserdem ermöglicht, sich jederzeit vertiefend mit den ein-zelnen Themen auseinanderzusetzen und sich ein eigenes Bild zu den im Buch ver-wendeten Studien und wissenschaftlichen Publikationen zu machen.

5

Unternehmen existieren auf dem Markt, um Produkte und Dienstleistungen zu er-stellen. Auf dieser Aussage basierend lassen sich alle Organisationen mittels eines simplen Input-Output-Models vereinfacht darstellen (s. Abb. 1). Der Ausgangspunkt der Leistungserstellung sind die Input-Ressourcen. Manche dieser Ressourcen wer-den bei der Leistungserstellung transformiert (z.B. Rohstoffe bei der Erstellung einer Infusionslösung in einer Spitalapotheke), andere Ressourcen bleiben unverändert und wirken nur transformierend (z.B. das Personal einer Radiologie und ihre Geräte). Die Outputs sind entweder Produkte oder Dienstleistungen. Produkte sind im Gegen-satz zu Dienstleistungen physische, lagerbare Güter. Ein wichtiges Kennzeichen von Dienstleistungen ist, dass ihre Erstellung und Konsumation in der Regel zeitgleich passiert (z.B. Waschen eines Bewohners in der Langzeitpflege). Die meisten Unter-nehmungen haben als Output einen Mix aus Produkten und Dienstleistungen.

2 Entwickeln, Leisten, Steuern – das ELS-Modell

Input-Ressourcen Transformation

PROZESSE

Output

Trans-formiert Produkte

DienstleistungenTrans-

formierend

Abb. 1 Input-Output-Modell einer Unternehmung (in Anlehnung an Slack et al. 2014)

I Einführung und Buchaufbau

6

Manager im Gesundheitswesen haben die Aufgabe, den Transformationsprozess ef-fektiv („Die richtigen Dinge tun“) und effizient („Die Dinge richtig zu tun“) zu ge-stalten. Dieses Buch hat sich zum Ziel gesetzt, Managern einen Einblick über die wichtigsten BWL-Wissensdisziplinen zu geben, die notwendig sind, um eine Orga-nisation aus dem Gesundheitswesen erfolgreich zu führen. Die von den Autoren ge-wählte Strukturlogik vereint die zahlreichen Disziplinen aus der Betriebswirtschaft im sogenannten ELS-Modell. ELS steht für die drei Hauptdimensionen Entwickeln, Leisten und Steuern (s. Abb. 2).

Das ELS-Modell

Entwickeln. Unternehmen können auf einem freien Markt langfristig nur existieren, weil es Kunden gibt, die bereit sind, für ihre Produkte und Dienstleistungen zu bezahlen. Manager haben also die Aufgabe, grundsätzlich zu ent-scheiden, auf welchem Markt sie mit welchen Produkten/Dienstleistungen tätig sein wollen. Damit erfasst die Di-mension Entwickeln, klassische Fragestellungen aus dem Bereich Strategie, Marketing, Vertrieb sowie Forschung & Entwicklung.

Leisten. Diese Dimension umfasst alle Aspekte, die not-wendig sind, um die Produkte und Dienstleistungen zu erstellen. Es werden Gebiete der Produktion (Leistungser-stellung), des Einkaufs und des Prozessmanagements ver-tieft.

!

UNTERNEHMENS-ERFOLG

ENTW

ICKE

LN LEISTEN

STEUERN

Abb. 2 Die ELS-Strukturierungslogik

2 Entwickeln, Leisten, Steuern – das ELS-Modell I

7

Steuern. Sobald eine Unternehmung aus mehr als einer Person besteht, ist es notwendig über die Organisations-form und Führungsaspekte nachzudenken. Die Hauptfra-gen hierbei sind, wie die verschiedenen Mitarbeitenden im System Unternehmung miteinander in Beziehung ste-hen, welche Aufgaben Sie übernehmen und wie Ihre Leis-tungserbringung gesteuert werden kann. Deswegen er-fasst die Dimension Steuern Aspekte aus dem Bereich Or-ganisationslehre, Führung und Controlling.

Durch den ELS-Ansatz lassen sich die in der Praxis typischerweise auftauchenden Probleme ganzheitlicher betrachten und lösen als durch das klassische Funktions-denken der Betriebswirtschaftslehre (siehe z.B. Thommen 2008, S. 60). Wichtig zu beachten ist, dass diese Dimensionen zwar bei allen Akteuren im Gesundheitswesen auftauchen, sich jedoch ihre Ausprägung dennoch sehr stark unterscheiden kann. So hat das Leisten in einem Pharmaunternehmen sehr starke Ähnlichkeiten zu den Prozessen in der klassischen produzierenden Industrie. Die Leistungserstellung bei einem niedergelassenen Arzt folgt wiederum einer ganz anderen Wertschöpfungs-logik. Deswegen hat dieses Buch als zweite zusätzliche Strukturdimension die Ak-teure in der Gesundheitsbranche. Auch hier sind zur Vereinfachung sieben Akteurs-gruppen gebildet worden, die jeweils ähnliche Fragestellungen aufweisen:

�� Spitäler und Rehabilitationskliniken �� Niedergelassene Ärzte�� Medizintechnologie �� Pharmaunternehmen �� Apotheken�� Krankenversicherungen�� Integrierte Versorgungsstrukturen

Die letzte Gruppe ist strenggenommen kein Akteur an sich im Gesundheitswesen, sondern beleuchtet die Vernetzung und Kooperation von zwei oder mehr Akteuren. Da die Bedeutung solcher integrierten Strukturen zunimmt und da sich aus der Zu-sammenarbeit neue, eigene Fragestellungen ergeben, wird diese Gruppe gesondert behandelt.

9

Nach einem Überblick über das Schweizer Gesundheitswesen (s. Kap. II) werden die einzelnen Akteure pro Kapitel näher beleuchtet. In jedem Kapitel wird zunächst ein genereller Marktüberblick gegeben, um dann anschliessend die ELS-Dimensionen einzeln zu vertiefen (s. Abb. 3). Jedes Kapitel ist inhaltlich in sich abgeschlossen. Dem Leser bleibt es so überlassen, je nach Interesse die Reihenfolge der Kapitel indi-viduell zu verändern.

3 Der Aufbau des Buches

ENTWICKELN

Spital &Rehakliniken

LEISTEN STEUERN

KAPITEL III

Niedergelas-sene Ärzte KAPITEL IV

Medizin-technologie KAPITEL V

Pharma KAPITEL VI

Apotheken KAPITEL VII

Kranken-versicherungen KAPITEL VIII

Vernetzte Strukturen &Themen

KAPITEL IX

Akte

ursg

rupp

e

Wissensgebiete

Abb. 3 ELS-Strukturlogik des Buches

IIDas Schweizer Gesundheitssystem

13

Der Markt „Gesundheit“ in der Schweiz ist ökonomisch von grosser Bedeutung. Das sieht man einerseits an der Marktgrösse von CHF 77,8 Mrd. (BFS 2017a) und anderer-seits an der Anzahl an Beschäftigten in dieser Branche: Mit 379 Tausend Beschäftig-ten ist es noch vor Baugewerbe und Detailhandel der grösste Wirtschaftszweig in der Schweiz (Interpharma 2017a). Ein Charakteristikum des Schweizer Gesundheitswe-sens ist, dass alle Bewohner der Schweiz zum Abschluss einer Grundversicherung verpflichtet sind. Diese Versicherung deckt einen staatlich festgelegten Leistungs-katalog ab, der einheitlich für alle Versicherten gilt. Das Gesundheitssystem wird grundsätzlich solidarisch finanziert. Die Hauptlast tragen dabei die privaten Haus-halte (61%), nur rund ein Drittel wird durch öffentliche Hand getragen. Ausserdem ist zu beachten, dass die Schweizer Bürger beinahe ein Fünftel ihrer Gesundheits-kosten direkt zahlen (sogenannte „Out-of-pocket“ Zahlungen). Ein im Vergleich zu anderen europäischen Ländern eher hoher Anteil.

Aus Qualitätssicht gilt das Schweizer Gesundheitswesen im internationalen Vergleich als hochwertig. Dies zeigt sich nicht nur bei den traditionellen Indikatoren für den Gesundheitszustand der Bevölkerung, wie z.B. der Lebenserwartung bei der Geburt, sondern auch in der Qualitätszufriedenheit der Schweizer Bevölkerung: Fast flächen-deckend sind sich die Schweizer einig, dass die Qualität des Schweizer Gesundheits-wesens gut oder sogar sehr gut ist. Dasselbe gilt für das Spitalwesen: 2016 beurteilen 93% aller Befragten die Qualität als eher gut oder sehr gut (gfs.bern 2016).

Zugleich gehört das Schweizer Gesundheitswesen zu den teuersten weltweit. 2015 lag das Verhältnis der Gesundheitsausgaben zum Bruttoinlandsprodukt bei 12,1% (BFS 2017a). Die jährliche periodische Erhöhung der obligatorischen Krankenversiche-rungsprämien (Anstieg 2017 zu 2018: +4%) entfacht in den Medien die Diskussion, ob diese Qualität nicht zu teuer erkauft wird und welche Hebel zu Kostendämpfung ver-wendet werden könnten. Die Suche nach Lösungen ist nicht trivial, denn eine Viel-zahl an Faktoren das Kostenwachstum im Gesundheitswesen beeinflusst. Im Folgen-den werden einige der wichtigsten Kostenfaktoren beschrieben.

1 Überblick

II Das Schweizer Gesundheitssystem

14

Kostenfaktoren im Schweizer Gesundheitswesen�� demografische Entwicklung�� medizinisch-technischer Fortschritt�� steigender Wohlstand�� medizinischer Überkonsum, unnötige Leistungen (overuse) �� mangelnde Koordination, Föderalismus

Ein zentraler Kostentreiber liegt in der demografischen Entwicklung bzw. der Alte-rung der Bevölkerung: Immer mehr multimorbide und ältere Personen lassen die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen steigen (BAG 2015a; EDI 2006). In der Schweiz wird sich die Zahl der über 80-jährigen Menschen bis 2045 mehr als verdoppeln (BAG 2016).

Der medizinisch-technische Fortschritt wird neben der demografischen Entwicklung gemeinhin als ein weiterer Haupttreiber für steigende Gesundheitskosten angese-hen. Er trägt zwar zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung und damit tendenziell zu einer höheren Lebenserwartung und -qualität bei. Allerdings stellt die laufende Entwicklung neuer, meist kostenintensiver Therapiemöglichkeiten oder Medikamente nicht nur das Schweizer Gesundheitswesen vor grosse Herausforde-rungen.

Darüber hinaus treiben wachsender Wohlstand und gestiegene Ansprüche und Er-wartungen der Bevölkerung die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen nach oben. Der zunehmende Wohlstand einer Gesellschaft erlaubt es, einen wachsenden Anteil ihrer Ressourcen für Gesundheitsleistungen einzusetzen. Diese Entwicklung ist nicht per se negativ, sondern spiegelt eine gesellschaftliche Entscheidung wider, einen höheren Anteil ihrer Ressourcen für ihre Gesundheit auszugeben. Angebotsseitig führen jedoch eine hohe Ärzte- und Spitaldichte und ein entsprechend hohes Ange-bot teilweise zu einem Überkonsum und einer Mengenausweitung durch Leistungs-erbringer (Kocher 2011).

Für einen Teil des Kostenwachstums sind auch die historisch gewachsenen struktu-rellen Rahmenbedingungen des schweizerischen Gesundheitssystems verantwortlich (Sax 2008). Die Kompetenzen sind zersplittert und auf vielen unterschiedlichen Ebe-nen angesiedelt. So ist die Regelung der Gesundheitsversorgung prinzipiell Sache der Kantone, welche auch den Grossteil der öffentlichen Hand tragen. Man kann also in der Schweiz beinahe von 26 kantonalen Gesundheitssystemen sprechen. Dem steht das Krankenversicherungsgesetz (KVG) gegenüber, in dem gesundheitspolitische Fragen auf nationaler Ebene und weite Bereiche des Schweizer Gesundheitswesens geregelt werden. Die zentralste Komponente des KVG ist die Regelung der obligato-rischen Grundversicherung. Jedoch finanziert die obligatorische Grundversicherung nur rund ein Drittel der Gesundheitskosten. Die übrigen Kosten verteilen sich auf weitere Sozialversicherungen, staatliche Ausgaben und die Selbstbeteiligungen der Patienten, welche ebenfalls rund ein Drittel ausmacht (Sax 2015; OECD/WHO 2011). Die überkantonale Gesundheitsplanung sowie die effiziente Versorgung werden durch die föderalistischen Strukturen und die komplexe Finanzierungsstruktur er-schwert. Diese hohe und unübersichtliche Regulierungsdichte, sowie die undurch-sichtige Verflechtung von Kompetenzen zwischen Bund, Kantonen und Privaten er-

!

1 Überblick II

15

schweren Reformen, Qualitätsförderung und eine effektive Kontrolle des Kosten-wachstums und lässt Raum für Ineffizienzen sowie widersprüchliche Anreize.

Diese und weitere Faktoren führen zu der vielfach zitierten „Kostenexplosion im Schweizer Gesundheitswesen“. Doch ist diese tatsächlich so stark ausgeprägt? Ver-schiedene Studien (Bürgstein 2015; Erbe 2012; Reiners 2011) zeigen, dass diese Aussa-gen zu relativieren sind. Der Anstieg der Gesundheitskosten liegt nur leicht über der Entwicklung des Bruttoinlandprodukts (BIP). Daten aus der Vergangenheit zeigen, dass die Entwicklungen nicht auf einen explosionsartigen Anstieg der Gesundheits-kosten hindeuten. Vielmehr ist der seit 30 Jahren stetig wachsende Anteil der Gesund-heitsausgaben am BIP ein allen Volkswirtschaften immanenter Trend, der auch damit zusammenhängt, dass Dienstleistungen in der Regel ein tendenziell geringeres Ra-tionalisierungspotenzial als die industrielle Produktion aufweisen. Aus dieser Pers-pektive ist das Gesundheitswesen kein Kostenfaktor, sondern eine zukunftsträchtige Wachstumsbranche (Reiners 2011).

Nichtsdestotrotz sind sich Experten einig, dass das Schweizer Gesundheitswesen grosse Effizienzpotenziale aufweist. Vor diesem Hintergrund sollte weiterhin nach Möglichkeiten gesucht werden, das heutige Leistungsniveau und die Versorgungs-qualität beizubehalten, die Kosten jedoch gleichzeitig zu dämpfen.

1.1 Spannungsfeld Markt- und Versorgungsauftrag

Der Bericht des Bundesrats „Gesundheit 2020“ geht davon aus, dass 20% der Kosten durch ein effizienteres Gesundheitssystem eingespart werden könnten (BAG 2013). So machen einzelne Ineffizienzen wie die mangelnde Koordination der Versorgung, die Überversorgung mit nicht notwendigen Leistungen oder die überhöhte Nachfra-ge aufseiten der Versicherten bereits rund 10% der gesamten jährlichen Gesundheits-ausgaben aus (Trageser et al. 2014). Der Druck auf das System steigt, die ökonomische Perspektive stärker in den Fokus zu richten.

Die Forderungen nach Effizienzsteigerung spüren alle Akteure im Gesundheitssys-tem. Manager müssen sich zunehmend mit der Frage beschäftigen, wie mit den ge-gebenen Ressourcen eine gleichbleibend hohe Qualität angeboten werden kann. Anpassungen in den Bereichen Strategie, Führung und Organisation der Leistungs-prozesse werden benötigt. Auch der regulatorische Druck steigt. Dies lässt sich an der 2012 schweizweit eingeführten leistungsorientierten Abgeltung von Spitalleis-tungen mit Fallpauschalen nach dem DRG-Tarifsystem sehen. Diese Neuerung fordert vom Management Anpassungen auf mehreren Ebenen. Vernetzungen, Best Practice, Effizienzsteigerung, verbesserte Zusammenarbeit mit Anspruchsgruppen (wie bspw. Krankenversicherungen) und Anpassungen der Infrastruktur sind hier als Beispiele zu nennen (Girardin 2015). Weitere Vorschläge, wie man aus Kantonssicht besonders effizient Gesundheitskosten sparen könnte, wurden in einer Studie des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie behandelt (Maurer et al. 2017).

1.2 Kennzahlen des Gesundheitssystems

Das Gesundheitswesen gehört mit knapp 78 Mrd. CHF (Stand 2015, provisorische Daten) Gesamtausgaben zu den grössten Wirtschaftssektoren der Schweiz (BFS 2017a).

II Das Schweizer Gesundheitssystem

16

Auf die stationäre Behandlung, die auch die Versorgung der Personen in Alters- und Pflegeheimen umfasst, entfallen 45% der Gesundheitskosten. Die ambulante Be-handlung, einschliesslich jener der Spitäler, macht ein Drittel der Gesundheitsaus-gaben aus (BFS 2016).

Die Ausgaben für Spitalleistungen sind von 1995 bis 2015 um durchschnittlich 4% pro Jahr gewachsen. Neben den Allgemeinspitälern werden vor allem die Dienstleistun-gen von psychiatrischen Kliniken, Rehabilitationskliniken und diversen Spezialkli-niken nachgefragt (BFS 2017b). Ein Grossteil der Nachfrage entfällt dabei auf die sta-tionäre Versorgung. Obwohl dieser Anteil seit Jahren sinkt, machte er 2015 immer noch 70% der Kosten aller Allgemeinspitäler aus (Christen et al. 2013).

Die Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen steigen mit Ausnahme der Periode 2005–2007 im Verhältnis zum BIP überproportional (s. Abb. 4). Dementsprechend hat sich der Anteil dieser Ausgaben am BIP von 8,2% im Jahre 1990 auf 12,1% im Jahre 2015 erhöht (BFS 2017a). Dies entspricht einer jährlichen Wachstumsrate (CAGR, siehe Ex-kursbox) von rund 1,9%. Im internationalen Vergleich mit den OECD-Mitgliedsstaaten liegt die Schweiz damit auf dem zweiten Platz hinter den USA (OECD 2016).

Exkurs: „CAGR“ – die jährliche Wachstumsrate

In diesem Buch wird immer wieder die jährliche Wachstumsrate angegeben (Englisch: Compound Annual Growth Rate, CAGR). Diese bezeichnet das mittlere Wachstum in % von einer zu beschreibenden Grösse. Der Vorteil dieser Kenn-zahlen ist die Anschaulichkeit und Vergleichbarkeit untereinander durch die Normierung auf ein Jahr. Ein Beispiel zur Veranschaulichung: �� Der Umsatz der Branche X hat sich zwischen 1990 und 2017 von CHF 5 Mrd.

auf 12 erhöht (+140%).�� Der Umsatz der Branche Y hat sich zwischen 2000 und 2017 von CHF 7 Mrd.

auf 14 erhöht (+100%).

Da die Zeiträume so unterschiedlich sind, lässt sich schwer bestimmen, wel-che Branche stärker gewachsen ist. Die Nutzung des CAGR löst dieses Problem.

2%

1990

8,2

9,9 10,2 10,7 11 11 10,8 10,2 10,1 10,2 10,8 10,7 10,8 11,1 11,4 11,6 12,1

2000

Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Prozent

2001

4%

6%

8%

10%

12%

14%

2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20152006

Abb. 4 Gesundheitsausgaben in der Schweiz; Anteil am BIP bis 2015 (BFS 2017a)