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Ausgabe 27Dezember 2014

Inhalt

Life & Science Ebola-EpidemiePriv.-Doz. Dr. Dr. Jonas Schmidt-Chanasit, BNI Hamburg

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HJ Staudinger SymposiumVerleihung des Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreises 3

Verleihung des Ivar-Trautschold-NachwuchsförderpreisesDie Rolle der langen nicht-kodieren-den RNA ANRIL in der Pathogenese der AtheroskleroseProf. Dr. Dr. Lesca Miriam Holdt, München

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Wie für Sie gemachtStudie belegt: Nadelstichverlet-zungen deutlich reduziert

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Gut zu wissenPatient Blood ManagementDr. Matthias Tregel, Neuruppin

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LeserbriefPräanalytisches Fallbeispiel Kalium Peter Kuhl, Ingelheim

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Das kriegen Sie mit Sicherheit rausRätsel 8

Ebola-Epidemie

Westafrika leidet unter dem größten Ausbruch seit der Entdeckung des Ebola-Virus

Der aktuelle Ebola-Ausbruch in Westaf-rika fand seinen Ursprung im Dezember 2013 in Guinea. Der erste Patient war ein zweijähriges Kind, das sich in der Präfektur Guéckédou infiziert hatte. Angesteckt hatte sich das Kind wahr-scheinlich bei einen Flughund, mit dem es gespielt hatte oder über den Verzehr von Früchten, die zuvor durch einen Flughund kontaminiert wurden. Seitdem hat sich das Ebola-Virus nach Sierra Leone, Liberia, Nigeria, Se-negal und Mali ausgebreitet und ist damit der bislang größte Ausbruch. Noch immer verbreitet sich das Virus exponentiell, wobei die Fallzahlen wöchentlich schwanken. Die rasante Verbreitung dieses Ausbruchs hat vielfältige Ursachen. Erstmalig trat das Virus in Westafrika auf, deren Bevölkerung bislang auf keine Vorerfahrungen mit dem Ebola-Fieber zurückgreifen kann. Die Infrastruktur der betroffenen Länder, die zum Teil lange Zeit von Bürgerkriegen betroffen waren, ist schlecht. Es gibt nur wenige Krankenhäuser, die meisten sind nur unzureichend ausge-stattet und haben zu wenig Personal. Die meist ländliche Bevölkerung ist nicht gut aufgeklärt, weiß zum Teil nicht, was eine Infektion ist oder wie eine Ansteckung erfolgt. Den weißen Medizinern wird kein Vertrauen geschenkt, Betroffene wenden sich an Heiler und sterben zuhause im Kreise der Familie. Noch ist der aktuelle Ausbruch nicht unter Kontrolle und auch ein wirksames Medikament fehlt bislang.

Die Rolle der langen nicht-kodierenden RNA ANRIL in der Pathogenese der Atherosklerose

Man weiß heute, dass ca. 50% des Risikos an Atherosklerose zu erkranken, genetisch bedingt ist. Das genetische Risiko wird in der überwiegenden Zahl der Fälle durch eine große Zahl von Genen bestimmt, welche im Einzelnen jedoch erst teilweise bekannt sind ...

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Patient Blood Management

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten gehört bereits seit Jahren zum Standard in der Therapie und Prävention von z.B. blutungsbedingten Anämien. Da die perioperative Gabe von Erythrozytenkonzentraten jedoch in den seltensten Fällen im Rahmen von kontrollierten Studien erfolgte, steht streng genommen ein Beweis für die Effizienz dieser Maßnahme bezüglich des Behandlungserfolges letztlich noch aus ... Lesen Sie weiter auf Seite 5

Die Epidemiologie und der Erreger

Das Ebola-Fieber ist hauptsächlich in den tropischen Zonen Zentralafrikas verbreitet und gehört zu den klas-sischen Zoonosen. Das Virus wird also vom Tier (Reservoir) auf den Menschen (Endwirt) übertragen. Das natürliche Reservoir sind nach dem aktuellen Stand der Forschung wild-lebende Flughunde. In der Übertra-gungskette spielen auch Affen eine Rolle, die im Falle des Ebola-Virus auch als Endwirt zu betrachten sind. Zur Übertragung auf den Menschen kann es durch den direkten Kontakt mit Flughunden oder Affen kommen. Der Verzehr von dem in Afrika weit verbreitetem „Bushmeat“ (getrock-netes Fleisch wilder Tiere) kann auch zu Ebola-Virus-Infektionen führen.

Das Ebola-Virus ist ein membranum-hüllter Einzel(-)-Strang-RNA-Virus, dessen Genom für sieben Gene kodiert. Vier der kodierten Proteine bilden den Transkriptions-Replika-tions-Komplex, sind also für die Vermehrung zuständig, die restlichen drei sind Strukturproteine und mit der Virushülle assoziiert.

Zusammen mit den Marburg-Viren gehören die Ebola-Viren zu der Ordnung der Mononegavirales und bilden hier die Familie der Filoviridae. Dieser charakteristische Name hat sich aus dem Phänotyp der Virus-partikel ergeben, die auf EM-Bildern eine fadenförmige Struktur (Faden; lat. Filum), mit einem Durchmesser von 80nm und einer stark variie-renden Länge von bis zu 1400 nm, aufweisen.

Zu den Ebola-Viren zählen heute fünf Arten, die nach den Orten ihrer Entdeckung benannt wurden (Sudan, Zaire, Reston, Tai-Forest und Bundi-bugyo). Erstmals wurde das Ebola-Virus bei zwei nahezu zeitgleichen Ausbrüchen von hämorrhagischem Fieber im Jahr 1976 im Sudan und im Kongo (ehemals Zaire) aus Verstor-benen isoliert und beschrieben. Erst Jahre später stellte sich heraus, dass

für diese Ausbrüche zwei unter-schiedliche Subtypen verantwortlich waren, Ebola-Zaire und Ebola-Sudan. Der einzige asiatische Suptyp, Ebola-Reston, wurde 1989 in importierten Makaken einer Aufzuchtstation auf den Philippinen, in einem Labor in Re-ston bei Washington identifiziert. Im Jahr 1994 wurde ein weiterer afrika-nischer Subtyp aus der Elfenbeinküste isoliert (Ebola-Tai-Forest). Ein Wissen-schaftler war nach der Autopsie eines Schimpansen, der an einer ungeklär-ten Krankheit verstarb, erkrankt. Der letzte entdeckte Subtyp wurde 2007 in Uganda nach dem plötzlichen Aus-bruch eines hämorrhagischen Fiebers in der Stadt Bundibugyo beschrieben. Dieser Subtyp weist eine Letalität von ungefähr 30% auf und gehört damit zu den weniger gefährlichen Arten.

Klinik

Nach der Übertragung des Virus über die Schleimhäute dringt es zunächst in die Lymphknoten ein. Dort vermehrt es sich in den Zellen des Immun- sowie Nervensystems. Dann verbreitet es sich rasch im ganzen Körper und befällt alle Organe, vor Allem aber die Zellen der Leber und der Niere. In den Zellen vermehrt sich das Virus zunächst in großer Zahl und führt anschließend den Zelltod herbei. Die genauen Mechanismen, die zur systematischen Verbreitung im Körper, der Unterdrückung des Immunsystems und der Auslösung von Gerinnungsstörungen führen, sind noch ungeklärt. Die Pathogenität der Ebola-Viren variiert zwischen den Suptypen und kann von 30% (Ebola-Bundibugyo) bis zu 90% (Ebola-Zaire) betragen. Das Ebola-Reston-Virus ist nicht humanpathogen. Die Inkuba-tionszeit des Ebola-Fiebers wird mit 2-21 Tagen beschrieben. Während dieser Zeit setzen die klassischen Krankheitszeichen eines hämorrha-gischen Fiebers sehr plötzlich ein. Die Symptome sind hauptsächlich durch hohes Fieber, Muskel- und Gliederschmerzen gekennzeichnet und können im späteren Verlauf der Krankheit durch Erbrechen, Durchfall,

Teillähmungen und innere Blutungen ergänzt werden. Der Tod der Pati-enten tritt meist zwischen dem 6.-16. Krankheitstag auf und wird durch den starken Verlust zirkulierender Blutkörperchen bedingt durch Blutge-rinnungsstörungen und Multiorgan-versagen herbeigeführt. Die genaue Todesursache ist bislang noch nicht geklärt.

Übertragung

Das Ebola-Virus ist nur schwer von Mensch zu Mensch übertragbar. Erst nachdem ein Infizierter erste Symp-tome des hämorrhagischen Fiebers zeigt, sind auch die von ihm ausge-schiedenen Körperflüssigkeiten (Blut, Urin, Kot, Erbrochenes, Speichel) infektiös. Die Infektion erfolgt dabei über die Schleimhäute, offene Wun-den oder von der Mutter auf das un-geborene Kind. Eine aerogene Über-tragung des Virus ist ausgeschlossen. Auf Oberflächen ist das Ebola-Virus relativ stabil, wobei es hierzu keine aktuellen wissenschaftlichen Studien gibt. Eine häufige Übertragungsquel-le des aktuellen Ausbruchs stellt die rituelle Totenwaschung dar. Diese ist besonders gefährlich, da die Viruszahl mit fortschreitendem Krankheitsver-lauf stark ansteigt.

Diagnostik

Die Diagnostik von Ebola-Fällen wird häufig dadurch erschwert, dass die initialen Symptome denen anderer Er-krankungen, wie z.B. Malaria, Typhus

Life & Science

Fortsetzung ... Ebola-EpidemieWestafrika leidet unter dem größten Ausbruch seit der Entdeckung des Ebola-Virus

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oder Gelbfieber, die in Afrika weit häufiger vorkommen, stark ähneln. Handelt es sich bei dem Patienten allerdings um einen Verdachtsfall, der sich bis zu 21 Tage vor dem Auftreten der Symptome in einem Ebola-Gebiet aufgehalten hat und/oder Kontakt zu Infizierten hatte, sollte schnellstmög-lich das zuständige Gesundheitsamt und das zuständige Kompetenz- und Behandlungszentrum informiert werden. Eine Ebola-Infektion kann bereits in der ersten Krankheitswoche durch den Nachweis des Viruserbguts im Serum des Patienten durch RT-PCR erfolgen. Ab der zweiten Krankheits-woche kann die Diagnostik dann auch durch die Titerbestimmung von Antikörpern (IgG und IgM) durch ELISA vorgenommen werden.

Impfstoffe & Therapie

Wirksame Impfstoffe oder Therapeu-tika gibt es bislang nicht. Der aktuelle Ausbruch in Westafrika führte aller-

dings zu Diskussionen um den Einsatz möglicher Medikamente.

Zur Zeit befindet sich zum Beispiel der Impfstoff rVSV-ZEBOV in der klinischen Phase-I-Prüfung, welche unter anderem auch in Deutschland im Universitätklinikum Eppendorf in Hamburg durchgeführt wird.

Das Medikament Favipiravir (T-705) wurde ursprünglich gegen Influenza entwickelt und ist hierfür in Japan bereits zugelassen. Auch dieses Me-dikament verhindert die Vermehrung des Virus. Im Tierversuch hat Favipira-vir eine gute Wirksamkeit gegen und Ebola gezeigt.

Literatur:

1. Feldmann H, Geisbert TW: Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62.

2. Kiley MP, Bowen ET, Eddy GA, et al. Filoviridae: a taxo-nomic home for Marburg and Ebola viruses? Intervirology. 1982; 18:24–32. [PubMed: 7118520]

3. WHO. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Bull World Health Organ. 1978; 56:247–270. [PubMed: 307455]

4. WHO. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bull World Health Organ. 1978; 56:271–293. [PubMed: 307456]

5. Sanchez, A.; Geisbert, TW.; Feldmann, H. Filoviridae: Marburg and Ebola viruses. In: Knipe, DM.; Howley, PM., editors. Fields virology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1409-1448.

6. Long-term survival of an urban fruit bat seropositive for Ebola and Lagos bat virusesHayman DT, Emmerich P, Yu M, Wang LF, Suu-Ire R, Fooks AR, Cunningham AA, Wood JL.PLoS One. 2010 Aug 4;5(8):e11978. doi: 10.1371/jour-nal.pone.0011978.

7. Feldmann, H.; Geisbert, TW.; Jahrling, PB., et al. Filo-viridae. In: Fauquet, C.; Mayo, MA.; Maniloff, J.; Dessel-berger, U.; Ball, LA., editors. Virus taxonomy: VIIIth report of the international committee on taxonomy of viruses. London: Elsevier/Academic Press; 2004. p. 645-653.

HHJ. Staudinger Symposium

Verleihung des Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreises Vom 25.-27. Mai 2014 fand das HJ. Staudinger Symposium der Deut-schen Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) im Kloster Banz in Bad Staffelstein statt. Dort haben junge Nach-wuchswissenschaftler der Klinischen Chemie und Laboratoriumsmedizin alle zwei Jahre die Möglichkeit, Ihre Ergebnisse mit führenden Fachvertre-tern aus den Universitäten zu diskutieren. BD ist es ein Anliegen, diesen Erfahrungsaustausch und damit die wissenschaftliche Arbeit im Bereich der Labormedizin zu unterstützen. Aus diesem Grunde haben die Kom-mission für Weiterbildung der DGKL gemeinsam mit BD vor weit über 20 Jahren dieses Treffen ins Leben gerufen.

Zu Beginn der Veranstaltung wurde im feierlichen Rahmen der Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreis verliehen. Dieser Preis geht an Nach-wuchswissenschaftler(innen), die hervorragende Arbeiten auf dem Gebiet der Pathobiochemie erbracht haben.

Den Preis hat Professor Lesca Miriam Holdt vom Institut für Laborato-riumsmedizin des Klinikums der Universität München für ihre Arbeiten über die Rolle der langen nicht-kodierenden RNA ANRIL in der Pathoge-nese der Atherosklerose erhalten. Auf der nächsten Seite finden Sie eine Zusammenfassung ihres Vortrags.

Verleihung des Ivar Trautschold-Nachwuchs-förderpreises an Professor Lesca Miriam Holdt durch Professor Michael Neumaier, Präsident der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Kli-nische Chemie und Laboratoriumsmedizin

Foto

: BD

Priv.-Doz. Dr. Dr. Jonas Schmidt-ChanasitBernhard-Nocht-Institut

für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße 74

20359 Hamburg

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IMPRESSUM

Herausgeber:Becton Dickinson GmbHBD Diagnostics, Preanalytical SystemsTullastr. 8-12, 69126 Heidelbergwww.bd.com/de

Verantwortlicher Redakteur:Steffen König,Tullastr. 8-12, 69126 Heidelberg

Wissenschaftlicher Beirat: Initiative DIAPRO

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HJ. Staudinger Symposium / Verleihung des Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreises

Die Rolle der langen nicht-kodierenden RNA ANRIL in der Pathogenese der Atherosklerose

Atherosklerotische Gefäßerkrankungen stellen mit Ih-ren Folgen, wie Herzinfarkt und Schlaganfall, eine der Haupttodesursachen weltweit dar. Man weiß heute, dass ca. 50% des Risikos an Atherosklerose zu erkranken, genetisch bedingt ist. Das genetische Risiko wird in der überwiegenden Zahl der Fälle durch eine große Zahl von Genen bestimmt, welche im Einzelnen jedoch erst teilwei-se bekannt sind. Wesentliche Fortschritte in der Identifizie-rung dieser genetischen Faktoren sind durch genomweite Assoziationsstudien (GWAS) erzielt worden, in denen mehrere Millionen Genvarianten mit der unterschiedlichen Ausprägung der Erkrankung in großen Studienkohorten assoziiert worden sind.

2007 wurde der Chromosom 9p21 Genort in der ersten Welle von GWAS der koronaren Herzerkrankung durch mehrere unabhängige Arbeitsgruppen identifiziert. Es handelt sich dabei um den stärksten heute bekannten genetischen Faktor der humanen Atherosklerose. Der Genort gab von Beginn an Rätsel auf, da er nicht mit den üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert war und die Region auch keine protein-kodierenden Gene ent-hielt. Stattdessen wird eine lange nicht-kodierende RNA exprimiert, die als ANRIL (Antisense Noncoding RNA in the INK4 Locus) bezeichnet wird.

Lange nicht-kodierende RNAs stellen ein sehr junges Forschungsgebiet der Biomedizin dar. Wie auch andere Klassen von nicht-kodierenden RNAs, wie z.B. microRNA (miRNA), kodieren Sie keine Proteine, können aber durch ein arbiträres Größenlimit von >200 Basenpaaren abge-grenzt werden. Die molekularen Mechanismen von langen nicht-kodierenden RNAs sind heute erst in Ansätzen verstanden.

Unsere Arbeitsgruppe konnte zum ersten Mal zeigen, dass die Expression von ANRIL durch den Chromosom 9p21 Genotyp beeinflußt wird und eine höhere Expression mit verstärkter Atherosklerose assoziiert war. Diese Ergebnisse deuteten auf eine pro-atherogene Rolle von ANRIL hin, die wir in anschließenden funktionellen Arbeiten weiter untersucht haben. Hierbei konnten wir zeigen, dass eine hohe ANRIL Expression zur Verstärkung von Zellwachstum und -adhäsion und gleichzeitig zu verringertem Zelltod (Apoptose) führte und auf diese Weise plausibel die pro-atherogene Rolle von ANRIL erklärte.

Auf der molekularen Ebene konnten wir nachweisen, dass ANRIL Proteine des Polycomb-repressive Komplex 1 und 2 (PRC1 und PRC2) an definierte Stellen des Chro-matins leitete und so die epigenetische Modifikation von Histonproteinen beeinflusste. Durch bioinformatische Untersuchungen konnten wir weiter zeigen, dass diese Rekrutierung in Abhängigkeit von sogenannten Alu-Ele-menten stattfand, die in der ANRIL RNA vorkommen. Die Bedeutung dieser Motive in der ANRIL Funktion konnten wir anschließend durch weitere funktionelle Experimente validieren: Deletion sowie schrittweise Mutation des Alu-Motivs führte zur Aufhebung der Regulation von Zielgenen und zur Normalisierung zellulärer Funktionen. Schlussendlich konnten wir diese in vitro Ergebnisse in die humane Situation translatieren: In primären humanen Zellen wurden durch den Chr9p21 Genort und ANRIL die gleichen Gene sowie pro-atherogenen zellulären Funkti-onen moduliert.

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Lesca Miriam HoldtKlinikum der Universität MünchenInstitut für Laboratoriumsmedizin

Marchioninistr. 15, 81377 München

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Wie für Sie gemacht

BD Vacutainer® Push Button BlutentnahmesetStudie belegt: Nadelstichverletzungen deutlich reduziert

88%

0 Nadelstichverletzungen in den letzten 21 Monaten der Studie1

weniger Nadelstichverletzungen als mit einem herkömmlichen Sicherheitsprodukt1

Literatur:1. Hotaling M. A retractable winged steel (butterlfy) needle per-

formance improvement project. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009;35:100-105.

2. Jagger J, De Carli G, Perry J, Puro V, Ippolito G. Chapter 31. Occupational exposure to bloodborne pathogens: epidemiol-ogy and prevention. In: Wenzel RP; Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. Baltimorek Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.

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Durch Verwendung des BD Vacutainer® Push Button Blutentnahmesets konnte eine 88%-ige Reduktion von Nadelstichverletzungen erreicht werden. Die entsprechende Studie wurde über 31 Monate in einem Krankenhaus mit 537 Betten durchgeführt. Vorher wurde bereits mit einem Sicherheitsprodukt mit manueller Aktivierung gearbeitet. Hervorzuheben ist, dass in den letzten 21 Monaten dieser Studie keine einzige Nadelstichverletzung verzeichnet wurde1.

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Gut zu wissen

Patient Blood ManagementDen Einsatz von Fremdblut für eine Verbesserung des Behandlungserfolges optimieren

Die Gabe von Erythrozytenkonzen-traten gehört bereits seit Jahren zum Standard in der Therapie und Prä-vention von z.B. blutungsbedingten Anämien. Da die perioperative Gabe von Erythrozytenkonzentraten jedoch in den seltensten Fällen im Rahmen von kontrollierten Studien erfolgte, steht streng genommen ein Beweis für die Effizienz dieser Maßnahme bezüglich des Behandlungserfolges letztlich noch aus. Bereits seit Jahren mehren sich hingegen die Evidenzen, dass ein restriktives Transfusionsregime gegenüber einem liberalen Transfu-sionsregime den Behandlungserfolg verbessert. Mehr noch: es konnte in retrospektiven vergleichenden Studien gezeigt werden, dass die Fremdblut-gabe einen unabhängigen Risikofaktor für den Patienten darstellt. Spätestens seit der Studie von Herbert et al aus dem Jahre 1999 konnte me-thodisch einwandfrei gezeigt werden, dass selbst bei Intensivpatienten ein restriktives Transfusionsregime die Pro-gnose zumindest nicht verschlechtert7.

Die theoretischen Grundlagen die-ser Erkenntnisse werden unter dem Stichwort TRIM (Transfusion related immune modulation) zusammenge-fasst. Die Hypothese, dass es durch die Gabe von Fremdblut zu einer Sup-pression der Aktivität von Monozyten und zytotoxischen Zellen bei gleich-zeitiger Erhöhung der Aktivität von T-Suppressor Zellen kommt, wurde durch die Beobachtung von höheren Rezidivraten bei Tumorpatienten nach Gabe von Fremdblut gestützt4. Diese hypothetisch postulierte „Immunsup-pression“ nach Fremdblutgabe wurde im Rahmen von Nierentransplantati-onen erstmals beobachtet und sogar derart genutzt, dass perioperativ eine Fremdblutversorgung angestrebt wur-de, um so gezielt eine Immunmodula-tion zu induzieren, die den Transplan-tationserfolg unterstützte.

Die Erkenntnis, dass die Gabe von Ery-throzytenkonzentraten neben den un-bestreitbaren lebensrettenden Effekten

auch bedeutende Risiken beinhaltet, bildet neben der Erkenntnis, dass es sich bei Erythrozytenkonzentraten um eine endliche Ressource handelt, die Grundlage für eine Optimierung des indikationsgerechten Einsatzes.Unter dem Namen „Patient Blood Ma-nagement (PBM)“ werden seit ca. 4 Jahren gezielt Maßnahmen propagiert, die den Einsatz von Fremdblut im Sinne einer Verbesserung des Behand-lungserfolges optimieren helfen. Die Forderungen des PBM, unter deren Beachtung sich nicht nur ein Ressourcen-sparender Umgang mit Fremdblut erreichen lässt, sondern auch die Patientensicherheit relevant erhöhen lässt, können in drei Kernfor-derungen zusammengefasst werden:1. Präoperative Anämien rechtzeitig

behandeln2. Rationaler Einsatz von Erythro-

zytenkonzentraten3. Fremdblut-sparende Maßnahmen

Diese „sloganartigen“ Kernforde-rungen, die sogenannten „Säulen des PBM“ können im Rahmen von elektiven operativen Eingriffen noch um den relevanten Punkt der Identifi-kation einer präoperativ bestehenden Beeinträchtigung des Hämostasepo-tentials sinnvoll erweitert werden. Unter Einbeziehung dieser „4. Säule“ wird in den Ruppiner Kliniken GmbH seit 2013 das PBM bei Patienten, die elektiven Operationen unterzogen werden, bei welchen eine Trans- fusionswahrscheinlichkeit >10% besteht, angewendet.

Aus klinischen Studien ist bekannt, dass Patienten mit präoperativer Anämie eine höhere perioperative Mortalität aufweisen3. Zur Erkennung einer präoperativ vorliegenden Anä-mie kommt in Anlehnung an die NATA Guidelines8 eine rationale Anämie-Stu-fendiagnostik zur Anwendung. Diese beinhaltet neben dem Blutbild mit den Erythrozytenindices (MCV, MCH und MCHC) auch die Serum Ferritin-Konzentration, sowie als Surrogatpa-rameter einer „Akutphase“ das CRP.

Sofern erforderlich, wird die Labor-analytik um die Parameter löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) und Reti-kulozyten-Hb (Ret-Hb) erweitert, um so den Ferritin-Index rechnerisch zu bestimmen. Klinische Daten1 belegen die Nützlichkeit der Parameter Ferritin, sTfR und Ferritin-Index hinsichtlich der Diagnostik von Eisenmangelanämie und der Differezialdiagnose einer Anämie aufgrund einer chronischen Entzündung. Der kombinierte Einsatz dieser Parameter führte im Vergleich zum alleinigen Einsatz des Ferritins zu einer mehr als doppelt so häufigen Detektion einer Eisenmangelanämie.

Ziel ist die präoperative Erkennung einer Anämie, die möglichst vor dem operativen Eingriff gezielt therapeu-tisch korrigiert wird, was den Einsatz von Fremdblut minimiert. Das Identifizieren einer präoperativen Hämostasestörung stellt ein weiteres Element zur Optimierung der periope-rativen hämotherapeutischen Versor-gungsstrategie dar. Die Effizienz eines stufendiagnostischen Programms zur Identifikation und die Anwendung eines risikoadaptierten Therapie-konzeptes konnte bereits in Studien belegt werden2.

Mittels eines standardisierten Frage-bogens zur Erhebung eines erhöhten Blutungsrisikos gelingt es, Patienten mit Hinweis auf Störungen der Hämo-stase zu identifizieren. Ausgangspunkt einer rationellen Gerinnungsdiagnostik ist dabei die Blutungsanamnese des Patienten, die unbedingt auch hämo-staserelevante Medikation erfassen sollte. Patienten, die mittels Fragebo-gen identifiziert werden, erhalten prä-operativ eine erweiterte Laborkontrolle und, sofern notwendig, zeitnah eine Vorstellung in der Gerinnungssprech-stunde. Dort werden die Patienten ge-zielt auf Störungen der primären und sekundären Hämostase untersucht und es wird nach Diagnosestellung gegebenenfalls ein risikoadaptierter Substitutionsplan zur gezielten Ver-besserung des Hämostasepotentials

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gemeinsam mit dem Operateur und dem Anästhesisten entwickelt. Dieses Vorgehen hat sich bewährt und zeigt zudem eine hohe Akzeptanz bei den Patienten.

Ein weiterer wesentlicher Baustein in der Implementierung des PBM betrifft den rationalen Einsatz von zellulären Blutprodukten wie Erythrozyten-konzentraten (EKs) und Thrombo-zytenkonzentraten (TKs). Eine große Bedeutung kommt hierbei der Einhal-tung der Empfehlungen zur Gabe von EKs bei akuter Anämie gemäß den „Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmade-rivaten der Bundesärztekammer“5 zu. Neben der „Individualisierung“ der Therapieentscheidung zur EK-Gabe (und somit der Relativierung der Hb-Konzentration als Transfusionstrigger) mit Fokussierung auf die jeweilige spezifische Patientensituation, kommt hierbei auch ein besonderes Augen-merk der kritischen Effizienzprüfung der jeweiligen hämotherapeutischen Maßnahme zu. Zum Beispiel können wertvolle Informationen zur Patienten-situation aus dem Vergleich zwischen dem durch die EK-Gabe erwarteten Hb-Anstieg und dem tatsächlichen Hb-Anstieg gewonnen werden. So ist ein unzureichender Hb-Anstieg ein Hinweis auf existente, persistierende Blutung oder ein Hinweis auf einen immunologischen Abbau der trans-fundierten Erythrozyten.

Als dritte Säule werden die Maßnah-men zur Reduktion des operationsbe-dingten Blutverlustes angeführt. Der gezielte Einsatz von Fremdblut-spa-renden Maßnahmen (wie z.B. Einsatz des Cell-Savers oder Anwendung der normovolämischen Hämodilution) kann dazu beitragen, den Einsatz von Fremdblut zu optimieren. Neben den Maßnahmen zur Aufrechterhaltung des Hämostasepotentials (z.B. durch Vermeidung einer intraoperativen Hypothermie, Aufrechterhaltung von Normovolämie und eines physi-

ologischen pH-Wertes und gezielter chirurgischer Blutstillung) kann sich die Wahl des Anästhesieverfahrens positiv auf die Anämietoleranz des Patienten auswirken.

Eine weitere Basismaßnahme im Sinne des PBM ist die Reduktion der Blutent-nahmen für diagnostische Zwecke auf das notwendige Ausmaß. Hierbei gilt es, ein kritisches Bewusstsein inner-halb der Ärzteschaft zu unterstützen, um so unnötige Blutverluste durch überflüssige Doppelbestimmungen zu vermeiden. Dieser scheinbar kleine und unwesentliche Schritt zur Im-plementierung des PBM verdeutlicht sinnbildhaft, dass eine Umsetzung des PBM zum Wohle der Patientenver-sorgung nur dann gelingt, wenn alle daran Beteiligten den Sinn und Zweck des PBM erkennen. Dies erfordert eine transparente Kommunikation sämtlicher an der Patientenversorgung beteiligter Akteure.

Erste Resultate bezüglich der umfas-senden Anwendung des PBM sind aus einer Studie unter der Führung des Universitätsklinikums Frankfurt am Main in Kooperation mit den Univer-sitätskliniken in Bonn, Münster und Kiel in Bälde zu erwarten6. Seit Januar 2013 werden hierbei in einem mul-tizentrischen Forschungsprojekt zur Sicherheit und Effizienz eines PBM bis Januar 2015 die Daten von insgesamt 100000 Patienten, die sich elektiven chirurgischen Eingriffen unterziehen, ausgewertet.

Literatur:

1. Skikne, B. et al.: Improved differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: A prospective multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and sTfR/log ferritin index Am. J. Hematol. 86:923-927, 2011

2. Koscielny, J. et. al.: „A Practical Concept for Preope-rative Identification of Patients with Impaired Primary Hemostasis“ Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 10(3):195-204, 2004

3. Halm, E. et al.: J. Orthop Trauma 18 (6): 369-374, 2004

4. Cata JP et al.: Inflammatory response, immunosup-pression, and cancer recurrence after perioperative blood transfusions. British Journal of Anaesthesia 110 (5): 690–701, 2013

5. Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkom-ponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage 2008 www.bundesaerztekammer.de

6. Krüger-Brand HE: Zacharowski K in „Kluger Umgang mit einem wertvollen Gut“, Deutsches Ärzteblatt 110, 33-34: 1546, 2013

7. Hérbert et al.: NEJM 340 (6): 409 – 417, 1999

8. Goodnough LT et al.: Detection, evaluation and management of perioperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. British Journal of Anaesthesia 106 (1):13-22, 2011

Dr. med. Matthias TregelOGD MVZ II Neuruppin

Institut für Labormedizin, Gerinnungssprechstunde

Fehrbelliner Str. 38, 16816 Neuruppin

Fazit:

Die Einführung eines Patient Blood Managements in der Ruppiner Kliniken GmbH hat nachhaltig dazu beigetragen, den gesamten Prozess der perioperativen Hämotherapie im Falle von elektiven chirurgischen Eingriffen zu optimieren. Die Anwendung der Kernforderungen des PBM1. Präoperative Anämien rechtzeitig behandeln2. Rationaler Einsatz von Erythro- zytenkonzentraten3. Fremdblut-sparende Maßnahmenwurden gezielt um die Detektion von präoperativen Hämostasestö-rungen ergänzt.Eine ganz wesentliche Erkenntnis in der Umsetzung der Maßnahmen des PBM ist jedoch die fachüber-greifende Kooperation sämtlicher an der Patientenversorgung betei-ligter Disziplinen. Die professions-übergreifende Kooperation stellt eine der wichtigsten Vorausset-zungen zum Gelingen der Imple-mentierung eines PBM dar.

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• Sagen Sie uns Ihre Meinung! Wir sind gespannt auf Ihre Anregungen und Kritik.

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BD Diagnostics, Preanalytical Systems Redaktion “BLUTBILD“ Tullastr. 8-12 69126 Heidelberg Tel. ++49-(0)6221-305248 E-Mail: vacutainer.de@europe.bd.com

Leserbrief

Präanalytisches Fallbeispiel: Kalium

Das kriegen Sie mit Sicherheit raus

Rätsel An welcher Stelle sollte nicht für eine Blutentnahme punk-tiert werden:a) Ellenbeuge, b) oberhalb einer Infusion, c) Handrücken, d) Unterarm

Schicken Sie die Lösung per E-Mail an vacutainer.de@euro-pe.bd.com oder per Post an u.g. Adresse. Unter den richtigen Einsendungen verlosen wir 2 Visitenkarten-mäppchen. Einsendeschluss ist der 31. Januar 2015.

Das Lösungswort des letzten Rätsels lautet: Sommer

Einen USB-Stick haben gewonnen: - Dr. Sabine Gfrörer, Regionale Kliniken Ludwigsburg- Christine Frantzen, MVZ Dr. Stein & Partner Wuppertal - K. Herzog, Med. Schule Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Herzlichen Glückwunsch!

Nur Angehörige der Heilberufe und sonstiger Fachkreise dürfen an diesem Preisausschreiben teilnehmen. Mit der Teilnahme erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihr Name und Wohnort im Falle eines Gewinns in der nächsten Ausgabe des Blutbildes - auch elektronisch - veröffentlicht wird. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Die Gewinner werden schriftlich benachrichtigt. Mitar-beiter von BD sind von der Teilnahme ausgeschlossen.

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Beschreibung:Bei einer 52-jährigen Patientin wurde in der Laborgemein-schaft bei einer nicht-hämolytischen Probe ein durch Dop-pelbestimmung bestätigter Kaliumwert von 8,7 mmol/L gemessen. Die sofortige Benachrichtigung der Praxis er-gab, dass es sich hier um eine völlig unauffällige Patientin handelte. Es wurde daher eine mögliche Patienten- bzw. Probenverwechselung diskutiert und die sofortige Einsen-dung einer neuen Probe beschlossen. Bei der neu einge-sandten Probe wurde dann ein völlig normaler Kaliumwert von 4,8 mmol/L gemessen (Referenzbereich für Männer und Frauen: 3,6 – 5,5 mmol/L).

Kommentar:Bei der Probe mit dem gemessenen Kaliumwert von 8,7 mmol/L handelte es sich um eine Blutprobe vom Vortag, die ohne Zentrifugation bzw. Trennung des Serums vom Blutkuchen bis zum nächsten Morgen im Kühlschrank aufbewahrt wurde.

Was war passiert? Eine in der Erythrozytenmembran ge-legene Natrium-Kalium-Pumpe transportiert gegen einen Konzentrationsgradienten Kalium in die Erythrozyten hi-nein (die Kaliumkonzentration ist in den Erythrozyten etwa 25-fach höher als im Blutplasma) und pumpt im Gegenzug Natrium aus den Erythrozyten in das Plasma zurück, wo dessen Konzentration 14-fach höher ist als in den Erythro-

zyten. Um diese Funktion aufrecht zu erhalten, benötigt die Natrium-Kalium-Pumpe Glukose. Da die in der Blut-probe vorhandenen Zellen auch außerhalb des Körpers noch weiter Glukose als Nährstoff verbrauchen, sinkt der Glukosespiegel und die Na+/K+-Pumpe versagt.

Auch bei Kühlschranktemperatur stellt die Pumpe ihre Funktion ein, die Konzentrationsgradienten werden nicht mehr aufrechterhalten. Die Folge ist, dass selbst bei einer noch intakten Erythrozytenmembran (keine hämolytische Probe) die Kalium-ionen aus den Erythrozyten in das Serum bzw. Plasma diffundieren und hier zu falsch hohen Kaliumwerten führen, weil sie nicht wie sonst zurückge-pumpt werden.

Die Lösung des Problems besteht darin, dass anstelle einer Blutprobe Serum in das Labor geschickt wird. Serum, das nach erfolgter Gerinnung innerhalb einer Stunde vom Blutkuchen getrennt wird, z. B. durch Verwendung eines Serum-Gel-Vacutainers und 10-minütiger Zertrifugation der Probe bei 1.300 bis 2.000 g.

Aus einer so gewonnenen Serumprobe werden im Labor auch am Folgetag noch korrekte Kaliumwerte gemessen.

Peter J. Kuhl

Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik GmbHKonrad-Adenauer-Str. 17, 55218 Ingelheim